Det har länge funnits ett psykoanalytiskt motstånd mot empirisk forskning. Man har hävdat att psykoanalytisk teori och praktik knappast låter sig fångas av så kantigt reducerande metodik som den kvantitativa forskningen kräver. Därför har också mycket av den empiriska forskningen istället riktat in sig mot t.ex. kognitiv beteendeterapi (KBT).

Jonathan Shedler har tillsammans Drew Westen därför utformat Shedler Westen Assessment Procedure, ett försök att göra psykoanalytisk forskning mer tillgänglig för kvantitativa forskningsmetoder utan att göra avkall på komplexiteten och djupet som utgör psykoanalytisk metodik.

Replikerbara resultat är ett måste för empirisk forskning. På grund av detta har forskare försökt minimera subjektiva aspekter, så som klinikers egna bedömningar och slutsatser. Detta är den bakomliggande logiken i arbetet med DSM-IV som klassificerar personlighetstörningar genom att redogöra för manifesta symtom istället för att se till inre, dynamiska aspekter och personlighetsorganisation. Det kan till exempel röra sig om vilka typer av försvar som dominerar den kliniska bilden. Sådant ryms inte inom DSM-systemet då man utgått ifrån att kliniker inte, på ett reliabelt sätt, kan bedöma olika försvarsmekanismer. Detta har i sin tur påverkat de instrument som idag används för att bedöma personlighetsstörningar, exempelvis SCID.

Men vid användandet av dessa instrument förlitar vi oss också i hög utsträckning på patientens förmåga till introspektion då det är han/hon som själv måste rapportera viktiga uppgifter. Patienter som lider av olika personlighetsstörningar saknar ofta just insikt rörande sina egna personlighetsdrag.

Inom den psykoanalytiska traditionen utgår man inte enkom utifrån bedömningar av yttre, manifesta symtom. Man använder också sitt kliniska omdöme och sin expertis för att bedöma inre faktorer hos patienten som är viktiga för att kunna säkerställa att rätt diagnos ställs. I försöken att minska subjektiv påverkan, genom att använda självskattningsskalor och genom att förlägga fokus på de manifesta symtomen har man tagit bort denna aspekt av psykologisk diagnostik. Resultatet blir att de idag förhärskande instrumenten faktiskt inte fångar upp dynamiskt viktiga aspekter utav patienternas själsliga liv.

Shedler menar att det bara finns ett instrument som är känsligt nog att uppfatta dessa nyanser – klinikern!

SWAP 200
Under flera år har därför Shedler och Westen utarbetat ett bedömningsinstrument som man valt att kallar för Shedler Westen Assessment Procedure 200. Det är ett ”assessment tool” utformat för att kunna fånga dynamiskt relevanta aspekter av en människa. Det är ett försökt att standardisera och systematisera klinikers observationer. SWAP består av 200 påståenden som går att applicera på patienten. Exakt hur instrumentet fungerar är alltför komplicerat att gå in på i denna text varför jag hänvisar läsaren till Shedlers egen artikel som jag länkar till nedan. Det är avsiktligt fritt från psykoanalytisk jargong för att tydliggöra vad man egentligen talar om och underlätta kommunikation kliniker emellan. Samtidigt har man haft som vision att inte exkludera olika analytiska begrepp som många finner användbara och har ett högt förklaringsvärde. Sammanställningen av mätinstrumentet var en lång process som sträckt sig över flera år – men resultaten var mycket positiva!

I en studie som bestod av 797 psykologer och psykiater gav 72% av deltagarna SWAP högsta betyg. De angav att ”Jag kunde uttrycka det viktigaste rörande min patient” [genom användandet av SWAP. min anm.].

Intressant är också att SWAP tycks vara ett mycket reliabelt instrument. Studier visar att SWAP är mer reliabelt än de strukturerade intervjuer som används i samband med DSM-diagnostik. Med andra ord har SWAP, som använder klinikerns expertis och ett psykodynamiskt synsätt, högre interbedömarreliabilitet än de strukturerade intervjuer som normalt används inom psykiatrin. (Interbedömarreliabilitet är ett uttryck för att resultat skall vara oberoende av vem som utför testet. Enkelt uttryckt: Om forskare A och forskare B använder samma metod på samma patient så skall de få fram samma svar.)

