Alliansens roll i psykoterapi är ett område som är ständigt aktuellt och ständigt kontroversiellt. Nyligen kom en studie där man undersökte en specifik del i alliansen – “bond”, eller det relationella bandet mellan patient och terapeut. Författarna undersökte vilka terapeutbeteenden som predicerar ett starkare relationellt band i terapin, och på vilket sätt det påverkar utfallet.

Den senaste meta-analysen av arbetsalliansen inom individualpsykoterapi går igenom nästan 200 oberoende studier som undersöker sambandet mellan allians och utfall. Man fann en aggregerad korrelation mellan de båda på 0.275 – vilket räknas som en måttlig till stor effekt (Horvath et al., 2011).

Forskningen på alliansområdet är dock långt ifrån okontroversiell och många kritiker menar bl.a. att alliansen kan bero på (a) patientfaktorer (anknytning, social förmåga, etc.), (b) matchning mellan terapeut och patient karaktäristika samt (c) tidiga symtomförbättringar.

Baldwin, Wampold och Imel (2007) undersökte de här frågorna och fann att terapeuter varierar sinsemellan i hur bra de är på att skapa allians med sina patienter. Man såg att terapeuter som var bättre på att skapa en god arbetsallians hade bättre utfall i sina terapier. Därtill fann man att patientens bidrag till alliansen inte verkade påverka utfallet. Slutligen fann man i studien inget stöd för att alliansen egentligen beror på tidiga symtomförbättringar, något som tidigare föreslagits även om litteraturen på detta område är något svårtydd (Barber, et al., 2000; Crits-Christoph, et al., 2011, mfl).

En hypotes som förts fram är att olika terapiformer betonar de tre komponenterna i arbetsalliansen, mål (goal), medel (task) och relation (bond), i olika utsträckning. Trots en, i viss mening, svårtydd forskningsbas tycks det stå rimligt klart att terapeutens roll är central i etablerandet av en god allians och att forskningen bör undersöka vilka terapeutiska interventioner som genererar en terapeutiskt verksam allians. Intressant nog har detta studerats i relativt liten utsträckning.

I denna studie undersökte man därför vilka terapeutbeteenden som predicerar bond och vad i detta som leder till resultat i terapin. Data kom ifrån en studie där man jämfört kognitiv terapi med affektfokuserad dynamisk terapi (APT) och man var intresserad av att se hur relationen (bond) fungerade olika i de olika terapierna (kognitiv terapi och affektfokuserad dynamisk terapi).

Då allians oftast ses som ett teoretiskt övergripande begrepp behandlade man först data från olika terapier som om sambanden mellan interventioner, bond och utfall skulle se likadant ut. Som förväntat fann man att bond var förknippat med symtomminskning. Forskarna fann också att ju mer terapeuterna undvek att väcka eller kommentera affektivt material dess högre skattade patienterna det relationella bandet (bond) mellan terapeut och klient, men man fann också att affektivt undvikande inte var signifikant relaterat till symtomminskning mätt med SCL-90.

Alltså: Trots att vissa terapeutinterventioner (undvikande av affekter) var relaterat till ett högre skattat relationellt band mellan terapeut och patient, så var dessa interventioner inte förknippade med minskade symtom. I en senare analys finner man att fokus på affekter leder till minskningar avseende bond, men inte de aspekter av det relationella bandet som leder till bättre utfall.

Därefter undersökte man om detta skiljde sig åt mellan de två olika behandlingarna. I den affektfokuserade, dynamiska terapin (som har som uttalat mål att just undersöka och arbeta in vivo med affekter) fann man att ett tydligt affektfokus var relaterat till minskade symtom, även om interventionerna också ledde till ett försvagat bond. I kognitiv terapi däremot fann man det motsatta förhållandet! Undvikande av affekter var förknippat såväl med en starkare relation som symtomminskning.

Studiens resultat tyder på att terapeutens interventioner, relationen och utfall skiljer sig åt beroende på vilken specifik terapi som utövas. Ett fokus på affekter ledde till lägre patientskattningar avseende det relationella bandet mellan patient och terapeut. Undvikandet av affekter (alt. affektfokus) fungerade dock på helt olika sätt beroende av vilken behandling som utfördes.

Resultaten tyder således på att bond, och förmodligen även allians, mycket väl kan tänkas fungera olika i olika terapiformer. Så tycks i alla fall vara fallet i den här specifika patientpopulationen där samtliga erhållit en kluster-C-diagnos. På så sätt kan det vara vilseledande att benämna allians som en “common factor”, då alliansen tycks vara av vikt i alla behandlingar, men på vilket sätt den är verksam i specifika behandlingar tycks variera metoder emellan.

I den affektfokuserade terapin är fokus på affekter en teoretiskt grundad förändringsmekanism, det är därför helt rimligt att avsaknad av affektfokus leder till sämre utfall i terapin. Att det relationella bandet ändå stärks av att terapeuten undviker ett affektfokus kan ha att göra med att detta leder till att patienten tycker bättre om terapeuten, men att detta i sig inte leder till att patienten förbättras. Det som gör fynden i denna studie än mer spännande är dock att bond ändå är prediktivt för symtomminskning i pdt-gruppen, och att ett undvikande av affektfokus är prediktivt för bond.

Hur detta skall tolkas är inte helt enkelt, kanske är det så att: (1) det relationella bandet (bond) är viktigt, och att detta måste formas trots terapeutens affektfokus. Redan Freud observerade den synbara paradoxen i att patienten stannar kvar och kommer tillbaka till terapin trots att den medför att hon måste möta smärtsamma minnen och känslor. (2) Ett annat sätt att tolka fynden är att bond består av flera olika komponenter, en som prediceras av undvikande av affektfokus och åtminstone en som inte är det.

Tydligt är att alliansens roll i psykoterapi är ett område som inte på långa vägar är färdigbeforskat, och att sambanden verkar vara komplexa och mångfacetterade.

Bild: Nathan E Photography @ Flickr

Idag är affektfokuserade psykoterapiformer på stark frammarsch inom det psykodynamiska fältet. Men hur står det till egentligen: är affektfokus en viktig komponent i psykoterapi eller är metoderna bara en fluga?

Diener, Hilsenroth och Weinberger gjorde 2007 en metaanalys där de undersökte effekterna av affektfokus i psykodynamiska psykoterapier. De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Emotionella upplevelser (emotional experience) definieras som inre, subjektiva känslor, medan emotionella uttryck (emotional expression) rör yttre (interpersonella) manifestationer av dessa känslor.
“Terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten” definieras därmed som all aktivitet hos terapeuten som rör patientens upplevelse eller uttryck av känslor. Författarna exemplifierar typiska interventioner från terapeuten som “Jag lade märke till att din röst förändrades lite grann när vi pratade om din relation, och jag undrar vad du känner just nu.” eller “För att få en klarare inblick i dessa känslor, skulle det kunna hjälpa att fokusera på exakt vad du upplever just precis nu”.

Författarna funderade också på om det kunde finnas möjliga moderatorer för sambandet mellan affektarbete och utfall, såsom metodologisk kvalitet. De valde därför att även titta på huruvida studierna i analysen hade 1) samplestorlek på över 20, 2) adherens-/kompetensskattningar, 3) ljud- eller videoupptagningar för handledning 4) behandlingsmanual och 5) aktiv handledning till terapeuterna under studiens gång. Dessutom tittade man på om olika typer av utfallsmått kunde ha olika stora samband med affektfokus i terapin.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall. Resultaten tyder på en skillnad på 30 procent mellan patienter som behandlas med ett affektfokus i terapin och de som inte gör det! De effektstorlekar man såg av affektarbete motsvarade dem man har sett av allians, vilket ju är en erkänt starkt bidragande faktor till utfall i psykoterapi.
Ingen av moderatorerna blev signifikanta, även om det fanns en tydlig trend till en positiv effekt av ljud- och videoupptagning för handledning, vilket författarna menar visar på vikten av att arbeta med terapeutisk teknik för att maximera behandlingseffekterna.

Dessa fynd, menar författarna, tyder på att psykodynamiska psykoterapeuter behöver ha ett större affektfokus i patientarbetet, för att uppnå större effekter.