Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.
Läs också del 2 om processforskning och del 3 rörande svenska bidrag till SPR 2011.
Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning.
SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.
Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.
Utfall
Ångest
En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.
I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.
Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011).
På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kort och långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.
En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.
I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.
Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.
Depression
Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.
Bulimi
Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut.En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.
Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.
Rapport från SPR:s 42:a konferens av Lars Levin: Möte mellan kulturer i psykoterapiforskning. Publicerades ursprungligen i Insikten 3/2011. I originalartikeln står också referenser att finna. Vi publicerar delar av originaltexten med författarens tillstånd. Tack! Eventuella oklarheter får således tillskrivas vår redigering av artikeln.
