Det här är andra delen av tre i en serie tillägnad psykoterapiforskning.

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I ett tidigare inlägg försökte vi redogöra för vad depressionsforskningen sagt oss såhär långt (läs del 1 här). Det tycks stå klart att de idag dominerande korttidsterapierna (oavsett teoretisk inriktning) inte verkar räcka för ett stort antal deprimerade patienter. Den lilla forskning som finns tyder snarare på att korttidsterapi på lång sikt tycks vara lika effektiv som placebo och antidepressiv medicin. Detta skall inte misstas som ett argument för att korttidsterapier är verkningslösa eller inte bör ha en plats i bemötandet av depressiva patienter – för det första är det ännu oklart om längre terapiformer har en mer vidmakthållande effekt (även om det finns forskning som tyder på det – del 3) och därtill finns det naturligtvis patienter som svarar väldigt bra på korttidsbehandling. Problemet med att stirra sig blind på effektstyrkor är att vi lätt tappar bort individerna som finns bakom dem. Inom gruppen som får korttidsbehandlingar för depression finns naturligtvis även de som får en robust och långvarig effekt. Frågan är således: Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling? Forskaren Sydney Blatt med flera har ett potentiellt svar på den frågan:

Då DSM-IV inte väger in ett tillstånds etiologi innebär det att flera olika orsaker kan leda till samma diagnos samtidigt som liknande etiologiska faktorer kan leda fram till olika diagnoser. Detta leder till att patienter ofta omfattas av flera diagnoser, så kallad komorbiditet. Den diagnostiska förvirringen försvårar arbetet i att finna centrala, etiologiska faktorer som ligger till grund för den psykiska problematiken och försvårar i valet av vilken metod som är bäst lämpad för att behandla den.

Dessa begränsningar är väldigt tydliga inom depressionsforskningen. Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression. Detta gäller såväl psykoterapi som medicinering. Inom NIHMs (National Institute of Mental Health) klassiska depressionsstudie fann man till exempel att endast 20 procent av patienterna var helt återställda och fria från återfall i depression vid 18 månaders uppföljning efter behandling. Detta motsvarade resultatet hos placebokontrollgruppen.

Forskning tyder således på att det behövs en bredare ansats för att förstå depressionsbegreppet, en ansats som börjar väga in faktorer som bidrar till depressionen och försöker fastställa och behandla sårbarhetsfaktorer såväl som symtom. Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet. Detta för att försäkra sig om att behandlingen står sig på lång sikt.

De höga återfallssiffrorna efter korta behandlingar mot depression (psykoterapi, medicinering och kombinationsbehandlingar av de båda) har lett till insikten att korta behandlingar i realiteten är ganska ineffektiva mot depression. Vi måste antingen börja arbeta med längre terapier eller utveckla uppföljande vidmakthållandeprogram. Ett annat sätt att närma sig problemet har varit att försöka utveckla alternativa modeller för att bemöta specifika maladaptiva kognitiva-affektiva interpersonella scheman eller personlighetsdimensioner. Forskning indikerar att överdrivet fokus på interpersonellt relaterande, speciellt beroende av andra, så väl som intensiv oro kring sitt egenvärde (speciellt självkritisk perfektionism), är viktiga sårbarhetsfaktorer för depression. Enligt forskning är beroende/sociotrop (anaklitisk) och självkritisk perfektionism/autonomi (introjektiv) viktiga etiologiska, kliniska och behandlingsmässiga faktorer. Dessa två undergrupper är välkända inom depressionsforskningen även om de fått olika namn inom olika skolbildningar (surprise!).

Blatt m.fl. gick därför till en depressionsstudie som genomförts inom ramen för NIHM: Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). I studien jämförde man Interpersonell Psykoterapi, Kognitiv Beteendeterapi, dubbelblind placebo och medicinering. De tre reella behandlingsformerna fick lika goda resultat.

Även ur den här gruppen kunde man extrahera en anaklitisk och en introjektiv undergrupp. Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna. Anaklitiska kvaliteter predicerade istället bättre utfall. Det tycks inte ha påverkat resultaten vilken behandling patienterna fått.

Det faktum att introjektiva patienter svarar sämre på kortare behandlingsinsatser stämmer väl överens med den dynamiska litteraturen som väl beskriver de destruktiva effekterna av att bära på inre kritiker. Forskning borde således rikta in sig på frågan huruvida det går att rubba denna inre dynamik snarare än att enkom fokusera på symtomnivå i behandlingen av introjektivt depressiva patienter. Forskare har tidigare undersökt denna patientgrupp och funnit att symtom minskar relativt snabbt till en början men att effekten sedermera mattas ut. Sårbarhetsfaktorerna (självkritisk perfektionism) däremot minskar gradvis kontinuerligt under hela behandlingen och predicerar också förändring avseende depressionssymtom. Fynden tyder på att korta behandlingar var som mest effektiva om de påverkade introjektiva personlighetsfaktorer som i sin tur även påverkade symtomen. Detta skulle kunna vara en förklaring till de höga återfallssiffrorna – alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer.

I samma studie fann forskarna också att den terapeutiska alliansen predicerade förändring av självkritik och perfektionism på lång sikt, och detta predicerade i sin tur förändringar avseende depressiva symtom. Den terapeutiska alliansen spelar således en signifikant, men indirekt roll avseende symtomreduktion. Alliansen leder till reducerade sårbarhetsfaktorer som i sin tur påverkar depressionssymtomen. Data visade också att medicinering leder till snabbare symtomminskningar, men att återfallsrisken då blir högre. Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

Vad säger de här resultaten oss? En depressionsbehandling måste rimligtvis vara mer än symtomorienterad. Vi bör inför och under en terapi även väga in vilken typ av depressionsproblematik som ligger under symtomen och rikta behandlingen även mot dess underliggande strukturer. För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter. Begreppen ligger nära personlighetsstruktur eller personlighetsorganisation. Forskningen indikerar också att symtomreduktion signifikant medieras av en reduktion av personlighetsrelaterade sårbarhetsfaktorer. Den terapeutiska relationen och terapeutens kvaliteter och förmåga att tidigt i behandlingen kunna skapa en allians med patienten är för resultatet långt viktigare än vilken specifik skoltillhörighet terapeuten tillhör.

Resultaten indikerar också att introjektiva patienter har mindre nytta av korta, symtomorienterade depressionsbehandlingar. Det finns vissa data som tyder på att dessa patienter snarare blir hjälpta av längre, intensivare psykodynamiska behandlingar (1).Fokus på relationen till terapeuten och utvecklandet av en tillitsfull interpersonell relation mellan klient och terapeut är båda centrala aspekter inom psykodynamisk teori och praktik. Denna relationserfarenhet kommer med tiden också att påverka klientens övriga relationer och på så sätt också bidra till att förhindra återfall.