Överföringsfokuserad psykoterapi (Transference-focused psychotherapy; TFP) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetssyndrom. Vi har tidigare här på bloggen skrivit om behandlingen, som i korthet fokuserar på symptom och självdestruktivt beteende och syftar till att stärka personlighetsorganisationen, skapa mer integrerade objektrelationer. Begreppet personlighetsorganisation berör hur vårt inre är organiserat, till exempel hur vi skapar relationer och hur vi hanterar konflikter. Vid personlighetsstörningar är personlighetsorganisationen mindre integrerad.

Mentalisering är en specifik aspekt av personligheten och definieras som vår förmåga att förstå och tolka vårt eget och andras beteende som uttryck för bakomliggande mentala tillstånd (alltså till exempel tankar, känslor, önskningar eller intentioner). Personer med borderline personlighetssyndrom har ofta en instabil och fluktuerande mentaliseringsförmåga.

I en tidigare studie (Clarkin et al., 2007) jämförde man under ett år behandling med antingen TFP, dialektisk beteendeterapi (DBT) eller stödterapi, för personer med borderline personlighetssyndrom. Alla grupper förbättrades signifikant avseende depression, ångest, global funktion och social anpassning. Endast TFP och DBT ledde till signifikanta förbättringar avseende suicidalitet.

Dock var det bara gruppen som gått i TFP som förbättrades avseende mentaliseringsförmåga och anknytningsmönster, 31,8 procent klassificerades som tryggt anknutna efter behandling jämfört med endast 4,5 procent vid behandlingsstart (Levy et al., 2006).

2010 publicerades utfallsdata från en ettårig randomiserad kontrollerad studie (RCT) där man jämförde TFP med annan behandling av erfarna terapeuter under ett år (Doering et al., 2010). Man fann att TFP var mer effektiv avseende minskning av borderlinesymptom såväl som förbättring av psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Nyligen publicerades resultat från samma projekt där man redovisar förändring avseende mentaliseringsförmåga (operationaliserat som reflective functioning, RF).

Från början analyserade man data från 92 patienter i studien, men vid mätningen efter ett år hade 29 hoppat av, vilket innebar att det fanns 63 kvar. Författarna har hanterat detta genom att göra tre olika statistiska analyser som ger lite olika, men ändå likriktade, resultat.

Oavsett statistisk metod fann man att RF efter ett år var signifikant större i TFP-gruppen (efter att man kontrollerat för RF vid studiens början). Beroende på vilken statistisk modell man använde var mellangruppseffekten (Cohens d) mellan 0.34 och 0.45. När man tittade på inomgruppseffekten fann man att RF förbättrades signifikant i TFP-gruppen men inte i jämförelsegruppen.

Sist men inte minst fann man ett samband mellan förändring i RF och förändring i personlighetsorganisation, där ökad RF var förknippat med en stärkt personlighetsorganisation. Beroende på statistisk modell var korrelationen mellan -0.29- -0.41.

Resultaten från denna studie är således i linje med tidigare studier på flera sätt. Först och främst fann man även här en lägre mentaliseringsförmåga hos patienter med borderline än hos normalpopulationen. Vidare fann man att TFP förbättrade patienternas förmåga till mentalisering, till skillnad från jämförelsebehandlingen som inte gjorde det.

Samtidigt ska sägas att mentaliseringsförmågan hos patienterna även i TFP-gruppen var fortsatt låg även efter behandling. Även om den ökade signifikant låg den fortfarande betydligt under medel i normalpopulationen. Författarna diskuterar detta i artikeln, särskilt i relation till förändringen i personlighetsorganisation som var större än förändringen i mentaliseringsförmåga. Man tänker sig flera möjliga förklaringar till detta, till exempel att det är möjligt att mentaliseringsförmåga kräver ett längre arbete för att förbättras.

Dessa frågor kräver mer forskning för att besvaras, men klart är att denna studie fortsätter att stärka forskningsstödet för TFP och visar att behandlingen är effektiv på fler sätt än symtomreduktion.

