Igår var den första officiella konferensdagen på Society for Psychotherapy Researchs (SPR) årliga konferens i Köpenhamn. Under hela konferensen går 12 parallella spår ordnade enligt teman såsom barn/ungdom, processforskning, trauma eller olika terapeutiska metoder. Under förmiddagen presenterades bland annat processforskning på ungdomsterapier gjord med en för ungdomar specialanpassad version av processinstrumentet ”psychotherapy Q-sort”.

En välbesökt panel under förmiddagen handlade om praktikorienterad forskning, alltså naturalistisk och/eller kliniknära forskning, med både diskussioner och presentationer rörande hur denna bör se ut och med resultat från studier av detta slag.

En forskargrupp vid Penn State University hade skickat ut en enkät till ett stort antal kliniker för att ta reda på vilken typ av forskning kliniker egentligen är intresserade av. Enligt de svar de fick var kliniker absolut mest intresserade av processforskning – alltså forskning som svarar på vad det egentligen är som fungerar i psykoterapi. Kliniker var även intresserade av ämnen såsom forskning på högriskpatienter och utfallsforskning. Hela 70 % av klinikerna som deltog i studien uppgav dessutom att de med största sannolikhet skulle medverka i en forskningsstudie kring deras intresseområde om möjligheten uppkom. Detta var en överraskning för forskarna då det alltid är svårt att rekrytera kliniker till studier, och frågan är väl kanske om detta verkligen stämmer överens med verkligheten om de faktiskt skulle tillfrågas att delta.

I samma panel presenterade Rolf Holmqvist en svensk studie, där även ett annat välbekant namn stod att finna i författarlistan: nämligen psykodynamiskt.nu:s egen Jakob Mechler! Tillsammans har de undersökt ett stort sample, för att titta på andelen patienter som försämras i primärvård och i psykiatri, avseende såväl globalt fungerande som specifika funktions- och symtomskalor. Vidare har de undersökt om det finns några terapeuteffekter avseende försämring i terapi. När dessa resultat publiceras kommer vi med största sannolikhet få skäl att återkomma till dem här på bloggen…

Louis Castonguay, en känd psykoterapiforskare även han vid Penn State University, presenterade en ambitiös processtudie som bland annat undersökte hur patienter upplevde olika typer av interventioner från terapeuter. Studien strävade efter att vara ”kliniskt synton” alltså smälta väl in i klinikens vardag. De lät elva psykologer med olika inriktning från början delta i design och implementering av studien. Psykologerna gick med på att under 24 månader använda vissa skalor för att mäta process efter varje session med vissa patienter, och dessa patienter fick även de fylla i processmått. De fann bland annat att sessioner som av patienten skattades som innehållandes mycket common factors också skattades som högkvalitativa. Detsamma gällde för sessioner som skattades ha hög grad av utforskande interventioner, och sessioner som hade låg grad av styrning. Flera andra interaktionseffekter och fynd fanns också bland resultaten i studien som säkert även denna kommer att ses i tryck snart.

På eftermiddagen hölls en strukturerad diskussion kring barn- och ungdomsterapier där flera forskare gjorde korta inlägg om vad de ser som viktigt framöver för barn- och ungdomsforskningen. Ett stort samtalsämne – precis som på den övriga konferensen – var processforskning. Som det ser ut idag görs merparten på processforskningen på vuxna medan det än så länge är tunt på barn- och ungdomsfronten. Gunnar Carlberg, tidigare chef och rektor på Ericastiftelsen och numer gästprofessor vid Stockholms Universitet, framförde fyra enligt honom viktiga punkter för barn- och ungdomsforskningen:

1)   Att fortsätta att forska på tidsbegränsade terapier. Idag har tidsbegränsade terapier för barn och ungdomar lovande resultat. Detta behöver undersökas ytterligare.

2)   Föräldrar! Vi saknar till stor del systematisk kunskap om föräldraarbetet i behandling av barn och ungdomar, trots att detta av många kliniker ses som oerhört viktigt.

3)   Att fånga barn och ungdomars egna upplevelser av psykoterapi

4)   Systematiska studier på mål, förhoppningar och förväntningar i psykoterapi.

Andra viktiga punkter, enligt deltagarna i diskussionen, var till exempel att även forska på yngre barn och spädbarn, att forska på fäder då i princip all föräldraforskning är gjord med mödrar, att se till att förankra utfallsforskning i en tydlig teori om vad det är som leder till förändring, att skapa mer sofistikerade utfallsmått, att fundera på vad som händer mellan sessionerna och att mer specifikt undersöka vad som fungerar för vem.

Den största diskussionsfrågan, som också var syftet, handlade dock om hur barn- och ungdomsforskare inom psykoterapi kunde organisera sig för att optimera den forskning som görs. Ett problem som lyftes var hur forskning ofta sker på helt olika modeller, inom skilda områden och om det är inom samma område, med helt olika mått. Möjligen skulle forskningen tjäna på en samordning mellan olika forskargrupper internationellt. Mötet ledde till flera idéer om hur kontaktytor kan skapas. Det lyftes också hur mycket större forskning inom psykoterapi för barn och ungdomar redan blivit. Flera av deltagarna mindes SPR-konferenser för bara några år sedan då antalet presentationer rörande barn gick att räkna på ena handens fingrar. Detta år hålls det under varje session minst en panel som handlar om forskning rörande barn och ungdomar. Alla var överens om att det kommer att bli spännande att se hur fältet ser ut om ytterligare ett par år!

Dagen avslutades med poster presentations, med 68 posters rörande allt mellan himmel och jord inom psykoterapiforskning. Eller vad sägs om: How Taiwanese women who refuse marriage seek for subjective and social identification; Weakenings and repairs in supervisory alliances; Quality assurance of  treatment for personality disorders – a web based solution; How do anaclitic and introjective patients speak? Microanalysis of the words used by depressive and anxious patients throughout the therapeutic process; A clinical case study of a psychoanalytic psychotherapy monitored with functional neuroimaging; Classifying client laughter in psychotherapy eller How do insecurely attached patients become secure? A multiple case study with the patient attachment coding system?

