I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Psykoanalysen och psykoanalytisk teori är än idag ofta diskuterad, ständigt ifrågasatt och ungefär lika ofta onyanserat upphöjd. Ofta diskuteras psykoanalytisk teori utifrån att det är en teori. Man hänvisar också ofta till psykoanalytiker/psykodynamiker som vore de en homogen grupp, men vid en närmre granskning framstår snabbt vitt skilda åsikter och intressen inom den dynamiska faunan.

Tvärtemot vad många kritiker tycks vilja tro så slutade inte den psykoanalytiska teorin att utvecklas i och med att Freud dog. Psykoanalysen fortsatte att utvecklas och utvecklas än idag. Idag finns egentligen ingen psykoanalytisk teori, snarare består denna av flera olika mer eller mindre kompatibla teorier. Därför är en bok som Morris Eagles väldigt viktig.

Eagle har valt att djupdyka i och konstrastera Freuds psykoanalys med mer moderna teoretikers tänkanden (objektrelationsteorin, självpsykologin samt intersubjektiva teorier). Varje skolbildning gås igenom utifrån fyra olika rubriker: the concept of mind, object relations, psychopathology, and treatment. På det här sättet blir det lättare som läsare att jämföra de olika perspektiven samt orientera sig i materialet.

Boken börjar med en oerhört kompakt genomgång av Freuds metapsykologi. Istället för att bara rabbla igenom centrala Freudianska begrepp bemödar sig Eagle med att verkligen gå till botten med hur Freud såg på människans psyke. Han tydliggör också hur begrepp som bortträngning kom till och betonar vidare hur Freud stod stadigt förankrad i upplysningens ideal. Läsningen är utmanande, men för den som härdar ut är den likaledes belönande. Eagle följer hela tiden med sina läsare likt en skarp och klurig lärare, ständigt med spännande perspektiv och kritik av såväl Freud som mer sentida teoretiker.

Allra mest belönande är kanske ändå det sista kapitlet där Eagle går igenom var de moderna och klassiska teorierna konvergerar samt divergerar. Intressant läsning vilket stimulerar läsaren till eftertanke och reflektion. Boken är otroligt kompakt och informativ vilket ibland gör den lite svårläst – men oss veterligen finns ingen annan litteratur som så pass tydligt redogör för olika analytiska perspektiv och kritiskt belyser dem. Texten är hela tiden välbalanserad och kritiken välbehövd och nyanserad. Om dynamiska utbildningsprogram inte redan lagt den till den obligatoriska litteraturlistan så borde de göra det. Nu.

Boken går att köpa på till exempel adlibris eller bokus.

American Psychological Association (APA) gick i augusti ut med ett uttalande om psykoterapi, baserad på en forskningsgenomgång de gjort, kallat ”Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effectiveness”.

De skriver i uttalandet bland annat att: ”De generella effekterna av psykoterapi är vitt accepterade som signifikanta och stora. Dessa stora effekter är relativt jämna över de flesta diagnoser, och variationer handlar mer om tillståndens svårighet än om specifika diagnoser – detta innebär att variationer i utfall är mer påverkade av patientkaraktäristika som kronicitet, komplexitet, socialt stöd och intensitet – och av terapeut- och kontextfaktorer snarare än av specifika diagnoser eller specifika behandlingsmodeller.” (egna översättningar).

De skriver också att: ”Resultaten av psykoterapi tenderar att hålla längre och leda till mindre behov av ytterligare behandling än psykofarmakologiska behandlingar.”

Dessutom: ”Jämförelser av olika former av psykoterapi resulterar oftast i relativt ickesignifikanta skilnnader, och kontextuella och relationella faktorer medierar och modererar ofta utfallet. Dessa fynd tyder på att (1) de flesta valida och strukturerade psykoterapier i princip är likvärdiga i effektivitet och (2) patient- och terapeutkaraktäristika, vilka oftast inte fångas av patientens diagnos eller av terapeutens specifika behandlingsmodell, påverkar resultaten.”

De skriver också om psykoterapiers effektivitet i relation till vårdpolitik, och understryker där bland annat att psykoterapi har betydligt mindre biverkningar än många medicinska behandlingar, vilket även detta bidrar till att göra psykoterapi en mer kostnadseffektiv behandlingsform. Det finns flera stora studier och kommer hela tiden mer forskning som visar att psykoterapi är en kostnadseffektiv behandling som ökar funktionsförmåga och arbetsförmåga samt minskar dödlighet, vårdanvändning, sjukskrivningar och som också ibland kan leda till att man slipper utföra krävande medicinska ingrepp och behandlingar hos patienter med svår psykisk ohälsa.

Läs hela uttalandet här: http://www.apa.org/news/press/releases/2012/08/resolution-psychotherapy.aspx

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

De senaste åren har det kommit flertalet studier på KBT-behandling över internet för flertalet diagnoser. Nu har äntligen även psykodynamikerna tagit steget från divanen ut i cyberrymden, med stor framgång! Vid Linköpings Universitet har det forskats på internetterapi vid såväl depression som GAD.

Internet-PDT vid depression
Psykodynamisk terapi är en effektiv behandling vid egentlig depression, men hittills har den inte implementerats över internet – Linköpings Universitet har nu gjort upp med den saken och studien visar på imponerande resultat.

92 depressionspatienter randomiserades till en psykodynamisk självhjälpsbehandling med tillhörande internetkontakt med en terapeut eller en aktiv kontrollgrupp med tillhörande terapeut.

Båda behandlingsgrupperna fick behandling i tio veckor. Kontrollgruppen bestod av stödjande interventioner och psykoedukation. Den dynamiska terapin utgick ifrån variant av den psykoanalytiska självhjälpsboken “Make the leap”. Behandlingen fokuserade primärt på att hjälpa klienten se icke-hjälpsamma mönster avseende affekter, kognitioner och beteende. Boken översattes till svenska och författaarna skrev till ett extra kapitel specifikt om depression.

Patienten fick hjälp att (1) se omedvetna mönster som bidrar till emotionella svårigheter, (2) Förstå dessa mönster, (3) Bryta dem och (4) vara på sin vakt för att fastna/återfalla i dem igen. Terapeuterna gav sedan feedback på klientens upplevelser. Vanligen skedde detta på måndagar, men man fanns också tillgängliga inom 24 h för att svara på ytterligare frågor.

Primära utfallsmåttet vad BDI-II, inom båda grupperna såg man förbättringar avseende depressionssymtom. Men den psykodynamiska behandlingen var signifikant bättre än kontrollgruppen, och effekstorleken mellan grupperna var stor (Cohen’s d=1.11) Effekten höll också i sig vid uppföljning tio månader senare.

Internet-PDT vid generaliserat ångestsyndrom
Eftersom det finns preliminärt stöd för psykodynamisk terapi vid GAD (Crits-Cristoph et al., 1996; Leichsenring et al., 2009) bestämde man sig för att se huruvida dynamisk terapi (likt KBT) kan fungera genom s.k. självhjälp med stöd över internet. Man utgick ifrån samma psykoanalytiska självhjälpsbok som i depressionsstudien ovan.

En randomiserad kontrollerad studie genomfördes med tre olika grupper, en internetbaserad KBT, en internetbaserad PDT och en väntelista.

Både I-PDT och I-KBT resulterade i måttliga till stora inomgruppsskilnader vid 3-månaders och 18-månaders uppföljning avseende primärt utfallsmått (Penn State Worry Questionaire). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna och effektstyrkorna i jämförelse med kontrollgruppen var mindre men fortfarande kliniskt signifikanta. De övriga sekundära måtten, alltså de som inte direkt rörde GAD-symtom, hade alla en icke-signifikant fördel för I-PDT.

Vid SCID-intervjuer utförda efter behandlingen var antalet patienter som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för GAD 55,6 procent för I-PDT, 74,1 procent för I-KBT och 85,1 procent för kontrollgruppen. Vid artonmånadersuppföljningen var siffrorna för I-PDT 27,3 procent och för I-KBT 33,3 procent. Vid denna tidpunkt hade kontrollgruppen också fått behandling med I-KBT.

I framtiden vore det intressant med studier på internetbehandlingar med fler utfallsmått, till exempel mått på interpersonell funktion. Det vore också intressant med fler diagnostiska mått för att möjliggöra subgruppsanalyser inom behandlingsgruppen. Bland annat har ju Höglend visat att för patienter med mer personlighetsrelaterad problematik krävs överföringsarbete för att nå förbättring medan detta försämrar resultatet för vissa andra patientgrupper. Vi ser fram emot mer forskning som visar vilka patienter som drar mest nytta av denna typ av terapi. Författarna till studien menar att detta öppnar upp för vidare forskning på I-PDT och uppmuntrar en utvidgning av internetbehandlingsfältet för att inkludera fler behandlingsformer än bara KBT.

Bild: WebWizzard

Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Under fredagen (den 11/5, 2012) föreläste Louis Castonguay på psykoterapimässan. Louis Castonguay är professor vid psykologiska institutionen vid Penn State University och hans forskning är psykoterapi-integrerande, fokuserar på förändringsprocess och psykoterapiutbildning. Han ägnar sig också åt att undersöka effektiviteten av nya integrativa behandlingar för generaliserat ångestsyndrom och depression, och är aktiv i utvecklingen av nätverk för praktik och forskning (Practice Research Network), som syftar till att underlätta samarbetet mellan kliniker och forskare.

Amerikansk forskning visar att kliniker inte integrerar fynd från forskningen i sin dagliga verksamhet. Detta menar Castonguay har flera potentiella anledningar.

1. Brist på förebilder: Alltför få forskare arbetar också aktivt som kliniker. Detta skapar ett glapp mellan vilka frågor kliniker vill ha besvarade och vad man faktiskt forskar på. Forskningen tenderar att inte bli kliniskt relevant.
2. Vissa studiers begränsade relevans för det praktiska arbetet. Här lyfter han bland annat fram övervikten på randomiserade kontrollerade studier. Castonguay menar att dessa visserligen är oumbärliga, men inte på något sätt utan begränsningar! I verkligheten är det inte så att en manual alltid går att överföra till den individuella patienten.

Castonguay lyfter här fram sin egen forskning. Han forskade på kognitiv beteendeterapi (KBT) (den inriktning han själv arbetar med) och fann bland annat att patienter med en trygg anknytning fick bättre resultat (intressant inte minst ur ett dynamiskt perspektiv). KBT-terapeuter som uppmuntrade klienter att uttrycka sina känslor (något manualen inte beskrev) gav bättre utfall samtidigt som hög andel kognitiva interventioner korrelerade negativt med utfall.

Vid en närmare granskning av data fann Castonguay anledningen till detta oväntade fynd – terapeuterna kunde vara så metodtrogna att de faktiskt blev rigida. Terapeuten utgick ifrån manualiserade interventioner som klienten inte svarade på varpå terapeuten ökade sina ansträngningar och förlade än mer fokus på rationalen eller beskrivna procedurer. Detta ledde i sin tur till att patienten än mer fjärmade sig från behandlingen eller på annat sätt visade sitt misstycke – alliansen har gått förlorad klient och terapeut emellan (Castonguay et al., 1996).

Liknande mönster har observerats inom dynamisk forskning. Rigid tillämpning av överföringstolkningar har till exempel förknippats med för tidiga terapiavslut. Även tolkningar har funnits ha en negativ effekt i vissa studier. Det handlar dock inte om att tolkningar är överflödiga, men deras effekt är kontextuell – det är en fråga om timing. Castonguays egen forskning visade också att – om man vägde in alliansen – var KBT-interventioner positivt relaterade till utfall!

Forskning tyder alltså inte på att våra olika tekniker är skadliga, men den indikerar att terapi är en mer komplex process än våra teoretiska modeller – KBT är mer än en mekanistisk metod med fokus på nuvarande liv och problemlösning.

Poängen är att vi måste utgå ifrån mer än ett perspektiv, att enkom utgå ifrån klinisk observation eller expertis blir lika fel som att bara utgå ifrån forskning.

Castonguay menar att forskning skulle kunna bli mer kliniskt relevant om…

1. Det finns en konvergens mellan vad som beforskas och vad som efterfrågas.
2. Resultaten antingen validerar det vi som kliniker gör eller överraskar oss!
3. Fynden kan leda till en mer effektiv behandling utan att klinikern för den sakens skull radikalt måste förändra sin praktik.
4. Det är en integrerad del av klinisk praxis.

Det vi inte behöver, enligt Castonguay, är forskare som går ut och kategoriskt säger att nu är det empirically supported treatments som gäller till terapeuter som arbetar utifrån en annan modell sedan 20 år tillbaka och får goda resultat. Vid den absolut vanligaste diagnosen, depression, fungerar till exempel såväl KBT, PDT som Rogeriansk terapi – det finns ingen anledning att byta!

De flesta amerikaner beskriver sig själva som eklektiker eller som Castonguay uttrycker det: ”Pure models are pure imagination!”. Ändå tenderar vi att stå mer på det ena benet än det andra – och detta är bra, men när vi märker att vår teknik faller till korta är det oumbärligt att ha andra teoretiska inriktningar att falla tillbaka på.

Castonguay tar också upp vad han anser vara en falsk dikotomi inom psykoterapifältet. Vissa menar att allt handlar om vilken teknik du använder, varpå ytterligare en grupp säger: Nej, det är helt fel – det handlar bara om relationen, varpå en tredje grupp säger: Nej, det handlar bara om klienten och terapeuten. Kanske, säger Castonguay med glimten i ögat, handlar det om alla tre!

Castonguay refererar till flera spännande studier under sin föreläsning som visar på effekter av ett flexibelt terapeutiskt förfarande och vinster med att integrera olika skolor. Bland annat lyfter han fram en studie av Larry Beutler m.fl. där man fann att deprimerade patienter som hade problem med att bli kontrollerade/motstånd (high reactance) fick bättre resultat av den friare, humanistiska terapin samtidigt som de inte svarade så bra på mer direktiva terapiformer som KBT och gestaltterapi. Patienter som tvärtom skattade lågt på reactance svarade precis tvärtom – dvs. de fick bra resultat med KBT och gestaltterapi och följaktligen mindre bra på rogeriansk terapi. Enligt Castonguay skall dessa resultat inte tolkas som att till exempel KBT inte kan vara bra även med patienter som skattat högt på reactance – men metoden måste anpassas till dem!

Castonguay et al. (2004) har själv forskat på en integrativ kognitiv terapiform (ICT) där han utgick ifrån Aron Becks kognitiva terapi, men där manualen också innehöll riktlinjer för hur alliansbrott skulle undersökas och repareras enligt psykoanalytikern (och tidigare KBT-terapeuten) Safran et al. (1990). I studien fann man att ICT var bättre än väntelista (föga förvånande), men terapiformen visade också upp en väldigt bra effektstyrka vid före- och eftermätning: 1.91 på BDI!

ICT har prövats i ytterligare en RCT (Constantino et al., 2008) där man fann att ICT var bättre än traditionell kognitiv terapi med en effektstyrka mellan de båda behandlingsgrupperna på 0,5. Populationen var dock liten så slutsatser från studien får dras med viss försiktighet – men resultaten är lovande!

Föreläsningen känns väldigt öppen och det är befriande att höra en föreläsare tala så öppet och positivt om andra teoretiska inriktningar än sin egen. Jag vet inte om det är så att man i USA kommit längre inom den integrativa psykoterapin, men under dagens föreläsning känns den, i Sverige, ofta låsta och uppdelade psykoterapidebatten alldeles som bortblåst. Castonguay förkroppsligar på många sätt detta öppna och integrativa förhållningssätt då han beskriver hur han tillsammans med kollegor satt ihop små arbetsgrupper bestående av forskare från vitt skilda terapiskolor för att gemensamt komma överens om vad som utgör common factors avseende teknik, relation, inom psykoterapin. Allt som krävs är lite övertygelse, fritt utrymme för diskussioner och en hel del vin, enligt Castonguay, för att kommunikation och förbrödring skall uppstå mellan en radikal behaviorist och en rogeriansk terapeut så låt oss sluta detta referat som Castonguay började sin föreläsning, med ett: SKÅL!

Detta är den tredje delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de tidigare två här: Del 1: Depressionsforskningen – Must all have prizes?
Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.  

Vi har i de tidigare delarna skrivit om de evidensbaserade korttidsterapier som finns idag och hur de ofta kommer till korta i behandling av depression: en majoritet av patienterna som behandlas med korttidsterapi för depression kommer att vara fortsatt milt deprimerade och/eller återinsjukna i depressiva episoder. I vårt andra inlägg tog vi upp hur depressionsdiagnosen rymmer många olika sorters depressioner och hur vissa forskare menar att vi genom att anpassa behandlingar efter patienters specifika, underliggande personlighetskaraktäristika kan hjälpa fler.

I denna text vänder vi blicken från korttidsterapierna till längre terapiformer, något som en växande forskningsbas indikerar kan vara det som krävs för att hjälpa patienter med svårare problematik. Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (t ex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

Nyligen publicerades några av resultaten ur The Munich Psychotherapy Study (3) – en delvis randomiserad kvasiexperimentell studie där man jämfört psykoanalys, psykodynamisk psykoterapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Randomiseringen var mellan PDT och psykoanalys medan gruppen som fick KBT inte randomiserades (av kostnadsskäl). 100 patienter deltog i studien. Komorbiditet tilläts och nästan en tredjedel av patienterna hade en samtidig axel-II-diagnos. 48 procent led av återkommande depression. Studien strävade efter att samla in mått som gick bortom symtom – man använde därför även mätinstrument som syftade till att mäta förändringar i interpersonella problem såväl som intrapsykiska förändringar.

I linje med strävan efter extern validitet var ingen av terapiformerna manualiserad. Terapeuterna fick inte heller några tidsangivelser för hur långa behandlingarna skulle vara, utan de instruerades att ge patienterna den längd på behandlingen som de fann lämpligt. I genomsnitt varade den psykoanalytiska behandlingen 39 månader eller 234 sessioner, den psykodynamiska psykoterapin 34 månader eller 88 sessioner och den kognitiva beteendeterapin 26 månader eller 44 sessioner.

Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså mycket fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

I studien kombinerade man också mått på symtom och interpersonella problem, för att skapa en utfallsdomän som tog hänsyn till dem båda. Här var psykoanalys signifikant överlägset KBT på samtliga mått vid uppföljning, med PDT mellan dem båda. Författarna menar att detta indikerar att psykoanalys är överlägset andra behandlingar när man fokuserar på mått som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta blir ännu tydligare när man tittar på enbart interpersonella mått där psykoanalys var överlägset KBT vid båda mättillfällena och även överlägset PDT vid uppföljning. En förklaring, menar författarna, kan vara att det krävs fler sessioner för att åstadkomma varaktig förändring inom dessa domäner.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

En naturalistisk studie gjordes 2005 (4) där depression var den primära diagnosen, men nio av tio av patienterna också led av komorbida diagnoser såsom somatoforma problem, ångest, eller olika tvångssyndrom. Avseende utfall, generella psykiatriska symtom, och socialt fungerande fick psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) signifikanta och stora effektstyrkor – alla större än 0,8. Avseende depressiva symtom var effektstyrkan vid ett års uppföljning 1,38 vilket var en ökning sedan behandlingens avslut. Övriga mått var stabila vid uppföljningen. Även i denna studie fann man att symtom var det första som gick ned, medan förändringar i personlighetsfunktion skedde långsammare.

I en annan stor tysk naturalistisk långtidsstudie fann man vid uppföljning att en kliniskt representativ grupp av patienter med signifikant depressiv symtomatik som fått psykoanalys eller psykodynamisk långtidsterapi förflyttats in i det normala poängspannet på skalorna. Vid långtidsuppföljning hade denna patientgrupp färre sjukdagar än den generella befolkningen! (Leuzinger-Bohleber M, Target M refererad i Taylor, 2012).

I en studie av Grande, Dilg och Jakobsen et al. (2) fann författarna att strukturell förändring vid behandlingens avslut var det enda måttet som predicerade resultat vid en treårsuppföljning. Med andra ord sade förändring avseende symtom vid behandlingens avslut ingenting om hur symtombilden skulle se ut tre år senare – det gjorde däremot strukturell förändring.

Liksom i Munich-studien fann man en interaktionseffekt av behandlingens längd avseende interpersonellt fungerande, men inte för symtom, vilket återigen ger stöd till tesen att förändring av interpersonellt fungerande är mer tidskrävande. Denna studie prövade två behandlingar: psykodynamisk terapi och psykoanalys (som var längre och mer högfrekvent) Båda grupperna förbättrades signifikant avseende symtom, med höga effektstyrkor, men gruppen som fått psykoanalys förbättrades mest (1).

Forskarna inom the Münich Psychotherapy Study menar att deras resultat ger empiriskt stöd till antagandet att patienter med återkommande eller kroniska axel-1-störningar såsom återkommande depressioner ska behandlas med långtidsterapi för att skapa förändring som sträcker sig längre än symtomlindring och för att förebygga återfall och kronicitet (3). David Taylor skriver att det verkar som att korttidsterapier har en takeffekt, medan längre psykodynamiska terapier leder till kvalitativt annorlunda förändringar, vilket leder till ett fullare och mer varaktigt tillfrisknande (5).

Fler spännande och välbehövliga studier är på väg. Bland annat utförs just nu vid Tavistock-kliniken i England en RCT på en mediumlång (ca 60 sessioner) psykodynamisk behandling) vid kronisk eller ”behandlingsresistent” depression. Vid Sigmund Freud-kliniken i Frankfurt, Tyskland görs ytterligare en RCT på längre psykodynamisk psykoterapi vid kronisk depression där KBT är jämförelsegrupp.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

Bild: Flickr, flickrfavorites