TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

Bild: Flickr, flickrfavorites

PSYKOLOGISK BEHANDLING VS BONA FIDE TREATMENTS
Barlow introducerade 2004 i artikeln ”Psychological Treatments” idén om ”psykologisk behandling”. Han menar att psykologiska behandlingar bygger på karaktäristika som finns i flera olika behandlingar, såsom den terapeutiska alliansen, införandet av hopp samt förväntanseffekter, men de innehåller också viktiga “specifika psykologiska procedurer inriktade på psykopatologin i fråga” (sid. 873).

Detta antagande innebär att det bör finnas skillnader mellan olika psykoterapiformer där vissa är mer effektiva än andra. Speciellt bör psykologisk behandling, enligt Barlow, vara mer effektiv än generisk psykoterapi. Detta antagande är också ett av de grundläggande antagandena bakom Empirically Supported Treatments (EST), alltså evidensforskningen. Wampold menar istället att forskningen visar att alla psykoterapier är likvärdiga, så länge de är “Treatments intended to be therapeutic” – behandlingar avsedda att vara terapeutiska. Dessa kallas med ett annat ord för bona fide treatments.

Bona fide treatments måste uppfylla följande kriterier:

• De måste ha en psykologisk rational, de måste alltså vara motiverade utifrån psykologiska principer.
• De måste utföras av utbildade terapeuter som tror på och är lojala till behandlingsformen.
• De får inte förbjuda vanliga terapeutiska interventioner.

Wampold med flera utförde 1997 en metaanalys på olika bona fide terapiformer för ett spann diagnoser. Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

När det kommer till depression har i princip varenda behandling som någonsin testats bevisats effektiv. Bland annat kunde ingen effektskillnad på uppvisas mellan KBT och process-experiential therapy, en sorts gestaltterapi som användes under 70-talet. Beteendeterapier och kognitiva terapier visades inte överlägsna andra samtalsterapier avseende effektstyrkor. Detta har från kritiker bemötts med att depression är en lättbehandlad sjukdom, och att det ser annorlunda ut för “de riktiga sjukdomarna”.

Hur ser det då ut för andra diagnoser?

PTSD: Wampold utförde 2008 en metastudie på prolonged exposure, KBT, EMDR, hypnos, psykodynamisk psykoterapi, “trauma desensitization”, “present-centered therapy” samt KBT utan exponering för PTSD. Han fann inga skillnader i effekt mellan behandlingsformerna, och absolut ingen evidens för specifika komponenter i de olika terapiformerna.

Två saker gör forskningen på PTSD särskilt intressant, menar Wampold. Det ena är att PTSD är ett tillstånd som går att härleda till en specifik händelse eller serie händelser, varför det skulle kunna tänkas vara så att behandlingar baserade på teorier om klassisk betingning vore särskilt effektiva – ändå är det alltså inte på det viset. Det andra är att KBT utan exponering och present-centered terapy skapades specifikt som kontrollgrupper för studier med avsikten att inte innehålla någon som helst exponering. Detta är inte helt lätt att uppnå då det innebär att patienten inte ens får prata om traumat eftersom det innebär inre exponering. Den uppfyller ändå kriterierna för bona fide-behandling, och när den manualiserades och behandlaren trodde på behandlingsformen, fungerade den lika bra som andra terapiformer.

Paniksyndrom: Milrod et al (2007) visade att psykodynamisk behandling var lika effektiv som KBT vid paniksyndrom.

Alkoholmissbruk: Imel et al utförde 2008 en metaanalys med en mängd olika behandlingar för alkoholmissbruk och fann ingen skillnad mellan olika behandlingar.

Barn: 2007 utförde Spielmans, Pasek och McFall en metastudie på depression och ångest hos barn, där de fann att KBT var likvärdigt andra behandlingsformer så länge de var bona fide. En annan studie utfördes av Miller, Wampold och Varhely (2008) och inkluderade depression, ångest, uppförandestörningar samt ADHD. Här fann man små skillnader som dock helt kunde förklaras av researchers allegiance-effekter.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

THE COMMON FACTORS
Om det inte är specifika behandlingsinslag som gör skillnad, vad är det då? Wampold menar att vi finner svaret i “the common factors”.

En grundläggande faktor är allians, definierat efter Bordin (1979) utifrån goal (mål), task (uppgift) och bond (relation). Alltså: det måste finnas en överenskommelse om vad som är målen med behandlingen, det måste finnas en överenskommelse om hur behandlingen skall gå till, och det måste finnas en fungerande relation mellan behandlare och patient. I behandlingar som inte är bona fide saknas ofta de två första; patienten och behandlaren må ha en god relation, men det finns ingen överenskommelse om vare sig mål eller om hur behandlingen ska gå till. Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) är ett vanligt mätinstrument inom psykoterapiforskning och mäter allians utifrån dessa tre aspekter. Horvath et al (2011) granskade 190 studier med sammanlagt 14 000 patienter och fann en hög korrelation mellan tidig allians och utfall.

En fråga som ställts utifrån detta är om detta samband egentligen är omvänt, alltså om det är egentligen är utfall som leder till allians, och inte tvärtom. Detta har undersökts och det har visats att så inte är fallet (Klein et al., 2003; Crist-Cristoph et al., 2011) även om dessa resultat är kontroversiella. En annan tanke har varit att allians skulle vara viktigare vid vissa terapiformer än vid andra, närmare bestämt att det skulle ha större betydelse vid de terapiformer som anses vara relationella, såsom psykodynamisk psykoterapi, än vid exempelvis KBT. Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer. Det har heller ingen betydelse huruvida behandlingen är manualiserad eller ej.

