Archive | July, 2011

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Special: Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)

Posted on 24 July 2011 by Jakob Mechler

Busch, F. N., Milrod, B. L., & Sandberg, L. S. (2009). A study demonstrating efficacy of a psychoanalytic psychotherapy for panic disorder: implications for psychoanalytic research, theory, and practice. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(1), 131-48. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270248.

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskilda dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.

 

Kommentarer (0)

Tags: , , , , , , ,

Terapeutiska interventioner relaterade till positivt utfall i psykodynamisk terapi för patienter med ångestsyndrom

Posted on 20 July 2011 by Jakob Mechler

Slavin-Mulford, J., Hilsenroth, M., Weinberger, J., & Gold, J. (2011). Therapeutic interventions related to outcome in psychodynamic psychotherapy for anxiety disorder patients. The Journal of nervous and mental disease, 199(4), 214-21. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182125d60.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Speciellt väl passar det in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest) som fokuserar på patientens omedvetna önskningar och fantasier, kopplar samman patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen och hjälpa patienten förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Kommentarer (0)

Tags: , ,

Verksamma mekanismer i psykoterapi – processforskning från 2009!

Posted on 13 July 2011 by Karin Lindqvist

 

Det har hittills varit ont om processforskning här på bloggen, men det hoppas vi ändra på!

I en uppmärksammad studie från 2009 försöker Connolly Gibbons et al reda ut vilka förändringsmekanismer som är viktiga för utfallet i olika psykoterapier.

Forskarna bakom studien menar att trots att psykoterapi har tydliga teoretiska modeller bakom sig, och mycket forskning bedrivs på psykoterapi, finns det ont om forskning som visar att de verksamma mekanismerna verkligen är de som teorierna beskriver. Dessutom finns det väldigt lite som tyder på att förändring i psykoterapi verkligen är avhängigt vissa behandlingsformer snarare än vissa psykoterapeutiska ansatser och tekniker.

Idag vet vi att ett antal psykoterapeutiska behandlingsformer har effekt vid olika tillstånd. För att föra psykologisk behandling framåt är nästa steg att ta reda på vilka som är de verksamma mekanismerna för att kunna optimera behandlingsformerna ytterligare.

Forskarna bakom studien undersökte alltså verksamma mekanismer i såväl psykodynamiska psykoterapier som kognitiva terapier och kontrollgrupper med stödjande psykoterapi. Syftet var att dels undersöka vikten av varje mekanism i varje terapi, dels att ta reda på om dessa verksamma mekanismer var unika för någon specifik psykoterapi eller om de var generella.

Tre förändringsmekanismer valdes ut och undersöktes: förändring av självförståelse, tillgodogörande av kompensatoriska strategier (copingstrategier), samt förbättringar av självbild. Hypotesen var att självförståelsen skulle förändras signifikant mer i psykodynamiska terapier, att kognitiva terapier skulle leda till signifikant mer tillgodogörande av kompensatoriska strategier samt att förbättringar i självbild skulle ske i båda typerna av psykoterapi. Slutligen tänkte man sig att samtliga av dessa mekanismer skulle predicera symtomreduktion även när man kontrollerat för de båda andra mekanismerna.

Mycket riktigt förbättrades självförståelsen signifikant mer i psykodynamisk psykoterapi. Förändringar i kompensatoriska strategier och självbild var dock vanliga i både psykodynamiska och kognitiva psykoterapier i studien. Förändringar av alla dessa tre faktorer var också signifikant relaterade till utfall. Därtill visade studien att förändingar i självförståelse och kompensatoriska strategier var signifikanta prediktorer för forsatt förbättring från terapins avslut till en senare uppföljning – även när man kontrollerat för utfallet under behandlingens gång. Med andra ord verkar det som att förändringar i självförståelse och kompensatoriska strategier kan producera långtgående förändring.

Denna artikel bjuder på många spännande resultat och författarna avslutar med en lång diskussion om hur man kan tolka de fynd som gjorts i studien.

Läs vidare här! 

Kommentarer (0)