Psykodynamiska slutenvårdsbehandlingar brukade tidigare  vara ett vanligt behandlingsalternativ för patienter med svåra psykiatriska diagnoser. Klinisk erfarenhet visar att behandlingar av detta slag ofta kan ha stor inverkan på livskvaliteten hos patienter. Denna behandlingsform har dock blivit allt ovanligare då den är så svårt att utvärdera vetenskapligt. Datainsamlingen tar mycket lång tid, antalet patienter som går att inkludera är mycket begränsat, behandlingarna är anpassade efter varje patient och alltså inte standardiserade, det är hög drop-out från datainsamlingen, och det är mycket vanligt med komorbiditet.

Hälften av alla vuxna personer med psykiska sjukdomar rapporterar att deras problem började i tonåren, och tre fjärdedelar har symtom i 20-årsåldern. De senaste decennierna har det totala antalet slutenvårdsbehandlingar i svensk psykiatri gått ned, men de har ökat för personer mellan 15 och 25 år.

För de allra flesta patienter med svåra personlighetsstörningar och komorbida axel-1-diagnoser är korttidsbehandlingar otillräckliga. Symtomen är ofta så inkorporerade i personligheten att de kräver upprepad behandling över en lång period.

Ett behandlingshem som erbjöd psykodynamisk behandling och miljöterapi för ungdomar mellan 18 och 30 år med svåra personlighetsstörningar i kombination med självskadebeteende var Baggensuddens Behandlingshem. Behandlingshemmet tvingades stänga 2008 då det gick i konkurs på grund av att de fick för få patienter remitterade till sig.

- Många kommuner och landsting väljer att inte remittera patienter till behandlingshem, i tron att de sparar pengar. I själva verket kostar det oftast mer i slutändan, sa Mikael Frykstrand, verksamhetschef på Baggensuddens behandlingshem då.

Häromveckan publicerades en naturalistisk longitudinell studie på behandlingen på Baggensuddens behandlingshem. Data har samlats in vid intagning, utskrivning och 2-årsuppföljning för patienter på Baggensudden mellan 1994 och 2008.

Behandlingen byggde som ovan nämnt på kombinerad miljöterapi och psykodynamisk långtidsterapi. Ambitionen var att skapa en trygg, hemmalik och relationsintensiv atmosfär med tydlig struktur och tydliga regler. I moderna termer var nyckelorden terapeutisk relation, affektreglering och mentalisering. Patienterna erbjöds två psykodynamiska psykoterapisessioner varje vecka. Inriktningen var främst jagstärkande behandling som motarbetade regression och uppmuntrade individuation. För de flesta patienterna fortsatte psykoterapin en månad efter utskrivning och följdes upp med ytterligare “booster sessions”.

I genomsnitt gick patienterna i terapi i 30,2 månader, vilket innebär ungefär 200 sessioner. Samtliga deltog dessutom i gruppterapisessioner en gång i veckan där man fokuserade på dynamiken i gruppen.

I studien deltog 56 patienter varav 45 var kvinnor och 11 var män. Medelåldern vid inskrivning var 24 år. Från början inriktade behandlingshemmet sig främst på patienter med långtidspsykos, men senare ändrades målgruppen till kvinnor med svåra personlighetsstörningar och självskadebeteende.

Vid inskrivning hade 87 procent en axel-II-diagnos (främst borderline personlighesstörning) och 57 procent hade en axel-I-diagnos. 42 procent hade båda. Sammantaget var patienterna i studien en svårt handikappad heterogen grupp unga vuxna med psykiatriska problem.

Resultat:
Utfallsmåtten som användes var DSM-diagnosticering av erfaren psykiater, Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R), GAF, The Strauss-Carpenter Outcome Scale (SCOS) och the Integration/Sealing-over Scale (ISOS)

Den vanligaste diagnosen vid samtliga mättilfällen var personlighetsstörningar i kluster B, främst borderline personlighetsstörningar.  Antalet patienter med kluster-B-störningar minskade dock kraftigt från intagning till uppföljning.

Schizofreni och andra psykotiska störningar, såväl som affektiva störningar, ångeststörningar och ätstörningar minskade, komorbida axel-1- och axel-2-störningar blev mer än hälften så frekvent och tre patienter uppfyllde inte längre kriterierna för någon diagnos.

Samtliga utfallsmått förändrades signifikant från inskrivning till utskrivning. Från utskrivning till uppföljning förbättrades SCOS ytterligare signifikant.

Samtliga effektstyrkor var höga mellan inskrivning och utskrivning såväl som mellan inskrivning och uppföljning, medan de var låga eller måttliga mellan utskrivning och uppföljning.

Mellan inskrivning och uppföljning såg effektstyrkorna ut enligt följande:
GSI: 1.20
GAF: 2.05
SCOS: 2.06
ISOS: 2.16

På gruppnivå flyttade patienter från hög svårighetsgrad på symtom (GSI) i det kliniska spektrat till lägre nivåer i det icke-kliniska spektrat vid såväl utskrivning som uppföljning. Endast i fyra fall vid utskrivning och två vid uppföljning var GSI-poängen under genomsnittet i en icke-klinisk normgrupp.

De höga effektstyrkorna är i linje med resultat från andra studier, såväl naturalistiska som RCT:s på psykodynamiska behandlingar av patienter med personlighetsstörningar.

“Success rate” vid utskrivning var måttlig för GSI (64.3% signifikant förbättrade patienter) och hög för GAF (81.0%), och ökade vid uppföljning (92.9% för GSI och 85.7% för GAF). Andelen försämrade patienter var låg och jämförbar med de som funnits i andra studier på samma patientgrupp.

Denna studie, menar författarna, kan tyda på att denna patientgrupp kan vinna på aktiva terapeutiska ansatser  som denna snarare än enbart slutna boenden, där vi i dagsläget finner många av patienterna i denna diagnosgrupp.

Bild: Flickr, lehcar1477

För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

Bild: Flickr, Jef Safi

Rykande färsk forskningsartikel publicerad i dagarna!

Knekt et al (2008) visade att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) på lång sikt var mer effektivt än psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT) avseende symtomreduktion, arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Nu har de gjort en femårsuppföljning och inkluderat psykoanalys som ett behandlingsalternativ.

Författarna skriver i denna nya, uppdaterade artikel att det finns många naturalistiska studier som visar på att psykoanalys är än mer effektivt än LTPP när det kommer till symtomreduktion (Grande et al, 2006; Rudolf et al, 1999; Sandell, 2000). Men det finns få studier som visar något om huruvida den har någon ytterligare positiv verkan på arbetsförmåga och allmän funktionsnivå.
Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för någon ångest- eller depressionsproblematik enligt DSM IV. 47 patienter valde själva att få psykoanalys (PA) resterande 367 patienter randomiserades till STPP, SFT respektive LTPP.

Samtliga behandlingar visade sig leda till reduktion av psykiatriska symtom, ökad arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Korttidsterapierna var mer effektiva än psykoanalys (och LTPP) under det första året. LTPP var mer effektiv än psykoanalys vid treårsuppföljningen, men psykoanalysen visade upp bäst resultat vid femårsuppföljningen (vilket också var den tidpunkt där analysen avslutades).

Författarnas slutsats är att psykoterapi ger snabbare behandlingsresultat än psykoanalys, men att analysen tycks vara mer effektiv i ett längre tidsperspektiv. De fastslår också att fler studier behövs på området.

Foto: walknboston @ Flickr.com

I en metaanalys från 2003 går Leichsenring och Liebing igenom 25 studier av psykoterapi med patienter med personlighetsstörningar. Fjorton studier på psykodynamisk terapi (PDT) och elva studier på kognitiv beteendeterapi (KBT) inkluderades.

Övergripande effektstorlek var för PDT stor, 1.46. Även KBT fick stor övergripande effektstorlek, 1.00.

För självskattningsmått fick PDT en effektstorlek på 1.08 medan KBT fick 1.20.

För mått skattade av utomstående observatörer fick PDT en effektstorlek på 1.79 medan KBT fick en effektstorlek på 0.87. I samtliga studier som använde denna form av mått var observatörerna oberoende och använde sig av strukturerade intervjuer.

Både randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) och naturalistiska studier inkluderades i analysen. För PDT fanns tre RCT:s och för KBT fanns fem.

För två av de randomiserade kontrollerade studierna av PDT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick PDT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 1.32 större än medelvärdet i kontrollgruppen. Detta innebär alltså att PDT var signifikant mer effektivt än kontrollgruppen.

För tre av de randomiserade kontrollerade studierna av KBT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick KBT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 0.81 större än kontrollgruppen, och för observatörsskattningar som var 0.50 större än kontrollgruppen.

Tre studier rapporterade data för tillfrisknande från personlighetsstörning efter psykodynamisk terapi, alltså personer som inte längre uppfyller diagnoskriterierna för personlighetsstörning. Utifrån dessa data räknades ett medelvärde för tillfrisknande ut som var 59%. Med andra ord: Efter i genomsnitt 15 månader i terapi uppfyller 59% av patienterna inte längre kriterierna för personlighetsstörning.

När det kom till KBT fanns enbart en studie som hade data på tillfrisknandefrekvens. I den studien, som enbart inkluderade patienter med undvikande personlighetsstörning, uppfyllde 47% av patienterna efter avslutad terapi inte längre diagnoskriterierna för personlighetsstörningen.

För psykodynamisk terapi fanns också ett positivt samband mellan längd på behandling och effektstorlek. Sambandet var dock inte signifikant då antalet studier var så pass litet. När det kom till KBT var antalet studier ännu mindre varför det inte ens var meningsfullt att undersöka eventuella samband.

Analysen visar också att psykodynamisk psykoterapi skapar förändringar på lång sikt snarare än på kort.

Tyvärr inkluderar denna analys ett litet antal studier som skiljer sig mycket åt i fråga om både utformning, utfallsmått och diagnosgrupp. Därför blir direkta jämförelser mellan KBT och PDT vanskliga att göra utifrån denna studie. Det går exempelvis inte att jämföra effekstorlekarna mellan KBT och PDT då de inte är framtagna under likvärdiga förutsättningar. Vad man dock kan säga är att det finns evidens för att både KBT och PDT är effektiva behandlingsformer för personlighetsstörningar.

 Nu har studien följts upp, 24 månader efter terapiavslut – läs vår sammanfattning här!

Artikelförfattarna ville undersöka huruvida dialektisk beteendeterapi (DBT) var överlägsen en manualiserad metod inom psykiatrin bestående av psykodynamiskt inriktad psykoterapi i kombination med symtominriktad medicinering enligt APAs riktlinjer (metoden kallas för General psychiatric management). Båda terapiinriktningar utfördes av psykiater med expertkunskap rörande behandling av patienter med borderline personlighetsstörning.

Artikelförfattarnas hypotes var att de patienter som erhållit DBT skulle visa upp lägre frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Forskningsartikeln redogör för behandlingsresultaten efter ett års aktiv behandling.

Behandlingarna var upplagda enligt bilden nedan. Rubriker i fetstil anger element som är gemensamma för båda terapimetoderna.

Värt att uppmärksamma är att de patienter som fick PDT I kombination med symtominriktade läkemedel alltså bara har en timme terapi i veckan jämfört med DBTs en timme individuell terapi samt fyra timmar i grupp. Därtill har DBT två timmar handledning i grupp där PDT har 90 minuter. Ytterligare ett observandum är att väldigt många moment faktiskt är gemensamma för båda terapiformerna.

Studien ämnade primärt undersöka vilken behandling som bäst påverkade frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Här fann man – tvärtemot vad man förväntat sig – inga signifikanta skillnader mellan de olika deltagargrupperna. De båda metoderna var alltså likvärdiga.

Man hade också en del sekundära behandlingsmål som kontrollerades, båda grupperna nyttjade mindre vård, inklusive akutbesök och dagar inom psykiatriska slutenvården. Därtill kunde man se att patienterna förbättrats signifikant när det gällde symtom relaterade till diagnosen borderline personlighetsstörning: oro, depression, ilska och interpersonellt fungerande. Inga signifikanta skillnader kunde uppmätas mellan grupperna.

Författarnas slutsats är att resultaten pekar mot att båda metoderna har samma effekt gentemot patienter med borderline personlighetsstörning förutsatt att de utförs av personal med expertkunskaper inom området.

Det skall dock nämnas att det här är den första studien som undersöker General Psychiatric Management – fler studier behövs för att vidare kunna säga något om dess generella effekt. Men det faktum att det här är en stor studie lovar gott inför framtiden.

Behandlingsformen kan vara viktig att undersöka närmare då den tar mindre resurser i anspråk än DBT och andra borderlinebehandlingar. Samtidigt förlitar man sig på medicinering i högre utsträckning. Men som ett komplement till de idag dominerande teambehandlingsmodellerna är den högintressant. Inte minst för den grupp som inte klarar av de höga krav på tid och motivation som exempelvis DBT ställer.

I studien finns dock ingen signifikant skillnad avseende hur många patienter som faktiskt fullföljde behandlingen. En tvårsuppföljning av studien har genomförts och du kan läsa vår sammanfattning här!

McMain, S.F., Links,P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L. & Streiner, D.L. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. Artikeln går att läsa här

foto: Flickr fotologic

2004 gjordes en stor metastudie på psykodynamisk psykoterapiterapi med barn. Resultatet redovisas i en 103 sidor lång rapport. Enligt denna finns det evidens för att psykodynamisk psykoterapi är effektiv vid behandling av barn och unga. Detta gäller för en rad olika psykiska sjukdomar och problem.

Positiva effekter uppmättes på flera variabler såsom social anpassning, anpassning i skolan, beteende, symtom, relationer, familjefungerande och flera andra. Vid uppföljningar efter lång tid visades att förbättringarna höll i sig och i vissa fall fortsatte att öka. 37 artiklar på sammanlagt 32 studier inkluderades i studien. Studierna rangordnades efter design.

Man fann fem utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT), en pågående RCT och ett protokoll för en RCT. Dessa studier är så kallade experimentella studier och fick således den högsta graden evidens, så kallad Level 1. Evidence of effectiveness.

En pågående och tre utförda kvasi-randomiserade studier fick den näst högsta evidensgraden (kvasiexperimentella studier, Level 2. Evidence).

Sju utförda och tre pågående studier uppfyllde kriterierna för Level 3. Evidence då de var såkallade kontrollerade observationella studier.

Tio studier var observationella studier utan kontrollgrupp och uppfyllde således kriterierna för så kallat Level 4 Evidence.

I och med detta finns det alltså evidens för psykodynamisk psykoterapi för flertalet diagnoser hos barn och unga. Man fann också att korttidsterapi visserligen är effektiv, speciellt vid mindre komplicerad problematik, men att längre och mer frekventa terapier ger ännu större vinster.

Eilis Kennedy (2004) Child and Adolescent Psychotherapy: A Systematic Review of Psychoanalytic Approaches

Denna metaanalys fick sedermera ganska häftig kritik varför författarna uppdaterade metaanalysen 2011. Vi har sammanfattat denna här.

Forskning visar att korttidsbehandlingar, om än verksamma mot enklare psykologisk problematik, sällan räcker till vid behandling av komplex psykologiska tillstånd, t.ex. personer med multipla diagnoser eller personlighetsstörningar. Evidensbaserade behandlingar för dessa patientgrupper (som utgör normen inom psykiatrin) är därför särdeles viktiga!

Då ledande forskare fortfarande debatterar vilken form av forskningsdesign som är bäst (läs avsnitt rörande efficacy/effectivness – hög intern respektive extern validitet under avnittet om evidens) har författarna valt att ta med såväl effectivenes- (s.k. naturalistiska studier) som efficacystudier (RCTs) i metaanalysen. Forskarna såg också att de naturalistiska studiernas
effektstorlekar inte skiljde sig signifikant ifrån effektstorlekarna som redovisats i randomiserade kontrollerade studier av LTPP.

Samtliga terapier man undersökt pågick mer än 50 h. Vidare definierade man long-term psychodynamic psychotherapy (LTPP) som: En terapiform som lägger fokus på terapeut-klient-interaktionen, med noggrant timade tolkningar av överföring och motstånd som uppstår i terapirummet. Detta samtidigt som terapeuten är väl medveten om sin egen roll i det som händer i relationen.

Resultaten var övertygande. LTPP visade signifikant högre utfall gällande total effektivitet, huvudsaklig problembild och personlighetsfunktion än andra kortare psykoterapiformer. Rörande total effektivitet visade en effektstyrka 1,8 mellan grupper att LTPP-patienter med komplexa psykiska störningar efter behandling i genomsnitt mådde bättre än 96% av patienter i jämförelsegrupperna (dvs. patienter som erhållit annan, kortare psykologisk behandling). LTPP visade signifikanta, stora och stabila effekter inom grupper, alltså: patientgrupper innehållande individer med olika, särskilt komplicerade, psykiska störningar blev signifikant bättre efter att behandling slutförts.

Det finns således evidens för att LTPP är en effektiv behandlingsform för komplicerade psykiska störningar.

Leichsenring, F. & Rabung, S. (2008). Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis. AMA: The Journal of the American Medical Association, 300 (13), 1551-1565.

Foto: Vectorportal

En finsk studie (2008) visar att långvarig psykodynamisk psykoterapi är överlägsen på lång sikt jämfört med kortare psykodynamisk psykoterapi. Patienterna randomiserades till tre olika behandlingsgrupper: långvarig psykodynamisk psykoterapi, kort psykodynamisk psykoterapi samt lösningsinriktad terapi.

Korttidsterapin tycks verka snabbare, men vid en uppföljning tre år senare var dock situationen den omvända: patienter som erhållit långvarig behandling uppvisade en större behandlingseffekt. Detta gällde för såväl depressiva symtom som för oros-/ångestproblematik.  Den patientgrupp som erhållit långvarig terapi hade också en kontinuerlig förbättring som fortsatte under hela treårsperioden, något som de kortare terapierna inte gav som resultat.

Knekt P, Lindfors O, Härkänen T, Välikoski M, Virtala E, Laaksonen MA, Marttunen M, Kaipainen M, Renlund C. (2008). Randomized trial on the effectiveness of long-and short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy on psychiatric symptoms during a 3-year follow-up. Psychological Medicine, 38(05) DOI: 10.1017/S003329170700164X

Foto: (c) Thomas Leiser