Under öppningsceremonin för Society for Psychotherapy Research (SPR)s årliga konferens i Köpenhamn handlade SPR:s president Hadas Wisemans anförande som om kontakt (connection). Hon menade att för terapeuter är kontakt ett ständigt aktuellt ämne. Vi fokuserar på patientens kontakter med andra, i nära relationer utanför terapin. Dessutom fokuserar vi på vår kontakt med våra patienter i terapin. Strävan efter kontakt med andra är en mänsklig drivkraft som tar sig uttryck på åtskilliga vis.

Wiseman belyste hur forskning på relationer i och utanför terapin alltid varit av stort intresse. Forskning på terapeutisk allians är ett av de allra största, om inte det största, ämnet inom psykoterapiforskning. Anknytningsteorin har vuxit sig oerhört stark och enar terapeuter från flera terapeutiska läger. Mary E. Connors (2011) belyste detta och kallade anknytningsteorin för ”a secure base for psychotherapy integration”. Ett annat skäl till detta är att anknytningsteorin har ett helt livstidsperspektiv ”från vaggan till graven”. Idag sker forskning på anknytning och relaterande utifrån flera olika perspektiv, såsom förändring i anknytning som utfall i terapiforskning, klient-patient-matchning i terapi, anknytning som processmått, psykoterapispecifika anknytningsmått med mera.

Temat för årets konferens är ”Facilitating Change: Learning from the Past, Looking to the Future.” Wiseman avslutar därför sitt tal med sin syn på vad psykoterapiforskningen behöver för att fortsätta leva och frodas i framtiden:

• Skapa kontakter
  -     Integration av olika domäner inom psykologin, såsom klinisk psykologi, utvecklingspsykologi, socialpsykologi, personlighetspsykologi och neuropsykologi. Olika domäner har mycket att lära av varandra, och det finns ”fruit for all”!
  -     Integration mellan olika psykoterapiskolor
  -     Att bygga broar från forskning till praktik och tillbaka. Kontaktytor mellan forskare och kliniker är av yttersta vikt för att forskningen ska fortsätta att vara relevant och för att vårt kliniska arbete ska fortsätta att utvecklas.
• Metodologisk pluralism
  -     Pluralism avseende forskningsparadigm. Kvantitativt, kvalitativt – vi behöver både makro, meso och mikro, RCT:s, diskursanalys, teoriskapande fallstudier och allt däremellan!
  -    Fortsatt förfining av våra konceptualiseringar av relationen och dess komponenter.
• Att se relationer i kontext och förändring
  Relationer ser inte likadana ut över olika kulturer, kontexter och tidsåldrar. Vi behöver förstå de olika sätt som relaterande sker på över världen och hur vårt relaterande är i förändring, exempelvis tack vare teknik som skapar möjligheter till att ha relationer på nya vis.
• Mentorsrelationer och samarbete inom psykoterapiforskning
  En nyckel för att forskningen ska fortgå och utvecklas är att skapa goda mentorsrelationer mellan seniora och nya forskare. Vidare kommer forskningen att frodas när forskare samarbetar och skapar kontaktytor mellan varandra.

Under öppningsceremonin delades även priser ut. ”Senior distinguished investigator award” gavs till Adam Horvath, som är mest känd för att ha utvecklat Working Alliance Inventory, samt Jaques Barber, som gjort stora insatser inom psykoterapiforskning och även skrivit flera böcker.

Idag inleder Society for Psychotherapy Research (SPR) sin årliga konferens, som i fyra dagar framåt kommer att utspela sig i Köpenhamn. Under konferensen som har deltagare från hela världen kommer 129 panelpresentationer, 13 strukturerade diskussioner, 16 “brief paper sessions” och 2 poster sessions att hållas.

En av presentationerna denna förmiddag hölls av Joel Town, som är känd terapeut och forskare framför allt inom ISTDP. Under förmiddagen talade han dock primärt om ett för honom relativt nytt intresseområde, nämligen hur kunskap om och bedömning av anknytning och mentaliseringsförmåga hos patienter kunde guida terapeuter i sina val av interventioner i terapin.

Town inleder med frågan “Vad skapar en effektiv samtalsterapi?” Enligt honom är svaret:

• en terapeutisk ansats grundad i skapandet av en stark terapeutisk allians
• en solid teoretisk grund för behandlingen
• att terapin inriktar sig mot specifika problematiska mönster hos patienten
• att terapin består av systematiska tekniker som ökar dern psykologiska flexibiliteten (psychological adaption)
• att effekten från terapin regelbundet undersöks och att behandlingen anpassas därefter
• utbildade terapeuter…
• … som använder sig av de metodologiska riktlinjerna flexibelt och i enlighet med patientens behov
•  …och som själva tror att deras metod kommer att vara till nytta för patienten
•  regelbunden handledning
  och
• användandet av verkligt kliniskt fallmaterial i handledning och för egen granskning.

Trygg anknytning, menar Town, bidrar till välfungerande stressreglering, och välfungerande stressreglering innefattar att ta hjälp av anknytningspersoner. För personer med otrygg anknytning är detta en av de saker som inte fungerar.

Town beskriver några kliniska kännetecken på deaktiverande strategier, som ofta är en del i undvikande anknytning:

• förnekande av anknytningsbehov (vilket också innefattar förnekandet eller undanhållandet av stress eller negativ affekt)
• explicit mentalisering (snarare än implicit)
• betonande av autonomi, självständighet och styrka
• svårigheter med samarbete och att binda sig
• självkritik och perfektionism
• sårbarhet under en synbar resiliens och styrka

Några kliniska kännetecken på hyperaktiverande strategier, som ofta är del i ambivalent anknytning, är:

• att svara på ökad stress med ökade anknytningsstrategier
• minimera affektuttryck och tränga bort negativa känslor
• att även under låg stress uttrycka anknytningsbehov
• ångestladdade försök att få stöd och lättnad från andra
• krävande, klängiga och anspråktagande beteenden.

En svårighet som terapeut är att vara validerande och engagerad i patienten, samtidigt som ett bemötande som är allt för affektladdat, oroat eller medkännande kan aktivera patientens anknytningssystem ännu mer vilket ökar de icke-fungerande anknytningsstrategierna och minskar reflektionsförmågan. Detta menar Town är en av de största utmaningarna för nya terapeuter – att hålla patientens anknytningssystem aktiverat, men inte för mycket, samt att vara engagerad men neutral som terapeut.
Town menar även att en bedömning av hur patientens mentaliseringsnivå ser ut på de olika mentaliseringsdimensionerna implicit-explicit, intern-extern, själv-andra och kognitiv-affektiv kan vara till hjälp i val av interventioner. Inom mentaliseringsbaserad terapi talar man om “contrary moves” vilket går ut på att försöka skapa balans mellan polerna på dessa dimensioner. Om patienten till exempel ägnar sig åt mycket implicit mentalisering men inte åt explicit mentalisering bör terapeuten fokkusera på och stärka upp det senare.

Under Towns presentation visar han även videomaterial som illustrerar hur vi kan bedöma anknytningsmönster och mentaliseringsförmåga hos patienter, och hur vi utifrån detta kan intervenera. Towns föreläsning bjuder på en  spännande integration av ISTDP-teori och anknytning- /mentaliseringsteori som både visar på likheter mellan teorierna och utvecklingsmöjligheter när de integreras.

Vi träffade en jetlaggad Jon Frederickson en tisdagkväll i februari. Jon hade dagen innan flugit från Washington till Stockholm för att tillbringa en dryg månad i de skandinaviska länderna med olika core-grupper, handledningsgrupper, workshops och föreläsningar. Den 28 oktober kommer Fredrickson till Stockholm för att hålla en workshop om bedömning av och arbete med komplexa somatiska symtom utifrån ISTDP. Vi pratade med honom om hans syn på ISTDP, hans egna framtidsplaner och workshopen i höst.

Vad tror du är det viktigaste traditionellt utbildade psykodynamiska psykoterapeuter kan lära sig från ISTDP?

Att mer är möjligt på mindre tid än vi trott.

Vad är, enligt dig, det vanligaste missförståndet rörande ISTDP?

Det vanligaste missförståndet är nog att det är aggressivt. Många av oss har lärt oss att lyssna uppmärksamt men tyst. Men när vi gör det, vilket Heinrich Racker också påpekar i sin bok om överföring och motöverföring, går vi på ett masochistiskt sätt med i patientens motstånd. Så att aktivt ingripa när patientens ångest är för hög och att aktivt beskriva försvar som skadar patienten, är en stor förändring för terapeuten. Och när terapeuter ser vår aktivitetsnivå, kan de felaktigt tro att vi är aggressiva gentemot patienten. Istället försöker vi skydda patienten från aggressiva attacker från hens försvar.

Vad kommer vi att få lära oss på din workshop i höst?

Ni kommer att få lära er att identifiera och reglera ångest hos en före detta missbrukare, och att omstrukturera projektioner så att patienten kan skapa en allians med dig snarare än att ha en icke-allians med sin projektion. Patienten är en man med fjorton misslyckade terapier bakom sig. Så det är en god möjlighet att lära sig hur vi kan hjälpa denna typ av patienter. De av oss som arbetar inom vården träffar dem ofta, och vanliga sätt att bedriva terapi hjälper dem inte. Vi måste vara väldigt aktiva för att bemöta de omedvetna försvar som kan sabotera terapin snabbt. Det fall vi kommer att se kommer att hjälpa terapeuter att förstå hur löpande diagnostik under timmen kan hjälpa oss att intervenera betydligt mer effektivt och känsligt.

Kan du säga någonting om hur arbetet med ISTDP har påverkat dig personligen?

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan. Min handledare kunde föreslå en intervention och jag frågade mig själv ”Varför tänkte jag inte på det?” eller ”Så skulle jag aldrig kunna säga! Men varför? Varför har jag inte samma frihet som hon har?”. Jag började, på ett kraftfullt sätt, se hur jag hade gått med i patienters försvar och motstånd. Även om jag läst Rackers fantastiska kapitel om terapeutens omedvetna masochism, var det inte förrän jag var i ISTDP-handledning som jag verkligen började se min egen masochism, maskerad som ”neutralitet”, ”tålamod”, ”hållande”, ”härbärgerande” och ”alfafunktion”. Vilken ögonöppnare!

Även om jag tolkat överföring i åratal, var det inte förrän i min ISTDP-handledning som jag tvingades granska problem i min känslomässiga närhet till patienten på sätt som jag aldrig gjort i tjugo år av psykoanalytisk handledning. Som ISTDP-terapeut tvingades jag stå ut med mycket högre nivåer av känslor än jag någonsin gjorde som analysand på divanen. Detta upplevelsefokus var förändrande i handledningen och fortsätter att vara det även idag.

Hur kom du i kontakt med ISDTP och hur kom det sig att du valde att arbeta med det? Du var ju redan en välrenommerad psykodynamisk terapeut och publicerad författare?

Du har rätt. Jag hade arbetat med psykoanalytisk psykoterapi i nära tjugo år. Jag hade handledning hela tiden med briljanta psykoanalytiker här i Washington. Jag lärde mig enormt mycket av dem och kommer alltid att vara tacksam för det. Jag satt i styrelsen för den avancerade psykoanalytiska psykoterapiutbildningen vid Washington School of Psychiatry.

Sen såg jag några videoband med den här typen av terapi och var hänförd. Jag var förbluffad över att en terapeut kunde vara så effektiv så snabbt. Allt skedde så snabbt på filmerna att jag inte kunde förstå vad som pågick. Allt jag visste var att patienten blev tydligt bättre snabbare än jag någonsin sett. Efter att ha sett min första ISTDP-konferens sa jag ”Det här skulle jag aldrig klara. Men jag måste lära mig!”

Jag började genast i handledning och var chockad. Jag hade skrivit en bok om psykodynamisk psykoterapi, Ändå lärde jag mig så mycket i ISDTP-handledning som jag aldrig hört talas om förut! Jag kände mig som en idiot. Hur kunde jag inte ha känt till det här? Trots att jag upplevde det som oerhört svårt att lära mig, började jag få mycket bättre resultat än tidigare. Och sen var jag fast.

Vad är ditt råd till alla dem som är nya inom ISTDP, som kanske kämpar för att lära sig och behärska en terapiform som är så pass svår att behärska?

När det regnar, regnar det på alla. Den här komplexa terapimodellen är svår för alla att lära sig. Och allt komplext som är värt att lära sig, såsom musik, schack och balett tar åratal att behärska. Så det handlar bara om att åta sig den tiden och ansträngningen. Du kommer att kämpa som jag gjorde och blir bättre och bättre. Jag lär mig fortfarande hela tiden. Allt som är svårt tar tid att lära. Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Din senaste bok har blivit en stor succé, vad är dina planer för framtiden? 

Ja, Co-Creating Change är på väg att bli tryckt i tredje omgången. Den har blivit översatt till två språk förutom engelska och är kurslitteratur på tjugo universitet. Dessutom vann den precis The International Book Award i kategorin psykisk hälsa.

Nästa bok kommer att heta ”The Why of Therapy”. Varför gör vi det här arbetet? Vad betyder det för oss? Varför spelar det roll? Så mycket av den senare litteraturen om terapi har varit så teknikorienterad att vi ofta glömmer de verkliga anledningarna till att vi tagit oss an denna kallelse. Den andra boken jag skriver på handlar om arbete med patienter med högt motstånd. Jag har en ny DVD som kommer ut i juni som handlar om arbete med en drogmissbrukare som hävdar att han inte har några problem. Sen senare i år kommer jag att släppa ännu ett par DVD:er om arbete med en patient med högt motstånd. Dessutom kommer en ny uppsättning ”skill building excersises” för arbete med patienter med högt motstånd ut. Sen är det konferenserna, detta år i Washington, Dubai, Indien, Australien, Los Angeles, Trondheim och Stockholm! Jag ser fram emot att träffa er i höst.

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

Den 11 maj 2014 avled en stor psykodynamisk teoretiker, Sidney Blatt, vid 85 års ålder. Blatt har varit aktiv länge och är allra mest känd för sin teori om personlighetsutveckling. Det hela började med att Blatt observerade två olika sorters depression, anaklitisk och introjektiv. De deskriptiva symtomen var desamma, men de underliggande personlighetsdragen skiljde sig åt. Från detta utvecklade han sedermera en teori kring personlighetsutveckling. Blatt menade att personligheten utvecklas längs två parallella, delvis överlappande spår, en dialektisk utveckling i spänningsfältet mellan själv och andra. Patologi uppstår som ett resultat av att individen betonar den ena på bekostnad av den andra.

Tillsammans med andra framstående forskare har Blatt sedan vidareutvecklat och empiriskt prövat sin teori och en ansenlig mängd forskning existerar i dagsläget. Bl a har vi tidigare skrivit om en studie där Blatt m.fl. funnit att de olika “depressionstyperna” svarar olika på kortidsterapier: “Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar”.

I Blatts bok “Polarities of Experience” (som i stort sammanfattar Blatts teori och livsgärning) skriver Peter Fonagy:

Vi tar så avsked av en stor teoretiker, forskare och författare.

En ny studie från Tyskland har undersökt sambanden mellan anknytningsmönster och terapiutfall, samt om anknytningsmönster går att förändra, hos barn. Få tidigare studier har berört anknytningsmönster i förhållande till psykoterapi och de som finns har primärt handlat om vuxna patienter. Där har man sett dels att trygg anknytning predicerar gott terapiutfall samt att anknytningsmönster går att förändra i vissa former av psykoterapi (till exempel överföringsfokuserad terapi).

I föreliggande studie inkluderades 71 barn mellan sex och 18 år, med en medelålder på 11. Barnen hade blandade diagnoser, men alla hade minst en psykiatrisk diagnos enligt ICD-10 och behandlades med psykodynamisk långtidsterapi.

Anknytning mättes med ett nyutvecklat instrument som heter Heidelberg Attachment Style Rating for Children and Adolescents (HASR-CA). Utfall av terapin mättes med Severity of Impairment Score for Children and Adolescents (SIS-CA). Utfallet bedömdes utifrån ”Concept of Clinial Significance” (CS) och Reliable Change (RC) index. För CS använde man sig av en cut-offpoäng på 7 på SIS-CA. För RC ansågs en förändring på minst fyra poäng vara kliniskt signifikans. Terapin ansågs ha fallit väl ut om patienterna förändrats reliabelt (dvs fått en förändring på 4 poäng) samt kliniskt signifikant (dvs kommit under 7 poäng på SIS-CA-skalan)”

Vid avslutad terapi hade 74,6 % av patienterna uppnått såväl reliabel som klinisk signifikant förändring, och vid 12-månadersuppföljningen gällde detta för 87 %. Man såg också att anknytningsmönstret förändrades i terapin. Vid slutet av terapin var drygt 63 procent tryggt anknutna till skillnad från bara drygt 22 procent i början. Av dem man intervjuade vid tolvmånadersuppföljningen (90 procent av dem man intervjuade vid avslut, på grund av dropouts) var 76,6 procent tryggt anknutna.

Däremot spelade anknytningsmönster vid terapins början ingen signifikant roll för hur det sedan gick i terapin. 87,5 av de inledningsvis tryggt anknutna patienterna slutade behandlingen med gott utfall medan samma gällde för 79,9 procent av de inledningsvis otryggt/desorganiserat anknutna. Däremot såg man att de tryggt anknutna barnen tenderade att ha kortare terapier (men alltså förbättrades lika mycket som de otryggt anknutna som fick längre). Det fanns även ett signifikant positivt samband mellan att ändra anknytning och att nå gott utfall av terapin.

En brasklapp när det kommer till tolkning av resultaten är att studien inte hade någon kontrollgrupp. Detta innebär att man egentligen inte säkert kan säga att det var på grund av terapin som anknytningsmönstren förändrades. Däremot har tidigare studier visat att anknytningsmönster tenderar att vara stabila och inte ändras spontant, så det är mindre sannolikt att förändringen är orelaterad till terapin.

Foto: Laura Gilmore @ Flickr

Med den här artikeln vill jag presentera AEDP, en akronym för Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy. AEDP är en upplevelsebaserad, affektfokuserad, relationell terapiform som på senare år mottagits med allt större intresse inte bara i USA där den utvecklats, utan också internationellt. Jag kommer att introducera några begrepp och kliniska exempel för att ge en inblick i fenomenologin bak- om AEDP och dess utövning och bara kort anknyta till teorierna.

AEDP har rötter i psykodynamisk teori, (bland annat inspirerad av Winnicott) och anknytningsteori (Bowlby, 1994). Affektteori, neurobiologi (Tomkins, 1962; Damasio, 1999), affektiv neurovetenskap (Panksepp, 2009; Schore, 2009) och kroppsinriktade terapeutiska teorier är andra kunskapskällor. Den har beskrivits som en terapimodell som söker sin teori, och inte minst neurovetenskaplig forskning har stärkt de kliniska erfarenheterna på senare år.

AEDP har utvecklats av Dr Diana Fosha som är grundare till AEDP-institutet i New York, författare bland annat till boken The Transforming Power of Affect (2000) och redaktör för boken The Healing Power of Emotion (2009), i vilken ett flertal namnkunniga forskare och kliniker inom neurovetenskap, affektteori och spädbarnsforskning har publicerat sig.

En egen transformerande upplevelse
Första gången jag själv kom i kontakt med AEDP var när jag läste boken The Transforming Power of Affect i början av 2000-talet. Den var omvälvande och väckte också diskussion på den utbildning jag då gick (SAPU – Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning). Kunde man verkligen göra så här? Så osvenskt och oblygt! Terapeuten tog plats! AEDP utgick till skillnad från den psykodynamiska tradition vi kom ifrån, inte från det som blivit fel och psykopatologiskt, utan från de friska och helande krafterna i människan. Modellen beskrev frigörandet av inre resurser för läkning och helande med hjälp av en genuin anknytningsrelation och ett känslonära utforskande; genom att respektfullt stämma av och ständigt fråga patienten vad som pågår inom henne/honom i stunden och att tillsammans med patienten utforska hur ickeverbala erfarenheter manifesterar sig i kroppsliga sensationer. Patienten skulle få hjälp med att fullt ut både erfara och beskriva hur förändringsprocessen upplevdes och hur det var att erfara en inkännande och självavslöjande terapeut.

Introduktionen till AEDP på SAPU ledde, så småningom, förutom till utveckling av eget kliniskt arbete, till att jag och en kollega, (Annika Medbo), inspirerades och gick vidare med en utveckling av spädbarnsobservationer som kursmoment på steg II-utbildningar, (påbörjat av Lotta Landerholm). Huvudsyftet är att hjälpa studenterna att utveckla och bli mer (affektivt) medvetna om den ickeverbala kommunikationen i terapi och sitt eget bidrag till den. (Medbo & Sundgren, 2012).

Transformance och Transformation
AEDP har tydligt sin bas i en relationell matris; i tanken om att företeelsen att få uttrycka sig och kommunicera med en öppen mottagande annan, är en integrerande erfarenhet, som i sin fulländning (”into completion”) leder till transformation av självet (Fosha, 2000).

Två återkommande nyckelbegrepp är ”transformance” och ”transformation” (Fosha 2008; 2009; 2013). Transformance är termen för den övergripande motivation till förändring, den livsbefrämjande kraft som är biologiskt nedlagd i oss från början. Transformance kännetecknas av en pågående process, där de maladaptiva känslorna ger vika för en öppenhet, ett hopp och en vitalitet som bidrar till en (efterlängtad) förändring mot förbättring, ökad autenticitet och sammanhang. Motsatsen till transformance är motstånd som tär och dränerar oss på energi. Transformance kan spåras som små glimtar (”glimmers of resilience”)(Fosha, 2013) i patientens berättelse, i kroppssensationer, röst eller andning. Terapeuten lägger märke till dem parallellt med uppmärksammandet av de försvar som hindrar förändring och för in dem i processen.

Transformation är en mer övergripande term för vad uppväckande av transformance leder till för patienten, förändring till det bättre, i motsats till psykopatologi som innebär förändring till det sämre, något förenklat.

Första mötet – ”from the get go”
Detta intonande arbetssätt med fokus på den icke-verbala kommunikationen och somatiska markörer har således den trygga anknytningsrelationen som modell. Positiva effekter av trygghetsskapande samspel hämtar vetenskapligt stöd i spädbarnsforskning (Beebe & Lachmann, 2002; Trevarthen, 2004). Ett av de karakteristiska dragen i AEDP är uppfattningen – också med stöd i spädbarnsforskning (Beebe & Lachmann, 2002; Trevarthen, 2009) och neurovetenskap (Panksepp, 2009; Schore, 2009) – att reparation, återhämtning och läkning redan finns inbyggt biologiskt i oss, och att förutsättningarna för dessa reglerande processer också är där från första ögonblicket i mötet med patienten, bara vi griper tillfället att uppmärksamma dem. Helande och läkning ses alltså som en pågående process, inte bara ett resultat av terapin, utan något som ständigt kan aktiveras och vidga patientens egen förmåga.

Psykoterapeuten spårar från första ögonblicket (”from the get go”) (Fosha, 2009) de resurser som redan finns, speglar och medvetandegör det som fungerar hos patienten, man möter försvaren med empati och betonar nödvändigheten av dem då de uppstod, innan man börjar arbeta med traumatiserande och emotionellt smärtsamma upplevelser. Detta aktiverar patientens komplexa känslor rörande intimitet och närhet och gynnar en snabb och fördjupande utveckling av anknytning och trygghet. (En vanlig fråga är vart patientens livshistoria tar vägen, är den inte viktig? När man kommer förbi försvaren och processar de grundläggande affekterna – och den terapeutiska processen i sig – till fullo (into completion), upplever patienten sig själv som mer ”autentisk” och ”sann” (patienters egna ord). Då växer också en sammanhängande självbiografisk berättelse fram men det är inget man fokuserar på initialt.)

Terapeuten och patienten i den nya dyaden skapar från första början tillsammans sina egna unika relationsmönster (”högerhjärna till högerhjärna”-kommunikation) (Schore, 2009). Första sessionen inleds med att terapeuten visar sin intention till närvaro med, och vilja att relatera till patienten, genom att ha fokus på dennes känslor, ända från första frågan: ”Vad var det som fick dig att komma hit idag?” Terapeuten tryggar patienten genom att steg för steg följa patientens reaktioner, fysiska och verbala och möta dem med närvaro, empati, validering och markerad spegling, hjälpa patienten att stanna i sina upplevelser och utforska, samt ta fasta på resurserna hos patienten och göra explicit för denne att terapeuten ser dem och berörs av dem:

”Jag hör att det krävdes rejält med mod för dig att ta dig hit idag. Du berättade hur länge du tvekat…burit så mycket…Tänk att du kom till slut i alla fall! Du säger att du inte tar dig för något men du kom – du är faktiskt här nu! ”Och lite senare: ”Hur blir det för dig när jag lägger märke till hur du kämpar – och jag sätter ord på det?” Och: ”Märker du att jag blir berörd av det du berättar? Hur tufft du har haft det? Går det att säga något om hur du upplever det just nu?”

De patienter som tryggas av en empatiskt närvarande och intonad terapeut svarar positivt på frågor av den här typen och beskriver ofta hur uppmärksamheten från terapeuten får en vidgande och frigörande effekt; det blir lättare att slappna av, beröras, känna genuina, adaptiva känslor när försvaren släpper. Om inte detta sker är inte patienten tryggad och då får man fortsätta arbeta ”en vända till” med reglering och intoning och inte utmana försvaren. Inte gå vidare utan att vara intonad med det som sker i mötet, be patienten om hjälp att undersöka de försvar som aktiveras och respektfullt fråga om hur patienten erfar dem här och nu, och om svaret blir att ingenting erfars, fråga hur det är: ”hur är det för dig, vad lägger du märke till just nu när du inte känner något?” Det viktiga är att inte överge patienten här utan visa att man följer och är där patienten befinner sig och även välkomna detta att patienten faktiskt delar upplevelsen av att hon/han inte kan dela.

Terapeuten behöver alltså hjälpa patienten att reglera känslor av ångest och konfronterar inte patientens försvar utan tryggar henne/honom – så att inte traumat, att bli lämnad ensam med överväldigande känslor upprepas – vilket medför att försvaren kan lösas upp och ge plats åt adaptiva känslor.

Recognition
Igenkänning/recognition är ett av de fenomen som terapeuten uppmärksammar och gör explicit tillsammans med patienten. Det inträffar när patienten känner igen något transformerande, ”en glimt” av något som främjar och inte hindrar, något liknande en ”aha-upplevelse”, där patientens känslominne möter en yttre upplevelse/glimt av samma kvalitet, som ett slags bekräftelse av en aning. Då uppstår något nytt, ett ”click”, som en liten explosion av positiv affekt, vitalitet och energi, egentligen mellan själv och stimuli (Fosha, 2009) och som bekräftar att det finns en matchning dem emellan. På en somatisk nivå – en känsla av ”yes!”, inte sällan åtföljd av fördjupad andning och upplevelse av värme (ökad blodcirkulation).

Ett sådant känslostråk kan bestå av både smärtsamma och behagliga känslor. Det förutsätter en öppenhet och receptivitet hos båda för att kunna stanna upp och vidga en upplevelse av det här slaget, och när det sker, ger det en möjlighet att bearbeta såväl gamla traumatiska känslor som att upptäcka nya transformerande (Gleiser, 2013). Igenkänning/recognition illustreras tydligt i ett diktcitat av Tomas Tranströmer:

”Två sanningar närmar sig varann. En kommer inifrån,
en kommer utifrån,
och där de möts har man en chans att få se sig själv”
(ur Preludier, Mörkerseende, 1970).

Ett sådant möte förekommer säkert i alla slags i terapier, men uppmärksammas och förstärks kanske inte på det här sättet som förändrande/transformerande faktor. Man talar även om inre igenkänning/recognition – där uppmärksammandet av fenomenet i samspelet leder till att patientens olika delsjälv/självtillstånd lär känna och förstår varandra, vilket bidrar till att personligheten blir mer integrerad. I grunden handlar fenomenet om patientens upplevelse av ”True Self” (Winnicott i Fosha, 2000) och även av terapeuten som en ”True Other” (Fosha, 2000); med true other menas en relationell motsvarighet till true self och beskriver den subjektiva erfarenheten av när en person svarar en annan ”helt rätt”, och då uppfattas av denne som ”sann”.

I en terapeutisk dyad innebär det att patienten känslomässigt kan ”checka av” om hennes/hans egen version av en erfarenhet känns autentisk. Det går inte att försöka vara en ”True Other” lika lite som vi kan försöka vara ett ”True Self”. Det är en erfarenhet som springer ur det autentiska mötet. Relationella upplevelser av det här slaget kan som ett återkommande fenomen i terapin på en mer övergripande nivå successivt rekonstruera livsberättelsen.

Undoing aloneness
Inom AEDP står de relationella strategierna uppenbart i förgrunden – utvecklingen av närhet och intimitet är central och består inte bara av ett hållande, eller ”hummande” i bakgrunden (Fosha, 2006). Terapiprocessen drar nytta av och förs framåt av att båda har fokus på relationen.

Jag har redan berört en viktig grund i AEDP – uppfattningen att psykopatologi uppstår ur ett för barnet outhärdligt ensamhetstillstånd (”the unbearable state of aloneness”) (Fosha, 2002), där barnet inte blir speglat och reglerat utan överväldigas av starka känslor, och att även senare trauman har samma fenomenologi. Utan en närvarande annan som hjälper till att reglera måste barnet dissociera för att överleva psykiskt. Terapeutens uppgift är att betvinga patientens ensamhet (undoing aloneness) genom att som en trygg och klok ledsagare och följeslagare tillsammans med patienten förmå stanna kvar i, spegla, markera och ge tillbaka, reglera, utforska och metaprocessa det som sker i interaktionen.

Metaterapeutiskt processande av interaktionen
Metaterapeutiskt processande innebär ”dyadisk mindfulness”; att i terapin ständigt reflektera över varje ny erfarenhet i relationen tillsammans, vilket i förlängningen blir upprinnelsen till nästa nya relationella erfarenhet etcetera i en uppåtgående spiral. Betydelsen av de primära affekternas transformerande kraft, förutsatt att de processas till fulländning (”into completion”) (Fosha, 2000, 2009) är central. Uttrycket ”into completion” (här översatt ”till fulländning” eller ”till fullo”) är viktigt eftersom det syftar på en specifik känslomässig erfarenhet av att ”i detta ögonblick fattas mig ingenting” (Snyder, 2013). (Se även stycket om core affect längre fram.)

Syftet med metaprocessande är att patienten ska bli medveten om sin egen transformerande upplevelse fullt ut och samtidigt vara tryggt anknuten, vilket skapar en affektiv öppenhet för ytterligare transformerande erfarenheter. AEDP stöds här av neurovetenskaplig forskning om hjärnans plasticitet och hur positiv affektiv erfarenhet kan förändra maladaptiva inre arbetsmodeller från tidiga anknytningsrelationer hos patienten (Panksepp, 2009; Schore, 2009).

Metaprocessande är en hörnsten i AEDP-terapin och är nog den del av modellen som är mest unik för AEDP och som är utformad av Fosha själv (Elly, 2013). Under en session rör sig samspelet ofta i vågor av transformation; tryggande, spårande (tracking), identifikation av och förbikommande av försvar, utforskande av känslor, och av det som skymtar och växer fram av ny erfarenhet av att vara i relation, glimtar av återhämtning och igenkänning, processande och fördjupning av kategoriaffekter som sorg, ilska, glädje, kroppsliga erfarenheter, och de eventuella relationella erfarenheter i historien som förknippas med dessa och därefter metaprocessande av denna ”våg”.

Metaterapeutiskt processande är beroende av self disclosure (självavslöjande) och innebär att varje ”våg” av utforskande följs av ett samtal om hur det var att utforska tillsammans och vad som var terapeutiskt med den erfarenheten, något som stärker och skyndar på patientens läkande och helande, som integrerar och gör att känslan blir processad till fullo. En sådan ”våg” kan vara kort eller lång. Nästa ”våg” kan fördjupa erfarandet av patientens smärta och sorg över det som hon/han inte fått tidigare, vilket de goda känslor som växer fram i den terapeutiska relationen påminner henne/honom om (mourning of the self) (Fosha, 2000). Denna sorg är adaptiv och läkande och kan följas av tacksamhet, lugn, frid. I slutet av en session Metaprocessas (denna gång med stort ”M”) ofta mer övergripande det som arbetats med i sessionen och inte sällan kommer en ny våg av känslor, som kan vara av karaktären kategoriaffekter (Tomkins, 1962, 1963); stolthet, tacksamhet, sorg, glädje i sin renaste form (core affects), som erfars i kropp och psyke och är erfarenheter som ofta förändrar både patient och terapeut. Patienten får tillgång till ett större och djupare register, upplever autenticitet och känner sig ofta, uttryckt med egna ord ”hel” och ”sann”. Även om det är förenat med sårbarhet, smärta, sorg och rädsla är det helt uthärdligt och befriande. Patienten vågar vara ”on the edge of experience”,

som om självet här skapade en egen hållande funktion (Fosha, 2000). Detta är vad som kallas ”Core state”. ”Core affects” är känslorna som förändrar och Core state är tillståndet man i bästa fall upplever och kan vila i. Core state beskrivs ibland i termer av överlämnande eller överlåtelse, att släppa taget och är ofta en intersubjektiv upplevelse förknippad med känslan av att vara del av något större, av ett sammanhang. (Mer om dessa fenomen kan man för övrigt läsa i en svensk nyutkommen bok Intersubjektivitet – det mellanmänskliga i vård och vardag (Mårtenson Blom & Wrangsjö, 2013).)

Terapeutens roll och self disclosure (självavslöjande) Metaterapeutiskt processande där terapeuten ställer frågor som kan leda till att patienten uttrycker och delar positiva känslor för terapeuten är ofta det som vi terapeuter tycker är svårast att hantera. Många av oss är skolade i att processa negativa reaktioner mot oss i överföringen och att tyst bära motöverföringskänslor inom oss. Metaterapeutiskt processande och terapeutens självavslöjanden gör att det inte längre blir meningsfullt att tala om överföring i traditio- nell psykodynamisk bemärkelse, dess förekomst blir snarare ett tecken på att man inte har arbetat med känslorna till fullo (into completion). När vi får komplimanger, kärleksbetygelser, uppskattning från våra patienter, skruvar vi ofta på oss och förminskar eller negligerar gesten (Fosha, 2000; Hanakawa, 2011).

Detta är något som kan upplevas som avvisande och djupt sårande av patienten. Fosha betonar att det är av största vikt att ta vara på känslorna, besvara och använda dem intersubjektivt. Det innebär också att terapeuten blir en modell för patienten i dennes för- sök att stanna kvar i adaptiva känslor så att de får utvecklas till fullo (into completion). Terapeuten bör försöka att inte låta till exempel falsk blygsamhet som försvar, förminska upplevelsen. Tacksamhet från patienten behöver ett äkta mottagande, vi terapeuter behöver också komma i kontakt med Core affect och Core state för att utvecklas och växa som terapeuter och som människor. Leva som vi lär helt enkelt.

Terapeuten behöver således lära sig att vara i fokus för den andres uppmärksamhet och positiva känslor, något som går på tvärs med den traditionella psykoterapeutrollen, men som självfallet sätter igång liknande transformerande processer i oss som i patienten.

AEDP ställer som sagt speciella krav på psyko- terapeutens egen affektiva medvetenhet och närvaro, samt att hon/han har arbetat med sina egna anknytningstrauman. Self-disclosure/självavslöjande (härefter använder jag termen self disclosure) är en intervention som används flitigt i patientens tjänst och det bör observeras att self disclosure inte är ’ren’ teknik utan handlar om terapeutens autentiska och djupa känslor sprungna ur relaterandet. När terapeuten delar sina genuina affektiva reaktioner på vad patienten säger eller känner, tar ofta processen ett steg framåt. Self disclosure som handlar om hur terapeuten uppfattar patientens lidande, hur berörd terapeuten blir, hur glad terapeuten blir, hur terapeuten tänkt på sin patient och så vidare, är exempel på ”existing in the heart and mind of the other”, ett uttryck som härrör från Fonagys beskrivning av mentalisering, där Fosha lagt till ”heart”, och menar att när patienten upplever sig tänkt på, bekräftad och sedd, inte bara i tera- peutens tanke utan också finns i terapeutens hjärta, så växer tryggheten och förändringen får bränsle (Fosha, 2000).

Patienten vidgar sin erfarenhet av annan, detta fortsätter om och om igen och inre organiserande mönster förändras. Terapeuten blir en modell, en ny anknytningserfarenhet. I processen är alltså terapeutens egen subjektiva närvaro avgörande. Det handlar om att visa att man är närvarande, ”på riktigt”; kärleksfull och aktiv. En kärleksfull förälder (terapeut) följer inte bara utan leder också, är ansvarstagande, strukturerande i mötet. Det är viktigt att notera att terapeutens intention att vara empatisk inte är tillräcklig för att en trygg relation ska utvecklas, enligt Fosha (samtal, maj 2013), för om vi inte fått mer konkreta svar på hur vi uppfattats av patienten vet vi inte om denne är tillräckligt trygg. Då behöver terapeuten fråga patienten om hur han/hon uppfattar samspelet och i så fall hur denne upplever den visade empatin. Metaprocessande av patientens upplevelse lär både oss och patienten om vars och ens och vår gemensamma upplevelse. Inga antaganden, utan vetskap, som också bidrar till den trygghet som behövs för att befinna sig ”on the edge of experience” (Fosha, 2000) som man ofta gör när man arbetar med AEDP. Vi vet aldrig var vi hamnar men vi följer alltid patienten. Terapeuten ska vara modig och patienten trygg. ”Det du tror är omöjligt gör du redan”, säger Fosha trösterikt (Elly, 2013) och menar att vi terapeuter ibland ligger före och oroar oss för vad som ska hända istället för att vara här och nu där patienten befinner sig. Det som låter så enkelt är som vanligt det svåraste! Genom att upptäcka och göra explicit, indikationer på omvandling/transformation i terapin samt att ömsesidigt metaprocessa dessa kroppsliga erfarenheter av sammanhang och helande, gör i AEDP det möjligt för kärleksfullhet att utvecklas ömsesidigt och samtidigt gentemot det egna självet. Detta är något som också transformerar terapeuten och dennes förmåga till eget omhändertagande och självmedkänsla. I handledning kan motsvarande processer äga rum – att som handledare leta efter glimtar av återhämtning och resurser hos den handledde och göra dem explicita och ömsesidig erfarna, leder ofta till transformerande upplevelser och utveckling för såväl terapeut som handledare.

Träning och utbildning till AEDP-terapeut har sin självklara bas i videoupptagning av terapisessioner, inte bara i handledningssyfte, utan också som kunskapskälla för varje terapeut att om och om igen se samspelet och de mikroögonblick som formar det.

Slutord
Syftet med AEDP är att underlätta upplevelser av transformation, förändring till det bättre och målet är att öka patientens medvetna närvaro, fördjupa den affektiva erfarenheten och att betvinga ensamheten (undo aloneness). Att patienten får hjälp att växa och möjlighet att utvecklas till en mer grundad och trygg människa med ett större känsloregister och nyfikenhet på livet är vad AEDP, liksom många andra terapier, syftar till. Fosha betonar vikten av att ta vara på det man delar med andra inriktningar, inte fokusera på vad de andra inte gör, utan berätta vad man själv gör som fungerar. ”However – and this is a big however – AEDP does not claim that its path is the one and only path.” (Fosha, föredrag ”State of the Union” 2013-10-18).

AEDP är en ”community” som växer i världen. I diskussionerna som förs på internet finns en öppenhet och generositet med erfarenheter och tankar. Terapeuter från olika skolor och geografiska platser för där levande och utvecklande samtal om smått och stort. AEDP har en del av sina rötter i Davanloos affektfokuserade korttidsterapimetod, där Fosha är utbildad, men som hon övergav bland annat på grund av de konfrontativa metoderna och istället skapade sin egen modell för terapeutisk förändring. Det som främst karaktäriserar AEDP är synen på psykopatologi, på terapeutens roll, fokus på förändring med hjälp positiva affekter och orienteringen mot de friska, livsbefrämjande krafternas potential i oss alla.

Bild: Daniel Lackey @ Flickr

Vi tipsar om en fin intervju med mentaliseringsteorins fader Peter Fonagy.

I en israelisk tidning berättar han bland annat öppenhjärtligt om vad som förde honom till Anna Freud Centre och psykologin, och hur han ser på mentaliseringsteorins plats i den psykoanalytiska teorin.

Läs den här!

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr