Sophie Steijer är leg. läkare och psykoterapeut och har haft kontakt med Kernberg och hans New York-baserade team sedan 2007. Transference-Focused Psychotherapy är en terapimodell som har bra forskningsstöd vid borderline personlighetsstörning, men terapiformen är inte specifikt riktad till denna symtomdiagnos utan är tänkt att kunna appliceras på personlighetsstörningar i vid bemärkelse.

TFP är en manualiserad dynamisk individualterapi där man träffar klienten individuellt två gånger i veckan. Behandlingen syftar till att ge klienten en integrerad identitet och minskad benägenhet för splitting. Till skillnad från andra borderlinebehandlingar (mentaliseringsbaserad terapi och dialektisk beteendeterapi) är målet med TFP att få till stånd en strukturell förändring inom patienten. Som resultat av den strukturella förändringen minskar symtomen och dysfunktionella beteenden i och med att försvaren minskas.

Klienten söker ofta för besvärande symtom och som kliniker tar man in dessa och lyssnar till dem, men utöver detta ser man också till identiteten – patientens känsla av själv och av andra. Särskilt lyssnar man efter hur dessa uppfattningar tar sig i uttryck i interpersonella sammanhang. I kommande DSM V har man också tagit hänsyn till detta och inkluderat identitetsstörning som ett kriterium för borderline personlighetsstörning.

I bedömningen ser man också till vilka försvar patienten använder sig av för att hantera yttre stress och inre konflikter. De vanligaste är splitting, projektiv identifikation och idealisering/nedvärdering. Man bedömre också kvaliteten på klientens objektrelationer samt moraliska värderingar och beteende. Brist på det senare tyder snarare på en antisocial problematik.

I TFP strävar man efter en ökad medvetenhet av “själv med andra”. Målet är att hjälpa patienten se sin egen splitting och gå mot en mer integrerad position. I behandlingen utgår man från överföringen, inre objekt (interaktionsmönster) kommer att spelas upp även i relation till terapeuten. Det är dessa man arbetar med och försöker medvetandegöra dem för patienten, få henne att acceptera och uthärda dem och förknippade affekter och slutligen integrera objektrepresentationerna – att gå från svartvitt till gråskala.

I terapirummet pågår kontinuerligt en oscillation mellan olika självrepresentationer och objektrepresentationer – där självet i ena stunden uppfattar sig som offer och terapeuten som förföljare och för att senare under sessionen eller i behandlingen växla till dess motsats. Pendlingarna går oftast att se i patientens beteende och är för patienten omedvetna och det är terapeutens uppgift att hantera dessa svängningar och på ett mjukt sätt göra patienten uppmärksam på dem.

Som grund till behandlingen ingår patient och terapeut ett detaljerat behandlingskontrakt. Kontraktet ställer specifika krav på såväl terapeut som patient och utgör en överenskommelse man kan återkomma till om klienten börjar visa upp terapifarliga beteenden (t.ex. utebliven närvaro, suicidförsök, självskadande etc.). I de fall terapeuten och klienten inte kan komma överens och ingå kontrakt påbörjas följaktligen ingen terapi.

Terapeuten arbetar med klarifikationer, konfrontationer och slutligen, när man efter lång tid samlat in tillräckligt med information, tolkningar. En vanlig missuppfattning, menar Steijer, är att TFP är en hård, konfrontativ terapiform. Så är inte fallet, det handlar om att på ett mjukt och respektfullt sätt lyfta upp motsägelsefulla element av patientens material och ställa dem mot varandra. Du säger X och samtidigt Y, hur kan det komma sig?

Som terapeut använder man sig också av så kallad teknisk neutralitet – terapeuten tar inte ställning till patientens inre konflikter och avstår att berätta om sig själv. Det handlar alltså inte om att vara neutral som i känslokall. En tekniskt neutral terapeut kan fortfarande vara en varm person – men TFP-terapeuten är inte coachande, ger inte råd eller liknande som till exempel terapeuter inom DBT. Inom TFP är man observerande och hjälper klienten att självobservera (mentalisera). Men det finns vissa undantag, då terapeuten avstår den tekniska neutraliteten. Vid suicidrisk, extremt utåtagerande där tolkning och konfrontation inte räcker eller när patienten utgör en fara för sig själv och andra eller fara för terapin. I dessa fall gör terapeuten avsteg från neutraliteten och kan inte en mer direkt, rådgivande position.

En gruppterapeutisk variant av TFP är just nu under utformning. Spännande tider alltså för psykodynamisk behandling av Borderlinepatienter.

Sophie Steijer vill också försöka få till utbildning i TFP i Sverige och om du är intresserad av detta är du välkommen att kontakta henne på sophiesteijer@gmail.com