Tag Archive | "Psykodynamisk långtidsterapi"

Tags: , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi leder till förbättrade kognitiva funktioner efter depression

Posted on 22 September 2014 by Karin Lindqvist

21722935_94e5a0cf0a_z

Bastos, A. G., Guimarães, L. S. P., & Trentini, C. M. (2013). Neurocognitive changes in depressed patients in psychodynamic psychotherapy, therapy with fluoxetine and combination therapy. Journal of Affective Disorders, 151(3), 1066–75. doi:10.1016/j.jad.2013.08.036

Nyligen skrev vi om en studie av Bastos et al (2014) där man jämfört effekterna av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) med antidepressiv medicin (Fluoxetin, ett SSRI-preparat) och kombinationen av dem båda. Studien visade att LTPP och kombinationen av SSRI och LTPP var överlägset enbart SSRI avseende förbättring av symtom.

Forskarlaget bakom studien mätte dock inte enbart symtomförbättring, utan även neurokognitiva förmågor, det vill säga till exempel arbetsminne, snabbhet och logisk förmåga. De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga. Förmågor som inte vanligtvis påverkas av depression är bland annat intelligens, verbal förståelse, spatial perception och objektigenkännelse.

De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga.

Det är dock inte många studier som undersökt i vilken utsträckning olika depressionsbehandlingar även påverkar kognitiva funktioner, varför denna studie är viktig. De 272 deltagarna hade depression eller depression UNS, måttliga depressionssymtom (BDI mellan 20 och 35) samt ålder mellan 26 och 34 (att man valde deltagare med så relativt låg ålder var för att minska risken för att deltagarna hade kronisk depression eller att deras kognitiva förmågor var försämrade på grund av ålder). Patienterna testades med WAIS-III (WAIS är det test som normalt används även i Sverige för att bedöma kognitiv funktion.)

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga.

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga (sifferserier, bokstavs-siffer-serier, symboler kodning samt matriser). Detta gjorde även kombinationsgruppen – men LTPP-gruppen förbättrades signifikant mer på flera av testerna! Gruppen som endast behandlats med antidepressiv medicin förbättrades inte signifikant avseende kognitiva funktioner.

Författarna resonerar i artikeln kring det faktum att LTPP verkar bidra till att öka den kognitiva förmågan, medan det faktum att det gick något sämre för de som fått både LTPP och medicin tyder på att Fluoxetin möjligen förhindrar neurokognitiv återhämtning. Olika studier på detta får dock olika resultat varför resultaten från denna studie måste tolkas försiktigt.

Författarna skriver att det är sannolikt att neurokognitiva förändringar är relaterade till aspekter som går bortom depressionssymtom – till exempel funktionella förmågor, livskvalitet, förändringar i försvarsmekanismer eller förändringar i interpersonella relationer. Dessa variabler är i sin tur förknippade med gott utfall i psykoterapi.

En implikation av det här resultatet, enligt forskarna bakom studien, är att en teoretisk separation mellan emotion och kognition är omodern. Det varkar som att det som förändrar vårt sinne också förändrar vår hjärna, och vice versa. Mer forskning behövs för att förstå hur dessa två hänger ihop, för att få en bättre förståelse för depression och depressionsbehandling.

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Förändringar i hjärnan efter psykodynamisk psykoterapi

Posted on 06 May 2012 by Karin Lindqvist

Buchheim, A., Viviani, R., Kessler, H., Kächele, H., Cierpka, M., Roth, G., George, C., et al. (2012). Changes in Prefrontal-Limbic Function in Major Depression after 15 Months of Long-Term Psychotherapy. (A. Bruce, Ed.)PLoS ONE, 7(3), e33745. doi:10.1371/journal.pone.0033745

Nyligen publicerades den första studien som tittar på neurobiologiska förändringar i hjärnan efter psykodynamisk långtidsterapi vid depression.

Det finns sedan tidigare liknande studier på kortare terapiformer, närmare bestämt interpersonell psykoterapi och kognitiv beteendeterapi. De har visat på förändringar i det limbiska systemet och vissa områden i prefrontala cortex, som resultat av behandling.

Idag står det så gott som klart att det limbiska systemet, och särskilt amygdala, aktiveras mer hos personer med depression när de exponeras för emotionella stimuli. Man tror att denna ökade aktivitet kan ha  att göra med en ökad reaktivitet på negativa emotionella stimuli. Därtill finns det forskning som tyder på att antidepressiv medicin påverkar denna överreaktivitet – man har funnit att aktivering av amygdala normaliserats vid medicinerad remisson.

Man har även sett förändringar i prefrontala områden i hjärnan i samband med depression. Förändringarna i detta område syns vid utförandet av kognitiva uppgifter. Prefrontala cortex är involverat i många reglerande processer vilket lett till hypotesen att dessa förändringar är förknippade med affektreglering under depressiva episoder, eller med försvagad kognitiv kontroll.

De deprimerade patienterna hade vid det första tillfället högre aktivering i vänstra främre hippocampus/amygdala, delar av cingulum, och prefrontala cortex. Efter femton månaders psykodynamisk psykoterapi hade denna aktivering minskat.

I denna studie scannades deprimerade patienter med en funktionell magnetkamera (fMRI) innan och efter femton månaders psykodynamisk psykoterapi. Vid samma tillfällen scannades en frisk kontrollgrupp som matchats för kön, ålder och utbildning.

Vid båda scanningstillfällena visades bilder av anknytningsrelaterade scenarion, ibland med neutrala beskrivningar, ibland med beskrivningar med personliga meningar som hämtats ur en tidigare utförd anknytningsintervju med varje patient.

Hos de deprimerade patienterna, men inte hos kontrollgruppen, reagerade hjärnan olika på det personliga anknytningsmaterialet vid den första och andra mätningen. De deprimerade patienterna hade vid det första tillfället högre aktivering i vänstra främre hippocampus/amygdala, delar av cingulum, och prefrontala cortex. Efter femton månaders psykodynamisk psykoterapi hade denna aktivering minskat.

Minskningen var förknippad med förbättring avseende depressivitet specifikt, och i prefrontala cortex också med symtomförbättring mer generellt. Detta är alltså den första studien som visar på förändringar i hjärnan efter psykodynamisk långtidsterapi.

 

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny svensk studie på psykodynamisk slutenvårdsbehandling för unga med personlighetsstörningar

Posted on 26 February 2012 by Karin Lindqvist

Denna text är baserad på: Werbart, A., Forsström, D., & Jeanneau, M. (2012). Long-term outcomes of psychodynamic residential treatment for severely disturbed young adults: A naturalistic study at a Swedish therapeutic community. Nordic journal of psychiatry, (3). doi:10.3109/08039488.2012.654508

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ytterligare stöd för psykodynamisk långtidsterapi i uppdaterad metaanalys

Posted on 07 September 2011 by Karin Lindqvist

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://www.carlapulliam.com/web_documents/bjp_long-term.pdf, doi: 10.1192/bjp.bp.110.082776 

 

 

För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Comments (0)