PROGRAM

9.30–10.00: Registrering och kaffe

10.00–10.10: Inledning, Gunnar Bohman, RPC

10.10 – 11.25: Bruce Wampold (University of Wisconsin-Madison, USA, and Modum Bad Research Institute, Norge): Are effective therapists effective with everybody? Moderator: Andrzej Werbart

11.30 – 12.15: Parallella seminarier

Helene Ybrandt och Inga Dennhag (Umeå): Alliansutveckling och mönster i triaden klient, terapeut och handledare i relation till outcome i utbildningskontext. Moderator Alexander Rozental

Agneta Thorén (Stockholm): När kort blir långt – Psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar. Moderator: Gunnar Bohman

Andrzej Werbart (Stockholm): Organisationen har betydelse för offentligt finansierad psykoterapi. Moderator: Ulla Bertling

Jon Monsen (Oslo): Affect Representation and Intervention Focus (ARIF): Modelling micro-processes in therapeutic dialogues. Moderator: Andrzej Werbart

12.30 – 13.45: Olavi Lindfors and the Helsinki Psychotherapy Study group (National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland): Patient’s self-concept and object relations as predictors of outcome in short- vs. long-term psychotherapy. Moderator: Gunnar Bohman

13.45 – 14.45: Lunch

14.45 – 16.00: Patrick Luyten (Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Leuven, Belgien, och Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, England): What works for whom revisited – dramatically: The end or the beginning of the great psychotherapy debate? Moderator: Stephan Hau

16.10 – 16.55: Parallella seminarier

Hanne Strømme (Oslo): En plass i solen. Om rivalisering i veiledning. Moderator: Stephan Hau

Majlis Winberg Salomonsson (Stockholm): Forskningsprojekt nya mor-barn psykoanalysmetoden, MIP. Moderator: Gunnar Bohman

Jan Carlsson (Örebro): En internationell multi-site longitudinell studie om psykoterapeuters utbildning. Moderator: Ulla Bertling

Teci Hill och Charlotta Björklind (Stockholm): Den ideala psykoterapeuten. Moderator: Andrzej Werbart

Göran Rydén och Joakim Löf (Stockholm): Förbättringar i borderlinesymptom, generella symptom, självskada, affektiv mentalisering och självomsorg i mentaliseringsbaserad terapi: en naturalistisk utfallsstudie. Moderator Alexander Rozental

16.55 – 17.15: Kaffepaus

17.15 – 18.00:Panel och sammanfattande diskussion om aktuell psykoterapiforskning. Moderator: Gunnar Bohman. Sammanfattning av konferensen: Alexander Rozental

18.00: Mingel

Kostnad: 1 250:-, Heltidsstuderande: 300:-

Anmälan via e-post till: rpc@rpc.nu och betala avgiften på postgiro 85 06 20-6, där du anger ditt för- och efternamn samt mailadress i meddelanderutan.

Sista anmälningsdatum: 1 november

Igår var den första officiella konferensdagen på Society for Psychotherapy Researchs (SPR) årliga konferens i Köpenhamn. Under hela konferensen går 12 parallella spår ordnade enligt teman såsom barn/ungdom, processforskning, trauma eller olika terapeutiska metoder. Under förmiddagen presenterades bland annat processforskning på ungdomsterapier gjord med en för ungdomar specialanpassad version av processinstrumentet ”psychotherapy Q-sort”.

En välbesökt panel under förmiddagen handlade om praktikorienterad forskning, alltså naturalistisk och/eller kliniknära forskning, med både diskussioner och presentationer rörande hur denna bör se ut och med resultat från studier av detta slag.

En forskargrupp vid Penn State University hade skickat ut en enkät till ett stort antal kliniker för att ta reda på vilken typ av forskning kliniker egentligen är intresserade av. Enligt de svar de fick var kliniker absolut mest intresserade av processforskning – alltså forskning som svarar på vad det egentligen är som fungerar i psykoterapi. Kliniker var även intresserade av ämnen såsom forskning på högriskpatienter och utfallsforskning. Hela 70 % av klinikerna som deltog i studien uppgav dessutom att de med största sannolikhet skulle medverka i en forskningsstudie kring deras intresseområde om möjligheten uppkom. Detta var en överraskning för forskarna då det alltid är svårt att rekrytera kliniker till studier, och frågan är väl kanske om detta verkligen stämmer överens med verkligheten om de faktiskt skulle tillfrågas att delta.

I samma panel presenterade Rolf Holmqvist en svensk studie, där även ett annat välbekant namn stod att finna i författarlistan: nämligen psykodynamiskt.nu:s egen Jakob Mechler! Tillsammans har de undersökt ett stort sample, för att titta på andelen patienter som försämras i primärvård och i psykiatri, avseende såväl globalt fungerande som specifika funktions- och symtomskalor. Vidare har de undersökt om det finns några terapeuteffekter avseende försämring i terapi. När dessa resultat publiceras kommer vi med största sannolikhet få skäl att återkomma till dem här på bloggen…

Louis Castonguay, en känd psykoterapiforskare även han vid Penn State University, presenterade en ambitiös processtudie som bland annat undersökte hur patienter upplevde olika typer av interventioner från terapeuter. Studien strävade efter att vara ”kliniskt synton” alltså smälta väl in i klinikens vardag. De lät elva psykologer med olika inriktning från början delta i design och implementering av studien. Psykologerna gick med på att under 24 månader använda vissa skalor för att mäta process efter varje session med vissa patienter, och dessa patienter fick även de fylla i processmått. De fann bland annat att sessioner som av patienten skattades som innehållandes mycket common factors också skattades som högkvalitativa. Detsamma gällde för sessioner som skattades ha hög grad av utforskande interventioner, och sessioner som hade låg grad av styrning. Flera andra interaktionseffekter och fynd fanns också bland resultaten i studien som säkert även denna kommer att ses i tryck snart.

På eftermiddagen hölls en strukturerad diskussion kring barn- och ungdomsterapier där flera forskare gjorde korta inlägg om vad de ser som viktigt framöver för barn- och ungdomsforskningen. Ett stort samtalsämne – precis som på den övriga konferensen – var processforskning. Som det ser ut idag görs merparten på processforskningen på vuxna medan det än så länge är tunt på barn- och ungdomsfronten. Gunnar Carlberg, tidigare chef och rektor på Ericastiftelsen och numer gästprofessor vid Stockholms Universitet, framförde fyra enligt honom viktiga punkter för barn- och ungdomsforskningen:

1)   Att fortsätta att forska på tidsbegränsade terapier. Idag har tidsbegränsade terapier för barn och ungdomar lovande resultat. Detta behöver undersökas ytterligare.

2)   Föräldrar! Vi saknar till stor del systematisk kunskap om föräldraarbetet i behandling av barn och ungdomar, trots att detta av många kliniker ses som oerhört viktigt.

3)   Att fånga barn och ungdomars egna upplevelser av psykoterapi

4)   Systematiska studier på mål, förhoppningar och förväntningar i psykoterapi.

Andra viktiga punkter, enligt deltagarna i diskussionen, var till exempel att även forska på yngre barn och spädbarn, att forska på fäder då i princip all föräldraforskning är gjord med mödrar, att se till att förankra utfallsforskning i en tydlig teori om vad det är som leder till förändring, att skapa mer sofistikerade utfallsmått, att fundera på vad som händer mellan sessionerna och att mer specifikt undersöka vad som fungerar för vem.

Den största diskussionsfrågan, som också var syftet, handlade dock om hur barn- och ungdomsforskare inom psykoterapi kunde organisera sig för att optimera den forskning som görs. Ett problem som lyftes var hur forskning ofta sker på helt olika modeller, inom skilda områden och om det är inom samma område, med helt olika mått. Möjligen skulle forskningen tjäna på en samordning mellan olika forskargrupper internationellt. Mötet ledde till flera idéer om hur kontaktytor kan skapas. Det lyftes också hur mycket större forskning inom psykoterapi för barn och ungdomar redan blivit. Flera av deltagarna mindes SPR-konferenser för bara några år sedan då antalet presentationer rörande barn gick att räkna på ena handens fingrar. Detta år hålls det under varje session minst en panel som handlar om forskning rörande barn och ungdomar. Alla var överens om att det kommer att bli spännande att se hur fältet ser ut om ytterligare ett par år!

Dagen avslutades med poster presentations, med 68 posters rörande allt mellan himmel och jord inom psykoterapiforskning. Eller vad sägs om: How Taiwanese women who refuse marriage seek for subjective and social identification; Weakenings and repairs in supervisory alliances; Quality assurance of  treatment for personality disorders – a web based solution; How do anaclitic and introjective patients speak? Microanalysis of the words used by depressive and anxious patients throughout the therapeutic process; A clinical case study of a psychoanalytic psychotherapy monitored with functional neuroimaging; Classifying client laughter in psychotherapy eller How do insecurely attached patients become secure? A multiple case study with the patient attachment coding system?

Detta har hänt
Vi har tidigare skrivit om the Munich Psychotherapy Study, en ambitiös studie som jämför Kognitiv Beteendeterapi (KBT), Psykodynamisk psykoterapi (PDT) och psykoanalys (PA) vid depression.

Studien är kvasirandomiserad, patienterna har randomiserats till PDT och psykoanalys, medan KBT-gruppen av kostnadsskäl inte randomiserats. I studien har man dessutom strävat efter god extern validitet, och därför har man bland annat vida inklusionskriterier. Detta har lett till att patientgruppen som behandlas var relativt hårt belastad – nästan en tredjedel hade en samtidig personlighetsstörning och 48 procent hade återkommande depressioner.

Man har också intresserat sig extra för effekten av tid. Ingen av behandlingarna var tidsbegränsad utan terapeuterna i samtliga grupper instruerades att låta behandlingarna vara så långa som de ansåg lämpligt för varje specifik patient.

När studien avslutades fann man inga signifikanta skillnader avseende poäng på BDI (Becks Depression Inventory) – däremot såg man att det i gruppen som fått KBT var signifikant flera som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Dessutom såg man när man tittade på mått på interpersonell funktion och strukturell förändring att psykoanalys ledde till överlägset flest förändringar, med PDT i mitten, och KBT minst.
Mer om de första rapporterna från the Munich Psychotherapy Study kan du läsa här.

Nu har den efterlängtade treårsuppföljningen kommit!

Uppföljningen
Medan det vid behandlingsavslut och ettårsuppföljning alltså inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende poäng på BDI, syns det efter ytterligare två år en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys, med en effektstyrka på d=0,67 (p<.01) mellan grupperna. Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect! PDT-gruppen har försämrats en aning medan gruppen som fått KBT försämrats mest.

Avseende GSI (Global Severity Index) var det redan vid tidigare mätningar en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys. Den skillnaden har fotsatt att öka och är nu ännu större. Däremot fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan PDT och KBT på detta mått nu.

Däremot när det kommer till interpersonella problem, mätt med IIP, fortsätter såväl psykoanalys som PDT att vara överlägset KBT, med större skillnader än vid tidigare mätningar.

Andel patienter i remission vid treårsuppföljningen var 83 procent i psykoanalysgruppen, 68% i PDT-gruppen och 52% i KBT-gruppen. Skillnaderna var här återigen signifikanta mellan PA och KBT, men inte mellan PDT och KBT.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom. Akuta problem behöver färre antal sessioner än karaktärsproblem eller problem av mer kronisk art. I denna studie fick endast 13 av 34 patienter i KBT-gruppen och bara 20 av 31 patienter i PDT-gruppen fler än 50 sessioner, medan detsamma gällde för 33 av 35 patienter i psykoanalysgruppen. Detta skulle alltså kunna vara ett skäl till varför dessa patienter inte förbättrades i lika hög grad och varför förbättringarna heller inte höll i sig lika väl. Detta är i linje med psykoanalytisk teori: att patienter arbeta igenom sina problem (“working through”) ordentligt för att kunna uppnå ihållande förändring. Även när det kommer till KBT rekommenderar flera forskare nu längre behandlingar, då residualsymtom är så pass vanliga efter behandling, vilket leder till återfall.

Därtill, menar författarna, att den relativa bristen på förändring avseende interpersonella problem i KBT-gruppen kan ha bidragit till fler återfall i depression. Troligtvis har KBT-terapeuterna i studien inte fokuserat i lika hög grad på interpersonella problem än terapeuterna i de andra två grupperna. I och med att interpersonella problem är en starkt bidragande riskfaktor för återfall i depression kan detta vara en förklaring till skillnaderna mellan grupperna avseende detta.

Bild: Jef Safi @ Flickr

Under fredagen (den 11/5, 2012) föreläste Louis Castonguay på psykoterapimässan. Louis Castonguay är professor vid psykologiska institutionen vid Penn State University och hans forskning är psykoterapi-integrerande, fokuserar på förändringsprocess och psykoterapiutbildning. Han ägnar sig också åt att undersöka effektiviteten av nya integrativa behandlingar för generaliserat ångestsyndrom och depression, och är aktiv i utvecklingen av nätverk för praktik och forskning (Practice Research Network), som syftar till att underlätta samarbetet mellan kliniker och forskare.

Amerikansk forskning visar att kliniker inte integrerar fynd från forskningen i sin dagliga verksamhet. Detta menar Castonguay har flera potentiella anledningar.

1. Brist på förebilder: Alltför få forskare arbetar också aktivt som kliniker. Detta skapar ett glapp mellan vilka frågor kliniker vill ha besvarade och vad man faktiskt forskar på. Forskningen tenderar att inte bli kliniskt relevant.
2. Vissa studiers begränsade relevans för det praktiska arbetet. Här lyfter han bland annat fram övervikten på randomiserade kontrollerade studier. Castonguay menar att dessa visserligen är oumbärliga, men inte på något sätt utan begränsningar! I verkligheten är det inte så att en manual alltid går att överföra till den individuella patienten.

Castonguay lyfter här fram sin egen forskning. Han forskade på kognitiv beteendeterapi (KBT) (den inriktning han själv arbetar med) och fann bland annat att patienter med en trygg anknytning fick bättre resultat (intressant inte minst ur ett dynamiskt perspektiv). KBT-terapeuter som uppmuntrade klienter att uttrycka sina känslor (något manualen inte beskrev) gav bättre utfall samtidigt som hög andel kognitiva interventioner korrelerade negativt med utfall.

Vid en närmare granskning av data fann Castonguay anledningen till detta oväntade fynd – terapeuterna kunde vara så metodtrogna att de faktiskt blev rigida. Terapeuten utgick ifrån manualiserade interventioner som klienten inte svarade på varpå terapeuten ökade sina ansträngningar och förlade än mer fokus på rationalen eller beskrivna procedurer. Detta ledde i sin tur till att patienten än mer fjärmade sig från behandlingen eller på annat sätt visade sitt misstycke – alliansen har gått förlorad klient och terapeut emellan (Castonguay et al., 1996).

Liknande mönster har observerats inom dynamisk forskning. Rigid tillämpning av överföringstolkningar har till exempel förknippats med för tidiga terapiavslut. Även tolkningar har funnits ha en negativ effekt i vissa studier. Det handlar dock inte om att tolkningar är överflödiga, men deras effekt är kontextuell – det är en fråga om timing. Castonguays egen forskning visade också att – om man vägde in alliansen – var KBT-interventioner positivt relaterade till utfall!

Forskning tyder alltså inte på att våra olika tekniker är skadliga, men den indikerar att terapi är en mer komplex process än våra teoretiska modeller – KBT är mer än en mekanistisk metod med fokus på nuvarande liv och problemlösning.

Poängen är att vi måste utgå ifrån mer än ett perspektiv, att enkom utgå ifrån klinisk observation eller expertis blir lika fel som att bara utgå ifrån forskning.

Castonguay menar att forskning skulle kunna bli mer kliniskt relevant om…

1. Det finns en konvergens mellan vad som beforskas och vad som efterfrågas.
2. Resultaten antingen validerar det vi som kliniker gör eller överraskar oss!
3. Fynden kan leda till en mer effektiv behandling utan att klinikern för den sakens skull radikalt måste förändra sin praktik.
4. Det är en integrerad del av klinisk praxis.

Det vi inte behöver, enligt Castonguay, är forskare som går ut och kategoriskt säger att nu är det empirically supported treatments som gäller till terapeuter som arbetar utifrån en annan modell sedan 20 år tillbaka och får goda resultat. Vid den absolut vanligaste diagnosen, depression, fungerar till exempel såväl KBT, PDT som Rogeriansk terapi – det finns ingen anledning att byta!

De flesta amerikaner beskriver sig själva som eklektiker eller som Castonguay uttrycker det: ”Pure models are pure imagination!”. Ändå tenderar vi att stå mer på det ena benet än det andra – och detta är bra, men när vi märker att vår teknik faller till korta är det oumbärligt att ha andra teoretiska inriktningar att falla tillbaka på.

Castonguay tar också upp vad han anser vara en falsk dikotomi inom psykoterapifältet. Vissa menar att allt handlar om vilken teknik du använder, varpå ytterligare en grupp säger: Nej, det är helt fel – det handlar bara om relationen, varpå en tredje grupp säger: Nej, det handlar bara om klienten och terapeuten. Kanske, säger Castonguay med glimten i ögat, handlar det om alla tre!

Castonguay refererar till flera spännande studier under sin föreläsning som visar på effekter av ett flexibelt terapeutiskt förfarande och vinster med att integrera olika skolor. Bland annat lyfter han fram en studie av Larry Beutler m.fl. där man fann att deprimerade patienter som hade problem med att bli kontrollerade/motstånd (high reactance) fick bättre resultat av den friare, humanistiska terapin samtidigt som de inte svarade så bra på mer direktiva terapiformer som KBT och gestaltterapi. Patienter som tvärtom skattade lågt på reactance svarade precis tvärtom – dvs. de fick bra resultat med KBT och gestaltterapi och följaktligen mindre bra på rogeriansk terapi. Enligt Castonguay skall dessa resultat inte tolkas som att till exempel KBT inte kan vara bra även med patienter som skattat högt på reactance – men metoden måste anpassas till dem!

Castonguay et al. (2004) har själv forskat på en integrativ kognitiv terapiform (ICT) där han utgick ifrån Aron Becks kognitiva terapi, men där manualen också innehöll riktlinjer för hur alliansbrott skulle undersökas och repareras enligt psykoanalytikern (och tidigare KBT-terapeuten) Safran et al. (1990). I studien fann man att ICT var bättre än väntelista (föga förvånande), men terapiformen visade också upp en väldigt bra effektstyrka vid före- och eftermätning: 1.91 på BDI!

ICT har prövats i ytterligare en RCT (Constantino et al., 2008) där man fann att ICT var bättre än traditionell kognitiv terapi med en effektstyrka mellan de båda behandlingsgrupperna på 0,5. Populationen var dock liten så slutsatser från studien får dras med viss försiktighet – men resultaten är lovande!

Föreläsningen känns väldigt öppen och det är befriande att höra en föreläsare tala så öppet och positivt om andra teoretiska inriktningar än sin egen. Jag vet inte om det är så att man i USA kommit längre inom den integrativa psykoterapin, men under dagens föreläsning känns den, i Sverige, ofta låsta och uppdelade psykoterapidebatten alldeles som bortblåst. Castonguay förkroppsligar på många sätt detta öppna och integrativa förhållningssätt då han beskriver hur han tillsammans med kollegor satt ihop små arbetsgrupper bestående av forskare från vitt skilda terapiskolor för att gemensamt komma överens om vad som utgör common factors avseende teknik, relation, inom psykoterapin. Allt som krävs är lite övertygelse, fritt utrymme för diskussioner och en hel del vin, enligt Castonguay, för att kommunikation och förbrödring skall uppstå mellan en radikal behaviorist och en rogeriansk terapeut så låt oss sluta detta referat som Castonguay började sin föreläsning, med ett: SKÅL!

Detta är den tredje delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de tidigare två här: Del 1: Depressionsforskningen – Must all have prizes?
Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.  

Vi har i de tidigare delarna skrivit om de evidensbaserade korttidsterapier som finns idag och hur de ofta kommer till korta i behandling av depression: en majoritet av patienterna som behandlas med korttidsterapi för depression kommer att vara fortsatt milt deprimerade och/eller återinsjukna i depressiva episoder. I vårt andra inlägg tog vi upp hur depressionsdiagnosen rymmer många olika sorters depressioner och hur vissa forskare menar att vi genom att anpassa behandlingar efter patienters specifika, underliggande personlighetskaraktäristika kan hjälpa fler.

I denna text vänder vi blicken från korttidsterapierna till längre terapiformer, något som en växande forskningsbas indikerar kan vara det som krävs för att hjälpa patienter med svårare problematik. Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (t ex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

Nyligen publicerades några av resultaten ur The Munich Psychotherapy Study (3) – en delvis randomiserad kvasiexperimentell studie där man jämfört psykoanalys, psykodynamisk psykoterapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Randomiseringen var mellan PDT och psykoanalys medan gruppen som fick KBT inte randomiserades (av kostnadsskäl). 100 patienter deltog i studien. Komorbiditet tilläts och nästan en tredjedel av patienterna hade en samtidig axel-II-diagnos. 48 procent led av återkommande depression. Studien strävade efter att samla in mått som gick bortom symtom – man använde därför även mätinstrument som syftade till att mäta förändringar i interpersonella problem såväl som intrapsykiska förändringar.

I linje med strävan efter extern validitet var ingen av terapiformerna manualiserad. Terapeuterna fick inte heller några tidsangivelser för hur långa behandlingarna skulle vara, utan de instruerades att ge patienterna den längd på behandlingen som de fann lämpligt. I genomsnitt varade den psykoanalytiska behandlingen 39 månader eller 234 sessioner, den psykodynamiska psykoterapin 34 månader eller 88 sessioner och den kognitiva beteendeterapin 26 månader eller 44 sessioner.

Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså mycket fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

I studien kombinerade man också mått på symtom och interpersonella problem, för att skapa en utfallsdomän som tog hänsyn till dem båda. Här var psykoanalys signifikant överlägset KBT på samtliga mått vid uppföljning, med PDT mellan dem båda. Författarna menar att detta indikerar att psykoanalys är överlägset andra behandlingar när man fokuserar på mått som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta blir ännu tydligare när man tittar på enbart interpersonella mått där psykoanalys var överlägset KBT vid båda mättillfällena och även överlägset PDT vid uppföljning. En förklaring, menar författarna, kan vara att det krävs fler sessioner för att åstadkomma varaktig förändring inom dessa domäner.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

En naturalistisk studie gjordes 2005 (4) där depression var den primära diagnosen, men nio av tio av patienterna också led av komorbida diagnoser såsom somatoforma problem, ångest, eller olika tvångssyndrom. Avseende utfall, generella psykiatriska symtom, och socialt fungerande fick psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) signifikanta och stora effektstyrkor – alla större än 0,8. Avseende depressiva symtom var effektstyrkan vid ett års uppföljning 1,38 vilket var en ökning sedan behandlingens avslut. Övriga mått var stabila vid uppföljningen. Även i denna studie fann man att symtom var det första som gick ned, medan förändringar i personlighetsfunktion skedde långsammare.

I en annan stor tysk naturalistisk långtidsstudie fann man vid uppföljning att en kliniskt representativ grupp av patienter med signifikant depressiv symtomatik som fått psykoanalys eller psykodynamisk långtidsterapi förflyttats in i det normala poängspannet på skalorna. Vid långtidsuppföljning hade denna patientgrupp färre sjukdagar än den generella befolkningen! (Leuzinger-Bohleber M, Target M refererad i Taylor, 2012).

I en studie av Grande, Dilg och Jakobsen et al. (2) fann författarna att strukturell förändring vid behandlingens avslut var det enda måttet som predicerade resultat vid en treårsuppföljning. Med andra ord sade förändring avseende symtom vid behandlingens avslut ingenting om hur symtombilden skulle se ut tre år senare – det gjorde däremot strukturell förändring.

Liksom i Munich-studien fann man en interaktionseffekt av behandlingens längd avseende interpersonellt fungerande, men inte för symtom, vilket återigen ger stöd till tesen att förändring av interpersonellt fungerande är mer tidskrävande. Denna studie prövade två behandlingar: psykodynamisk terapi och psykoanalys (som var längre och mer högfrekvent) Båda grupperna förbättrades signifikant avseende symtom, med höga effektstyrkor, men gruppen som fått psykoanalys förbättrades mest (1).

Forskarna inom the Münich Psychotherapy Study menar att deras resultat ger empiriskt stöd till antagandet att patienter med återkommande eller kroniska axel-1-störningar såsom återkommande depressioner ska behandlas med långtidsterapi för att skapa förändring som sträcker sig längre än symtomlindring och för att förebygga återfall och kronicitet (3). David Taylor skriver att det verkar som att korttidsterapier har en takeffekt, medan längre psykodynamiska terapier leder till kvalitativt annorlunda förändringar, vilket leder till ett fullare och mer varaktigt tillfrisknande (5).

Fler spännande och välbehövliga studier är på väg. Bland annat utförs just nu vid Tavistock-kliniken i England en RCT på en mediumlång (ca 60 sessioner) psykodynamisk behandling) vid kronisk eller ”behandlingsresistent” depression. Vid Sigmund Freud-kliniken i Frankfurt, Tyskland görs ytterligare en RCT på längre psykodynamisk psykoterapi vid kronisk depression där KBT är jämförelsegrupp.

Den tionde december firade Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning (SAPU) 18års-jubileum. Stiftelsen SAPU grundades 1993 som ett alternativ till de traditionella psykodynamiska och psykoanalytiska utbildningarna. Utbildningens teoretiska grund var då den engelska objektrelationsteorin. Numera bygger utbildningarna på relationella teorier, affektteori och psykoterapiforskning. Dagen till ära hölls en föreläsning av den såväl hyllade som kontroversielle psykoterapiforskaren Bruce Wampold. Bruce Wampold är professor i “counselling psychology” vid University of Wisconsin-Madison och research director vid Modum Bad Research Institute i Norge. Han började sin bana som matematiker men är idag en av världens ledande psykoterapiforskare. Som ingen annan utmanar Wampold ständigt rådande psykoterapiforskning och riktar strålkastarljuset mot de mindre utforskade delarna av vetenskapen. Mest känd är Wampold för att ha utvecklat common factors-modellen som ett alternativ till den medicinska modellen för psykoterapiforskning.

Föreläsningen avslutades med en diskussion där Rolf Holmqvist agerade moderator. Rolf Holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och har bland annat skrivit två böcker om relationell psykoterapi.

PSYKOTERAPIDEBATTENS GRUNDER
Wampold börjar föreläsningen med en kort exposé över psykoterapiforskningens framväxt under de senaste decennierna. Historien börjar redan på femtiotalet då Hans Eysenck menade att psykoterapi (då främst psykodynamisk, humanistisk och eklektisk) som bäst inte hade någon som helst effekt – troligtvis var det till och med skadligt! Eysenck förespråkade istället vetenskapligt underbyggda behandlingar vilket enligt honom var behavioristiska behandlingar sprungna ur inlärningsteori.

1977 kom dock en metastudie gjord av Smith & Glass, som jämförde psykoterapi (av alla slag) med kontrollgrupp. De inkluderade i princip alla studier de kunde hitta – 375 stycken – och resultatet blev mycket positivt: effektstyrkan för psykoterapi blev 0,8 vilket anses vara en stor effektstyrka inom samhällsvetenskaplig forskning.

Detta resultat blev mycket omdebatterat och flera menade att studien måste varit felaktigt utförd. Den replikerades av flera forskare, med ändringar i urvalet, men resultatet kvarstod: en effektstyrka på 0,8. Som statistiker intresserar sig Wampold för hur forskningsresultat kan uttryckas på olika sätt och förklarar att en effektstyrka på 0,8 även går att uttrycka som att 13 procent av variansen i utfall beror på psykoterapin. Detta låter ju inte alls lika bra, men samma siffror innebär också att den genomsnittliga patienten som fått psykoterapi mår bättre än 80 procent av dem som inte fått det.

Ett annat sätt att föra statistik över behandlingars effektivitet är utifrån “numbers needed to treat” (NNT). NNT står för det antal patienter man statistiskt sätt behöver behandla för att åstadkomma en lyckad behandling, alltså en behandling där patienten får ett bättre utfall än vad hon hade fått om hon inte behandlats. NNT för psykoterapi är tre. En av tre kan tyckas låta lite, men då bör man beakta vad NNT är för andra medicinska behandlingar. Aspirin som används för att förebygga hjärtattacker har i detta hänseende ett NNT på 129. NNT för influensavaccin är 12. Vidare är ett NNT på 3 bättre än nästan alla interventioner inom kardiologi, geriatrik och astma, där många behandlingar är betydligt dyrare än en psykoterapeutisk behandling. Dessutom är det jämförbart med psykofarmakologiska behandlingar – faktiskt lika effektivt som antidepressiva men både säkrare och med mer långvarig effekt. Medan SSRI ger bieffekter som sömnstörningar, viktökningar och sexuella dysfunktioner är psykoterapi, om möjligen inte helt biverkningsfritt, betydligt säkrare. Dessutom återfaller patienter som gått i psykoterapi inte i närheten lika ofta som patienter som ätit SSRI. Dessa resultat har visats kunna generaliseras från studier till den kliniska verkligheten.

Wampold menar att ett problem med dagens evidensforskning på psykoterapi ligger i det ensidiga användandet av randomiserade kontrollerade studier – närmare bestämt i överförandet av resultaten från studien till den kliniska verkligheten, där det ofta ser radikalt annorlunda ut. Dels får terapeuter i princip aldrig samma mängd handledning i naturalistiska sammanhang som de får i studier (där man ofta är mycket frikostig med handledning). Dels ser patientpopulationen helt annorlunda ut i verkligheten än vad de gör i randomiserade kontrollerade studier. I dessa inkluderas oftast patienter med endast en diagnos samtidigt som vi vet att de allra flesta patienter lider av komorbiditet. Med andra ord är man i själva studieskedet mycket rigid när det kommer till att säkerställa reliabilitet. Detta på bekostnad av den ekologiska validiteten i studierna.

Klicka här för att fortsätta läsa del två!