Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Foto:  Some rights reserved by VinothChandar

De senaste åren har det kommit flertalet studier på KBT-behandling över internet för flertalet diagnoser. Nu har äntligen även psykodynamikerna tagit steget från divanen ut i cyberrymden, med stor framgång! Vid Linköpings Universitet har det forskats på internetterapi vid såväl depression som GAD.

Internet-PDT vid depression
Psykodynamisk terapi är en effektiv behandling vid egentlig depression, men hittills har den inte implementerats över internet – Linköpings Universitet har nu gjort upp med den saken och studien visar på imponerande resultat.

92 depressionspatienter randomiserades till en psykodynamisk självhjälpsbehandling med tillhörande internetkontakt med en terapeut eller en aktiv kontrollgrupp med tillhörande terapeut.

Båda behandlingsgrupperna fick behandling i tio veckor. Kontrollgruppen bestod av stödjande interventioner och psykoedukation. Den dynamiska terapin utgick ifrån variant av den psykoanalytiska självhjälpsboken “Make the leap”. Behandlingen fokuserade primärt på att hjälpa klienten se icke-hjälpsamma mönster avseende affekter, kognitioner och beteende. Boken översattes till svenska och författaarna skrev till ett extra kapitel specifikt om depression.

Patienten fick hjälp att (1) se omedvetna mönster som bidrar till emotionella svårigheter, (2) Förstå dessa mönster, (3) Bryta dem och (4) vara på sin vakt för att fastna/återfalla i dem igen. Terapeuterna gav sedan feedback på klientens upplevelser. Vanligen skedde detta på måndagar, men man fanns också tillgängliga inom 24 h för att svara på ytterligare frågor.

Primära utfallsmåttet vad BDI-II, inom båda grupperna såg man förbättringar avseende depressionssymtom. Men den psykodynamiska behandlingen var signifikant bättre än kontrollgruppen, och effekstorleken mellan grupperna var stor (Cohen’s d=1.11) Effekten höll också i sig vid uppföljning tio månader senare.

Internet-PDT vid generaliserat ångestsyndrom
Eftersom det finns preliminärt stöd för psykodynamisk terapi vid GAD (Crits-Cristoph et al., 1996; Leichsenring et al., 2009) bestämde man sig för att se huruvida dynamisk terapi (likt KBT) kan fungera genom s.k. självhjälp med stöd över internet. Man utgick ifrån samma psykoanalytiska självhjälpsbok som i depressionsstudien ovan.

En randomiserad kontrollerad studie genomfördes med tre olika grupper, en internetbaserad KBT, en internetbaserad PDT och en väntelista.

Både I-PDT och I-KBT resulterade i måttliga till stora inomgruppsskilnader vid 3-månaders och 18-månaders uppföljning avseende primärt utfallsmått (Penn State Worry Questionaire). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna och effektstyrkorna i jämförelse med kontrollgruppen var mindre men fortfarande kliniskt signifikanta. De övriga sekundära måtten, alltså de som inte direkt rörde GAD-symtom, hade alla en icke-signifikant fördel för I-PDT.

Vid SCID-intervjuer utförda efter behandlingen var antalet patienter som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för GAD 55,6 procent för I-PDT, 74,1 procent för I-KBT och 85,1 procent för kontrollgruppen. Vid artonmånadersuppföljningen var siffrorna för I-PDT 27,3 procent och för I-KBT 33,3 procent. Vid denna tidpunkt hade kontrollgruppen också fått behandling med I-KBT.

I framtiden vore det intressant med studier på internetbehandlingar med fler utfallsmått, till exempel mått på interpersonell funktion. Det vore också intressant med fler diagnostiska mått för att möjliggöra subgruppsanalyser inom behandlingsgruppen. Bland annat har ju Höglend visat att för patienter med mer personlighetsrelaterad problematik krävs överföringsarbete för att nå förbättring medan detta försämrar resultatet för vissa andra patientgrupper. Vi ser fram emot mer forskning som visar vilka patienter som drar mest nytta av denna typ av terapi. Författarna till studien menar att detta öppnar upp för vidare forskning på I-PDT och uppmuntrar en utvidgning av internetbehandlingsfältet för att inkludera fler behandlingsformer än bara KBT.