SWAP – ett nytt sätt att utvärdera psykoterapier?
Eftersom SWAP mäter personlighetsorganisation kan det också användas för att utvärdera terapier. Psykodynamiskt terapi har inte som ensamt syfte att minska symtom varför traditionell psykoterapiforskning som främst lutar sig på symtomremission också blir missvisande för psykodynamiskt orienterade terapiformer. Vi vet idag att PDT visserligen leder till symtomreduktion, men det är en terapiforn där de terapeutiska målsättningarna vida överstiger detta (för mer information se avsnittet om PDT). Vid användandet av SWAP möjliggör man utvärderingar av personlighetsorganisationen. På så sätt kan vi se om terapin också påverkat individen på ett djupare plan, det vill säga om vi genom den terapeutiska processen också påverkat individens personlighetsorganisation.

För att ställa en diagnos med SWAP 200 måste klinikern uppmärksamma multipla teoretiska aspekter av vad som utgör en personlighet. Man blir tvungen att se patienten genom olika dynamiskt relevanta raster, t.ex. drift-, jag-, själv- och objektrelationsperspektiv.

Eftersom SWAP 200 kvanitifierar dynamiska begrepp och formuleringar öppnar det upp för forskning på personlighetsstörningar på ett helt nytt vis. Under utprovningen fann man inte bara att de empiriska fynd man gjorde överensstämde i hög uträckning med de olika kategorier som finns i DSM IV (vilket bör vara föga förvånande då begreppen i DSM i hög utsträckning från början kommer från psykoanalytisk teori). Klart stod det också att diagnoser ställda med hjälp av SWAP var mer kliniskt användbara och drog större nytta av den kliniska erfarenhet som finns inom det psykodynamiska fältet. Därtill fann man också stöd för en depressiv personlighetstyp. Den depressiva personlighetstypen har länge varit vedertagen inom psykoanalytisk teori och att nu ha funnit empiriskt grundade data på att denna ”existerar” är av yttersta vikt för vår syn på depressionen.

SWAP har under utprovningen inte bara prövats av psykodynamiska kliniker, även KBT-orienterade terapeuter och biologiskt inriktade psykiater har fått använda instrumentet – med goda resultat.

I takt med att DSM-systemet blivit allt mer ”objektivt”, deskriptivt och ateoretiskt har man också gjort att det blivit mindre kliniskt användbart i diagnosticerande av personlighetsstörningar. Det speglar inte den kliniska verkligheten eller den erfarne klinikerns tänkande längre. Det vilar heller inte, vilket kanske kan komma som en överraskning, på en empirisk grund. DSM:s kategorier och kriterier är inte kliniskt beforskade, de är skrivbordsprodukter. Till exempel finns det väldigt hög komorbiditet mellan de diagnostiska kategorierna, patienter som uppfyller kriterierna för en personlighetsstörning uppfyller ofta kriterierna för fyra till sex personlighetsstörningar. Test-retest-reliabiliteten utav Axel II-diagnoser är också svag efter en period av sex veckor – detta trots att man försökt göra diagnostiken objektiv och fri från bedömarens subjektivitet. Kriterierna är också utformade på ett sådant sätt att vi missar att diagnosticera individer som lider av olika personlighetsrelaterade problem. Uppskattningsvis 60% av patienter som behandlas för personlighetsstörningar kan inte bli diagnosticerade på Axel II enligt DSM. En annan stor skillnad i jämförelse med DSM IV är att man genom SWAP ser på personlighetsstörningar som ett kontinuum och inte som separata kategorier. SWAP betonar också intrapsykiska och dynamiska faktorer till skillnad från DSM IV som valt att helt fokusera på manifesta symtom.

Fynden som gjorts under forskningen på SWAP visar att psykodynamiska aspekter är centrala för förståelsen av personlighetsproblematik, och dessa aspekter observeras i hög grad även av kliniker som inte bekänner sig till den psykodynamiska skolan.