Med andra ord verkar det som att allians är en starkt bidragande faktor för huruvida en psykoterapi lyckas eller ej. Då uppstår genast en ny fråga: Är det patientens eller terapeutens bidrag till alliansen som är viktigt? Det ligger ju inte långt bort att anta att vissa patienter, exempelvis med tryggare anknytning, har lättare att direkt skapa en god relation och därför är lättare att få en god allians med – och att det då är dessa patienter som också förbättras mest. Vore det på detta vis vore fyndet om alliansens vikt plötsligt inte särskilt intressant längre. Detta har dock tillbakavisats av Baldwin et al. (2007) som visat att patientens bidrag till alliansen inte är relaterat till utfall. De patienter som hos en specifik terapeut fick bättre allianser fick inte bättre utfall än andra patienter med sämre allians hos samma terapeut. Däremot visade studien på att de terapeuter som generellt får bättre utfall är de terapeuter som har förmågan att skapa allians med olika patienter.

Läs vidare på del tre här!

Den tionde december firade Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning (SAPU) 18års-jubileum. Stiftelsen SAPU grundades 1993 som ett alternativ till de traditionella psykodynamiska och psykoanalytiska utbildningarna. Utbildningens teoretiska grund var då den engelska objektrelationsteorin. Numera bygger utbildningarna på relationella teorier, affektteori och psykoterapiforskning. Dagen till ära hölls en föreläsning av den såväl hyllade som kontroversielle psykoterapiforskaren Bruce Wampold. Bruce Wampold är professor i “counselling psychology” vid University of Wisconsin-Madison och research director vid Modum Bad Research Institute i Norge. Han började sin bana som matematiker men är idag en av världens ledande psykoterapiforskare. Som ingen annan utmanar Wampold ständigt rådande psykoterapiforskning och riktar strålkastarljuset mot de mindre utforskade delarna av vetenskapen. Mest känd är Wampold för att ha utvecklat common factors-modellen som ett alternativ till den medicinska modellen för psykoterapiforskning.

Föreläsningen avslutades med en diskussion där Rolf Holmqvist agerade moderator. Rolf Holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och har bland annat skrivit två böcker om relationell psykoterapi.

PSYKOTERAPIDEBATTENS GRUNDER
Wampold börjar föreläsningen med en kort exposé över psykoterapiforskningens framväxt under de senaste decennierna. Historien börjar redan på femtiotalet då Hans Eysenck menade att psykoterapi (då främst psykodynamisk, humanistisk och eklektisk) som bäst inte hade någon som helst effekt – troligtvis var det till och med skadligt! Eysenck förespråkade istället vetenskapligt underbyggda behandlingar vilket enligt honom var behavioristiska behandlingar sprungna ur inlärningsteori.

1977 kom dock en metastudie gjord av Smith & Glass, som jämförde psykoterapi (av alla slag) med kontrollgrupp. De inkluderade i princip alla studier de kunde hitta – 375 stycken – och resultatet blev mycket positivt: effektstyrkan för psykoterapi blev 0,8 vilket anses vara en stor effektstyrka inom samhällsvetenskaplig forskning.

Detta resultat blev mycket omdebatterat och flera menade att studien måste varit felaktigt utförd. Den replikerades av flera forskare, med ändringar i urvalet, men resultatet kvarstod: en effektstyrka på 0,8. Som statistiker intresserar sig Wampold för hur forskningsresultat kan uttryckas på olika sätt och förklarar att en effektstyrka på 0,8 även går att uttrycka som att 13 procent av variansen i utfall beror på psykoterapin. Detta låter ju inte alls lika bra, men samma siffror innebär också att den genomsnittliga patienten som fått psykoterapi mår bättre än 80 procent av dem som inte fått det.

Ett annat sätt att föra statistik över behandlingars effektivitet är utifrån “numbers needed to treat” (NNT). NNT står för det antal patienter man statistiskt sätt behöver behandla för att åstadkomma en lyckad behandling, alltså en behandling där patienten får ett bättre utfall än vad hon hade fått om hon inte behandlats. NNT för psykoterapi är tre. En av tre kan tyckas låta lite, men då bör man beakta vad NNT är för andra medicinska behandlingar. Aspirin som används för att förebygga hjärtattacker har i detta hänseende ett NNT på 129. NNT för influensavaccin är 12. Vidare är ett NNT på 3 bättre än nästan alla interventioner inom kardiologi, geriatrik och astma, där många behandlingar är betydligt dyrare än en psykoterapeutisk behandling. Dessutom är det jämförbart med psykofarmakologiska behandlingar – faktiskt lika effektivt som antidepressiva men både säkrare och med mer långvarig effekt. Medan SSRI ger bieffekter som sömnstörningar, viktökningar och sexuella dysfunktioner är psykoterapi, om möjligen inte helt biverkningsfritt, betydligt säkrare. Dessutom återfaller patienter som gått i psykoterapi inte i närheten lika ofta som patienter som ätit SSRI. Dessa resultat har visats kunna generaliseras från studier till den kliniska verkligheten.