Bild: WebWizzard

Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.

Detta är den tredje delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de tidigare två här: Del 1: Depressionsforskningen – Must all have prizes?
Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.  

Vi har i de tidigare delarna skrivit om de evidensbaserade korttidsterapier som finns idag och hur de ofta kommer till korta i behandling av depression: en majoritet av patienterna som behandlas med korttidsterapi för depression kommer att vara fortsatt milt deprimerade och/eller återinsjukna i depressiva episoder. I vårt andra inlägg tog vi upp hur depressionsdiagnosen rymmer många olika sorters depressioner och hur vissa forskare menar att vi genom att anpassa behandlingar efter patienters specifika, underliggande personlighetskaraktäristika kan hjälpa fler.

I denna text vänder vi blicken från korttidsterapierna till längre terapiformer, något som en växande forskningsbas indikerar kan vara det som krävs för att hjälpa patienter med svårare problematik. Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (t ex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

Nyligen publicerades några av resultaten ur The Munich Psychotherapy Study (3) – en delvis randomiserad kvasiexperimentell studie där man jämfört psykoanalys, psykodynamisk psykoterapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Randomiseringen var mellan PDT och psykoanalys medan gruppen som fick KBT inte randomiserades (av kostnadsskäl). 100 patienter deltog i studien. Komorbiditet tilläts och nästan en tredjedel av patienterna hade en samtidig axel-II-diagnos. 48 procent led av återkommande depression. Studien strävade efter att samla in mått som gick bortom symtom – man använde därför även mätinstrument som syftade till att mäta förändringar i interpersonella problem såväl som intrapsykiska förändringar.

I linje med strävan efter extern validitet var ingen av terapiformerna manualiserad. Terapeuterna fick inte heller några tidsangivelser för hur långa behandlingarna skulle vara, utan de instruerades att ge patienterna den längd på behandlingen som de fann lämpligt. I genomsnitt varade den psykoanalytiska behandlingen 39 månader eller 234 sessioner, den psykodynamiska psykoterapin 34 månader eller 88 sessioner och den kognitiva beteendeterapin 26 månader eller 44 sessioner.

Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså mycket fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

I studien kombinerade man också mått på symtom och interpersonella problem, för att skapa en utfallsdomän som tog hänsyn till dem båda. Här var psykoanalys signifikant överlägset KBT på samtliga mått vid uppföljning, med PDT mellan dem båda. Författarna menar att detta indikerar att psykoanalys är överlägset andra behandlingar när man fokuserar på mått som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta blir ännu tydligare när man tittar på enbart interpersonella mått där psykoanalys var överlägset KBT vid båda mättillfällena och även överlägset PDT vid uppföljning. En förklaring, menar författarna, kan vara att det krävs fler sessioner för att åstadkomma varaktig förändring inom dessa domäner.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

En naturalistisk studie gjordes 2005 (4) där depression var den primära diagnosen, men nio av tio av patienterna också led av komorbida diagnoser såsom somatoforma problem, ångest, eller olika tvångssyndrom. Avseende utfall, generella psykiatriska symtom, och socialt fungerande fick psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) signifikanta och stora effektstyrkor – alla större än 0,8. Avseende depressiva symtom var effektstyrkan vid ett års uppföljning 1,38 vilket var en ökning sedan behandlingens avslut. Övriga mått var stabila vid uppföljningen. Även i denna studie fann man att symtom var det första som gick ned, medan förändringar i personlighetsfunktion skedde långsammare.

I en annan stor tysk naturalistisk långtidsstudie fann man vid uppföljning att en kliniskt representativ grupp av patienter med signifikant depressiv symtomatik som fått psykoanalys eller psykodynamisk långtidsterapi förflyttats in i det normala poängspannet på skalorna. Vid långtidsuppföljning hade denna patientgrupp färre sjukdagar än den generella befolkningen! (Leuzinger-Bohleber M, Target M refererad i Taylor, 2012).

I en studie av Grande, Dilg och Jakobsen et al. (2) fann författarna att strukturell förändring vid behandlingens avslut var det enda måttet som predicerade resultat vid en treårsuppföljning. Med andra ord sade förändring avseende symtom vid behandlingens avslut ingenting om hur symtombilden skulle se ut tre år senare – det gjorde däremot strukturell förändring.