Bild: Pamela_figueroa @ flickr

© Santiago Alvarez

Vi har tidigare skrivit om den danska bulimistudien där psykoanalytisk långtidsterapi gav nedslående resultat jämfört med en kortare KBT-insats. Det finns visserligen äldre studier (Bachar et al., 1999; Fairburn et al., 1986; Garner et al., 1993) där annan form av psykodynamisk terapi får något bättre resultat och även IPT (Fairburn et al., 1991; Fairburn et al., 1993) tycks fungera vid bulimi, men Poulsen et al., (2013) är en mycket välgjort studie som bör innebära att det traditionella psykoanalytiska arbetssättet kan ifrågasättas vid behandling av bulimi. Vid den “nya” diagnosen hetsätning finns också visst stöd för psykodynamisk gruppterapi, den tycks lika effektiv som kbt i grupp, men behandlingarna tycks passa olika patienter olika bra (Tasca et al., 2012).

Om det vid bulimi nervosa finns olika effektiva behandlingar att välja mellan så ser det värre ut för anorexia nervosa. Det finns naturligtvis behandlingsstudier, men i en nyligen genomförd Cochrane review fann man sju små studier där fynden var blandade. En större, metodologiskt rigorös studie fyller således ett tomrum i forskningslitteraturen. Därför är Anorexia Nervosa Treatment of OutPatients (ANTOP) viktig.

I studien ämnade Zipfel med kollegor (2014) jämföra fokal psykodynamisk psykoterapi, ätstörningsspecifik KBT-e (samma form som prövades i Poulsen et al., 2013) och optimerad sedvanlig psykoterapeutisk behandling (TAU).

ANTOP-studien var en multicenter, randomiserad kontrollerad studie. Patienterna var över 18 år gamla, av kvinnligt kön, diagnosticerade med anorixia nervosa (AN) eller med s.k. subklinisk AN (dvs. med endast ett kriterium mindre än de som erhållit diagnosen). Patienter fick inte delta om de samtidigt uppfyllde kriterierna för substansberoende, stod på neuroleptisk medicinering, uppfyllde kriterierna för någon form av psykossjukom eller bipolär sjukdom, allvarliga somatiska sjukdomar eller om de hade pågående psykoterapeutisk behandling.

Efter formell psykiatrisk diagnostik samt somatisk undersökning randomiserades patienterna till 10 månaders behandling. Såväl KBT som PDT-behandlingen var manualiserad och erbjöds via de olika mottagningarna. Den sedvanliga psykoterapeutiska behandlingen var inte reglerad. Patienterna remitterades då till psykoterapeuter som hade erfarenhet av att arbeta med ätstörningsproblematik i allmänhet och AN i synnerhet. Patienterna i TAU hade också en mycket tät kontakt med sin husläkare.

Den fokala psykodynamiska terapin inleddes med en standardiserad, operationaliserad psykodynamisk diagnostik (OPD, som Erik Hammarström har beskrivit här). Därefter utgick behandlingen utifrån tre faser: 1. Fokus på den terapeutiska alliansen, pro-anorektiskt beteende samt jagsyntona attityder och beteenden. 2. Fokus på viktiga relationer och deras samband med ätstörningen. 3. Fokus på återgång till det vardagliga livet, förväntningar inför behandlingsavslut och separation från terapeuten.

Totalt ingick 242 patienter i studien, vilket innebär att det är den tveklöst största psykoterapistudien på patienter med AN. Efter tio månaders behandling visade patienter i samtliga tre betingelser upp substantiella viktökningar (PDT: 0,73kg/m2; KBT 0,93 kg/m2; TAU 0,69 kg/m2). Man fann inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Vid 12-månadersuppföljning hade värdena ökat ytterligare, men fortsatt utan signifikanta skillnader mellan de olika betingelserna (PDT: 1,64 kg/m2; KBT 1,30 kg/m2; TAU 1,22 kg/m2).

Forskarna undersökte också antal patienter som gått i remission vid behandlingsavslut och vid 12-månadersuppföljning. Vid behandlingsavslut fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna. Vid uppföljningen hade dock PDT signifikant högre andel patienter som gått i remission jämfört med TAU (35% respektive 13%; p=0,036). I KBT var motsvarande siffra 20% vilket inte skiljde sig från TAU eller från PDT. Det var också signifikant färre patienter i PDT-gruppen som sökte ytterligare vård under uppföljningen jämfört med patienter i TAU (23% jämfört med 41%). Övriga gruppjämförelser genererade inga signifikanta skillnader.

Forskarna skriver som slutsats att samtliga tre behandlingsalternativ leder till substantiell viktökning. KBT leder till snabbare viktökning under behandling, men vid ettårsuppföljning är det endast PDT som skiljer sig åt från TAU avseende andel patienter som gått i remission. KBT och PDT hade också färre avhopp än TAU. Detta tyder alltså på att såväl KBT som PDT är lovande behandlingar för patienter med anorektisk problematik, men studien visar också på att AN är ett svårbehandlat tillstånd samt att optimerad sedvanlig behandling också tycks effektiv med relativt få skillnader gentemot manualiserad behandling specifikt utformad för AN.

PROGRAM

9.30–10.00: Registrering och kaffe

10.00–10.10: Inledning, Gunnar Bohman, RPC

10.10 – 11.25: Bruce Wampold (University of Wisconsin-Madison, USA, and Modum Bad Research Institute, Norge): Are effective therapists effective with everybody? Moderator: Andrzej Werbart

11.30 – 12.15: Parallella seminarier

Helene Ybrandt och Inga Dennhag (Umeå): Alliansutveckling och mönster i triaden klient, terapeut och handledare i relation till outcome i utbildningskontext. Moderator Alexander Rozental

Agneta Thorén (Stockholm): När kort blir långt – Psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar. Moderator: Gunnar Bohman

Andrzej Werbart (Stockholm): Organisationen har betydelse för offentligt finansierad psykoterapi. Moderator: Ulla Bertling

Jon Monsen (Oslo): Affect Representation and Intervention Focus (ARIF): Modelling micro-processes in therapeutic dialogues. Moderator: Andrzej Werbart

12.30 – 13.45: Olavi Lindfors and the Helsinki Psychotherapy Study group (National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland): Patient’s self-concept and object relations as predictors of outcome in short- vs. long-term psychotherapy. Moderator: Gunnar Bohman

13.45 – 14.45: Lunch

14.45 – 16.00: Patrick Luyten (Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Leuven, Belgien, och Research Department of Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, England): What works for whom revisited – dramatically: The end or the beginning of the great psychotherapy debate? Moderator: Stephan Hau

16.10 – 16.55: Parallella seminarier

Hanne Strømme (Oslo): En plass i solen. Om rivalisering i veiledning. Moderator: Stephan Hau

Majlis Winberg Salomonsson (Stockholm): Forskningsprojekt nya mor-barn psykoanalysmetoden, MIP. Moderator: Gunnar Bohman

Jan Carlsson (Örebro): En internationell multi-site longitudinell studie om psykoterapeuters utbildning. Moderator: Ulla Bertling

Teci Hill och Charlotta Björklind (Stockholm): Den ideala psykoterapeuten. Moderator: Andrzej Werbart

Göran Rydén och Joakim Löf (Stockholm): Förbättringar i borderlinesymptom, generella symptom, självskada, affektiv mentalisering och självomsorg i mentaliseringsbaserad terapi: en naturalistisk utfallsstudie. Moderator Alexander Rozental

16.55 – 17.15: Kaffepaus

17.15 – 18.00:Panel och sammanfattande diskussion om aktuell psykoterapiforskning. Moderator: Gunnar Bohman. Sammanfattning av konferensen: Alexander Rozental

18.00: Mingel

Kostnad: 1 250:-, Heltidsstuderande: 300:-

Anmälan via e-post till: rpc@rpc.nu och betala avgiften på postgiro 85 06 20-6, där du anger ditt för- och efternamn samt mailadress i meddelanderutan.

Sista anmälningsdatum: 1 november

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

• Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
• Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

• LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
• Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
• LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Motöverföring är ett ständigt hett begrepp inom psykodynamisk terapi och teori. Begreppet kan användas och förstås på många olika sätt. Enligt teori är motöverföring viktigt för att bättre kunna förstå patienten såväl som patientens anhöriga och för att finslipa diagnostiken. Att motöverföring faktiskt är gångbart diagnostiskt har hitintills varit en hypotes med mestadels anekdotisk evidens, men italienska forskare flyttar nu fram positionerna och undersöker detta kvantitativt.

Det har tidigare publicerats ett fåtal studier på ämnet och mestadels har man då undersökt motöverföring i förhållande till DSM-diagnoser, antingen personlighetsstörningar utifrån vilket kluster de tillhör eller enskilda diagnoser, exempelvis borderline personlighetsstörningen. Betan et al., (2005) undersökte 181 terapeuters emotionella gensvar i mötet med en icke-psykotisk patient. Terapeuterna fick också skatta huruvida patienten uppfyllde olika kriterier för axel II-störningar enligt DSM-IV. Genom faktoranalys fann man åtta motöverföringsdimensioner:

De olika dimensionerna var relaterade till de tre Axel-II-klusterna enligt följande:

Resultaten från Betan et al., (2005) var i linje med tidigare befintlig forskning som visade att patienter med kluster A eller B-diagnoser väcker mer negativa motöverföringsreaktioner än patienter med kluster C-diagnos, samt att kluster-B-patienter väcker mer blandade känslor (20).

Den befintliga forskningen har vissa metodologiska begränsningar, inte minst att en del av forskningen utgår ifrån att kliniker får ta del av ett fall eller se en bandad terapisession för att därefter skatta sin emotionella respons – dvs. den utgår inte från klinisk praktik utan en mer simulerad experimentell situation. Ett ytterligare problem utgörs av att den ofta är gjort på ”kluster-nivå” vilket gör att viktiga skillnader mellan personlighetsstörningar inom samma kluster inte undersöks samt att likheter mellan störningar inom olika kluster inte heller upptäcks. Med tanke på att klusterindelningen är arbiträr samt att komorbida diagnoser inom olika kluster inte är ovanligt så utgör detta ett problem. Colli et al., (2013) ställde därför upp följande hypoteser inför denna studie:

1. Att specifika personlighetsstörningar väcker specifika motöverföringsreaktioner;
2. Att motöverföringen är oberoende av terapeutens teoretiska inriktning;
3. Att patienter med lägre global personlighetsfunktion väcker mer intensiv negativt laddad motöverföring.

Deltagare i studien (dvs. terapeuterna) valdes slumpmässigt ut från kliniker som var specialiserade på patienter med personlighetsstörningar. Klinikerna var såväl PDT- som KBT-inriktade. Man erhöll svar från 81 procent (n=203) av de slumpmässigt tillfrågade terapeuterna. Varje kliniker ombads utgå ifrån en patient som var minst 18 år gammal, utan psykotiska symtom/diagnoser eller med svåra depressiva symtom eller bipolär sjukdom. Terapeuten skulle ha träffa patienten minst 8 gånger, men ej längre än 6 månader (en session i veckan). För att undvika ett selektionsbias ombads även klinikerna att välja den patient de träffat senast under föregående vecka som uppfyllde inklusionskriterierna.

Totalt ingår 203 patienter, varav 118 är kvinnor, medelåldern var 34 år. 59 patienter uppfyllde bara kriterier för axel-I-diagnoser, 71 uppfyllde bara en axel-II-diagnos, 46 uppfyllde såväl flera axel-I som axel-II-diagnoser. GAF låg i genomsnitt kring 56 (SD=11,9).

Terapeuterna ombads först fylla i Therapist Response Questionnaire (gärna direkt efter att de träffat patienten) därefter ombads de utvärdera samma patient, en till tre veckor efteråt med SWAP-200. Upplägget hade flera skäl, dels är SWAP-200 en mer tidsödande process och författarna ville därför att klinikerna skulle fokusera på att skatta sin emotionella respons så snabbt som möjligt efter mötet. Dessutom ville man i möjligaste mån undvika att skattningen avseende motöverföring från sessionen skulle påverka personlighetsutvärderingen varför man såg det som en fördel att låta det gå lite tid emellan de båda skattningarna. SWAP-200 innehåller dels 10 skalor utifrån DSM-IV:s personlighetsstörningskategorier, där dessa beskrivs som prototyper, klinikern får sedan skatta i vilken utsträckning patienten stämmer överens med angivna prototypen. SWAP innehåller även verktyg för att få en mer dimensionell bedömning av personlighetsproblematiken i fråga.

Hypotes 1: Colli et al., (2013) fann samband mellan specifika personlighetsstörningar och motöverföringsreaktioner. Man fann samband mellan SWAP-200:s skalor för paranoid och antisocial och kritiserad/ illa behandlad, borderlineskalan var relaterad till hjälplös/otillräcklig, överväldigad/desorganiserad samt speciell/överinvolverad motöverföring.

Oengagerad motöverföring korrelerade positivt med schizotypal och narcissistisk personlighetsstörning och negativt med beroende och histrionisk. Schizoid personlighetsstörning var relaterat till hjälplös/otillräcklig motöverföring. Positiv motöverföring var förknippat med fobisk personlighetsstörningsskalan som också korrelerade med beskyddande och speciell/överinvolverad motöverföring. Tvångsmässig personlighetsstörning korrelerade negativt med speciell/överinvolverad.

Hypotes 2: Författarna undersökte också huruvida motöverföringsreaktionerna gick att förklara med terapeuternas teoretiska skolning. Man jämförde således KBT-terapeuters svar med PDT-terapeuternas och fann att dessa inte skiljde sig från varandra.

Hypotes 3: Författarna fann ett positivt samband mellan patientens funktionsnivå och terapeutens motöverföring, där högre funktionsnivå var relaterat till mer positiva känslomässiga reaktioner hos terapeuten r=0,29, p=0,001). Högre funktionsnivå korrelerade också negativt med kritiserad/illa behandlad, hjälplös/inadekvat samt överväldigad/desorganiserad motöverföring. Resultaten är i linje med de i en annan studie av Dahl, et al. (30) som även denna fann att terapeuter känner sig mer hjälplösa och otillräckliga med lågfungerande patienter.

Ser man till detaljerna i studien (vilket skiljer den från tidigare forskning som mestadels undersökt motöverföring i förhållande till kluster) ser man att patienter med kluster B-problematik tycks väcka en mer varierad och negativ motöverföring än patienter inom kluster A och C. Colli et al., (2013) menar att denna studie ger stöd till tidigare forskning som tyder på att kluster B-patienter väcker mer negativa och svårhanterade känslor för behandlaren. Detta tycks särskilt gälla patienter med en borderlinediagnos, deras terapeuter tycks ofta känna sig överväldigade och spända samt känna mycket ångest och oro. Dessa kliniker rapporterar att de känner sig otillräckliga och ofta förvirrade samt frustrerade. De när ofta en farhåga att de inte kommer lyckas hjälpa patienten i fråga och känner ofta skuld när patienten mår sämre. Författarna menar att just dessa starka känslor kan utgöra en svårighet i behandlingen av borderlinepatienter då de kan leda till irrationella beslut och interventioner, t ex svårigheter med gränsdragning från terapeutens sida eller tvärtom: Överdriven rigiditet och missunnsamhet i samspelet med patienten.

Resultaten gällande kluster C-patienterna skiljer sig något från tidigare studier, i likhet med Betan et al., (2005) finner författarna att beroende personlighetsstörning var förknippat med positiva och beskyddande känslor, men också med känslor av hjälplöshet och otillräcklighet.

Studien ger empiriskt stöd till motöverföring som teoretiskt och kliniskt koncept. Resultaten tyder på att de känslor som väcks inom terapeuten i samband med mötet med den unika patienten kan ge värdefull information om patientens interpersonella mönster och funktionsnivå. Resultaten tyder också på att motöverföringen är “robust” och inte en artefakt av terapeutens teoretiska inriktning. Speciellt viktigt blir det att uppmärksamma negativ och oengagerad motöverföring då denna kan få terapeuten att agera impulsivt eller irrationellt – med risk för alliansbrott eller avhopp från terapin.

Studien har vissa brister och resultaten behöver naturligtvis replikeras (även om denna studie faktiskt till viss del är en replikation av Betan et al., [2005]). Den främsta metodologiska bristen utgörs av att det är samma terapeut som skattar motöverföringsreaktion och utvärderar patientens personlighetskonstitution. Detta kan utgöra en källa för bias! I en mer rigorös och design hade personlighetsutredningen genomförts av en oberoende och blindad bedömare. Vidare är studien genomförd på en specifik population (många patienter med personlighetsstörning) och det är inte säkert att resultaten är generaliserbara. Det finns också en risk för att s.k. social desireability kan ha påverkat resultaten, t.ex. fann man inga signifikanta samband mellan sexualiserad motöverföring och någon personlighetstyp.

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr