Tag Archive | "Barn"

Tags: , , , , ,

Anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelser förbättrar relationer

Posted on 08 September 2013 by Karin Lindqvist

prison

Michelle Sleed, Tessa Baradon & Peter Fonagy (2013) New Beginnings for mothers and babies in prison: A cluster randomized controlled trial, Attachment & Human Development, 15:4, 349-367, DOI: 10.1080/14616734.2013.782651

I år publicerades en studie som undersöker effekter av ett anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelse. Kvinnor i fängelse är överrepresenterade när det gäller såväl låg utbildning, hemlöshet, våld i hemmet, psykiska problem och missbruk. Dessutom har en stor andel personer i fängelse upplevt svåra barndomstrauman och sexuella övergrepp. Det är därför inte så överraskande, skriver författarna, att en oproportionerlig andel mödrar i fängelse är otrygga eller desorganiserade i sin anknytning. En stor andel fängslade vuxna har också i tidigare studier visats ha stora svårigheter att mentalisera kring såväl sina egna anknytningsrelationer i barndomen som sina nuvarande relationer med sina barn. Föräldrars förmåga att mentalisera kring sina barn har visats vara en viktig del i överföringen av anknytningsmönster mellan föräldrar och barn, vilket innebär att låg mentaliseringsförmåga hos föräldrar innebär en riskfaktor för barnen. Tidigare studier har visat att barn till föräldrar i fängelse löper större risk för såväl antisocialt beteende som psykiska problem, arbetslöshet, skolproblem, drogmissbruk och egen brottslighet.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse.

I England har så kallade ”Mother and Baby Units” (MBUs) i fängelser funnits sedan 1960-talet. På dessa enheter kan barn som är upp till 18 månader bo med sina mödrar i fängelset. Det har visats att spädbarn som bor tillsammans med sina mödrar snarare än att separeras från dem när modern döms till fängelse löper mindre risk för ångest och depression. Däremot var risken för aggressiva problem lika stor oavsett om barnet fått bo tillsammans med modern eller separerats från henne under fängelsetiden.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse. Programmet består av åtta sesssioner, á två timmar fördelat över fyra veckor. Interventionen är gruppbaserad med upp till sex moder-barn-dyader tillsammans med två terapeuter. Ämnena för varje session var potentiella triggers för anknytningsrelationen. Dessa utforskas och diskuteras med fokus på att sammanlänka tidigare och nuvarande mönster av relaterande, samt att observera och reflektera kring omedvetna beteenden mellan mödrar och barn. Syftet med interventionen är också att hjälpa mödrar att länka sina spädbarns beteende till deras inre känslovärld, att observera sina egna sinnestillstånd, och att tänka på hur deras egna sinnestillstånd och deras spädbarns sinnestillstånd är separata men ändå påverkar varandra.

I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den

Programmet har testats i en pilotstudie där mödrarna som deltagit fick signifikant ökad ”Reflective Functioning” (RF), som är operationaliseringen av mentalisering. I praktiken i detta fall innebär det alltså förmågan att tänka kring sina egna och sitt spädbarns inre mentala tillstånd.  I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den. Vidare förstod de efter interventionen sina spädbarn mer som personer med separata, och därmed annorlunda, inre världar. Dessa kapaciteter är förknippade med trygg anknytning och mer optimalt föräldrabeteende.

I den här studien använde man sig av en så kallad klusterrandomisering, vilket innebär att olika fängelser randomiserades till antingen interventionen eller till kontrollgrupp. De fängelser som randomiserats till kontrollgruppen fick ingen intervention under studietiden, men mödrarna och spädbarnen hade tillgång till sedvanlig vård och social hjälp från fängelset.

Det huvudsakliga utfallsmåttet i studien var mödrarnas RF, mätt med The Parent Developmental Interview (PDI), som är designad för att mäta just föräldrars mentaliseringsförmåga kring sina barn. Man tittade också på depression hos mödrarna, mödrarnas inre arbetsmodeller av sina spädbarn (mätt med The Mother’s Object Relations Scales), samt kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn, mätt med the Coding Interactive Behaviour (CIB) scales.

Vid behandlingens början hade mödrarna låg förmåga till RF när de pratade om sina barn. Skattningarna var i linje med andra högriskgrupper av föräldrar. Kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn tenderade också att vara låg, även när man jämförde med en grupp mödrar med psykiska problem som sökt föräldra-barn-terapi. Vidare hade nästan hälften av mödrarna i studien kliniskt signifikanta nivåer av depression.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen. Detsamma gällde kvaliteten på interaktionen mellan mor och spädbarn. Däremot fann man ingen effekt på depression hos mödrarna eller deras representationer av sina spädbarn. Att interventionen inte hade effekt på depression var inte så överraskande då den inte var riktad mot det, men det visar också att förändringen i mentaliseringsförmåga inte beror på förändrade känslotillstånd hos mödrarna. Det tyder också på, menar författarna, att problem i mödra-barn relationen inte kan behandlas genom att endast behandla moderns depression.

Bristen på förändringar i mödrarnas representationer av spädbarnen var mer överraskande, menar författarna, särskilt som man såg att interaktionen och mentaliseringsförmågan förbättrades. Detta skulle dock kunna bero på ett problem i mätningen, där författarna misstänker att dessa mödrar var benägna att ge socialt önskvärda svar på frågor som kan uppfattas som hotande, som till exempel ”Mitt spädbarn irriterar mig”. Höga nivåer av idealisering sågs även i PDI, vilket ger stöd till den förklaringen. Utifrån detta tänker man sig att självskattning av inre representationer antagligen inte är den mest valida mätmetoden och att andra bör användas i framtiden.

Sammantaget tyder studien på att fängelsevistelser har negativa effekter på mentalisering och relation mellan moder och spädbarn, även om barnet är med modern i fängelset, men att det kan förhindras av den här typen av intervention. Förhoppningsvis kommer fler studier som tittar på långsiktiga effekter av interventionen.

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Första metaanalysen på psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar!

Posted on 10 June 2013 by Karin Lindqvist

child

Abbass A, Rabung S, Leichsenring F, Refseth J, & Midgley. Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents: A Meta-analysis of short-term psychodynamic models. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8):863-75. doi: 10.1016/j.jaac.2013.05.014.

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel.

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Parental Reflective Functioning – Att hålla sitt barns inre i sinnet

Posted on 24 March 2013 by Karin Lindqvist

6749689975_2393a32ba0

att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en växande behandlingsform för behandling av barn och ungdomar. Vi har tidigare skrivit om MBT för barn och föräldrar här och denna text går närmare in på begreppet Parental Reflective Functioning, mentalisering hos föräldrar.

 Mentalisering
Mentalisering definieras som förmågan att förstå sitt eget och andras beteende i termer av underliggande mentala tillstånd och intentioner. Det har enklare beskrivits som att ”tänka om kännande och känna om tänkande”, eller att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”. Det är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för affektreglering och konstruktiva sociala relationer (Slade, 2005). Förmågan att mentalisera är inte medfödd utan uppstår i interaktioner. Fonagy går så långt som att hävda att trygg anknytning är ett direkt resultat av lyckad härbärgering, där föräldern lyckas både spegla spädbarnets inre tillstånd och  representera det tillståndet för barnet som en hanterbar upplevelse. När föräldern har den mentaliseringsförmåga som krävs för att kunna se smärtsamma känslor som mentala tillstånd som kan och kommer att förändras, snarare än konkret verklighet, kan hen vara både känslomässigt engagerad och samtidigt i kontroll. Detta gör att hen kan härbärgera barnets ångest och göra den tolerererbar, så att barnet kan börja utveckla en egen känsla av bemästrande (Grienenberger, Kelly & Slade, 2005).

Reflective Functioning
Reflective functioning (RF) definieras som mentaliseringens manifestation i tal. Det innefattar förmågan att inte bara känna igen inre tillstånd, utan att också sammakoppla dem till beteende på ett meningsfullt och korrekt sätt. Idén om mentalisering och RF utvecklades av Fonagy, Steele, Moran, Steele och Higgit (1991) utifrån data i the London Parent-Child Study. I detta projekt utfördes 200 anknytningsintervjuer med blivande föräldrar, som sedan studerades i relation till ett antal variabler, bland annat anknytning, hos barnet. Man utvecklade en skala för att skatta RF utifrån anknytningsintervjun, där man specifikt tittade på vuxnas förmåga att reflektera över de mentala tillstånden och intentionerna hos sina egna föräldrar i anknytningsrelevanta situationer. En hög RF förutsätter bland annat förmågan att förstå att affekter kan variera i intensitet över tid. Det förutsätter också en förståelse för att känslor kan döljas eller vara svåra att observera, eller att vissa känslor kan trigga andra, hos en själv eller hos andra. Affekter ses vara dynamiska, transaktionella och möjliga att dela, förneka, eller förvränga, och kan vara i konflikt med andra mentala tillstånd. Viktigast av allt: mentala tillstånd är nyckeln till att förstå beteende, hos en själv och hos andra (Slade, 2005).

Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor.

Utifrån datan i the London Parent-Child Study fann Fonagy et al. att RF hos de blivande föräldrarna var förknippat med anknytningsprocesser på flera sätt. Föräldrar med hög RF var mer sannolika att klassifieras som tryggt/autonomt anknytna, och att ha barn som var tryggt anknytna vid ett års ålder. För föräldrar med låg RF gällde det motsatta. Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor (Slade, 2005).

Parental reflective functioning
Fynden om RF ledde till en vidareutveckling av begreppet specifikt för dessa sammanhang. Man tänkte att om RF mätt på intervjuer om relationen till de egna föräldrarna var en så bra prediktor, skulle det fungera ännu bättre om man mätte RF i förhållande till den relation man faktiskt intresserade sig för, nämligen den till det egna barnet. The Parent Development Interview (PDI) är skapad för att undersöka föräldrars representationer av sina barn, sig själva som föräldrar samt deras relation till sina barn. Frågorna liknar dem i anknytningsintervjun. 2004 modifierades skattningsmanualen för RF för att vara tillämpbar på PDI. Därmed fanns nu ett sätt att direkt mäta Parental Reflective Functioning (PRF), som definieras som förälderns kapacitet att reflektera över och hålla det inre livet hos barnet i sinnet (Slade, 2005).

PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster.

Att anknytningsmönster går i arv har länge varit känt, men däremot har det varit oklart hur detta går till. Länge antogs det att överföringen av anknytningsmönster sker genom att tryggt anknytna föräldrar skulle vara bättre på att känna igen och svara känsligt på barnets anknytningsbehov. Dock har forskningen om och om igen misslyckats med att visa på något större samband mellan föräldrars anknytning, föräldrars känslighet och responsitivet och barns anknytning. Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker (2005) lyckades dock visa att PRF var relaterat till såväl förälderns egen anknytning som till barnets. De visade att mödrars PRF, mätt med PDI när barnet är 10 månader, i hög grad går att predicera av moderns anknytningsmönster innan barnet fötts. Mödrar till tryggt anknytna barn hade signifikant högre PRF än de med ambivalenta eller desorganiserade barn, medan det inte gick att urskilja mödrarnas PRF mellan de undvikande och tryggt anknytna barnen. De fann också att PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster. Med andra ord verkar det som att  PRF är en grundläggande mekanism i överföringen av anknytningsmönster.

Så, vad är det för beteenden som påverkas av PRF och som i sin tur påverkar anknytning? När man tidigare, utan framgång, försökt länka föräldrabeteenden till anknytning har man till största delen tittat på globala beteenden såsom samarbete, acceptans och responsivitet. Senare forskning har dock visat att det snarare verkar vara brott i affektiv kommunikation samt inslag av ointegrerad rädsla, fientlighet eller ångest som är de mest kritiska aspekterna av föräldrabeteenden när det kommer till anknytning. Grienenberger et al. (2005) fann att spädbarnsmödrar med hög RF hade betydligt lägre grad av bruten affektiv kommunikation under främmandesituationen än de med låg RF. Exempel på bruten affektiv kommunikation från förälderns sida kan vara exempelvis att vara skrämmande, rädd, fientlig, undandragande eller allmänt icke-intonad. Såväl låg grad av bruten affektiv kommunikation som hög RF korrelerade med anknytning hos barnet. I denna studie fann man att grad av bruten affektiv kommunikation delvis men inte helt medierade förhållandet mellan RF och anknytning.

Att arbeta med parental reflective functioning
Det finns idag flera behandlingsformer som arbetar med att öka PRF hos föräldrar. Vissa av behandlingsformerna är anpassade för föräldrar med egna psykiska problem (borderline personlighetsstörning) medan andra inte är det. Många är anpassade för spädbarnsföräldrar men det finns också terapier för föräldrar till äldre barn. Jag kommer här inte att redogöra för specifika behandlingsformer, utan i stället gå in på några av de tekniker som beskrivs för att arbeta med mentalisering hos föräldrar.

Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know”.

I terapi vars syfte är att öka den vuxne individens RF är det huvudsakliga målet att hjälpa patienten att finna mening i sitt eget och andras beteende. Terapeuten ska hela tiden försöka hjälpa patienten att lokalisera sig själv inom terapeuten som en intentionell varelse. Patienten måste uppleva terapeuten som någon som tänker på hen som en tänkande och kännande person. I mentaliseringsbaserad terapi är terapeuten alltid modell för hur man kan ha ett reflekterande förhållningssätt och vara nyfiken på sitt eget och andras inre. Samma tanke gäller i föräldraarbete. Terapeuten bör visa intresse och nyfikenhet för det inre hos såväl föräldern som barnet. (Grienenberger et al., 2005).  I linje med detta bör terapeuten också vara öppen och tydlig med sina egna känslor, och validera föräldrarnas känslor. Föräldrar kommer ofta till terapi med svåra känslor, som skam, uppgivenhet eller ilska mot barnet. Även om det inte alltid går att validera föräldrars beteenden, är det viktigt att genom att validera deras känslor visa att man har deras ”mind in mind. Terapeuten bör också vara uppmärksam på sina egna misslyckanden i att mentalisera, och ta upp dem (Karlsson & Schiöler, 2012). Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know” (Bateman & Fonagy, 2012). Att som terapeut ge råd eller tala om för klienten vad hen ska göra främjar inte mentalisering. Genom att själv vara modell för ett icke-vetande förhållningssätt, tolerans för osäkerhet, och genom att stimulera nyfikenhet och motivation att undersöka mentala tillstånd, försöker terapeuten hjälpa föräldern att bli nyfiken på barnets upplevelser, och att förstå att dessa är åtskilda från de egna.

Hos föräldrar med låg mentaliseringsförmåga ligger fokus ofta på barnets beteende. (Karlsson & Schiöler, 2012). I MBT intresserar man sig för tankar och känslor snarare än beteende och objektiva händelser. Man växlar mellan att mentalisera om sig själv, om barnet och om interaktionen mellan förälder och barn. Arbetet innefattar identifikation av underliggande affektiva tillstånd samt hur affektiva tillstånd påverkar beteende och relationer (Suchman et al., 2010). Att identifiera affekter i stunden hjälper också föräldern att koppla samman primära affektupplevelser och deras symboliska representationer (Nijssen, Luyten & Bales, 2012).

Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar.

I vissa mentaliseringsbaserade behandlingsformer träffar terapeuten barnet och föräldern/föräldrarna tillsammans. Här kan terapeuten agera modell mer konkret även för interaktion med barnet. Detta nämns särskilt i interventioner med mödrar och spädbarn, där terapeuten tydligt speglar spädbarnets affekter, håller ögonkontakt och talar ”motherese” med barnet, i de fall då modern själv inte gör det. Man observerar också spädbarnet tillsammans och reflekterar om vad spädbarnet försöker kommunicera, samt hur det påverkar föräldern.  (Nijssen et al., 2012). Det går även att arbeta med videomaterial där man i retrospekt kan reflektera kring underliggande önskningar, avsikter och känslor i situationer (Suchman et al., 2010). Denna typ av interventioner kräver ett stort fokus i början på att skapa en god allians, då det för många föräldrar kan upplevas som hotande att visa upp sig själva och sitt barn på det viset. Detta gäller särskilt för föräldrar med egna psykiska eller sociala problem, och som oroar sig för att få sitt barn taget ifrån dem. Om affekterna är för starka eller ångesten för hög är det svårt att mentalisera. Därför är det av vikt att som terapeut hela tiden anpassa sina interventioner efter vad föräldern i stunden förmår använda sig av. Är känslorna eller ångesten för starka bör terapeuten gå in med empatiska eller stödjande interventioner för att återupprätta mentaliseringsförmågan. Hela tiden växlar terapeuten mellan att utmana och bekräfta/berömma. Terapeuten berömmer föräldern för fungerande mentalisering och hjälper hen att se vinsterna för både förälder, barn och relationen dem emellan. Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar. Det ger stöd till föräldrarna och sänker ångestnivån. För att kunna lära sig  nya förhållningssätt är det viktigt att föräldern känner sig stöttad snarare än kritiserad (Nijssen et al., 2012).

Ett problem med forskningen om mentalisering är att antagandet om sambandens riktning. Exempelvis antas att olika slags beteenden hos föräldrar påverkar barns mentaliseringsförmåga på olika sätt. Det skulle dock kunna vara så att barn som mentaliserar olika väl framkallar olika slags beteenden hos föräldrar. Det kan också finnas bakomliggande faktorer, så att det är samma aspekter av familjefungerande som leder till såväl anknytning som mentalisering (Fonagy & Allison, 2012). Frågorna om hur mentalisering och anknytning fungerar och utvecklas har heller inte helt besvarats. Förälderns förmåga att härbärgera barnets känslor i situationer med stress och negativ affekt har funnits viktig för anknytning, men den kan inte förklara allt. Bland annat går det inte att skilja RF hos föräldrar till tryggt anknytna barn från föräldrar till undvikande barn. Detta är delvis i linje med anknytningsteorin, där man anser att undvikande är en mer adaptiv strategi än desorganisation eller ambivalens, men har ändå lett till tankar om att undvikande anknytning beror på beteenden hos föräldern som i sin tur kan bero på andra faktorer än RF (Slade et al., 2005).

Referenser

Bateman & Fonagy (2012). Individual Techniques of the Basic Model. I A. Bateman & P. Fonagy (Red.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. (sid. 67-80). East Sussex: Routledge.

Blake, P. (2008). Child and Adolescent Psychotherapy. London:Karnac.

Fonagy, P. & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 11-34). East Sussex: Routledge.

Grienenberger, J. F., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & human development, 7(3), 299-311. doi:10.1080/14616730500245963

Karlsson, J-O. & Schiöler, A. (2012-05-10) Utveckling av en mentaliseringsbaserad korttidspsykoterapi för barn. Föreläsning på Psykoterapimässan, Stockholm.

Nijssens, L., Luyten, P. & Bales, D.L. (2012). Mentalization-based treatments for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 79-97). East Sussex: Routledge.

Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: an introduction. Attachment & human development, 7(3), 269-81.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7(3), 283-298.

Bild: Stephanski @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Ångest och depression hos barn tätt förbundet med anknytningsmönster

Posted on 03 February 2013 by Karin Lindqvist

Vermario

Goodman, G., Stroh, M., & Valdez, A. (2012). Do attachment representations predict depression and anxiety in psychiatrically hospitalized prepubertal children? Bulletin of the Menninger Clinic, 76(3), 260–89. doi:10.1521/bumc.2012.76.3.260

Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Anknytningsmönster är tätt förbundet med ångest och depression hos barn, visar en studie från 2012.

Goodman, Stroh och Valdez undersökte anknytningsmönster hos 36 barn mellan 5 och 10 år, inlagda för slutenpsykiatrisk vård på grund av utagerande aggressivt beteende, självskadebeteende eller en kombination av båda.

Medan organiserade anknytningsmönster (undvikande, trygg och ambivalent) karaktäriseras av specifika affektregleringsstrategier, karaktäriseras desorganiserad anknytning av bristande affektreglering.  Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Bowlby hypotetiserade att ångest hos det lilla barnet skapas när anknytningssystemet aktiverats vid situationer som förknippas med förlust, separation, rädsla, stress, skada, trötthet, sjukdom, samt straff. Barnet försöker då minska ångesten genom att söka närhet till och stanna i kontakt med vårdnadshavaren. Ångesten kvarstår dock hos de spädbarn där anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat även när de är “i trygghet”, på grund av att vårdnadshavaren inte är fysiskt eller psykiskt närvarande för att skydda barnet tillräckligt och därmed understödja barnets affektreglering så att det kan “stänga av” anknytningssystemet. Ainsworth såg i främmandesituationen att spädbarn klassificerade som ambivalenta (C) eller desorganiserade (D) kan fortsätta att vara upprivna långt efter återförenandet med föräldern. Utifrån detta tänkte sig författarna till den här studien att barn som klassificerats som C- och D-anknutna skulle ha en större predisposition för separationsångest.

Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

För att mäta anknytning använde man sig av Attachment Story-Completion Task (ASCT). I ASCT används en familj bestående av dockor för att berätta början på fem olika historier, beskrivande anknytningsaktiverande situationer (konfrontation, smärta, rädsla, separation och återförening). Barnet ska sedan slutföra historierna och anknytningen skattas utifrån detta.

I studien fann man att fördelningen av otryggt-undvikande i undersökningsgruppen inte skiljde sig från normalpopulationen. Det gjorde däremot fördelningen av alla de tre andra anknytningsmönstrena. Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Anknytning och depression

Man fann också att barn med desorganiserad anknytning i högre utsträckning än andra barn uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Två tredjedelar av barnen som diagnosticerats med depression klassificerades som D-anknutna, och två femtedelar av barnen med D-anknytning diagnosticerades med depression. Endast en femtedel av barnen utan depression klassificerades som D-anknutna. När man tittade på depression på delskalenivå fann man att barn med D-anknytning framför allt rapporterade högre nivåer av dåligt självförtroende än andra. Med andra ord verkar det som att desorganiserad anknytning är förknippat med depression hos barn. Oförmågan att reglera ångest i samband med skrämmande eller skrämt beteende hos vårdnadshavaren skapar sannolikt känslor av hjälplöshet och hopplöshet, som respons på bristen på trygghet i dessa barns inre och yttre värld. Bowlby hade som hypotes att barn som trots upprepade försök misslyckas att skapa en trygg relation till sin vårdnadshavare utvecklar en inre arbetsmodell av sig själva som misslyckade. Varje kommande besvikelse kommer därför sedan att tolkas som ett personligt misslyckande. Att dessa barn uppvisade högre grad av depression och lägre självförtroende är utifrån detta alltså ingen överraskning. Forskarna menar att detta låga självförtroende, i kontexten av en otrygg anknytningsrelation, därför bör vara ett fokus för behandlingen av barn med klinisk depression. Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.


Anknytning och separationsångest

När det kommer till separationsångest (SAD) fann man att det var mindre förekommande hos barn klassade som otryggt-undvikande än hos barn klassade som otryggt-ambivalent eller desorganiserat anknutna. Faktum är att samtliga 15 barn som diagnosticerades med SAD klassificerades med antingen C- eller D-anknytning. Detta är i linje med vad man sett hos mindre barn med C- och D-anknytning, medan man tror att de strategier som kommer med undvikande anknytning faktiskt fungerar som försvar mot akut ångest.

I ASCT klassificeras varje svar som antingen otryggt-undvikande, tryggt, otryggt-ambivalent eller desorganiserat. Författarna provade också att korrelera antalet “desorganiserade svar” med självförtroende. De fann en positiv korrelation på r = 0.41 mellan antal desorganiserade svar och självförtroende. Desorganiserade svar på ASCT korrelerade också med depressionssymtom (r = .35 och .37 på de olika depressionsmåtten). Med andra ord har även barn klassificerade med A-, B-, eller C-anknytning, om de har drag av desorganiserad anknytning, högre risk för lågt självförtroende och depression.

Författarna menar att dessa fynd är argument för att dessa barn behöver mer än endast medicin. Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.

 

Bild: Vermario @ Flickr

 

Comments (1)

Tags: , , , , , , ,

Från psykoterapimässan: Mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn på Ericastiftelsen

Posted on 14 May 2012 by Karin Lindqvist

Att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån.

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

 

Foto: Turbotoddi @ Flickr

Comments (0)