Liksom i Munich-studien fann man en interaktionseffekt av behandlingens längd avseende interpersonellt fungerande, men inte för symtom, vilket återigen ger stöd till tesen att förändring av interpersonellt fungerande är mer tidskrävande. Denna studie prövade två behandlingar: psykodynamisk terapi och psykoanalys (som var längre och mer högfrekvent) Båda grupperna förbättrades signifikant avseende symtom, med höga effektstyrkor, men gruppen som fått psykoanalys förbättrades mest (1).

Forskarna inom the Münich Psychotherapy Study menar att deras resultat ger empiriskt stöd till antagandet att patienter med återkommande eller kroniska axel-1-störningar såsom återkommande depressioner ska behandlas med långtidsterapi för att skapa förändring som sträcker sig längre än symtomlindring och för att förebygga återfall och kronicitet (3). David Taylor skriver att det verkar som att korttidsterapier har en takeffekt, medan längre psykodynamiska terapier leder till kvalitativt annorlunda förändringar, vilket leder till ett fullare och mer varaktigt tillfrisknande (5).

Fler spännande och välbehövliga studier är på väg. Bland annat utförs just nu vid Tavistock-kliniken i England en RCT på en mediumlång (ca 60 sessioner) psykodynamisk behandling) vid kronisk eller ”behandlingsresistent” depression. Vid Sigmund Freud-kliniken i Frankfurt, Tyskland görs ytterligare en RCT på längre psykodynamisk psykoterapi vid kronisk depression där KBT är jämförelsegrupp.

Det här är andra delen av tre i en serie tillägnad psykoterapiforskning.

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I ett tidigare inlägg försökte vi redogöra för vad depressionsforskningen sagt oss såhär långt (läs del 1 här). Det tycks stå klart att de idag dominerande korttidsterapierna (oavsett teoretisk inriktning) inte verkar räcka för ett stort antal deprimerade patienter. Den lilla forskning som finns tyder snarare på att korttidsterapi på lång sikt tycks vara lika effektiv som placebo och antidepressiv medicin. Detta skall inte misstas som ett argument för att korttidsterapier är verkningslösa eller inte bör ha en plats i bemötandet av depressiva patienter – för det första är det ännu oklart om längre terapiformer har en mer vidmakthållande effekt (även om det finns forskning som tyder på det – del 3) och därtill finns det naturligtvis patienter som svarar väldigt bra på korttidsbehandling. Problemet med att stirra sig blind på effektstyrkor är att vi lätt tappar bort individerna som finns bakom dem. Inom gruppen som får korttidsbehandlingar för depression finns naturligtvis även de som får en robust och långvarig effekt. Frågan är således: Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling? Forskaren Sydney Blatt med flera har ett potentiellt svar på den frågan:

Då DSM-IV inte väger in ett tillstånds etiologi innebär det att flera olika orsaker kan leda till samma diagnos samtidigt som liknande etiologiska faktorer kan leda fram till olika diagnoser. Detta leder till att patienter ofta omfattas av flera diagnoser, så kallad komorbiditet. Den diagnostiska förvirringen försvårar arbetet i att finna centrala, etiologiska faktorer som ligger till grund för den psykiska problematiken och försvårar i valet av vilken metod som är bäst lämpad för att behandla den.

Dessa begränsningar är väldigt tydliga inom depressionsforskningen. Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression. Detta gäller såväl psykoterapi som medicinering. Inom NIHMs (National Institute of Mental Health) klassiska depressionsstudie fann man till exempel att endast 20 procent av patienterna var helt återställda och fria från återfall i depression vid 18 månaders uppföljning efter behandling. Detta motsvarade resultatet hos placebokontrollgruppen.

Forskning tyder således på att det behövs en bredare ansats för att förstå depressionsbegreppet, en ansats som börjar väga in faktorer som bidrar till depressionen och försöker fastställa och behandla sårbarhetsfaktorer såväl som symtom. Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet. Detta för att försäkra sig om att behandlingen står sig på lång sikt.

De höga återfallssiffrorna efter korta behandlingar mot depression (psykoterapi, medicinering och kombinationsbehandlingar av de båda) har lett till insikten att korta behandlingar i realiteten är ganska ineffektiva mot depression. Vi måste antingen börja arbeta med längre terapier eller utveckla uppföljande vidmakthållandeprogram. Ett annat sätt att närma sig problemet har varit att försöka utveckla alternativa modeller för att bemöta specifika maladaptiva kognitiva-affektiva interpersonella scheman eller personlighetsdimensioner. Forskning indikerar att överdrivet fokus på interpersonellt relaterande, speciellt beroende av andra, så väl som intensiv oro kring sitt egenvärde (speciellt självkritisk perfektionism), är viktiga sårbarhetsfaktorer för depression. Enligt forskning är beroende/sociotrop (anaklitisk) och självkritisk perfektionism/autonomi (introjektiv) viktiga etiologiska, kliniska och behandlingsmässiga faktorer. Dessa två undergrupper är välkända inom depressionsforskningen även om de fått olika namn inom olika skolbildningar (surprise!).

Blatt m.fl. gick därför till en depressionsstudie som genomförts inom ramen för NIHM: Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). I studien jämförde man Interpersonell Psykoterapi, Kognitiv Beteendeterapi, dubbelblind placebo och medicinering. De tre reella behandlingsformerna fick lika goda resultat.

Även ur den här gruppen kunde man extrahera en anaklitisk och en introjektiv undergrupp. Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna. Anaklitiska kvaliteter predicerade istället bättre utfall. Det tycks inte ha påverkat resultaten vilken behandling patienterna fått.

Det faktum att introjektiva patienter svarar sämre på kortare behandlingsinsatser stämmer väl överens med den dynamiska litteraturen som väl beskriver de destruktiva effekterna av att bära på inre kritiker. Forskning borde således rikta in sig på frågan huruvida det går att rubba denna inre dynamik snarare än att enkom fokusera på symtomnivå i behandlingen av introjektivt depressiva patienter. Forskare har tidigare undersökt denna patientgrupp och funnit att symtom minskar relativt snabbt till en början men att effekten sedermera mattas ut. Sårbarhetsfaktorerna (självkritisk perfektionism) däremot minskar gradvis kontinuerligt under hela behandlingen och predicerar också förändring avseende depressionssymtom. Fynden tyder på att korta behandlingar var som mest effektiva om de påverkade introjektiva personlighetsfaktorer som i sin tur även påverkade symtomen. Detta skulle kunna vara en förklaring till de höga återfallssiffrorna – alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer.

I samma studie fann forskarna också att den terapeutiska alliansen predicerade förändring av självkritik och perfektionism på lång sikt, och detta predicerade i sin tur förändringar avseende depressiva symtom. Den terapeutiska alliansen spelar således en signifikant, men indirekt roll avseende symtomreduktion. Alliansen leder till reducerade sårbarhetsfaktorer som i sin tur påverkar depressionssymtomen. Data visade också att medicinering leder till snabbare symtomminskningar, men att återfallsrisken då blir högre. Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

Vad säger de här resultaten oss? En depressionsbehandling måste rimligtvis vara mer än symtomorienterad. Vi bör inför och under en terapi även väga in vilken typ av depressionsproblematik som ligger under symtomen och rikta behandlingen även mot dess underliggande strukturer. För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter. Begreppen ligger nära personlighetsstruktur eller personlighetsorganisation. Forskningen indikerar också att symtomreduktion signifikant medieras av en reduktion av personlighetsrelaterade sårbarhetsfaktorer. Den terapeutiska relationen och terapeutens kvaliteter och förmåga att tidigt i behandlingen kunna skapa en allians med patienten är för resultatet långt viktigare än vilken specifik skoltillhörighet terapeuten tillhör.

Resultaten indikerar också att introjektiva patienter har mindre nytta av korta, symtomorienterade depressionsbehandlingar. Det finns vissa data som tyder på att dessa patienter snarare blir hjälpta av längre, intensivare psykodynamiska behandlingar (1).Fokus på relationen till terapeuten och utvecklandet av en tillitsfull interpersonell relation mellan klient och terapeut är båda centrala aspekter inom psykodynamisk teori och praktik. Denna relationserfarenhet kommer med tiden också att påverka klientens övriga relationer och på så sätt också bidra till att förhindra återfall.

Detta är den första delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de senare inläggen här:

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I samband med att jag läste forskningsgenomgångar inför författandet av denna text kom jag att tänka på Stieg Larssons tredje roman ”Luftslottet som sprängdes”. En kanske väl drastisk tanke, men det är lätt att känna frustration när man tar del av vad de senaste 20 årens depressionsforskning faktiskt säger oss. Än mer frustrerande är att detta inte är nya data. Samma sanningar kommer tillbaka med några års mellanrum i nya metastudier och forskningssammanställningar. Det faktum att alla korttidsbehandlingar tycks vara lika bra på att behandla depression är ett av dessa ständigt återkommande forskningsfynd. Vad som kanske är än mindre känt är att inga av våra korttidsbehandlingar är särskilt bra egentligen. Det är kanske inte en fråga om att “Everybody has won and all must have prizes”. Tvärtom kan man verkligen ifrågasätta vår höga svansföring.

Flertal metastudier visar att det inte finns någon skillnad i effekt mellan olika psykoterapiformer när det kommer till att behandla depression, se (t.ex. Cuijpers et al. 2008; Wampold, 2001; Thoma et al., 2011 ). I en metaanalys (Driessen et al., 2009) av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) fann man att behandlingsformen var något mindre effektiv än andra etablerade terapiformer precis vid avslutad behandling, men att dessa skillnader försvann vid 3-månaders- och 12-månadersuppföljning. Därtill fann man att individuell STPP var mer effektiv än STPP i grupp, samt att den individuella behandlingen hade lika bra effekt som andra etablerade terapiformer vid depression. Detta gällde såväl vid avslutad terapi som vid uppföljning. Luyten och Blatt (2012) menar att dessa resultat är överraskande goda med tanke på att psykodynamisk korttidsterapi i tidiga studier ofta användes som behandling i kontrollgruppen (läs: allegiance effects).

Med alla data som presenteras kan vi lätt bygga upp en illusion av att vi är riktigt bra på att behandla depression idag – vi har en bred arsenal av behandlingar som tycks fungera lika bra. Men hur är det egentligen ställt med depressionsforskningen?

Många av de studier som ofta används i metastudier för att påvisa att korttidsbehandlingar är effektiva tycks lida av metodologiska svagheter. Cuijpers et al. (2010) fann ett graverande samband mellan studiekvalitet och utfall. Utav 115 studier var det endast 11 som uppfyllde samtliga av deras kvalitetskriterier. Dessa elva studier visade på en genomsnittlig effektstyrka av d=0.22, vilket är signifikant lägre än vad man fann i resterande studier (d=0.74, p<0.001). Denna avgörande skillnad torde göra oss alla kritiska till hur bra vi egentligen är på att behandla det här tillståndet som för inte alltför längesen ansågs vara något av en ”mental förkylning”. I Sverige rekommenderas idag KBT och IPT som förstainsats vid lindrig och måttlig depression. I slutet av 2011 kom en metastudie (Thoma et al. 2011) som går igenom samtliga depressionsstudier gjorda på KBT.  Återigen upprepades fyndet som gjorts av andra (se t.ex. Wampold, 2001; Cuijpers et al. 2008) att det inte finns några signifikanta skillnader i effekt mellan KBT och andra behandlingar. Totalt gick man igenom 120 RCT:s, och fann att dessa var av samma genomsnittliga kvalitet som de psykodynamiska studier som finns på området (dock är dessa avsevärt färre till antalet). Därtill fann man, likt Cuijpers et al. (2010) att lägre studiekvalitet generellt var förknippat med högre effektstyrkor, men också att spridningen var större avseende effektstyrkor bland dessa studier.

Men om vi nu tar ett djupt andetag och dyker ner i dessa effektstyrkor och evidensbaserade depressionsbehandlingar, vad vet vi då? Westen och Morrisons metaanalys från 2001 visar att så få som 31,9 procent av de som sökt till studierna blivit inkluderade. Alltså exkluderades 68,1 procent av samtliga som sökt hjälp. Den typiska depressionsstudien exkluderade patienter som led av samtidigt missbruk eller som var suicidala. Ett flertal studier exkluderade även patienter som led av GAD, paniksyndrom, antisocial personlighetsstörning, svåra tvångssymtom, schizotypala drag eller svåra fysiska problem. I flertalet studier krävde man också att depression skulle vara den primära diagnosen (före andra komorbiditeter), men redogjorde inte för hur denna bedömning genomförts eller med vilken reliabilitet.

Författarna (Westen & Morrison, 2001) menar att inklusionskriterierna medför att sjukare och mer svårbehandlade patienter, till exempel patienter med borderlineproblematik (som ofta är suicidala och/eller lider av samtidigt missbruk) exkluderats. Men om vi nu oftast exkluderar de ”svåraste” patienterna – då borde väl resultaten ändå vara väldigt positiva? Frågan är inte helt enkelt att besvara – det beror på var man väljer att titta.

Av de knappa 32 procent som inkluderas i metastudien genomgår ca 74 procent hela behandlingen. Av dessa 74 procent blir ca 51 procent förbättrade avseende symtom (puh!). Men då har vi inte räknat med de patienterna som hoppade av behandlingen (vilket ju patienter envist tycks göra såväl inom forskningen som i den kliniska verkligheten). Räknar vi med dessa patienter blir knappa 37 procent förbättrade (detta sätt att mäta kallas intent-to-treat och har historiskt sett ofta varit förbisett inom psykoterapiforskningen – av diagrammet kan vi se att 58 procent av de studier som man utgått ifrån inte rapporterat siffror som inkluderar avhoppare!). En annan faktor som ofta förbisetts är residualsymtom efter avslutad psykoterapeutisk behandling (något som visat sig vara en riskfaktor för återfall [Israel, 2010]), det vill säga har patienten blivit botad? Den genomsnittliga patienten i den här metastudien skattade 8,7 på HRSD och 11,0 på BDI efter avslutad behandling. Stora standardavvikelser indikerar att patienternas svar på behandlingarna skiljer sig signifikant från person till person och även om den genomsnittliga förbättringen är substantiell så kvarstår faktum att de båda värdena överstiger vad forskare anser vara kliniskt signifikant (om än mild) depression (Westen & Morrison, 2001).

Går vi sedan vidare och försöker se till data vid uppföljning blir det hela än mer problematiskt. Endast ett fåtal studier ger oss någon uppföljning värd namnet (12-18 månader). Uppföljning är i sig inte helt oproblematiskt när det kommer till denna forskning då det etiskt inte är försvarbart att förhindra patienter från att söka ytterligare behandling. Inom depressionsforskningen finns bara ett exempel på detta: NIHM-studien som vi återkommer till senare i ett senare inlägg. I denna studie fann man vid 18 månaders uppföljning ingen signifikant skillnad mellan aktiva behandlingar (KBT, IPT, antidepressiv medicin) och placebo (Westen & Morrison, 2001).

Sett över ett större antal uppföljningsstudier kan vi se att 36, 6 procent av de som erhållit full behandling fortfarande är signifikant förbättrade. Om vi istället väljer att utgå ifrån intent-to-treat är siffran 28,5 procent. Vi ser också att 27, 8 procent sökt ytterligare behandling (Westen & Morrion, 2001). Mest graverande av allt är kanske ändå att vi har ett ytterst begränsat antal uppföljande studier att utgå ifrån varför dessa data måste tolkas med försiktighet .

Efter 24 månader finns nästan inga data alls. En studie visar på liknande siffror som NIHM-studien avseende procentuell förbättring. Två studier visar också att så många som 49,5 procent av patienterna sökt ytterligare behandling (Westen & Morrison, 2001) .

Ett problem med evidensrörelsens enögda fokus på RCTs är att man av pragmatiska, ekonomiska och teoretiska skäl fokuserat på korttidsbehandlingar. Detta trots att vi vet att det depressiva förloppet ofta är cykliskt återkommande och i svåra fall en kronisk sjukdom. Trots detta har mängder av tid och pengar gått åt till att fokusera på korta behandlingsstudier med alltför korta eller icke-existerande uppföljningar (Taylor, 2012).

Taylor (2012) menar att korttidsterapier visserligen är verksamma, men att den genomsnittliga måttligt deprimerade patienten efter avslutad korttidsbehandling är fortsatt mer deprimerad när hon har en bra dag än vad den icke-deprimerade patientpopulationen är en dålig dag.

Var lämnar det här depressionsforskningen?
Vid 18-24 månaders uppföljning tycks således ungefär en fjärdedel (27 procent) av de patienter som påbörjat behandling (men inte nödvändigtvis slutfört den, s.k. intent-to-treat) förbättrats signifikant och då är detta patienter som blivit hårt selekterade (Westen & Morrison, 2001).

Det finns mycket att säga om depressionsforskningen och visst går det att peka på svagheter i de studier jag refererar till. Westen och Morrisons (2001) metastudie är elva år gammal, men mig veterligen finns ingen liknande systematisk genomgång av nyare data (jag tar tacksamt emot förslag!). Westen och Bradley (2005) refererar också till en depressionsstudie av hög kvalitet Hollon et al. (2005) som också visar att ungefär en fjärdedel av de deprimerade patienter som får KBT är fortsatt friska två år efter behandlingens avslut.

Även psykodynamiker bör vara kritiska mot evidensbasen för sina korttidsbehandlingar. Nyligen publicerades en studie (Barber et al., 2011) av hög kvalitet som visade att 16 sessioner av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy var lika effektivt som SSRI. Vad värre är att båda dessa grupper var lika effektiva som placebo. Studien tillät komorbiditet. 86 procent av deltagarna led av någon form av komorbiditet. Bland annat hade 50 procent av dem som fick terapin en samtidig personlighetsstörning och 37 procent hade antingen tidigare haft eller hade en pågående missbruksproblematik. Studien genomfördes också på låginkomsttagare och bestod till stor del av individer ur etniska minoritetsgrupper. Detta är viktigt att påpeka då Humphreys och Weisner (2000 refererade i Westen & Morrison, 2001) fann att exklusionskriterier i studier av behandling för alkoholberoende tenderade leda till icke-representativa samples där vita, stabila och mer högfungerande patienter med mindre komorbiditet var överrepresenterade.

Även kring antidepressiva mediciner har det på senare tid framkommit mindre uppmuntrande data. Denna forskning är från min utgångspunkt svårare att granska och jag skall därför inte ge mig in i detta minfält i detalj, men senare studier tycks peka på att även effekten av SSRI överdrivits i publicerade studier (kanske än mer än effekten av psykoterapi?). Till exempel fann Piggott et al. (2010) utifrån fyra metaanalyser att antidepressiva läkemedel bara är marginellt mer effektiva än placebo.

Vägar framåt?
Ovanstående genomgång av forskningen skall inte ses som ett argumenterande för att manualiserade korttidsbehandlingar inte har någon plats i bemötandet av deprimerade patienter. Däremot vore det kanske klokt att tolka data från metastudier något mer nyanserat. Kanske kan man till och med fundera kring om detta är evidensbaserade metoder? Samtidigt är det så, att om vi utgår ifrån RCTs så har vi i dagsläget inga alternativ som uppfyller de striktaste evidenskraven. Dock finns det forskning som visar på att längre terapier medför vissa fördelar jämfört med dessa symtomfokuserade korttidsbehandlingar, något jag återkommer till i ett senare inlägg.

Vi skall heller inte kasta ut barnet med badvattnet – att det finns korta alternativ som efterfrågas och som uppenbarligen är effektiva för vissa individer så är de givetvis av värde! Men – ett snävt deskriptivt DSM-perspektiv kanske hindrar oss ifrån att se vilka som är betjänta av kortare symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare skulle vara hjälpta av längre terapier. Även här finns forskning som eventuellt skulle kunna vägleda oss och vi återkommer till detta i nästa inlägg.

Vi behöver en mer träffsäker diagnostik för att tydligare kunna göra en bedömning av vilka patienter som behöver korta, symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare vore hjälpta av längre, kanske intensivare alternativ. Därtill behövs mer forskning på långtidsalternativ och glädjande nog börjar detta att komma! Den centrala frågan är inte heller enbart om dessa alternativ har högre eller lägre effekt – vi ser ju att kortare behandlingsformer har en relativt god initial effekt, men problemen uppstår vid uppföljningen. Det handlar således om att finna metoder som genererar varaktig effekt.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

Bild: Flickr, flickrfavorites