Under fredagen (den 11/5, 2012) föreläste Louis Castonguay på psykoterapimässan. Louis Castonguay är professor vid psykologiska institutionen vid Penn State University och hans forskning är psykoterapi-integrerande, fokuserar på förändringsprocess och psykoterapiutbildning. Han ägnar sig också åt att undersöka effektiviteten av nya integrativa behandlingar för generaliserat ångestsyndrom och depression, och är aktiv i utvecklingen av nätverk för praktik och forskning (Practice Research Network), som syftar till att underlätta samarbetet mellan kliniker och forskare.

Amerikansk forskning visar att kliniker inte integrerar fynd från forskningen i sin dagliga verksamhet. Detta menar Castonguay har flera potentiella anledningar.

1. Brist på förebilder: Alltför få forskare arbetar också aktivt som kliniker. Detta skapar ett glapp mellan vilka frågor kliniker vill ha besvarade och vad man faktiskt forskar på. Forskningen tenderar att inte bli kliniskt relevant.
2. Vissa studiers begränsade relevans för det praktiska arbetet. Här lyfter han bland annat fram övervikten på randomiserade kontrollerade studier. Castonguay menar att dessa visserligen är oumbärliga, men inte på något sätt utan begränsningar! I verkligheten är det inte så att en manual alltid går att överföra till den individuella patienten.

Castonguay lyfter här fram sin egen forskning. Han forskade på kognitiv beteendeterapi (KBT) (den inriktning han själv arbetar med) och fann bland annat att patienter med en trygg anknytning fick bättre resultat (intressant inte minst ur ett dynamiskt perspektiv). KBT-terapeuter som uppmuntrade klienter att uttrycka sina känslor (något manualen inte beskrev) gav bättre utfall samtidigt som hög andel kognitiva interventioner korrelerade negativt med utfall.

Vid en närmare granskning av data fann Castonguay anledningen till detta oväntade fynd – terapeuterna kunde vara så metodtrogna att de faktiskt blev rigida. Terapeuten utgick ifrån manualiserade interventioner som klienten inte svarade på varpå terapeuten ökade sina ansträngningar och förlade än mer fokus på rationalen eller beskrivna procedurer. Detta ledde i sin tur till att patienten än mer fjärmade sig från behandlingen eller på annat sätt visade sitt misstycke – alliansen har gått förlorad klient och terapeut emellan (Castonguay et al., 1996).

Liknande mönster har observerats inom dynamisk forskning. Rigid tillämpning av överföringstolkningar har till exempel förknippats med för tidiga terapiavslut. Även tolkningar har funnits ha en negativ effekt i vissa studier. Det handlar dock inte om att tolkningar är överflödiga, men deras effekt är kontextuell – det är en fråga om timing. Castonguays egen forskning visade också att – om man vägde in alliansen – var KBT-interventioner positivt relaterade till utfall!

Forskning tyder alltså inte på att våra olika tekniker är skadliga, men den indikerar att terapi är en mer komplex process än våra teoretiska modeller – KBT är mer än en mekanistisk metod med fokus på nuvarande liv och problemlösning.

Poängen är att vi måste utgå ifrån mer än ett perspektiv, att enkom utgå ifrån klinisk observation eller expertis blir lika fel som att bara utgå ifrån forskning.

Castonguay menar att forskning skulle kunna bli mer kliniskt relevant om…

1. Det finns en konvergens mellan vad som beforskas och vad som efterfrågas.
2. Resultaten antingen validerar det vi som kliniker gör eller överraskar oss!
3. Fynden kan leda till en mer effektiv behandling utan att klinikern för den sakens skull radikalt måste förändra sin praktik.
4. Det är en integrerad del av klinisk praxis.

Det vi inte behöver, enligt Castonguay, är forskare som går ut och kategoriskt säger att nu är det empirically supported treatments som gäller till terapeuter som arbetar utifrån en annan modell sedan 20 år tillbaka och får goda resultat. Vid den absolut vanligaste diagnosen, depression, fungerar till exempel såväl KBT, PDT som Rogeriansk terapi – det finns ingen anledning att byta!

De flesta amerikaner beskriver sig själva som eklektiker eller som Castonguay uttrycker det: ”Pure models are pure imagination!”. Ändå tenderar vi att stå mer på det ena benet än det andra – och detta är bra, men när vi märker att vår teknik faller till korta är det oumbärligt att ha andra teoretiska inriktningar att falla tillbaka på.

Castonguay tar också upp vad han anser vara en falsk dikotomi inom psykoterapifältet. Vissa menar att allt handlar om vilken teknik du använder, varpå ytterligare en grupp säger: Nej, det är helt fel – det handlar bara om relationen, varpå en tredje grupp säger: Nej, det handlar bara om klienten och terapeuten. Kanske, säger Castonguay med glimten i ögat, handlar det om alla tre!

Castonguay refererar till flera spännande studier under sin föreläsning som visar på effekter av ett flexibelt terapeutiskt förfarande och vinster med att integrera olika skolor. Bland annat lyfter han fram en studie av Larry Beutler m.fl. där man fann att deprimerade patienter som hade problem med att bli kontrollerade/motstånd (high reactance) fick bättre resultat av den friare, humanistiska terapin samtidigt som de inte svarade så bra på mer direktiva terapiformer som KBT och gestaltterapi. Patienter som tvärtom skattade lågt på reactance svarade precis tvärtom – dvs. de fick bra resultat med KBT och gestaltterapi och följaktligen mindre bra på rogeriansk terapi. Enligt Castonguay skall dessa resultat inte tolkas som att till exempel KBT inte kan vara bra även med patienter som skattat högt på reactance – men metoden måste anpassas till dem!

Castonguay et al. (2004) har själv forskat på en integrativ kognitiv terapiform (ICT) där han utgick ifrån Aron Becks kognitiva terapi, men där manualen också innehöll riktlinjer för hur alliansbrott skulle undersökas och repareras enligt psykoanalytikern (och tidigare KBT-terapeuten) Safran et al. (1990). I studien fann man att ICT var bättre än väntelista (föga förvånande), men terapiformen visade också upp en väldigt bra effektstyrka vid före- och eftermätning: 1.91 på BDI!

ICT har prövats i ytterligare en RCT (Constantino et al., 2008) där man fann att ICT var bättre än traditionell kognitiv terapi med en effektstyrka mellan de båda behandlingsgrupperna på 0,5. Populationen var dock liten så slutsatser från studien får dras med viss försiktighet – men resultaten är lovande!

Föreläsningen känns väldigt öppen och det är befriande att höra en föreläsare tala så öppet och positivt om andra teoretiska inriktningar än sin egen. Jag vet inte om det är så att man i USA kommit längre inom den integrativa psykoterapin, men under dagens föreläsning känns den, i Sverige, ofta låsta och uppdelade psykoterapidebatten alldeles som bortblåst. Castonguay förkroppsligar på många sätt detta öppna och integrativa förhållningssätt då han beskriver hur han tillsammans med kollegor satt ihop små arbetsgrupper bestående av forskare från vitt skilda terapiskolor för att gemensamt komma överens om vad som utgör common factors avseende teknik, relation, inom psykoterapin. Allt som krävs är lite övertygelse, fritt utrymme för diskussioner och en hel del vin, enligt Castonguay, för att kommunikation och förbrödring skall uppstå mellan en radikal behaviorist och en rogeriansk terapeut så låt oss sluta detta referat som Castonguay började sin föreläsning, med ett: SKÅL!