Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer

Alltför ofta har psykodynamiker i historien uttalat sig onyanserat, klumpigt och fördomsfullt om KBT, en alldeles utmärkt behandlingsform. Följande text skall alltså inte ses som kritik mot KBT som behandlingsform utan snarare hur psykoterapiforskning tolkas, framställs och används kliniskt. Jag vill understryka att en behandlingsmetod, i mitt tycke och enligt forskningen, omöjligen kan tänkas fylla alla olika människors behov. Att, som man nu gör i Sverige, dra långtgående slutsatser från enkom RCTs blir inte bra. Resultatet blir en enkelsidig psykiatrisk/psykologisk omvårdnad där patientens egna val och preferenser ignoreras. Fokus förläggs på vad som fungerar för de flesta snarare än vad som fungerar för den enskilde individen. Det blir ett slags one size fits all – något som är svårt nog när det kommer till fingervantar och tofflor. Hur blir det inte då i psykoterapin?

Nu under sluttampen av år 2011 kom till exempel rapporten rörande rehabgarantin, en storsatsning på KBT för att få sjuka tillbaka i arbete. Resultatet var nedslående: gruppen som gick i KBT  har sämre återgång till arbete än andra långtidssjuka och resultatet tyder på att rehabgarantin leder till ökad sjukskrivning. Siffrorna är en besvikelse, dels för de patienter som fått behandlingen, men också om man ser till alla pengar som staten investerat. Mest pinsamt av allt är att dessa siffror inte presenteras rakt och tydligt. Istället väljer regeringen att bortse från primära data för att lyfta fram tveksamma siffror som talar till KBTs fördel, man presenterar rehabgarantin som en framgång. Här blir det obehagligt – forskning förvandlas till politik. Jag tror att vi skall vara vaksamma inför detta, forskning presenteras aldrig så objektivt som vi skulle önska. Ett utmärkt exempel på hur objektiv den naturvetenskapliga forskningen är inom psykoterapiområdet är den så kallade researcher allegiance effect (se t.ex. Luborsky et al., 1999), det faktum att det finns ett signifikant samband mellan utfall och den terapiskola huvudförfattaren till en rapport tillhör. Hur objektiv är då forskningen? Det är nästan så att man vill damma av den gamla dängan lögn, förbannad lögn och statistik. Men vi är inte riktigt där ännu.

Vissa vässar nu sina knivar, äntligen är det bevisat: KBT är en oduglig metod! Men det kan vara att dra en högst tveksam (och oönskad) slutsats för tidigt. Vi vet inte vad den här utvärderingen egentligen utvärderar. Kanske är det så att KBT inte går att överföra från RCTs till en komplex verklighet så som man trott? Kanske är metoden inte så stark som dessa välkontrollerade studier vill påskina? Men det kan också vara så att de som utfört behandlingen helt enkelt inte varit nog utbildade och kompetenta. Kanske går det inte att snabbinlära något så komplext som en psykoterapeutisk behandling? Kanske är detta ett exempel på när KBT genomförs undermåligt av underutbildad personal? Men i sådant fall har detta resultat kommit till genom ett naivt, överdrivet och ensidigt fokus på en metod.

