Tag Archive | "Terapeuteffekter"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Bruce Wampold om psykoterapiforskning – del 3!

Posted on 05 February 2012 by Psykodynamiskt

Detta är tredje delen av tre i vårt referat från Bruce Wampolds föreläsning den 10/12 2011 arrangerad av SAPU. Klicka här för del ett, och här för del två.

Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

När vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

 


Bild: Flickr, flickrfavorites

Comments (1)