För lite över ett år sedan skrev jag om en stor RCT där man undersökte DBT mot psykodynamisk terapi samt medicinering under ett år. Detta är en omtalad studie internationellt och många var nog relativt förvånade över resultaten. Vid avslutad behandling fann man inga signifikanta skillnader mellan de två behandlingarna trots att man arbetat utifrån hypotesen att DBT skulle nå bättre resultat avseende frekvens och svårighetsgrad vid suicidförsök och självskadebeteende.Vår korta sammanfattning utgör populär läsning på bloggen och vissa har frågat efter den utlovade uppföljningen – nu är den här!

McMain et al. (2009;2012) har gjort en föredömligt metodologiskt rigorös RCT med blinda bedömare, hela 180 patienter och adekvat utbildade terapeuter inom både DBT och kontrollgruppen (General Psychiatric Management: Psykodynamisk terapi och “case management”).

Värt att nämna är dock att patienterna som erhöll GPM fick en timmes individualterapi i veckan samtidigt som patienter i DBT fick en timme individualterapi, två timmar gruppterapi och två timmar telefoncoaching i veckan (se bild nedan)

Båda grupperna hade handledning en gång i veckan och man mätte hur väl terapeuterna följde sina respektive manualer utifrån standardiserade mätinstrument. Behandlingen avslutades efter ett år och de olika behandlingarnas utfall har nu utvärderats i en 24 månaders naturalistisk uppföljning.

Resultaten vid denna uppföljning visade att effekten kvarstod efter ett års behandling i båda grupperna. Inte heller vid uppföljning fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta trots att GPM alltså hade en timme i veckan till sitt förfogande jämfört med DBTs fem timmar i veckan.

Studien hade ett stort antal utfallsmått (se bifogade bilder), men behandlingsmetoderna skiljde sig inte signifikant åt inom något av dessa. Något intressant är det att granska de sex graferna lite närmare. På samtliga mått syns det tydligt att något händer i DBT-gruppen så fort behandlingen avslutas (vid 12 månader) – då minskar effekten markant. I PDT-gruppen är detta inte lika tydligt. I några fall kan man se en viss avmattning avseende förbättringen, men i andra fall fortsätter gruppen bara att förbättras. Detta mönster står att finna på samtliga variabler. Skillnaderna är dock inte signifikanta mellan grupperna – men det är ändå ett spännande mönster!

Studien lyfter också upp det faktum att många patienter trots symtomlindring fortfarande i hög utsträckning var arbetslösa (52 procent) och använde sig av disability benefits (ung. handikappersättning). Detta, menar författarna, indikerar ett fortsatt lågt psykosocialt fungerande – trots symtomlindringar.

Anthony Bateman (2012) skriver en mycket nyanserad tillhörande editorial. Han beskriver hur nyare strukturerade och symtomfokuserade behandlingar utgör ett stort steg framåt i behandlingen av borderline personlighetsstörning. Men han påpekar också att vi måhända fokuserat alltför hårt på de ofta livshotande symtomen och negligerat andra besvärande resultat.

Studier visar att dessa patienter i stor utsträckning fortsätter vara socialt och yrkesmässigt lidande samt skattar lågt avseende livskvalitet.

Bateman menar att det möjligen är så att kliniker har varit så pass oroade över akuta, livshotande symptom att de försummat den mellanmänskliga dysfunktion som också ligger till grund för personlighetsstörningen. Patienter verkar i en social och relationell miljö och deras speciella känslighet för anknytningsprocesser kan göra dem särskilt sårbara för en långsiktig funktionsnedsättning. Detta tyder på att familjinriktade och sociala interventioner på längre sikt kan vara dem mer till hjälp, till exempel genom att tillhandahålla mer intermittent behandling under längre perioder.

 Nu har studien följts upp, 24 månader efter terapiavslut – läs vår sammanfattning här!

Artikelförfattarna ville undersöka huruvida dialektisk beteendeterapi (DBT) var överlägsen en manualiserad metod inom psykiatrin bestående av psykodynamiskt inriktad psykoterapi i kombination med symtominriktad medicinering enligt APAs riktlinjer (metoden kallas för General psychiatric management). Båda terapiinriktningar utfördes av psykiater med expertkunskap rörande behandling av patienter med borderline personlighetsstörning.

Artikelförfattarnas hypotes var att de patienter som erhållit DBT skulle visa upp lägre frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Forskningsartikeln redogör för behandlingsresultaten efter ett års aktiv behandling.

Behandlingarna var upplagda enligt bilden nedan. Rubriker i fetstil anger element som är gemensamma för båda terapimetoderna.

Värt att uppmärksamma är att de patienter som fick PDT I kombination med symtominriktade läkemedel alltså bara har en timme terapi i veckan jämfört med DBTs en timme individuell terapi samt fyra timmar i grupp. Därtill har DBT två timmar handledning i grupp där PDT har 90 minuter. Ytterligare ett observandum är att väldigt många moment faktiskt är gemensamma för båda terapiformerna.

Studien ämnade primärt undersöka vilken behandling som bäst påverkade frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Här fann man – tvärtemot vad man förväntat sig – inga signifikanta skillnader mellan de olika deltagargrupperna. De båda metoderna var alltså likvärdiga.

Man hade också en del sekundära behandlingsmål som kontrollerades, båda grupperna nyttjade mindre vård, inklusive akutbesök och dagar inom psykiatriska slutenvården. Därtill kunde man se att patienterna förbättrats signifikant när det gällde symtom relaterade till diagnosen borderline personlighetsstörning: oro, depression, ilska och interpersonellt fungerande. Inga signifikanta skillnader kunde uppmätas mellan grupperna.

Författarnas slutsats är att resultaten pekar mot att båda metoderna har samma effekt gentemot patienter med borderline personlighetsstörning förutsatt att de utförs av personal med expertkunskaper inom området.

Det skall dock nämnas att det här är den första studien som undersöker General Psychiatric Management – fler studier behövs för att vidare kunna säga något om dess generella effekt. Men det faktum att det här är en stor studie lovar gott inför framtiden.

Behandlingsformen kan vara viktig att undersöka närmare då den tar mindre resurser i anspråk än DBT och andra borderlinebehandlingar. Samtidigt förlitar man sig på medicinering i högre utsträckning. Men som ett komplement till de idag dominerande teambehandlingsmodellerna är den högintressant. Inte minst för den grupp som inte klarar av de höga krav på tid och motivation som exempelvis DBT ställer.

I studien finns dock ingen signifikant skillnad avseende hur många patienter som faktiskt fullföljde behandlingen. En tvårsuppföljning av studien har genomförts och du kan läsa vår sammanfattning här!

McMain, S.F., Links,P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L. & Streiner, D.L. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. Artikeln går att läsa här

foto: Flickr fotologic