Faktum är att det inte finns några bevis på att KBT är en bättre behandlingsmetod än till exempel psykodynamisk terapi (se: Leichsenring, 2009). Till att börja med har det gjorts alldeles för få direkt jämförande studier. Det vi däremot vet är att det efter avslutad kognitiv beteendeterapi är en stor del patienter som inte blivit tillräckligt hjälpta av behandlingen. Ta till exempel en diagnos som paniksyndrom, där KBT anses ha mycket bra stöd av forskningen. Ändå visar forskning att hela 29-48 procent inte blir tillräckligt hjälpta av behandlingen (se till exempel: Allen, McHugh & Barlow, 2008; Barlow et al., 2000; Craske et al., 1991). En betydande del ångestpatienter klarar heller inte av att stanna i KBT-behandlingar tillräckligt länge för att behandlingen skall hinna få effekt (t.ex. Barlow et al, 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Effektstyrkor (Fonagy, 2010) är till sin natur tvetydiga, en behandling kan till exempel få en måttlig effektstorlek genom att generera väldigt stora förändringar för en väldigt liten del av populationen eller en måttlig, men otillräcklig förändring för många patienter. Inom gruppen som får psykoterapi finns alltså vanligen de som blivit hjälpta, men också de som fortfarande är i stort behov av hjälp och för vilka en annan terapiform kanske vore att föredra. Vad ska vi göra med den här inte obetydliga delen av patientpopulationen – erbjuda dem ytterligare 12 veckors fokuserad KBT-behandling? En svensk studie (Nilsson et al., 2007) undersökte patienternas syn på hjälpande och hindrande faktorer i KBT respektive PDT. Studien visar bland annat att patienter som var missnöjda med sin terapi tänkte att det kanske fanns någon annan metod som bättre överensstämde med deras specifika behov och föreställningar om hur de kunde bli hjälpta. Patienterna var inte överens med terapeuten om hur man bäst borde angripa deras problem och de såg inte terapeutens metoder som meningsfulla. Missnöjda patienter i KBT ansåg att terapeuten hade en påträngande närvaro med ett förutbestämt terapeutiskt upplägg. Patienterna i PDT upplevde att de inte fått tillräckligt med stöd och styrning från terapeuten. De missnöjda patienternas beskrivningar av hindrande faktorer var således förknippade med de två olika terapeutiska metoderna. De missnöjda patienterna fick också chansen att beskriva en metod som bättre överensstämde med deras föreställning av en, för dem, verksam metod. Missnöjda PDT-patienter beskrev generellt en behandling som stämde bättre överens med KBT och missnöjda KBT-patienters beskrivning stämde i sin tur bättre överens med PDT.

När det kommer till depression, där ett flertal olika terapiformer funnits vara lika effektiva (Cuijpers et al., 2008) visar metastudier (Westen & Bradley, 2005) på än sämre resultat. Ungefär en tredjedel av de patienter som påbörjar behandling kan förvänta sig en signifikant förbättring (om man utgår ifrån intent-to-treat). Vi vet idag också att siffrorna vid uppföljning kan vara ännu sämre. Det här är knappast siffror att vara särskilt stolta över, och de gäller förmodligen samtliga korta behandlingsformer för depression. Hur det står till med längre behandlingar för depression är i dagsläget oklart. Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk långtidsterapi når bättre resultat än psykodynamisk korttidsterapi och problemlösnings-fokuserad korttidsterapi (Knekt et al., 2008), men studien utgår ifrån en patientgrupp med ångest och/eller depression. Sotsky et al. (1991) fann att olika terapiformer passade olika deprimerade patienter. Patienteter vars primära problematik var en stark social funktionsnedsättning svarade särskilt bra på interpersonell psykoterapi. Patienter med särskild kognitiv funktionsnedsättning svarade bättre på kognitiv beteendeterapi och de med nedsatt arbetsförmåga svarade bäst på farmakologisk behandling.

Klart är att det finns betydligt fler randomiserade kontrollerade studier utförda på KBT, men vid depression är de inte av bättre kvalitet än de som finns för PDT. En nästan dagsfärsk studie visar att randomiserade kontrollerade studier av KBT för depression har samma genomsnittliga kvalitet som de för PDT. Därtill finner författarna att KBTs effekt minskar när studiekvaliteten ökar (Thoma et al., 2011).

När det kommer till tydlighet avseende implementering och krav på forskning har man inom KBT-fältet varit världsledande. Men det betyder inte att det är en överlägsen terapimetod. Alltför många frågor är obesvarade för att så ensidigt lansera en terapimetod som allenarådande. Ta det faktum att en hel del forskning visar att terapimetoder i jämförelser är lika effektiva (t.ex. Wampold, 2001; Benish, Imel & Wampold, 2008). Det finns naturligtvis de som kritiserar denna forskning (t.ex. Andersson, 2004; Ehlers et al., 2010) och det är väl som alltid – ingen äger hela sanningen. Men slutsatsen borde rimligtvis ändå vara att vi i dagsläget inte vet tillräckligt. Mer forskning behövs – kanske snarast enligt modellen vad fungerar och för vem istället för vilken terapimetod är bäst?

Varför har vi ett sådant enormt fokus på att ställa metoder mot varandra? Denna teknikfokusering gör att vi skjuter över målet om och om igen. Vi vet idag att varken den terapeutiska tekniken eller terapeuten spelar störst roll i psykoterapi. Det som till störst del förklarar variansen avseende utfall tycks vara faktorer hos patienten själv (Norcross & Lambert, 2006; Wampold, 2001) – något som kanske kommer som en chock för egocentrerade psykoterapeuter och psykologer? Därefter kommer terapeuten och slutligen kommer allians, teknik, etc.

Utifrån den kunskapen vore möjligen det rimligaste att låta patienten själv få bestämma – om det nu ändå är hon som är den som spelar störst roll i det kommande förändringsarbetet. Men hur gör vi det när allt fler psykiatriska mottagningar inte vill erbjuda något alternativ till KBT? Här uppstår dessutom ett ytterligare problem i att uteslutande förlita sig till randomiserade kontrollerade studier – hela grundupplägget går ut på att patienten randomiseras, dvs. inte får välja den behandling hon själv tror på allra mest.

Mycket av den forskning som nu åberopas som ”gold standard” och överlägsen all annan, säger oss i praktiken mycket om väldigt lite. Mest uppenbart (Wachtel, 2010) har en väldigt stor grupp patienter som lider av komorbiditet alltför ofta exkluderats. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår de snäva EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos. Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Långtgående generella slutsatser dras således från en patientgrupp som utgör minoriteten i den kliniska verkligheten!

Det skall sägas att en förändring börjar komma till stånd. Ett exempel är den studie som Milrod et al. (2007) genomförde när de prövade Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP). De valde istället att tillåta komorbiditet och fann på så sätt att PFPP erhöll bättre resultat för patienter med samtidig personlighetsstörning inom kluster C. Höglend et al. (2006; 2008) fann i sina studier att psykodynamisk korttidsterapi var lika effektivt med eller utan överföringstolkningar när man såg till de båda patientgrupperna som helheter, men subgruppsanalyser visade att patienter med low quality of object relations hade större nytta av överföringsarbete än patienter med high quality of object relations. Även detta var en studie som nyttjade bredare inklusionskriterier än vad man vanligen ser inom RCTs. Lustigt nog är det först i de här fallen som utfallsforskningen blir riktigt intressant – den närmar sig den kliniska verkligheten och blir till synes också mer kliniskt användbar. Paradoxen är att studiens styrka också blir dess svaghet. Då patienterna hade olika svårigheter och diagnoser, samsjukligheter, etc. så räknas den inte som ett stöd för psykodynamisk evidens trots att den utgör en randomiserad kontrollerad studie.

En allenarådande psykoterapimetod riskerar agera förtryckande mot patienterna – de kan inte längre välja den metod som de tycker passar dem bäst. De pengar som regeringen fortsatt öser in i rehabgarantin (ett experiment som genererat undermåliga resultat och stora mängder avhopp) kunde kanske gjort mer nytta om de gått till forskning på andra metoder som kan agera komplement till KBT.

I den kliniska verkligheten vet man att en diagnos sällan kommer ensam. Ofta finns, vid en axel-1-diagnos, också en samtidig axel-II-diagnos. Vad innebär det för behandlingen? Borde kliniker anpassa sin behandling för att bättre passa patientens behov? Tyvärr är det här en fråga som sällan lyfts upp i utfallsstudier.

KBT-studier för panikångest har tidigare rapporterat olika behandlingseffekter för panikpatienter med samtidig personlighetsstörning. Dreessen et al (1994) kunde, i två naturalistiska studier, inte påvisa att detta påverkade behandlingsutfallet i någon riktning. Hoffart (1994) å andra sidan fann att en samtidig personlighetsstörning försämrade utfallet när det gällde panikpatienter inom slutenvården.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi
Vi har tidigare skrivit om den randomiserade kontrollerade studien av PFPP och tillämpad avslappning (ART) här på bloggen. Vid avslutad behandling fann man PFPP vara signifikant bättre än ART. Då man inte nyttjat snäva inklusionskriterier så möjliggjorde detta att man kunde göra vissa subgruppsanalyser avseende axel-II-komorbiditet. Forskarlaget hypotetiserade att PFPP skulle vara bättre än ART för patienter med samtidigt personlighetsstörning och att den skulle vara extra effektiv för så kallade kluster-c-patienter som ofta har problem med att hävda sig själva och hantera frågor/känslor kring autonomi. Detta eftersom dessa är teman som ofta hamnar i fokus i PFPP.

49% (24 st) av patienterna i studien led av samtidig personlighetsstörning. 31% uppfyllde kriterierna för en axel-II-störning och 18% uppfyllde kriterierna för mer än en. 79% av alla patienter som uppfylde kriterierna för en eller flera personlighetsstörningar hade minst en kluster-C-diagnos.

Antalet personlighetsstörda patienter var jämt fördelade över de båda behandlingsgrupperna. PFPP var än bättre än ART när man specifikt undersökte utfallsmåtten för patienter med axel-II-störningar jämfört med patienter utan. Detta gällde såväl för kluster-b som c (kluster a fanns det bara sex patienter som hade och av dessa hamnade fem stycken i PFPP-gruppen. Detta omöjliggjorde en jämförelse mellan grupperna. Värt att notera är dock att de fem patienterna också hade stor nytta av PFPP-behandlingen.) PFPP-behandlingen var också mer effektiv för patienter med kluster-c-diagnos än för patienter utan.

Dessa är preliminära data och för att undersöka saken närmre skulle behövas en större sample i en studie specifikt utformad för att undersöka axel-II-störningar som en modererande effekt avseende terapiutfallet. Forskningen ger ändå preliminära resultat och dessa är viktiga med tanke på att samtidig personlighetsstörning är vanlig vid paniksyndrom och då allra oftast just kluster-c-diagnoser.

Foto: © CarbonNYC

Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Läs också del 2 om processforskning och del 3 rörande svenska bidrag till SPR 2011.

Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning.

SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.

Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.

Utfall

Ångest

Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011).

På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kort och långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.

Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.

Depression

Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.

Bulimi

Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Studien utgör en randomiserad kontrollerad prövning av en kortare psykodynamisk-interpersonell intervention med patienter som kommit in akut efter suicidförsök.

119 vuxna som avsiktligt försökt förgifta sig själva randomiserades till två olika betingelser: fyra psykodynamiskt-interpersonellt orieterade samtal i patientens hem eller TAU (treatment as usual) vilket i de flesta fall gick ut på att patienten, efter akutvård, skickades tillbaka till sin husläkare. Samtalen fokuserar specifikt på interpersonella faktorer då det stora flertalet suicidförsök är sprungna ur just interpersonell problematik. Behandlingsformen är strukturerad och manualiserad.

Patienter som erhållit psykodynamisk behandling visade upp en signifikant minskning i suicidtankar jämfört med kontrollgruppen. De var också mer nöjda med sin behandling och var mindre benägna att utföra självskadebeteende.

Forskarna fastslår att det behövs mer forskning på området, men att resultaten är lovande.

Flickr: Tayrawr Fortune

Först skall sägas att det inte finns “en affektfokuserad dynamisk terapiform”, i själva verket är detta en grupp terapiformer (i egentlig mening kan kanske all psykodynamisk terapi sägas vara affektfokuserad, men i olika grad). Nedan beskrivs primärt Leigh McCulloughs terapiform affect phobia therapy/treatment. Men det bör också nämnas att ISTDP (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy) och AEDP (Accellerated Experential Dynamic Psychotherapy) tillhör denna grupp. Terapiformerna har mycket gemensamt, inte minst sin primära fokus på affekterna, men tar sig givetvis något olika uttryck.

Därtill bör det sägas att det tycks finnas en viss begreppslig förvirring på området. McCullough kallar själv sin behandlingsform för STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) vilket är förbluffande likt ISTDP. Vi har därför valt att använda en annan beteckning som också används för McCulloughs terapiform – APT (Affect Phobia Treatment).

Affektfokuserad psykoterapi menar att de flesta av patientens problem härrör från konflikter och rädslor som är kopplade till hennes känslor. Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi. En affektfobi kan vara såväl omedveten som medveten och kan ta sig i uttryck på många olika sätt.

För någon som lider av en obearbetad förlust kan affektfobin ta sig uttryck som “Om jag börjar gråta är jag rädd att jag aldrig kan sluta!” För någon som har en affektfobi kopplad till en övergreppssituation: “Det är omöjligt för mig att vara arg. Då känner jag mig bara skyldig, rädd eller ovärdig.” För någon som i stället har problem med en känsla av att vara isolerad, ensam: “Jag stängde dörren till mitt hjärta för många år sedan och jag tänker aldrig bli sårad på det sättet igen.”

Om man ser på konfliktbegreppet på det här sättet så kan man också behandla affektfobier som vilken fobi som helst – exponering med responsprevension. Patienten uppmuntras att gradvis närma sig de känslor hon normalt undviker utan att använda så kallade hämmande affekter (som till exempel skuld, skam eller smärta). Målet är att hjälpa patienten att möta och tolerera sina känslor samt få perspektiv på dem.

Teoretisk bakgrund för affektfobi
Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen. Man är influerad av gestaltterapi (fördjupande av känsloupplevelser), kognitiv terapi (omstrukturering av maladaptiva kognitionsmönster), interpersonella interventioner (omstrukturering av relationsmönster) och självpsykologi (omstrukturering av självbild). Men det som ligger till grund för affektfobiterapi är psykodynamisk teori och inlärningsteori. Olika försvar skyddar enligt teorin självet från smärtsamma affekter genom ångest som blockerar känslor som omedvetet eller medvetet utgör ett tryck. Dessa försvar undersöks i terapin. Man utgår också ifrån inlärningsteori och arbetar aktivt med exponering och responsprevention för de affekter vi undviker. Patienten får således inte använda sig av sina vanliga försvar.

Affektfokuserad dynamisk terapi utgår ifrån forskning med fokus på samspelet mellan mammor och deras spädbarn. Spädbarn föds med ett vitt spektrum av olika känslor, här kallat affekter. En central person för den affektfokuserade terapin är Tomkins. Hans teori menar att vi har aktiverande affekter så som sorg, ilska, rädsla, glädje, “spänning/upphetsning” (eng. excitement). Men Tomkins menar också att vi har så kallade hämmande affekter som till exempel skuld, skam, emotionell smärta, och den förlamande formen av ångest/rädsla. Dessa två kategorier är väl beforskade och har gott empiriskt stöd.

Tanken är att dessa två känslosystem kan hamna i konflikt med varandra och på så sätt uppstår psykisk ohälsa. De sunda, aktiverande affekterna föds vi med och de ger oss energi och viljan att agera. De hämmande affekterna “lär vi oss” i det tidiga samspelet med våra vårdnadshavare till exempel genom bristande affektintoning, neglekt eller övergrepp. De hämmande affekterna förhindrar i sin tur användningen av de naturliga, hälsosamma aktiverande affekterna som sorg, närhet, självkänsla eller självhävdande.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande. Istället för att kunna ge uttryck för de basala, medfödda affekterna uppstår maladaptiva försvar i dess ställe. Till exempel kan en person som känner skuld inför sin egen ilska på sikt utveckla ett passivt förhållningssätt till livet och på lång sikt därför utveckla en depression. Någon som känner skam inför att gråta kan undvika att lära känna sin sorg och på så sätt utveckla en rad andra maladaptiva försvarsreaktioner så som hetsätning, patologiskt sörjande, irritation eller depression. Det finns naturligtvis en rad möjliga försvar som kan tänkas uppstå.

Affekter och psykoterapi
Historiskt har forskningen gett tvetydiga svar huruvida “affektiv aktivering” i terapisituationen korrelerar positivt med terapiutfallet. Men detta är förmodligen en fråga av metodologisk natur, hur vi definierar affekter, hur mäter vi dem, etc. Det handlar också om hur pass väl utförd studien är. En senare metastudie (Diener et al, 2007) där man haft höga krav på studiernas kvalitet visar att terapeutens fokus på upplevelse/uttryck av affekter relaterar till positivt utfall i psykodynamisk korttidsterapi.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

APT bygger på antagandet att en intrapsykisk konflikt utgörs av en aktiverande affekt som blockeras av en hämmande affekt. När dessa två affektsystem står i konflikt med varandra använder vi försvarsmekanismer som kompromisslösningar (enligt psykodynamisk terminologi) eller ett fobiskt undvikandebeteende (enligt inlärningsteori). Fördelen med att översätta psykodynamisk teori till inlärningsterminologi är att det finns mängder av bra forskning som stödjer exponeringsbaserade interventioner. Värt att påpeka är att det dock inte hjälper att exponera sig för att tänka om känslor. Behandlingen går istället ut på att man ska känna sina känslor – annars har exponeringen ingen effekt.

Fyra delmål i affektfokuserad terapi
Insikt – Genom att identifiera undvikandemönster relaterade till affekter som står i konflikt till varandra kan man sedermera omstrukturera sina försvar och leva ett mer tillfredställande liv. Det handlar om att se varifrån vi fått våra maladaptiva mönster och hur de verkar och påverkar oss idag!

Exponering – Att gradvis exponera klienten för den “förbjudna”, genuina affekten som hållits blockerad – visa att den går att tolerera och kommunicera till andra utan att det skapar mellanmänskliga konflikter.

Reglerande av hämmande affekter – Målet är att klienten skall använda dessa mer sparsamt.

Få till stånd en omstrukturering av upplevelsen av själv och andra – Maladaptiva inre representationer av själv och andra kan förändras genom att få till reglering av skam kopplat till självbilden och genom exponering av positiva känslor kopplade till självet och till andra.

Studier av affektfobibehandling
Det finns idag två stycken randomiserade kontrollerade studier av APT. I båda studierna (varav en finns sammanfattad på bloggen här!) behandlades patienter med en eller flera personlighetsstörningar inom kluster-c och samtidiga axel-1-diagnoser (depression eller ångestproblematik). I ena studien jämförde man högkonfrontativ APT med BAP (Brief adaptive psychotherapy) med lägre konfrontationsgrad av patientens försvar samt väntelista. I den andra studien jämförde man med KPT (kognitiv psykoterapi). Terapeuterna var i båda studierna erfarna och patienterna randomiserades till 40 terapisessioner oavsett terapiform. Resultaten mättes med en rad olika skalor. Bland annat mätte vilka mekanismer som leder till att patienten tillfrisknar.

I den första studien fann man inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna – båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant efter avslutad terapi avseende såväl symtombild som interpersonellt fungerande. En uppföljning genomfördes efter 1,5 år där resultaten visserligen minskat, men inte signifikant!

I den andra studien visade såväl APT som KPT goda resultat vid avslutad behandling (ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna). Vid en tvåårsuppföljning visade sig också resultaten har förbättrats något. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna.

Processforskning på affektfokuserad dynamisk psykoterapi
Till en början var hypotesen att terapeutens uppgift var att använda sig av försvarsprovocerande interventioner för att på så sätt få upp patienternas ångestnivå. Att på så sätt få igång patientens affektiva responser troddes vara förknippat med bättre terapiutfall.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt. Däremot visar studier att konfrontativt material från terapeuten som kombineras med ett stödjande/empatiskt förhållningssätt kan leda till att patienten kommer i kontakt med sitt affektiva material. Detta är speciellt relevant för mer “lågfungerande” patienter.

Senare studier (ex. Salerno et al., 1992) har visat att klarifikation var den enda interventionen som signifikant framkallade affektiv respons. Man jämförde åtta olika terapeutiska interventioner och deras relativa förmåga att framkalla försvarsreaktioner och affektiva responser. Konfrontation framkallade mer defensiva beteenden än någon annan av de åtta interventionerna. Att terapeuten lyssnade noggrant för att sedan ge tillbaka vad patienten sagt medförde att denna kunde besvara terapeutens information mer känslomässigt öppen och mindre försvarsorienterad. Denna forskning gav upphov till en teoretisk omorientering – man ifrågasatte den tidigare teoretiska betoningen inom affekfokuserad psykoterapi (exempelvis Davanloo) där mycket fokus hade legat på just konfrontation och att utmana försvaren. Men terapeutens roll var fortfarande att vara aktiv, fokuserad och delaktig – en tydlig skillnad från det klassiskt psykoanalytiska förhållningssättet.

Konfrontationens plats i affektfokuserad terapi idag
Tidigare nämnda forskning ledde dock inte till att man övergav konfrontation som intervention. Snarare såg man över hur den användes i klinisk praxis. Slutsatsen var att den användes för hårt, för ofta och för tidigt i det terapeutiska förloppet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker. Inte sällan blandar man också stödjande interventioner med konfrontation. Till exempel: “Det här kanske var det bästa du kunde göra vid den aktuella tidpunkten (stödjande), men kan du se att du har andra möjligheter än att alltid undvika konflikter idag?” (konfrontation).

På så sätt kan man snabbare närma sig patientens dysfunktionella mönster, men samtidigt visa på hennes styrkor. Detta gör också att “de dåliga nyheterna” kan tas emot lättare. Överlag kan man säga att processforskningen inom affekfokuserad psykoterapi visat på vikten av tekniska interventioner som kan väcka patientens känslor till liv och interventioner som hjälper patienten att arbeta sig igenom sina försvar – men detta bör ske med större försiktighet och ömsinthet än vad man tidigare trott.

Mycket forskning på McCulloughs metod pågår i Trondheim just nu. I kapitlet går man igenom en mängd spännande fynd om hur affekterna påverkar terapiutfallet i såväl KPT som APT. Vi vill verkligen uppmuntra intresserade läsare att ta del av den, även om den är en aning krånglig. APT är ett häftigt exempel på psykodynamisk terapis utveckling och breddning.