Wampold menar att ett problem med dagens evidensforskning på psykoterapi ligger i det ensidiga användandet av randomiserade kontrollerade studier – närmare bestämt i överförandet av resultaten från studien till den kliniska verkligheten, där det ofta ser radikalt annorlunda ut. Dels får terapeuter i princip aldrig samma mängd handledning i naturalistiska sammanhang som de får i studier (där man ofta är mycket frikostig med handledning). Dels ser patientpopulationen helt annorlunda ut i verkligheten än vad de gör i randomiserade kontrollerade studier. I dessa inkluderas oftast patienter med endast en diagnos samtidigt som vi vet att de allra flesta patienter lider av komorbiditet. Med andra ord är man i själva studieskedet mycket rigid när det kommer till att säkerställa reliabilitet. Detta på bekostnad av den ekologiska validiteten i studierna.

Klicka här för att fortsätta läsa del två!

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer

Alltför ofta har psykodynamiker i historien uttalat sig onyanserat, klumpigt och fördomsfullt om KBT, en alldeles utmärkt behandlingsform. Följande text skall alltså inte ses som kritik mot KBT som behandlingsform utan snarare hur psykoterapiforskning tolkas, framställs och används kliniskt. Jag vill understryka att en behandlingsmetod, i mitt tycke och enligt forskningen, omöjligen kan tänkas fylla alla olika människors behov. Att, som man nu gör i Sverige, dra långtgående slutsatser från enkom RCTs blir inte bra. Resultatet blir en enkelsidig psykiatrisk/psykologisk omvårdnad där patientens egna val och preferenser ignoreras. Fokus förläggs på vad som fungerar för de flesta snarare än vad som fungerar för den enskilde individen. Det blir ett slags one size fits all – något som är svårt nog när det kommer till fingervantar och tofflor. Hur blir det inte då i psykoterapin?

Nu under sluttampen av år 2011 kom till exempel rapporten rörande rehabgarantin, en storsatsning på KBT för att få sjuka tillbaka i arbete. Resultatet var nedslående: gruppen som gick i KBT  har sämre återgång till arbete än andra långtidssjuka och resultatet tyder på att rehabgarantin leder till ökad sjukskrivning. Siffrorna är en besvikelse, dels för de patienter som fått behandlingen, men också om man ser till alla pengar som staten investerat. Mest pinsamt av allt är att dessa siffror inte presenteras rakt och tydligt. Istället väljer regeringen att bortse från primära data för att lyfta fram tveksamma siffror som talar till KBTs fördel, man presenterar rehabgarantin som en framgång. Här blir det obehagligt – forskning förvandlas till politik. Jag tror att vi skall vara vaksamma inför detta, forskning presenteras aldrig så objektivt som vi skulle önska. Ett utmärkt exempel på hur objektiv den naturvetenskapliga forskningen är inom psykoterapiområdet är den så kallade researcher allegiance effect (se t.ex. Luborsky et al., 1999), det faktum att det finns ett signifikant samband mellan utfall och den terapiskola huvudförfattaren till en rapport tillhör. Hur objektiv är då forskningen? Det är nästan så att man vill damma av den gamla dängan lögn, förbannad lögn och statistik. Men vi är inte riktigt där ännu.

Vissa vässar nu sina knivar, äntligen är det bevisat: KBT är en oduglig metod! Men det kan vara att dra en högst tveksam (och oönskad) slutsats för tidigt. Vi vet inte vad den här utvärderingen egentligen utvärderar. Kanske är det så att KBT inte går att överföra från RCTs till en komplex verklighet så som man trott? Kanske är metoden inte så stark som dessa välkontrollerade studier vill påskina? Men det kan också vara så att de som utfört behandlingen helt enkelt inte varit nog utbildade och kompetenta. Kanske går det inte att snabbinlära något så komplext som en psykoterapeutisk behandling? Kanske är detta ett exempel på när KBT genomförs undermåligt av underutbildad personal? Men i sådant fall har detta resultat kommit till genom ett naivt, överdrivet och ensidigt fokus på en metod.

Faktum är att det inte finns några bevis på att KBT är en bättre behandlingsmetod än till exempel psykodynamisk terapi (se: Leichsenring, 2009). Till att börja med har det gjorts alldeles för få direkt jämförande studier. Det vi däremot vet är att det efter avslutad kognitiv beteendeterapi är en stor del patienter som inte blivit tillräckligt hjälpta av behandlingen. Ta till exempel en diagnos som paniksyndrom, där KBT anses ha mycket bra stöd av forskningen. Ändå visar forskning att hela 29-48 procent inte blir tillräckligt hjälpta av behandlingen (se till exempel: Allen, McHugh & Barlow, 2008; Barlow et al., 2000; Craske et al., 1991). En betydande del ångestpatienter klarar heller inte av att stanna i KBT-behandlingar tillräckligt länge för att behandlingen skall hinna få effekt (t.ex. Barlow et al, 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Effektstyrkor (Fonagy, 2010) är till sin natur tvetydiga, en behandling kan till exempel få en måttlig effektstorlek genom att generera väldigt stora förändringar för en väldigt liten del av populationen eller en måttlig, men otillräcklig förändring för många patienter. Inom gruppen som får psykoterapi finns alltså vanligen de som blivit hjälpta, men också de som fortfarande är i stort behov av hjälp och för vilka en annan terapiform kanske vore att föredra. Vad ska vi göra med den här inte obetydliga delen av patientpopulationen – erbjuda dem ytterligare 12 veckors fokuserad KBT-behandling? En svensk studie (Nilsson et al., 2007) undersökte patienternas syn på hjälpande och hindrande faktorer i KBT respektive PDT. Studien visar bland annat att patienter som var missnöjda med sin terapi tänkte att det kanske fanns någon annan metod som bättre överensstämde med deras specifika behov och föreställningar om hur de kunde bli hjälpta. Patienterna var inte överens med terapeuten om hur man bäst borde angripa deras problem och de såg inte terapeutens metoder som meningsfulla. Missnöjda patienter i KBT ansåg att terapeuten hade en påträngande närvaro med ett förutbestämt terapeutiskt upplägg. Patienterna i PDT upplevde att de inte fått tillräckligt med stöd och styrning från terapeuten. De missnöjda patienternas beskrivningar av hindrande faktorer var således förknippade med de två olika terapeutiska metoderna. De missnöjda patienterna fick också chansen att beskriva en metod som bättre överensstämde med deras föreställning av en, för dem, verksam metod. Missnöjda PDT-patienter beskrev generellt en behandling som stämde bättre överens med KBT och missnöjda KBT-patienters beskrivning stämde i sin tur bättre överens med PDT.

När det kommer till depression, där ett flertal olika terapiformer funnits vara lika effektiva (Cuijpers et al., 2008) visar metastudier (Westen & Bradley, 2005) på än sämre resultat. Ungefär en tredjedel av de patienter som påbörjar behandling kan förvänta sig en signifikant förbättring (om man utgår ifrån intent-to-treat). Vi vet idag också att siffrorna vid uppföljning kan vara ännu sämre. Det här är knappast siffror att vara särskilt stolta över, och de gäller förmodligen samtliga korta behandlingsformer för depression. Hur det står till med längre behandlingar för depression är i dagsläget oklart. Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk långtidsterapi når bättre resultat än psykodynamisk korttidsterapi och problemlösnings-fokuserad korttidsterapi (Knekt et al., 2008), men studien utgår ifrån en patientgrupp med ångest och/eller depression. Sotsky et al. (1991) fann att olika terapiformer passade olika deprimerade patienter. Patienteter vars primära problematik var en stark social funktionsnedsättning svarade särskilt bra på interpersonell psykoterapi. Patienter med särskild kognitiv funktionsnedsättning svarade bättre på kognitiv beteendeterapi och de med nedsatt arbetsförmåga svarade bäst på farmakologisk behandling.

Klart är att det finns betydligt fler randomiserade kontrollerade studier utförda på KBT, men vid depression är de inte av bättre kvalitet än de som finns för PDT. En nästan dagsfärsk studie visar att randomiserade kontrollerade studier av KBT för depression har samma genomsnittliga kvalitet som de för PDT. Därtill finner författarna att KBTs effekt minskar när studiekvaliteten ökar (Thoma et al., 2011).

När det kommer till tydlighet avseende implementering och krav på forskning har man inom KBT-fältet varit världsledande. Men det betyder inte att det är en överlägsen terapimetod. Alltför många frågor är obesvarade för att så ensidigt lansera en terapimetod som allenarådande. Ta det faktum att en hel del forskning visar att terapimetoder i jämförelser är lika effektiva (t.ex. Wampold, 2001; Benish, Imel & Wampold, 2008). Det finns naturligtvis de som kritiserar denna forskning (t.ex. Andersson, 2004; Ehlers et al., 2010) och det är väl som alltid – ingen äger hela sanningen. Men slutsatsen borde rimligtvis ändå vara att vi i dagsläget inte vet tillräckligt. Mer forskning behövs – kanske snarast enligt modellen vad fungerar och för vem istället för vilken terapimetod är bäst?

Varför har vi ett sådant enormt fokus på att ställa metoder mot varandra? Denna teknikfokusering gör att vi skjuter över målet om och om igen. Vi vet idag att varken den terapeutiska tekniken eller terapeuten spelar störst roll i psykoterapi. Det som till störst del förklarar variansen avseende utfall tycks vara faktorer hos patienten själv (Norcross & Lambert, 2006; Wampold, 2001) – något som kanske kommer som en chock för egocentrerade psykoterapeuter och psykologer? Därefter kommer terapeuten och slutligen kommer allians, teknik, etc.

Utifrån den kunskapen vore möjligen det rimligaste att låta patienten själv få bestämma – om det nu ändå är hon som är den som spelar störst roll i det kommande förändringsarbetet. Men hur gör vi det när allt fler psykiatriska mottagningar inte vill erbjuda något alternativ till KBT? Här uppstår dessutom ett ytterligare problem i att uteslutande förlita sig till randomiserade kontrollerade studier – hela grundupplägget går ut på att patienten randomiseras, dvs. inte får välja den behandling hon själv tror på allra mest.

Mycket av den forskning som nu åberopas som ”gold standard” och överlägsen all annan, säger oss i praktiken mycket om väldigt lite. Mest uppenbart (Wachtel, 2010) har en väldigt stor grupp patienter som lider av komorbiditet alltför ofta exkluderats. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår de snäva EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos. Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Långtgående generella slutsatser dras således från en patientgrupp som utgör minoriteten i den kliniska verkligheten!

Det skall sägas att en förändring börjar komma till stånd. Ett exempel är den studie som Milrod et al. (2007) genomförde när de prövade Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP). De valde istället att tillåta komorbiditet och fann på så sätt att PFPP erhöll bättre resultat för patienter med samtidig personlighetsstörning inom kluster C. Höglend et al. (2006; 2008) fann i sina studier att psykodynamisk korttidsterapi var lika effektivt med eller utan överföringstolkningar när man såg till de båda patientgrupperna som helheter, men subgruppsanalyser visade att patienter med low quality of object relations hade större nytta av överföringsarbete än patienter med high quality of object relations. Även detta var en studie som nyttjade bredare inklusionskriterier än vad man vanligen ser inom RCTs. Lustigt nog är det först i de här fallen som utfallsforskningen blir riktigt intressant – den närmar sig den kliniska verkligheten och blir till synes också mer kliniskt användbar. Paradoxen är att studiens styrka också blir dess svaghet. Då patienterna hade olika svårigheter och diagnoser, samsjukligheter, etc. så räknas den inte som ett stöd för psykodynamisk evidens trots att den utgör en randomiserad kontrollerad studie.

En allenarådande psykoterapimetod riskerar agera förtryckande mot patienterna – de kan inte längre välja den metod som de tycker passar dem bäst. De pengar som regeringen fortsatt öser in i rehabgarantin (ett experiment som genererat undermåliga resultat och stora mängder avhopp) kunde kanske gjort mer nytta om de gått till forskning på andra metoder som kan agera komplement till KBT.

En manual för psykodynamisk diagnostik (PDM) – ett försök att kompensera för den deskriptiva psykiatrins diagnostiska etiketterande.

Nancy McWilliams, en modern frontfigur inom den psykodynamiska skolbildningen, skriver i en text om hur tankarna kring PDM (psychodynamic diagnostic manual) växte fram. Hon beskriver hur synsättet inom psykiatrin hastigt förskjutits, från att handla om en helhetlig syn på människan till att mer snävt definiera sjukdomar, etikettera dessa och inleda behandling som uteslutande handlar om att eliminera olika yttre symtom.

McWilliams gör en kort historisk exposé där hon redogör för hur det rådande diagnostiska verktyget inom psykiatrin kommit till – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Som i sin ambition att vara ateoretisk, för att på så sätt utgöra en gemensam grundsyn för olika yrkeskategorier inom psykiatrin, också uteslutande blivit en deskriptiv manual.

Ett gemensamt språk och en ateoretisk ingång är något som McWilliams visserligen ser ett behov av, men som det är idag förlitar sig kliniker enkom på yttre karakteristika. De diagnostiska kriterier som en kliniker inom psykiatrin är tvungna att använda är alltså nästintill uteslutande yttre observerbara beteenden.

Utan att väga in inre egenskaper blir diagnostiken lätt ihålig och riskerar att missa målet – det vill säga att erbjuda patienten det bemötande och den behandling hon önskar! McWilliams skriver i sin text att DSM med tiden kommit att offra validiteten i ett desperat försök att öka den diagnostiska reliabiliteten. DSMs validitet har ifrågasatts otaliga gånger och på senare tid har forskning (Herzig & Licht, 2006; Shedler & Westen, 2007) även visat att dess reliabilitet är otillfredsställande.

Den bristande reliabiliteten kan också tänkas ha en politisk-ekonomisk dimension. Kanske väljer man som kliniker inte bara den diagnos som passar bäst in på patienten, kanske väljer man också utifrån de konsekvenser man vet att diagnosen kommer göra gällande. (Exempel på detta kan vara dagens debatt om neuropsykiatriska diagnoser som genererar extra pengar till skolan).

Hon lyfter också upp att forskning visar att personlighetsrelaterad problematik förmodligen spelar en överordnad roll vid psykisk ohälsa samt att denna med största sannolikhet går att placera längs ett kontinuum. Traditionellt brukar man, inom psykodynamisk teori, tala om personlighetsorganisation. Inom DSM har man, i dagsläget ändå valt att dela personlighetsorganisationen i klart avskiljda kategorier – olika personlighetsstörningar. Resultatet blir då att patienterna ofta uppfyller kriterierna för mer än en personlighetsstörning samtidigt – personlighetsrelaterad diagnostik enligt DSM-systemet kan alltså på goda grunder i viss mån anses vara godtycklig.

I dagens evidensforskning, som uteslutande utgår ifrån DSM-diagnoser, renodlar man också patienter avseende diagnos. I depressionsstudier finns således inga personlighetsstörda patienter med – vi får en psykologisk forskning som säger mycket om hur vi kan ska behandla patienter med ”enkel” axel-1-relaterad problematik, men som säger desto mindre om hur vi ska behandla personlighetsrelaterad problematik.

DSM är heller inte gjort för att vägleda kliniker i frågan hur patienten bäst bör bemötas för att främja den terapeutiska alliansen – vilket troligen kommer vara en avgörande faktor för behandlingsutfallet.

PDM växte fram som en reaktion på rådande psykiatrisk diagnostik. Inom PDM värdesätter man inre egenskaper och väger in dessa när man ställer en diagnos. Som grund för en diagnos, enligt PDM, ligger personlighetsorganisationen och personlighetstypen, den så kallade p-axeln. Tanken är att man först måste försöka finna vilken typ av personlighet patienten har för att sedan, i den kontexten, förstå hans/hennes specifika problematik.

PDM utgör ett försök att brygga över den deskriptiva psykiatrins tydliga begränsningar. DSM har lett till att korttids- och farmakologiska insatser fått en framskjuten roll i bemötandet av psykopatologi. Detta på bekostnad av de långa, komplexa, icke-tidsbegränsade terapiformerna.

PDM ersätter inte det rådande DSM-systemet, snarare agerar det som ett välbehövligt komplement. Den täcker såväl vuxna som ungdomar, barn och spädbarn.

För vuxna utgår man ifrån den så kallade P-axeln – personlighetsmönster och personlighetsstörningar. Denna består i sin tur av en övergripande personlighetsorganisation fördelad över ett kontinuum (grav borderline till lätt neuroticism) samt personlighetstyp/störning. Tanken är att din personlighet tar sig i olika uttryck beroende på var du placerar dig avseende personlighetsorganisation. Manualen beskriver en rad observerade personlighetsstörningar, deras centrala drag och eventuella differentialdiagnoser. Poängen är att man utgår ifrån inre egenskaper och dynamik snarare än yttre observerbara karakteristika.
Näst kommer M-axeln (mental functioning) som kan beskrivas som ett alternativ till DSMs GAF-skala. Den listar ett antal olika mentala egenskaper/förmågor som är viktiga för individen och centrala för att klinikern skall förstå klientens specifika problematik. Den utgår alltså inte ifrån yttre, observerbara kriterier så som GAF.

S-axeln utgår ifrån DSM-axel-1-diagnoser, men beskriver istället hur det är att lida av dem. För varje kategori utgick författarna från kognitiva, affektiva, somatiska och interpersonella faktorer i att lida av en specifik diagnos. Förhoppningen är att detta, på ett enklare sätt, skall göra att klinikern kan empatisera med sin patient och sätta sig in i hennes subjektiva situation.
Slutligen får vi ta del av fallexempel utformade för att visa på manualens styrkor och systematik. De fyller också en tydlig funktion då de visar att vitt skild problematik kan ge upphov till liknande symtom.

Avsnittet om barn och ungdomar täcker in samma områden, men de är disponerade annorlunda. Här börjar man istället med M-axeln för att få reda på barnets utvecklingsnivå, som är överordnad dess personlighet. P-axeln kallas också för ”emerging personality patterns and disordes” för att understryka att det handlar om en individ i utveckling. S-axeln är konstruerad i likhet med den för vuxna. Här finns också ett avsnitt om tidig barndom där man redogör för tidig problematik och problemområden.

Manualen avslutas dessutom med en välbehövlig genomgång av relevant forskning.

Nu tar psykodynamiskt.nu julledigt. Vi ses igen 2012 – vi önskar er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år!

Karin och Jakob

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Under senare år har vi sett ökade krav och önskemål om empiriskt förankrade begrepp och metoder inom vårt arbetsfält. Inte minst har debatten gällt den psykodynamiska psykoterapin. För några år sedan nåddes jag av ett e-brev publicerat på en sändlista för personer som arbetar med psykospsykoterapi. E-brevet gjorde gällande att man i Tyskland gjort bedömningen att psykodynamisk terapi är tillfredsställande vetenskapligt beprövad och därför ska tillhandahållas i offentlig vård.

Här väcktes frågor hos mig om vad som kan vara annorlunda i en tysk bedömning av evidensfrågan mot andra länders motsvarande bedömningar. Mitt sökande gav inga fullödiga svar, men ledde till att jag fick kännedom om en tyskspråkig forskning som mer eller mindre saknas i den engelskspråkiga forskningsvärlden. Ett av fynden, som nu finns tillgängligt på engelska, var diagnosmaterialet OPD (Operationalized psychodynamic diagnosis). Den tyska arbetsgruppen bakom diagnosmanualen OPD har sedan drygt femton år tillbaka arbetat med att ta fram ett diagnostiskt instrument där ambitionen är att införliva senare års forskningsfynd, ge en tydlig beskrivning av psykiatriska syndrom och som – framförallt – är utformat för att understödja klinisk diagnostik, behandlingsplanering och behandlings- utvärdering på psykodynamisk grund. Gruppen bestod inledningsvis av ett litet antal tyska forskare och kliniker med psykodynamisk skolning som under tidigt nittiotal tog sig an uppgiften att formulera några första utgångspunkter för ett diagnostiskt ramverk med rötter i aktuell kunskap från olika ur psykodynamiskt hänseende relevanta forskningsområden. En del av den grundforskning som gjorts kring centrala begrepp finns samlad i en antologi (Rudolf, Grande, & Henningsen, 2002), tyvärr endast på tyska. Tidigt utkristalliserades fem områden som kom att utgöra manualens fem axlar:
1. Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
2. Interpersonella relationer
3. Konflikt
4. Struktur
5. Psykiska och psykosomatiska störningar

Utvecklingsarbetet
Fem arbetsgrupper tillskapades för utvecklingen av innehållet av de respektive fem axlarna. Inledningsvis publicerades utgångspunkterna och de preliminära resultaten från pilotstudier i tyskspråkiga tidskrifter. Den första utgåvan av manualen, på tyska, gavs ut 1996 (Arbeitskreis OPD, 1996) och den första versionen av manualen för arbete med barn och tonåringar gavs ut 2003 (Arbeits- kreis OPD-KJ, 2003). Gruppen utvidgades och manualens begrepp testades med avseende på validitet och reliabilitet. Ett omfattande arbete lades under den tidiga utvecklingen på att skapa en god operationalisering som tillåter både teoretisk förankring, tillräcklig överensstämmelse mellan bedömare och hög grad av klinisk relevans. En annan aspekt som man beaktade var att inte göra begreppen alltför teoretiskt skolspecifika, så att manualen ska kunna användas av behandlare med olika psykodynamiska inriktningar. Flera mindre revisioner av axlarnas innehåll följdes av en större revision och omarbetning, OPD-2, som gavs ut på tyska 2006 och översattes till engelska 2008 (OPD Task Force, 2008). Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete. En sammanfattning av validitetsstudier på OPD-manualen finns att läsa på engelska (Cierpka, et al., 2007) och den senaste tidens utveckling av detta arbete finns att läsa på tyska (Zimmermann, et al., 2010).

Den diagnostiska intervjun
Intervjun för OPD-diagnostiken antas ta cirka en timme att genomföra. Kortfattat kan sägas att man förespråkar en intervju som har sin grund i en icke styrande psykoanalytisk hållning, där överföring och motöverföring i patient-terapeutrelationen kan utvecklas. Samtidigt framhåller man behovet av att göra avbrott i den mer neutrala hållningen för mer specifika och riktade frågor. Balansen mellan dessa båda format är nödvändig för att kunna erhålla information av de olika slag som skattas på systemets olika axlar. I manualen påtalas likheten med Kernbergs strukturella intervju i sättet att hantera intervjusituationen.

För att kunna genomföra den diagnostiska intervjun vid ett tillfälle är det nödvändigt att man har ganska god kännedom om de områden man sedan ska skatta och i synnerhet de differentialdiagnostiska överväganden som kan uppstå mellan olika delar av systemet och som kan behöva utkristalliseras genom aktiv styrning av intervjun. Om man är mindre van vid diagnostiken kan förstås intervjun göras vid flera tillfällen där man har möjlighet att följa upp och fördjupa sådant som är oklart.

Skattning med OPD-systemet
Skattningen genomförs direkt efter genomförd intervju. Till varje aspekt som skattas finns en skala med ankringspunkter som beskriver den aktuella bedömningsnivån, i likhet med andra skattningssystem, till exempel GAF (global assessment of functioning).

Åtskilligt stödmaterial för att genomföra skattningarna finns som appendix i manualen. Exempelvis kan man titta närmare på vilka utsagor från patienten som kan vara indikativa för en viss inre konflikt, vilket uppträdande i intervjusituationen som kan ha ett specifikt informationsvärde och vilka typer av interventioner från intervjuaren som kan användas för att undersöka en viss frågeställning djupare.

Axlarnas innehåll
Axel I – Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
Här skattas sådant som livskvalitet, symtombelastning, patientens uppfattning om sina problem samt interna och externa hinder och resurser för förändring. Fokus i dessa skattningar är de senaste två veckorna. Även GAF och livskvalitetsinstrumentet EQ-5 innefattas i axel I. Till stora delar utgörs axel I alltså av sådant som inte är direkt knutet till psykodynamisk teori utan är en naturlig del av en allmän psykiatrisk intervju.

Om syftet med diagnostik är att kunna planera för psykoterapi finns även en så kallad psykoterapimodul som omfattar områden om preferens för olika behandlingsmål (symtomminskning, reflekterande/klargörande av motiv, känslomässigt stöd, aktiv-direktiv inriktning) samt “psychological mindedness” och sekundärvinster av problem. En liknande modul finns även för att skatta faktorer av särskild betydelse för en rättspsykiatrisk kontext.

Värt att nämna för svenska förhållanden är också att psykosomatiska problemformuleringar är väsentligt mer framträdande i den tyska psykoterapitraditionen. Det syns genomgående i manualen att psykosomatiska aspekter uppmärksammas och det märks i synnerhet i axel I där psykologiska och somatiska aspekter av problem, hinder och behandlingsalternativ skattas separat. Patientens sätt att förstå sina problem, såsom kroppsliga och/eller psykiska blir avgörande för motivation och behandlingsstrategier.

Axel II – Interpersonella relationer
Relationella mönster utgör en egen axel och genomförs som en skattning av två kompletterande perspektiv:
Perspektiv A – Patientens upplevelse av sina relationer
Perspektiv B – Andras upplevelse av att relatera till patienten

Dessa perspektiv delas in i två fält vardera:
(Perspektiv A) ”Patienten upplever andra, gång på gång som…”
(Perspektiv A) ”Patienten upplever sig själv (gentemot eller tillsammans med andra) gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever patienten, gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever sig själva med avseende på patienten, gång på gång som…”

Dessa perspektiv matchas sedan mot en lista med fraser som beskriver relationella upplevelser. När de mest centrala aspekterna inom respektive område fastställts sammanfattas detta i löpande text till ett för patienten centralt dysfunktionellt relationsmönster (eller eventuellt flera sådana). Ett exempel på en sådan sammanfattning, hämtad från en fallbeskrivning i OPD-2 ser ut som följer:

…hur patienten gång på gång upplever andra
Patienten upplever andra som krävande och är rädd att inte lyckas leva upp till kraven och generas
…hur hon reagerar på vad hon upplever
Hon försöker undvika detta genom att anpassa sig och genom att göra allt för att ta hand om andra
…den relation patienten (omedvetet) erbjuder andra med denna reaktion
I kontrast till denna självbild framstår hon som krävande och kritisk
...det svar hon (omedvetet) föreslår andra på detta sätt
Detta leder till att andra hanterar henne varsamt och skyddar sig, eller blir oförskämda och tillrättavisande
…hur patienten upplever det om andra reagerar som förväntat
Det är risk att hon uppfattar båda dessa svar som tecken på att hon misslyckats med att leva upp till kraven

Som syns av beskrivningen omfattas alltså både överförings- och motöverföringsaspekter i beskrivningen. Det cykliska och självförstärkande lyfts också upp genom den processbeskrivning som sammanfattar axel II.

Axel III – Konflikt
En inre kamp mellan en persons motiv, önskningar, värderingar och idéer är ofta ett centralt fokus för psykodynamisk teori och terapi. I OPD-systemet beskrivs dessa som sju olika konflikttyper som alla kan manifesteras i aktiv eller passiv form (ofta med inslag av båda). Alla dessa sju konflikter skattas med avseende på förekomst hos patienten i nivåerna ”frånvarande”, ”obetydlig”, ”framträdande”, ”mycket framträdande” eller ”inte möjlig att skatta”. Innan man tar ställning till skattning av enskilda konflikter måste först förutsättningarna för tillförlitlig skattning fastställas. Manualen anger en rad situationer som gör att man inte kan genomföra skattningen. Det kan till exempel handla om att konflikten kan antas vara stressinducerad, alltså vara tecken på en stark reaktion på en mycket svår situation, eller att personen är starkt defensiv under intervjutillfället. Konflikter som berörs är:

• Individuation vs beroende
• Underordning vs kontroll
• Behov av omsorg vs självtillräcklighet
• Självvärdeskonflikt
• Skuldkonflikt
• Oidipal konflikt
• Identitetskonflikt

Till skillnad från det korta tidsspann som uppmärksammas vid skattning av axel I (senaste två veckorna) är perspektivet vid skattning av konflikt ett livsloppsperspektiv. Här beskrivs generella karaktäristika för konflikttyperna, såsom vägledande affekter, vanliga motöverföringsreaktioner och interaktionsmönster likväl som konflikttypiska aspekter av familjemönster, partnerskap, arbete, förhållande till ägodelar, kropp och sexualitet och sätt att hantera ohälsa.

När konflikttyper skattats kan mer än en konflikttyp vara mycket framträdande, men en av dem väljs som central och den andra som sekundär.

Axel IV – Struktur
Strukturen är den bas som formar individens karaktäristiska sätt att ständigt återetablera sin intrapsykiska och interpersonella balans, en uppsättning mentala resurser eller dispositioner med bas i utvecklingspsykologi som är av central betydelse för den psykiska hälsan. Här finns likheter med Otto Kernbergs strukturella teori. Fyra områden skattas, där varje område anger tre funktioner med avseende på självet och tre funktioner med avseende på objektet. Områdena berör självreglering och reglering av objektrelationer, reglering av impulser, affekter och självvärde, emotionell förmåga samt förmåga till anknytning.

I tabellen återfinns uppbyggnaden av området ”emotionell förmåga: inre kommunikation och kommunikation med omvärlden”. De tre funktioner som avser självet kan här förstås intrapsykiskt som förmågan att ha en inre dialog och att förstå sig själv. Förmågan att tillåta framväxten och upplevelsen av affekter inom sig är en förutsättning för detta. I den inre kommunikationen spelar fantasin en viktig roll som förmedlande emotionell upplevelse och som mönster för handlande. Här återfinns också den subjektiva upplevelsen av kroppen och dess inre liv (”body self” respektive ”aliveness”). I objektdimensionen avses det känslomässiga utbytet mellan sig själv och andra. I den här, strukturella bemärkelsen menas att skapa kontakt på en interpersonell-emotionell nivå, att kommunicera sina affekter till andra, att låta sig själv bli nådd av andras affekter och att kunna etablera en ömsesidighet i form av delad förståelse och vi-känsla. De funktioner som syns i kolumnen längst till höger i tabellen är de som skattas. Sedan summeras resultaten till sina respektive överordnade kategorier.

De strukturella resurserna slås samman till ett genomsnitt som utgör den övergripande strukturella nivån. Fyra punkter på den sammanslagna skalan beskrivs också med beteckningarna ”hög nivå av strukturell integrering”, ”måttlig…”, ”låg…” samt ”desintegrerad”. Den sammanslagna strukturella nivån kompletteras sedan med en översyn av styrkor och svagheter som framkommer i profilen av skattningarna. Det är vanligt att de olika skattningarna på axel IV utfaller med låg spridning. Men den variation som uppstår blir då särskilt intressant eftersom den kan utgöra en betydelsefull brist eller resurs för individen.

Axel V – psykiska och psykosomatiska störningar
Denna axel utgörs av den sedvanliga ICD- eller DSM-diagnostik som används i det aktuella landet.

I nästa del går texten bland annat igenom val av fokus och behandlingsplanering, behandlingsutvärdering, OPD-2 i förhållande till PDM samt författarens egna reflektioner kring användandet av OPD-2. Missa inte det! 

För mer information om Riksföreningen Psykoterapicentrum, titta gärna in på deras hemsida! 

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi