Syftet i doktorsavhandlingen var att utforska de teoretiska och kliniska innebörderna av personlighetsstörningar, personlighetsegenskaper samt försvarsmekanismer hos drogmissbrukare med psykos och personlighetsstörningar. Projektets syfte var, att via fyra empiriska studier samt en diskussionsartikel om metodologi, öka den psykodynamiska förståelsen. Det kan i förlängningen förbättra behandlingsplaneringen av missbrukare, exempelvis vilken typ av psykoterapi som skulle kunna vara indicerad. Ytterligare ett syfte var att definiera problem med psykodynamisk bedömning av missbrukare och i bästa fall kunna ge förslag på förbättringar av den. Psykoanalytiska teorier har prioriterats i de förklarings- och förståelsemodeller som diskuteras.

Metoderna som användes var fyra, varav två projektiva perceptgenetiska tekniker, Defense Mechanism Technique modified (DMTm) och Spiral Aftereffect Technique (SAT). Data erhållna från dessa tekniker, via snabba takistoskopiska bildexponeringar, kodas enligt en empiriskt beprövad manual. Sedan tolkas dessa data enligt en utvecklingspsykologisk och psykoanalytisk modell, vilken har till syfte att förstå motiven bakom specifika försvarsmekanismer. Den bygger framför allt på Freud, Bowlby, Kohut och Klein.

Den tredje metoden var en halvstrukturerad intervju, Karolinska Psychodynamic Profile (KAPP), som till sin konstruktion är influerad av Kernbergs strukturerade intervju. Via intervjuarens frågor avser KAPP att utforska personlighetsegenskaper hos patienten. I bästa fall kan patienten reflektera över sina olika funktionssätt inom olika områden. Intervjuaren kan även använda sig av överföringar samt motöverföringar. KAPP består av 18 delskalor. De första tre berör objektrelationskvaliteten, till exempel skalan Beroende och separation. Skalorna 4 till 7 berör jagfunktioner, till exempel aggressionshantering. Skalorna 8 till 9 berör affektdifferentiering, till exempel alexityma drag. Skalorna 10 till 12 berör kroppens betydelse för självkänslan, till exempel aktuell kroppsuppfattning. Skalorna 13 till 14 berör olika aspekter av sexualitet, till exempel sexuell tillfredsställelse. Skalorna 15 till 17 berör individens egna uppfattning av social betydelse, till exempel tillgång till råd och hjälp. Den sista delskalan (18) är av högre abstraktionsvärde, där intervjuaren gör en övergripande bedömning av personlighetsorganisationen. Skalorna bedöms utifrån 1, 1.5, 2, 2.5 och 3, där 1 är mest “normalt” och 3 minst “normalt”. KAPP baseras på en empiriskt grundad manual och bygger på psykoanalytisk teori, objektrelationsteorin.

Den fjärde metoden som tillämpades var en strukturerad intervjumetod som kallas Structured and Clinical Interview for DSM (SCID). Den är baserad på Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3:e och reviderade upplagan, DSM-III-R), vilken är ateoretisk i sin konstruktion. Den klassificerar personlighetsstörningar på axel II utifrån tre kluster. Kluster A, inrymmer “udda” personligheter (paranoida, schizoida, schizotypa). Kluster B inrymmer “dramatiska” personligheter (antisociala, borderline, hysteriska, narcissistiska) och kluster C inrymmer “oroliga” personligheter (undvikande, osjälvständiga, passivt-aggressiva, tvångsmässiga).

Urvalet av de 84, i avhandlingen undersökta, injicerande drogmissbrukarna var hämtade från en kohortprocedur mellan 1994 och 1996 på Sabbatsbergs sjukhus, toxikomanikliniken. Exklusionskriterierna för de icke-psykotiska, men personlighetsstörda patienterna (n=65) var: utskrivning från sjukhuset före 4 veckor, långvarig psykofarmakologisk behandling, stark affektiv uni-/bipolärt syndrom och organiska hjärnskador. Denna grupp av patienter var drogberoende av antingen heroin (n=36 ) eller amfetamin (n=29), enligt DSM-III-R. En del hade även “sidodroger” under perioder, såsom kokain och alkohol. Procentfördelningen av personlighetsstörningar var överensstämmande med större studier (se tabell 1). Exklusionskriterierna för de psykotiska patienterna (n=19) var: utskrivning före 6 veckor, schizoaffektiva störningar, schizofreni, organiska psykoser och stark affektiv uni-/bipolärt syndrom. På grund av den svåra psykosen dessa patienter led av, kunde ej personlighetsstörning dokumenteras. Alla utom en (heroinmissbrukare) var substansberoende av i stort sett alla droger och preparat.

Resultaten i första studien visade att betydelsefulla skillnader fanns mellan psykotiska (n=19) och icke-psykotiska drogmissbrukare (n=65) i sättet försvarsmekanismerna reaktiverades mot subliminal ångest i DMTm. De psykotiska missbrukarna visade på: ”traumatisk ångest”, det vill säga testpersonen upplever starka färger i bildinnehållet, trots att de endast är svart-vita; även tecken på ”reifikation”, det vill säga förstelning eller livlösa upplevelser av det affektfulla bildinnehållet, samt realitetsbrist, det vill säga stora svårigheter att differentiera symboliskt innehåll från realistiskt. De psykotiska missbrukarna hade även signifikant mer av ”förnekande genom omvändning”, det vill säga de omvände bildinnehållet i DMTm så att det passade den egna psykopatologin bättre. Med andra ord, om en missbrukare hade stark separationsångest kunde denne uppleva ”tvillingar” i bildinnehållet, trots att den inte fanns där. Utifrån patientens perceptuella upplevelse kan det tolkas som att det inte känns lika ensamt. Tre emotionella barriärer är teoretiskt förankrade till ”förnekande genom omvändning” som psykotikerna hade svårigheter i att upprätthålla. Dessa var (1) separations- och olikhetsbarriären, (2) könsbarriären samt (3) generationsbarriären.

Dessa resultat har betydelse för hur psykoterapeutiska interventioner skall genomföras under behandlingar med psykotiska missbrukare, vare sig de är individuella samtal eller i miljöterapeutiska sammanhang.

I den andra och tredje studien undersöktes de 65 drogmissbrukarna med personlighetsstörningar. Det visade sig att ”projektiv introaggression”, det vill säga svårigheter att korrekt uppfatta aggressioner och istället sammanblanda dessa med till exempel illamående eller utsatthet, korrelerade med kluster A, (”udda”). Det var missbrukarna med paranoid samt schizotyp personlighetsstörning som bidrog till detta resultat. Försvaret ”inhibition” korrelerade till kluster C (”oroliga”). Intressant nog var det missbrukarna med undvikande personlighetsstörning som i stort sett ensamt bidrog till detta klusterresultat.

Andra intressanta resultat avseende försvarsmekanismer och personlighetsstörningar hos missbrukare, är: ”introaggression” (självdestruktivitet) korrelerade med borderline personlighetsstörning och ”isolering” av affekter korrelerade med obsessiv-kompulsiv personlighetsstörning. Dessa samband har empiriskt stöd i andra perceptgenetiska studier (utan parametern drogmissbruk), vilka refereras till i avhandlingen. Drogmissbrukarna med narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande” mot separationsångest i form av ”förlust av det trygghetsgivande självobjektet”.

De 47 drogmissbrukarna med antisocial personlighetsstörning (ASP) i kluster B, plus en komorbid andra personlighetsstörning analyserades separat. Resultaten visade att patienterna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade ”markerat förnekande”, ASP/borderline personlighetsstörning hade ”introaggression” samt ”hotbortfall”, vilket är ett annat DMTm tecken som tyder på svårigheter att hantera aggressioner, och slutligen missbrukarna med ASP/ osjälvständig personlighetsstörning hade ”reaktionsbildningar” samt ”identifikation med aggressorn”

I den fjärde studien undersöktes de 47 missbrukarna med ASP plus en komorbid andra personlighetsstörning. Syftet var att utforska hur personlighetsegenskaper, utifrån KAPP, korrelerade till de tre DSM-III-R klusterna (udda, n=8; dramatiska, n=21; och oroliga, n=18). Försvarsmekanismerna var ju redan dokumenterade (se ovan).

Här visade det sig att höga värden på skalorna, det vill säga svårigheter på respektive skala, ”Beroende och separation”, ”Hantering av aggressiva affekter”, ”Alexityma drag”, ”Normopatiska drag” samt ”Sexuell tillfredsställelse” var överrepresenterat i klustret B, ”dramatiska”. Drogmissbrukarna med ASP/narcissism visade sig ha högst psykopatologi i samtliga fem skalor. Patienterna med ASP/borderline hade hög patologi i ”Hantering av aggressiva affekter” samt kapaciteten att erhålla ”Sexuell tillfredsställelse”. I relation till försvarsmekanismer var det intressant att patienter med ASP/narcissism ”förnekade” sin inverkan i KAPPs utforskningsområde kring ”Sexuell tillfredsställelse”. De sa i högre utsträckning: ”Ingen person verkar kunna tillfredsställa mig” medan patienter med ASP/ borderline personlighetsstörning sade: ”Jag har det inte bra sexuellt, ofta utsätter jag mig för destruktiva situationer” (introaggression—självdestruktivitet).

Vissa skalor i KAPP och tecken i DMTm korresponderar i mätning (om än olika) av varierande psykologiska fenomen. Exempelvis överensstämmer skalorna i KAPP ”Beroende och separation” och ”Alexityma drag” (det vill säga svårigheter att förnimma och uttrycka nyanser i känslolivet) med försvarsmekanismen ”markerat förnekande” enligt psykoanalytisk teori. Att drogmissbrukarna med ASP/narcissistisk personlighetsstörning hade detta, som studien visade, överensstämmer även med resultat från andra studier.

Slutord.
Man har avsevärda fördelar att ha kännedom om dessa resultat vid planering av behandlingar för missbrukare. Utifrån empiriskt beprövad personlighetsbedömning kan vi alltså få en uppfattning om vilken grupp som behöver mer specifik intervention i behandling. Exempelvis bör man vara väl förberedd inför behandling av patienter från kluster B, ”dramatiska”, då de uppvisar högre patologier i denna avhandling och som kliniskt alltid involverar psykoterapeuten i sina dilemmor, vare sig han vill eller inte. Man kan också bygga upp ett dataregister för empirisk forskning. Andra betydande iakttagelser, vilka också tas upp i studie fem, är att tillämpa triangulering av metoder. Det betyder, utifrån författarens perspektiv, att vid en och samma bedömningsperiod av en missbrukare (eller grupp av dem) tillämpa olika metoder som fångar upp olika medvetandenivåer av psyket. Det skulle kunna vara till exempel DSM systemet, som avser i huvudsak att utröna det medvetna i psyket hos patienten. Därefter skulle man till exempel kunna applicera KAPP, som enligt författaren huvudsakligen undersöker det förmedvetna dimensioner hos patienten med drogmissbruk. Slutligen skulle man kunna testa en patient med ett projektivt test, som avser att tolka det omedvetna i psyket. Villkoren för validering av metoderna skulle förbättras avsevärt inom missbrukarvården och dessutom skulle patienten få en högre kvalitetssäkring vid personlighetsbedömningen. I framtiden hoppas jag att fler empiriska studier görs inom området personlighetsbedömning, vilket jag anser utgör basen och möjligheten till vetenskaplig evidensbaserad evaluering av behandlingseffekter. Inom området ”empirisk utvärdering av psykoterapi” finns stora vinster att hämta redan vid god personlighetsbedömning.

Följande text baseras på Pavel S. Blagov, MA, Rebekah Bradley, PhD, and Drew Westen, PhD (2007). Under the Axis II Radar Clinically Relevant Personality Constellations That Escape DSM-IV Diagnosis. The Journal of Nervous and Mental Disease • Volume 195, Number 6, June 2007.

Forskning visar att personlighetsproblematik förmodligen går att placera på ett kontinuum från svår till mindre svår problematik. Därtill visar den att viss personlighetsrelaterad problematik inte är tillräckligt svår för att uppfylla kriterierna för någon av de olika personlighetsstörningarna i DSM-IV. Trots att dessa individer har personlighetsrelaterad problematik fångar våra gängse instrument inom vården inte upp dem. Därför får de heller inte adekvat behandling. Studier visar att just den här gruppen är väldigt frekvent inom vården. Så mycket som mellan 46% – 60% inom klinisk verksamhet kan tänkas lida av personlighetsrelaterad problematik som idag går obemärkt förbi.

Patientgruppen är konceptuellt förknippad med vad man inom psykodynamisk teori brukar benämna neurotiker. En grupp som redan Freud ägnade mycket uppmärksamhet, men som med tiden marginaliserats inom psykiatrin.

Inom psykodynamisk teori är det mer eller mindre vedertaget att placera personlighetsrelaterad problematik på ett kontinuum, man talar om en underliggande personlighetsorganisation. Kernberg talade om en psykotisk, en borderline och en neurotisk personlighetsorganisation. Problemen kan vara liknande, men beroende på underliggande personlighetsorganisation ser problematiken annorlunda ut. De personlighetsstörningar som idag bedöms som ”reella” inom psykiatrin ligger oftast på en borderlinenivå.

Personlighetsstörningar var till en början heller inte något prioriterat område inom psykiatrin. Det dröjde till och med 1980-talet och DSM-III innan forskare började undersöka dessa tillstånd närmre. I och med att man introducerade ett multiaxialt diagnostiskt system med personlighetsstörningar på axel II så uppmuntrades också kliniker att ta personlighetsrelaterad problematik på allvar och väga in detta i sin kliniska bedömning av symtom på axel I. Men gränserna för vad som skall anses vara en relevant personlighetsproblematik drogs godtyckligt, man skapade fasta kategorier och grupperingar som inte speglade den kliniska verkligheten.

I en studie från 2007 inriktar sig forskarna mot just den här patientgruppen, som hamnar under DSM:s gränsvärden. Man använder sig av SWAP 200, ett instrument för att bedöma personlighetstyper, för att empiriskt undersöka patienternas förekomst och problematik.

Man fokuserar därför på patienter som psykiatrin normalt anser vara ”högfungerande” varför patienter med svårare personlighetsproblematik sorterades ut ur undersökningsgruppen. Undersökningsgruppen bestod av 159 högfungerande patienter (med medelvärde: GAF: 71.0, SD: 11.3) med personlighetsrelaterad problematik. Med SWAP 200 fann man fyra olika typer av personlighetstyper i den högfungerande gruppen: depressiv (eng. depressive), fientligt tävlingsinriktad (hostile-competetive), tvångsmässig (obsessive), och hysterisk (hysterical) personlighetsproblematik.

Den depressiva, tvångsmässiga och hysteriska personlighetstypen är välkänd i den psykodynamiska litteraturen. Gruppen här beskriven som ”fientligt-tävlingsinriktad” påminner i vissa avseenden om vad litteraturen normalt brukar benämna narcissistisk personlighetstyp. Att andra personlighetstyper så som paranoid och antisocial inte funnits i den här gruppen beror med största sannolikhet på att dessa patienter i hög utsträckning blir diagnosticerade med motsvarande DSM-diagnoser. Detta medför i sin tur att de inte går att beskriva som högfungerande. I andra studier där man använt SWAP 200 har man dock kunnat se dessa personlighetstyper.

Resultaten får anses vara lovande, men preliminära. SWAP 200 kan möjligtvis vara ett instrument som kan hjälpa oss att få kännedom om personlighetsrelaterad problematik som DSM-IV inte kan fånga upp. Samtidigt behövs det mer studier på området för att kunna dra långtgående slutsatser.

Foto: Hus Khzam