En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Alltför ofta har psykodynamiker i historien uttalat sig onyanserat, klumpigt och fördomsfullt om KBT, en alldeles utmärkt behandlingsform. Följande text skall alltså inte ses som kritik mot KBT som behandlingsform utan snarare hur psykoterapiforskning tolkas, framställs och används kliniskt. Jag vill understryka att en behandlingsmetod, i mitt tycke och enligt forskningen, omöjligen kan tänkas fylla alla olika människors behov. Att, som man nu gör i Sverige, dra långtgående slutsatser från enkom RCTs blir inte bra. Resultatet blir en enkelsidig psykiatrisk/psykologisk omvårdnad där patientens egna val och preferenser ignoreras. Fokus förläggs på vad som fungerar för de flesta snarare än vad som fungerar för den enskilde individen. Det blir ett slags one size fits all – något som är svårt nog när det kommer till fingervantar och tofflor. Hur blir det inte då i psykoterapin?

Nu under sluttampen av år 2011 kom till exempel rapporten rörande rehabgarantin, en storsatsning på KBT för att få sjuka tillbaka i arbete. Resultatet var nedslående: gruppen som gick i KBT  har sämre återgång till arbete än andra långtidssjuka och resultatet tyder på att rehabgarantin leder till ökad sjukskrivning. Siffrorna är en besvikelse, dels för de patienter som fått behandlingen, men också om man ser till alla pengar som staten investerat. Mest pinsamt av allt är att dessa siffror inte presenteras rakt och tydligt. Istället väljer regeringen att bortse från primära data för att lyfta fram tveksamma siffror som talar till KBTs fördel, man presenterar rehabgarantin som en framgång. Här blir det obehagligt – forskning förvandlas till politik. Jag tror att vi skall vara vaksamma inför detta, forskning presenteras aldrig så objektivt som vi skulle önska. Ett utmärkt exempel på hur objektiv den naturvetenskapliga forskningen är inom psykoterapiområdet är den så kallade researcher allegiance effect (se t.ex. Luborsky et al., 1999), det faktum att det finns ett signifikant samband mellan utfall och den terapiskola huvudförfattaren till en rapport tillhör. Hur objektiv är då forskningen? Det är nästan så att man vill damma av den gamla dängan lögn, förbannad lögn och statistik. Men vi är inte riktigt där ännu.

Vissa vässar nu sina knivar, äntligen är det bevisat: KBT är en oduglig metod! Men det kan vara att dra en högst tveksam (och oönskad) slutsats för tidigt. Vi vet inte vad den här utvärderingen egentligen utvärderar. Kanske är det så att KBT inte går att överföra från RCTs till en komplex verklighet så som man trott? Kanske är metoden inte så stark som dessa välkontrollerade studier vill påskina? Men det kan också vara så att de som utfört behandlingen helt enkelt inte varit nog utbildade och kompetenta. Kanske går det inte att snabbinlära något så komplext som en psykoterapeutisk behandling? Kanske är detta ett exempel på när KBT genomförs undermåligt av underutbildad personal? Men i sådant fall har detta resultat kommit till genom ett naivt, överdrivet och ensidigt fokus på en metod.

Faktum är att det inte finns några bevis på att KBT är en bättre behandlingsmetod än till exempel psykodynamisk terapi (se: Leichsenring, 2009). Till att börja med har det gjorts alldeles för få direkt jämförande studier. Det vi däremot vet är att det efter avslutad kognitiv beteendeterapi är en stor del patienter som inte blivit tillräckligt hjälpta av behandlingen. Ta till exempel en diagnos som paniksyndrom, där KBT anses ha mycket bra stöd av forskningen. Ändå visar forskning att hela 29-48 procent inte blir tillräckligt hjälpta av behandlingen (se till exempel: Allen, McHugh & Barlow, 2008; Barlow et al., 2000; Craske et al., 1991). En betydande del ångestpatienter klarar heller inte av att stanna i KBT-behandlingar tillräckligt länge för att behandlingen skall hinna få effekt (t.ex. Barlow et al, 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Effektstyrkor (Fonagy, 2010) är till sin natur tvetydiga, en behandling kan till exempel få en måttlig effektstorlek genom att generera väldigt stora förändringar för en väldigt liten del av populationen eller en måttlig, men otillräcklig förändring för många patienter. Inom gruppen som får psykoterapi finns alltså vanligen de som blivit hjälpta, men också de som fortfarande är i stort behov av hjälp och för vilka en annan terapiform kanske vore att föredra. Vad ska vi göra med den här inte obetydliga delen av patientpopulationen – erbjuda dem ytterligare 12 veckors fokuserad KBT-behandling? En svensk studie (Nilsson et al., 2007) undersökte patienternas syn på hjälpande och hindrande faktorer i KBT respektive PDT. Studien visar bland annat att patienter som var missnöjda med sin terapi tänkte att det kanske fanns någon annan metod som bättre överensstämde med deras specifika behov och föreställningar om hur de kunde bli hjälpta. Patienterna var inte överens med terapeuten om hur man bäst borde angripa deras problem och de såg inte terapeutens metoder som meningsfulla. Missnöjda patienter i KBT ansåg att terapeuten hade en påträngande närvaro med ett förutbestämt terapeutiskt upplägg. Patienterna i PDT upplevde att de inte fått tillräckligt med stöd och styrning från terapeuten. De missnöjda patienternas beskrivningar av hindrande faktorer var således förknippade med de två olika terapeutiska metoderna. De missnöjda patienterna fick också chansen att beskriva en metod som bättre överensstämde med deras föreställning av en, för dem, verksam metod. Missnöjda PDT-patienter beskrev generellt en behandling som stämde bättre överens med KBT och missnöjda KBT-patienters beskrivning stämde i sin tur bättre överens med PDT.

När det kommer till depression, där ett flertal olika terapiformer funnits vara lika effektiva (Cuijpers et al., 2008) visar metastudier (Westen & Bradley, 2005) på än sämre resultat. Ungefär en tredjedel av de patienter som påbörjar behandling kan förvänta sig en signifikant förbättring (om man utgår ifrån intent-to-treat). Vi vet idag också att siffrorna vid uppföljning kan vara ännu sämre. Det här är knappast siffror att vara särskilt stolta över, och de gäller förmodligen samtliga korta behandlingsformer för depression. Hur det står till med längre behandlingar för depression är i dagsläget oklart. Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk långtidsterapi når bättre resultat än psykodynamisk korttidsterapi och problemlösnings-fokuserad korttidsterapi (Knekt et al., 2008), men studien utgår ifrån en patientgrupp med ångest och/eller depression. Sotsky et al. (1991) fann att olika terapiformer passade olika deprimerade patienter. Patienteter vars primära problematik var en stark social funktionsnedsättning svarade särskilt bra på interpersonell psykoterapi. Patienter med särskild kognitiv funktionsnedsättning svarade bättre på kognitiv beteendeterapi och de med nedsatt arbetsförmåga svarade bäst på farmakologisk behandling.

Klart är att det finns betydligt fler randomiserade kontrollerade studier utförda på KBT, men vid depression är de inte av bättre kvalitet än de som finns för PDT. En nästan dagsfärsk studie visar att randomiserade kontrollerade studier av KBT för depression har samma genomsnittliga kvalitet som de för PDT. Därtill finner författarna att KBTs effekt minskar när studiekvaliteten ökar (Thoma et al., 2011).

När det kommer till tydlighet avseende implementering och krav på forskning har man inom KBT-fältet varit världsledande. Men det betyder inte att det är en överlägsen terapimetod. Alltför många frågor är obesvarade för att så ensidigt lansera en terapimetod som allenarådande. Ta det faktum att en hel del forskning visar att terapimetoder i jämförelser är lika effektiva (t.ex. Wampold, 2001; Benish, Imel & Wampold, 2008). Det finns naturligtvis de som kritiserar denna forskning (t.ex. Andersson, 2004; Ehlers et al., 2010) och det är väl som alltid – ingen äger hela sanningen. Men slutsatsen borde rimligtvis ändå vara att vi i dagsläget inte vet tillräckligt. Mer forskning behövs – kanske snarast enligt modellen vad fungerar och för vem istället för vilken terapimetod är bäst?

Varför har vi ett sådant enormt fokus på att ställa metoder mot varandra? Denna teknikfokusering gör att vi skjuter över målet om och om igen. Vi vet idag att varken den terapeutiska tekniken eller terapeuten spelar störst roll i psykoterapi. Det som till störst del förklarar variansen avseende utfall tycks vara faktorer hos patienten själv (Norcross & Lambert, 2006; Wampold, 2001) – något som kanske kommer som en chock för egocentrerade psykoterapeuter och psykologer? Därefter kommer terapeuten och slutligen kommer allians, teknik, etc.

Utifrån den kunskapen vore möjligen det rimligaste att låta patienten själv få bestämma – om det nu ändå är hon som är den som spelar störst roll i det kommande förändringsarbetet. Men hur gör vi det när allt fler psykiatriska mottagningar inte vill erbjuda något alternativ till KBT? Här uppstår dessutom ett ytterligare problem i att uteslutande förlita sig till randomiserade kontrollerade studier – hela grundupplägget går ut på att patienten randomiseras, dvs. inte får välja den behandling hon själv tror på allra mest.

Mycket av den forskning som nu åberopas som ”gold standard” och överlägsen all annan, säger oss i praktiken mycket om väldigt lite. Mest uppenbart (Wachtel, 2010) har en väldigt stor grupp patienter som lider av komorbiditet alltför ofta exkluderats. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår de snäva EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos. Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Långtgående generella slutsatser dras således från en patientgrupp som utgör minoriteten i den kliniska verkligheten!

Det skall sägas att en förändring börjar komma till stånd. Ett exempel är den studie som Milrod et al. (2007) genomförde när de prövade Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP). De valde istället att tillåta komorbiditet och fann på så sätt att PFPP erhöll bättre resultat för patienter med samtidig personlighetsstörning inom kluster C. Höglend et al. (2006; 2008) fann i sina studier att psykodynamisk korttidsterapi var lika effektivt med eller utan överföringstolkningar när man såg till de båda patientgrupperna som helheter, men subgruppsanalyser visade att patienter med low quality of object relations hade större nytta av överföringsarbete än patienter med high quality of object relations. Även detta var en studie som nyttjade bredare inklusionskriterier än vad man vanligen ser inom RCTs. Lustigt nog är det först i de här fallen som utfallsforskningen blir riktigt intressant – den närmar sig den kliniska verkligheten och blir till synes också mer kliniskt användbar. Paradoxen är att studiens styrka också blir dess svaghet. Då patienterna hade olika svårigheter och diagnoser, samsjukligheter, etc. så räknas den inte som ett stöd för psykodynamisk evidens trots att den utgör en randomiserad kontrollerad studie.

En allenarådande psykoterapimetod riskerar agera förtryckande mot patienterna – de kan inte längre välja den metod som de tycker passar dem bäst. De pengar som regeringen fortsatt öser in i rehabgarantin (ett experiment som genererat undermåliga resultat och stora mängder avhopp) kunde kanske gjort mer nytta om de gått till forskning på andra metoder som kan agera komplement till KBT.

I en metaanalys från 2003 går Leichsenring och Liebing igenom 25 studier av psykoterapi med patienter med personlighetsstörningar. Fjorton studier på psykodynamisk terapi (PDT) och elva studier på kognitiv beteendeterapi (KBT) inkluderades.

Övergripande effektstorlek var för PDT stor, 1.46. Även KBT fick stor övergripande effektstorlek, 1.00.

För självskattningsmått fick PDT en effektstorlek på 1.08 medan KBT fick 1.20.

För mått skattade av utomstående observatörer fick PDT en effektstorlek på 1.79 medan KBT fick en effektstorlek på 0.87. I samtliga studier som använde denna form av mått var observatörerna oberoende och använde sig av strukturerade intervjuer.

Både randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) och naturalistiska studier inkluderades i analysen. För PDT fanns tre RCT:s och för KBT fanns fem.

För två av de randomiserade kontrollerade studierna av PDT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick PDT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 1.32 större än medelvärdet i kontrollgruppen. Detta innebär alltså att PDT var signifikant mer effektivt än kontrollgruppen.

För tre av de randomiserade kontrollerade studierna av KBT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick KBT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 0.81 större än kontrollgruppen, och för observatörsskattningar som var 0.50 större än kontrollgruppen.

Tre studier rapporterade data för tillfrisknande från personlighetsstörning efter psykodynamisk terapi, alltså personer som inte längre uppfyller diagnoskriterierna för personlighetsstörning. Utifrån dessa data räknades ett medelvärde för tillfrisknande ut som var 59%. Med andra ord: Efter i genomsnitt 15 månader i terapi uppfyller 59% av patienterna inte längre kriterierna för personlighetsstörning.

När det kom till KBT fanns enbart en studie som hade data på tillfrisknandefrekvens. I den studien, som enbart inkluderade patienter med undvikande personlighetsstörning, uppfyllde 47% av patienterna efter avslutad terapi inte längre diagnoskriterierna för personlighetsstörningen.

För psykodynamisk terapi fanns också ett positivt samband mellan längd på behandling och effektstorlek. Sambandet var dock inte signifikant då antalet studier var så pass litet. När det kom till KBT var antalet studier ännu mindre varför det inte ens var meningsfullt att undersöka eventuella samband.

Analysen visar också att psykodynamisk psykoterapi skapar förändringar på lång sikt snarare än på kort.

Tyvärr inkluderar denna analys ett litet antal studier som skiljer sig mycket åt i fråga om både utformning, utfallsmått och diagnosgrupp. Därför blir direkta jämförelser mellan KBT och PDT vanskliga att göra utifrån denna studie. Det går exempelvis inte att jämföra effekstorlekarna mellan KBT och PDT då de inte är framtagna under likvärdiga förutsättningar. Vad man dock kan säga är att det finns evidens för att både KBT och PDT är effektiva behandlingsformer för personlighetsstörningar.