Tag Archive | "Barnterapi"

Tags: , , , , , , , ,

Parental Reflective Functioning – Att hålla sitt barns inre i sinnet

Posted on 24 March 2013 by Karin Lindqvist

6749689975_2393a32ba0

att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”

 Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en växande behandlingsform för behandling av barn och ungdomar. Vi har tidigare skrivit om MBT för barn och föräldrar här och denna text går närmare in på begreppet Parental Reflective Functioning, mentalisering hos föräldrar.

 Mentalisering
Mentalisering definieras som förmågan att förstå sitt eget och andras beteende i termer av underliggande mentala tillstånd och intentioner. Det har enklare beskrivits som att ”tänka om kännande och känna om tänkande”, eller att ”kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”. Det är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för affektreglering och konstruktiva sociala relationer (Slade, 2005). Förmågan att mentalisera är inte medfödd utan uppstår i interaktioner. Fonagy går så långt som att hävda att trygg anknytning är ett direkt resultat av lyckad härbärgering, där föräldern lyckas både spegla spädbarnets inre tillstånd och  representera det tillståndet för barnet som en hanterbar upplevelse. När föräldern har den mentaliseringsförmåga som krävs för att kunna se smärtsamma känslor som mentala tillstånd som kan och kommer att förändras, snarare än konkret verklighet, kan hen vara både känslomässigt engagerad och samtidigt i kontroll. Detta gör att hen kan härbärgera barnets ångest och göra den tolerererbar, så att barnet kan börja utveckla en egen känsla av bemästrande (Grienenberger, Kelly & Slade, 2005).

Reflective Functioning
Reflective functioning (RF) definieras som mentaliseringens manifestation i tal. Det innefattar förmågan att inte bara känna igen inre tillstånd, utan att också sammakoppla dem till beteende på ett meningsfullt och korrekt sätt. Idén om mentalisering och RF utvecklades av Fonagy, Steele, Moran, Steele och Higgit (1991) utifrån data i the London Parent-Child Study. I detta projekt utfördes 200 anknytningsintervjuer med blivande föräldrar, som sedan studerades i relation till ett antal variabler, bland annat anknytning, hos barnet. Man utvecklade en skala för att skatta RF utifrån anknytningsintervjun, där man specifikt tittade på vuxnas förmåga att reflektera över de mentala tillstånden och intentionerna hos sina egna föräldrar i anknytningsrelevanta situationer. En hög RF förutsätter bland annat förmågan att förstå att affekter kan variera i intensitet över tid. Det förutsätter också en förståelse för att känslor kan döljas eller vara svåra att observera, eller att vissa känslor kan trigga andra, hos en själv eller hos andra. Affekter ses vara dynamiska, transaktionella och möjliga att dela, förneka, eller förvränga, och kan vara i konflikt med andra mentala tillstånd. Viktigast av allt: mentala tillstånd är nyckeln till att förstå beteende, hos en själv och hos andra (Slade, 2005).

Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor.

Utifrån datan i the London Parent-Child Study fann Fonagy et al. att RF hos de blivande föräldrarna var förknippat med anknytningsprocesser på flera sätt. Föräldrar med hög RF var mer sannolika att klassifieras som tryggt/autonomt anknytna, och att ha barn som var tryggt anknytna vid ett års ålder. För föräldrar med låg RF gällde det motsatta. Fonagy har senare funnit att RF medierar sambandet mellan tidigt trauma och senare psykopatologi, och alltså verkar vara en skyddsfaktor (Slade, 2005).

Parental reflective functioning
Fynden om RF ledde till en vidareutveckling av begreppet specifikt för dessa sammanhang. Man tänkte att om RF mätt på intervjuer om relationen till de egna föräldrarna var en så bra prediktor, skulle det fungera ännu bättre om man mätte RF i förhållande till den relation man faktiskt intresserade sig för, nämligen den till det egna barnet. The Parent Development Interview (PDI) är skapad för att undersöka föräldrars representationer av sina barn, sig själva som föräldrar samt deras relation till sina barn. Frågorna liknar dem i anknytningsintervjun. 2004 modifierades skattningsmanualen för RF för att vara tillämpbar på PDI. Därmed fanns nu ett sätt att direkt mäta Parental Reflective Functioning (PRF), som definieras som förälderns kapacitet att reflektera över och hålla det inre livet hos barnet i sinnet (Slade, 2005).

PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster.

Att anknytningsmönster går i arv har länge varit känt, men däremot har det varit oklart hur detta går till. Länge antogs det att överföringen av anknytningsmönster sker genom att tryggt anknytna föräldrar skulle vara bättre på att känna igen och svara känsligt på barnets anknytningsbehov. Dock har forskningen om och om igen misslyckats med att visa på något större samband mellan föräldrars anknytning, föräldrars känslighet och responsitivet och barns anknytning. Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy & Locker (2005) lyckades dock visa att PRF var relaterat till såväl förälderns egen anknytning som till barnets. De visade att mödrars PRF, mätt med PDI när barnet är 10 månader, i hög grad går att predicera av moderns anknytningsmönster innan barnet fötts. Mödrar till tryggt anknytna barn hade signifikant högre PRF än de med ambivalenta eller desorganiserade barn, medan det inte gick att urskilja mödrarnas PRF mellan de undvikande och tryggt anknytna barnen. De fann också att PRF kunde förklara hela sambandet mellan förälderns och barnets anknytningsmönster. Med andra ord verkar det som att  PRF är en grundläggande mekanism i överföringen av anknytningsmönster.

Så, vad är det för beteenden som påverkas av PRF och som i sin tur påverkar anknytning? När man tidigare, utan framgång, försökt länka föräldrabeteenden till anknytning har man till största delen tittat på globala beteenden såsom samarbete, acceptans och responsivitet. Senare forskning har dock visat att det snarare verkar vara brott i affektiv kommunikation samt inslag av ointegrerad rädsla, fientlighet eller ångest som är de mest kritiska aspekterna av föräldrabeteenden när det kommer till anknytning. Grienenberger et al. (2005) fann att spädbarnsmödrar med hög RF hade betydligt lägre grad av bruten affektiv kommunikation under främmandesituationen än de med låg RF. Exempel på bruten affektiv kommunikation från förälderns sida kan vara exempelvis att vara skrämmande, rädd, fientlig, undandragande eller allmänt icke-intonad. Såväl låg grad av bruten affektiv kommunikation som hög RF korrelerade med anknytning hos barnet. I denna studie fann man att grad av bruten affektiv kommunikation delvis men inte helt medierade förhållandet mellan RF och anknytning.

Att arbeta med parental reflective functioning
Det finns idag flera behandlingsformer som arbetar med att öka PRF hos föräldrar. Vissa av behandlingsformerna är anpassade för föräldrar med egna psykiska problem (borderline personlighetsstörning) medan andra inte är det. Många är anpassade för spädbarnsföräldrar men det finns också terapier för föräldrar till äldre barn. Jag kommer här inte att redogöra för specifika behandlingsformer, utan i stället gå in på några av de tekniker som beskrivs för att arbeta med mentalisering hos föräldrar.

Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know”.

I terapi vars syfte är att öka den vuxne individens RF är det huvudsakliga målet att hjälpa patienten att finna mening i sitt eget och andras beteende. Terapeuten ska hela tiden försöka hjälpa patienten att lokalisera sig själv inom terapeuten som en intentionell varelse. Patienten måste uppleva terapeuten som någon som tänker på hen som en tänkande och kännande person. I mentaliseringsbaserad terapi är terapeuten alltid modell för hur man kan ha ett reflekterande förhållningssätt och vara nyfiken på sitt eget och andras inre. Samma tanke gäller i föräldraarbete. Terapeuten bör visa intresse och nyfikenhet för det inre hos såväl föräldern som barnet. (Grienenberger et al., 2005).  I linje med detta bör terapeuten också vara öppen och tydlig med sina egna känslor, och validera föräldrarnas känslor. Föräldrar kommer ofta till terapi med svåra känslor, som skam, uppgivenhet eller ilska mot barnet. Även om det inte alltid går att validera föräldrars beteenden, är det viktigt att genom att validera deras känslor visa att man har deras ”mind in mind. Terapeuten bör också vara uppmärksam på sina egna misslyckanden i att mentalisera, och ta upp dem (Karlsson & Schiöler, 2012). Grundregeln i det terapeutiska förhållningssättet när man arbetar med mentalisering är ”don’t worry and don’t know” (Bateman & Fonagy, 2012). Att som terapeut ge råd eller tala om för klienten vad hen ska göra främjar inte mentalisering. Genom att själv vara modell för ett icke-vetande förhållningssätt, tolerans för osäkerhet, och genom att stimulera nyfikenhet och motivation att undersöka mentala tillstånd, försöker terapeuten hjälpa föräldern att bli nyfiken på barnets upplevelser, och att förstå att dessa är åtskilda från de egna.

Hos föräldrar med låg mentaliseringsförmåga ligger fokus ofta på barnets beteende. (Karlsson & Schiöler, 2012). I MBT intresserar man sig för tankar och känslor snarare än beteende och objektiva händelser. Man växlar mellan att mentalisera om sig själv, om barnet och om interaktionen mellan förälder och barn. Arbetet innefattar identifikation av underliggande affektiva tillstånd samt hur affektiva tillstånd påverkar beteende och relationer (Suchman et al., 2010). Att identifiera affekter i stunden hjälper också föräldern att koppla samman primära affektupplevelser och deras symboliska representationer (Nijssen, Luyten & Bales, 2012).

Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar.

I vissa mentaliseringsbaserade behandlingsformer träffar terapeuten barnet och föräldern/föräldrarna tillsammans. Här kan terapeuten agera modell mer konkret även för interaktion med barnet. Detta nämns särskilt i interventioner med mödrar och spädbarn, där terapeuten tydligt speglar spädbarnets affekter, håller ögonkontakt och talar ”motherese” med barnet, i de fall då modern själv inte gör det. Man observerar också spädbarnet tillsammans och reflekterar om vad spädbarnet försöker kommunicera, samt hur det påverkar föräldern.  (Nijssen et al., 2012). Det går även att arbeta med videomaterial där man i retrospekt kan reflektera kring underliggande önskningar, avsikter och känslor i situationer (Suchman et al., 2010). Denna typ av interventioner kräver ett stort fokus i början på att skapa en god allians, då det för många föräldrar kan upplevas som hotande att visa upp sig själva och sitt barn på det viset. Detta gäller särskilt för föräldrar med egna psykiska eller sociala problem, och som oroar sig för att få sitt barn taget ifrån dem. Om affekterna är för starka eller ångesten för hög är det svårt att mentalisera. Därför är det av vikt att som terapeut hela tiden anpassa sina interventioner efter vad föräldern i stunden förmår använda sig av. Är känslorna eller ångesten för starka bör terapeuten gå in med empatiska eller stödjande interventioner för att återupprätta mentaliseringsförmågan. Hela tiden växlar terapeuten mellan att utmana och bekräfta/berömma. Terapeuten berömmer föräldern för fungerande mentalisering och hjälper hen att se vinsterna för både förälder, barn och relationen dem emellan. Att fokusera på styrkor och lyckade interaktioner är en viktig del i mentaliseringsarbete med föräldrar. Det ger stöd till föräldrarna och sänker ångestnivån. För att kunna lära sig  nya förhållningssätt är det viktigt att föräldern känner sig stöttad snarare än kritiserad (Nijssen et al., 2012).

Ett problem med forskningen om mentalisering är att antagandet om sambandens riktning. Exempelvis antas att olika slags beteenden hos föräldrar påverkar barns mentaliseringsförmåga på olika sätt. Det skulle dock kunna vara så att barn som mentaliserar olika väl framkallar olika slags beteenden hos föräldrar. Det kan också finnas bakomliggande faktorer, så att det är samma aspekter av familjefungerande som leder till såväl anknytning som mentalisering (Fonagy & Allison, 2012). Frågorna om hur mentalisering och anknytning fungerar och utvecklas har heller inte helt besvarats. Förälderns förmåga att härbärgera barnets känslor i situationer med stress och negativ affekt har funnits viktig för anknytning, men den kan inte förklara allt. Bland annat går det inte att skilja RF hos föräldrar till tryggt anknytna barn från föräldrar till undvikande barn. Detta är delvis i linje med anknytningsteorin, där man anser att undvikande är en mer adaptiv strategi än desorganisation eller ambivalens, men har ändå lett till tankar om att undvikande anknytning beror på beteenden hos föräldern som i sin tur kan bero på andra faktorer än RF (Slade et al., 2005).

Referenser

Bateman & Fonagy (2012). Individual Techniques of the Basic Model. I A. Bateman & P. Fonagy (Red.), Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. (sid. 67-80). East Sussex: Routledge.

Blake, P. (2008). Child and Adolescent Psychotherapy. London:Karnac.

Fonagy, P. & Allison, E. (2012). What is mentalization? The concept and its foundations in developmental research. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 11-34). East Sussex: Routledge.

Grienenberger, J. F., Kelly, K., & Slade, A. (2005). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & human development, 7(3), 299-311. doi:10.1080/14616730500245963

Karlsson, J-O. & Schiöler, A. (2012-05-10) Utveckling av en mentaliseringsbaserad korttidspsykoterapi för barn. Föreläsning på Psykoterapimässan, Stockholm.

Nijssens, L., Luyten, P. & Bales, D.L. (2012). Mentalization-based treatments for parents (MBT-P) with borderline personality disorder and their infants. I N. Midgley & I. Vrouva (Red.), Minding the Child. Mentalization-Based Interventions with Children, Young People and their Families. (sid 79-97). East Sussex: Routledge.

Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: an introduction. Attachment & human development, 7(3), 269-81.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7(3), 283-298.

Bild: Stephanski @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Från psykoterapimässan: Mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn på Ericastiftelsen

Posted on 14 May 2012 by Karin Lindqvist

Att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån.

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

 

Foto: Turbotoddi @ Flickr

Comments (0)