En manual för psykodynamisk diagnostik (PDM) – ett försök att kompensera för den deskriptiva psykiatrins diagnostiska etiketterande.

Nancy McWilliams, en modern frontfigur inom den psykodynamiska skolbildningen, skriver i en text om hur tankarna kring PDM (psychodynamic diagnostic manual) växte fram. Hon beskriver hur synsättet inom psykiatrin hastigt förskjutits, från att handla om en helhetlig syn på människan till att mer snävt definiera sjukdomar, etikettera dessa och inleda behandling som uteslutande handlar om att eliminera olika yttre symtom.

McWilliams gör en kort historisk exposé där hon redogör för hur det rådande diagnostiska verktyget inom psykiatrin kommit till – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Som i sin ambition att vara ateoretisk, för att på så sätt utgöra en gemensam grundsyn för olika yrkeskategorier inom psykiatrin, också uteslutande blivit en deskriptiv manual.

Ett gemensamt språk och en ateoretisk ingång är något som McWilliams visserligen ser ett behov av, men som det är idag förlitar sig kliniker enkom på yttre karakteristika. De diagnostiska kriterier som en kliniker inom psykiatrin är tvungna att använda är alltså nästintill uteslutande yttre observerbara beteenden.

Utan att väga in inre egenskaper blir diagnostiken lätt ihålig och riskerar att missa målet – det vill säga att erbjuda patienten det bemötande och den behandling hon önskar! McWilliams skriver i sin text att DSM med tiden kommit att offra validiteten i ett desperat försök att öka den diagnostiska reliabiliteten. DSMs validitet har ifrågasatts otaliga gånger och på senare tid har forskning (Herzig & Licht, 2006; Shedler & Westen, 2007) även visat att dess reliabilitet är otillfredsställande.

Den bristande reliabiliteten kan också tänkas ha en politisk-ekonomisk dimension. Kanske väljer man som kliniker inte bara den diagnos som passar bäst in på patienten, kanske väljer man också utifrån de konsekvenser man vet att diagnosen kommer göra gällande. (Exempel på detta kan vara dagens debatt om neuropsykiatriska diagnoser som genererar extra pengar till skolan).

Hon lyfter också upp att forskning visar att personlighetsrelaterad problematik förmodligen spelar en överordnad roll vid psykisk ohälsa samt att denna med största sannolikhet går att placera längs ett kontinuum. Traditionellt brukar man, inom psykodynamisk teori, tala om personlighetsorganisation. Inom DSM har man, i dagsläget ändå valt att dela personlighetsorganisationen i klart avskiljda kategorier – olika personlighetsstörningar. Resultatet blir då att patienterna ofta uppfyller kriterierna för mer än en personlighetsstörning samtidigt – personlighetsrelaterad diagnostik enligt DSM-systemet kan alltså på goda grunder i viss mån anses vara godtycklig.

I dagens evidensforskning, som uteslutande utgår ifrån DSM-diagnoser, renodlar man också patienter avseende diagnos. I depressionsstudier finns således inga personlighetsstörda patienter med – vi får en psykologisk forskning som säger mycket om hur vi kan ska behandla patienter med ”enkel” axel-1-relaterad problematik, men som säger desto mindre om hur vi ska behandla personlighetsrelaterad problematik.

DSM är heller inte gjort för att vägleda kliniker i frågan hur patienten bäst bör bemötas för att främja den terapeutiska alliansen – vilket troligen kommer vara en avgörande faktor för behandlingsutfallet.

PDM växte fram som en reaktion på rådande psykiatrisk diagnostik. Inom PDM värdesätter man inre egenskaper och väger in dessa när man ställer en diagnos. Som grund för en diagnos, enligt PDM, ligger personlighetsorganisationen och personlighetstypen, den så kallade p-axeln. Tanken är att man först måste försöka finna vilken typ av personlighet patienten har för att sedan, i den kontexten, förstå hans/hennes specifika problematik.

PDM utgör ett försök att brygga över den deskriptiva psykiatrins tydliga begränsningar. DSM har lett till att korttids- och farmakologiska insatser fått en framskjuten roll i bemötandet av psykopatologi. Detta på bekostnad av de långa, komplexa, icke-tidsbegränsade terapiformerna.

PDM ersätter inte det rådande DSM-systemet, snarare agerar det som ett välbehövligt komplement. Den täcker såväl vuxna som ungdomar, barn och spädbarn.

För vuxna utgår man ifrån den så kallade P-axeln – personlighetsmönster och personlighetsstörningar. Denna består i sin tur av en övergripande personlighetsorganisation fördelad över ett kontinuum (grav borderline till lätt neuroticism) samt personlighetstyp/störning. Tanken är att din personlighet tar sig i olika uttryck beroende på var du placerar dig avseende personlighetsorganisation. Manualen beskriver en rad observerade personlighetsstörningar, deras centrala drag och eventuella differentialdiagnoser. Poängen är att man utgår ifrån inre egenskaper och dynamik snarare än yttre observerbara karakteristika.
Näst kommer M-axeln (mental functioning) som kan beskrivas som ett alternativ till DSMs GAF-skala. Den listar ett antal olika mentala egenskaper/förmågor som är viktiga för individen och centrala för att klinikern skall förstå klientens specifika problematik. Den utgår alltså inte ifrån yttre, observerbara kriterier så som GAF.

S-axeln utgår ifrån DSM-axel-1-diagnoser, men beskriver istället hur det är att lida av dem. För varje kategori utgick författarna från kognitiva, affektiva, somatiska och interpersonella faktorer i att lida av en specifik diagnos. Förhoppningen är att detta, på ett enklare sätt, skall göra att klinikern kan empatisera med sin patient och sätta sig in i hennes subjektiva situation.
Slutligen får vi ta del av fallexempel utformade för att visa på manualens styrkor och systematik. De fyller också en tydlig funktion då de visar att vitt skild problematik kan ge upphov till liknande symtom.

Avsnittet om barn och ungdomar täcker in samma områden, men de är disponerade annorlunda. Här börjar man istället med M-axeln för att få reda på barnets utvecklingsnivå, som är överordnad dess personlighet. P-axeln kallas också för ”emerging personality patterns and disordes” för att understryka att det handlar om en individ i utveckling. S-axeln är konstruerad i likhet med den för vuxna. Här finns också ett avsnitt om tidig barndom där man redogör för tidig problematik och problemområden.

Manualen avslutas dessutom med en välbehövlig genomgång av relevant forskning.

Nu tar psykodynamiskt.nu julledigt. Vi ses igen 2012 – vi önskar er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år!

Karin och Jakob

Nu i höstas publicerades en uppföljning på en svensk studie på 117 långtidssjukskrivna (>90 dagar) patienter med arbetsrelaterad depression, dystymi eller maladaptiv stressreaktion. Patienterna randomiserades till antingen kognitiv gruppterapi, psykodynamisk gruppterapi eller väntelista.

I båda gruppterapierna bestod grupperna av 6-8 patienter. Den kognitiva gruppterapin bestod av 14 gruppsessioner á 90-120 minuter samt två kortare individuella sessioner. Den psykodynamiska gruppterapin bestod av tre bedömningsintervjuer samt 18 sessioner á 90 minuter.

Den psykodynamiska terapin var baserad på en integration av principer från gruppanalys, objektrelationsteori, självpsykologi, systemfokuserad och interpersonell terapi.

I studien förbättrades patienter i samtliga grupper signifikant, med fortsatt förbättring vid uppföljningsmätning. Med tanke på att den ena gruppen var en kontrollgrupp ser ju detta inte vidare bra ut, men (och detta kan verkligen anses vara en stor brist i studien) det visade sig att hela 85% av patienterna i väntelistgruppen själva började i terapi på egen hand under studiens gång. Vid uppföljningen visade det sig att nio patienter hade fått individuell KBT, fjorton hade fått eklektisk/stödjande terapi, fem hade fått psykodynamisk terapi, två hade fått gruppterapi och fyra hade regelbunden kontakt med en psykiater eller liknande. Med andra ord går det inte att säga någonting alls utifrån jämförelsen med kontrollgruppen .

Däremot går det att konstatera att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de olika gruppbehandlingarna i studien. Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Depression och ångest var de två skalor som fortsatte att förbättras mest efter behandlingens avslut fram till uppföljning. Avseende global symtomatik och utbrändhet skedde den största förändringen under behandlingen. Mellan avslut och uppföljning skedde bara en marginell fortsatt förbättring.

I telefonintervjun vid sexmånadersuppföljningen rapporterade 74% av patienterna som gått i gruppterapi att de var antingen nöjda eller mycket nöjda med behandlingen. 75% rapporterade att de mådde bättre eller var återställda. Inte heller här fanns någon skillnad mellan grupperna.

Vid tolvmånadersuppföljningen rapporterade 69% att de arbetade heltid eller mer.

Bild: Flickr, Puuikibeach

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Under senare år har vi sett ökade krav och önskemål om empiriskt förankrade begrepp och metoder inom vårt arbetsfält. Inte minst har debatten gällt den psykodynamiska psykoterapin. För några år sedan nåddes jag av ett e-brev publicerat på en sändlista för personer som arbetar med psykospsykoterapi. E-brevet gjorde gällande att man i Tyskland gjort bedömningen att psykodynamisk terapi är tillfredsställande vetenskapligt beprövad och därför ska tillhandahållas i offentlig vård.

Här väcktes frågor hos mig om vad som kan vara annorlunda i en tysk bedömning av evidensfrågan mot andra länders motsvarande bedömningar. Mitt sökande gav inga fullödiga svar, men ledde till att jag fick kännedom om en tyskspråkig forskning som mer eller mindre saknas i den engelskspråkiga forskningsvärlden. Ett av fynden, som nu finns tillgängligt på engelska, var diagnosmaterialet OPD (Operationalized psychodynamic diagnosis). Den tyska arbetsgruppen bakom diagnosmanualen OPD har sedan drygt femton år tillbaka arbetat med att ta fram ett diagnostiskt instrument där ambitionen är att införliva senare års forskningsfynd, ge en tydlig beskrivning av psykiatriska syndrom och som – framförallt – är utformat för att understödja klinisk diagnostik, behandlingsplanering och behandlings- utvärdering på psykodynamisk grund. Gruppen bestod inledningsvis av ett litet antal tyska forskare och kliniker med psykodynamisk skolning som under tidigt nittiotal tog sig an uppgiften att formulera några första utgångspunkter för ett diagnostiskt ramverk med rötter i aktuell kunskap från olika ur psykodynamiskt hänseende relevanta forskningsområden. En del av den grundforskning som gjorts kring centrala begrepp finns samlad i en antologi (Rudolf, Grande, & Henningsen, 2002), tyvärr endast på tyska. Tidigt utkristalliserades fem områden som kom att utgöra manualens fem axlar:
1. Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
2. Interpersonella relationer
3. Konflikt
4. Struktur
5. Psykiska och psykosomatiska störningar

Utvecklingsarbetet
Fem arbetsgrupper tillskapades för utvecklingen av innehållet av de respektive fem axlarna. Inledningsvis publicerades utgångspunkterna och de preliminära resultaten från pilotstudier i tyskspråkiga tidskrifter. Den första utgåvan av manualen, på tyska, gavs ut 1996 (Arbeitskreis OPD, 1996) och den första versionen av manualen för arbete med barn och tonåringar gavs ut 2003 (Arbeits- kreis OPD-KJ, 2003). Gruppen utvidgades och manualens begrepp testades med avseende på validitet och reliabilitet. Ett omfattande arbete lades under den tidiga utvecklingen på att skapa en god operationalisering som tillåter både teoretisk förankring, tillräcklig överensstämmelse mellan bedömare och hög grad av klinisk relevans. En annan aspekt som man beaktade var att inte göra begreppen alltför teoretiskt skolspecifika, så att manualen ska kunna användas av behandlare med olika psykodynamiska inriktningar. Flera mindre revisioner av axlarnas innehåll följdes av en större revision och omarbetning, OPD-2, som gavs ut på tyska 2006 och översattes till engelska 2008 (OPD Task Force, 2008). Både den första och den andra upplagan av manualen har också översatts till en lång rad andra språk, bland annat spanska, italienska, ryska, ungerska och kinesiska. Ytterligare översättningar är under arbete. En sammanfattning av validitetsstudier på OPD-manualen finns att läsa på engelska (Cierpka, et al., 2007) och den senaste tidens utveckling av detta arbete finns att läsa på tyska (Zimmermann, et al., 2010).

Den diagnostiska intervjun
Intervjun för OPD-diagnostiken antas ta cirka en timme att genomföra. Kortfattat kan sägas att man förespråkar en intervju som har sin grund i en icke styrande psykoanalytisk hållning, där överföring och motöverföring i patient-terapeutrelationen kan utvecklas. Samtidigt framhåller man behovet av att göra avbrott i den mer neutrala hållningen för mer specifika och riktade frågor. Balansen mellan dessa båda format är nödvändig för att kunna erhålla information av de olika slag som skattas på systemets olika axlar. I manualen påtalas likheten med Kernbergs strukturella intervju i sättet att hantera intervjusituationen.

För att kunna genomföra den diagnostiska intervjun vid ett tillfälle är det nödvändigt att man har ganska god kännedom om de områden man sedan ska skatta och i synnerhet de differentialdiagnostiska överväganden som kan uppstå mellan olika delar av systemet och som kan behöva utkristalliseras genom aktiv styrning av intervjun. Om man är mindre van vid diagnostiken kan förstås intervjun göras vid flera tillfällen där man har möjlighet att följa upp och fördjupa sådant som är oklart.

Skattning med OPD-systemet
Skattningen genomförs direkt efter genomförd intervju. Till varje aspekt som skattas finns en skala med ankringspunkter som beskriver den aktuella bedömningsnivån, i likhet med andra skattningssystem, till exempel GAF (global assessment of functioning).

Åtskilligt stödmaterial för att genomföra skattningarna finns som appendix i manualen. Exempelvis kan man titta närmare på vilka utsagor från patienten som kan vara indikativa för en viss inre konflikt, vilket uppträdande i intervjusituationen som kan ha ett specifikt informationsvärde och vilka typer av interventioner från intervjuaren som kan användas för att undersöka en viss frågeställning djupare.

Axlarnas innehåll
Axel I – Upplevelse av ohälsa och förutsättningar för behandling
Här skattas sådant som livskvalitet, symtombelastning, patientens uppfattning om sina problem samt interna och externa hinder och resurser för förändring. Fokus i dessa skattningar är de senaste två veckorna. Även GAF och livskvalitetsinstrumentet EQ-5 innefattas i axel I. Till stora delar utgörs axel I alltså av sådant som inte är direkt knutet till psykodynamisk teori utan är en naturlig del av en allmän psykiatrisk intervju.

Om syftet med diagnostik är att kunna planera för psykoterapi finns även en så kallad psykoterapimodul som omfattar områden om preferens för olika behandlingsmål (symtomminskning, reflekterande/klargörande av motiv, känslomässigt stöd, aktiv-direktiv inriktning) samt “psychological mindedness” och sekundärvinster av problem. En liknande modul finns även för att skatta faktorer av särskild betydelse för en rättspsykiatrisk kontext.

Värt att nämna för svenska förhållanden är också att psykosomatiska problemformuleringar är väsentligt mer framträdande i den tyska psykoterapitraditionen. Det syns genomgående i manualen att psykosomatiska aspekter uppmärksammas och det märks i synnerhet i axel I där psykologiska och somatiska aspekter av problem, hinder och behandlingsalternativ skattas separat. Patientens sätt att förstå sina problem, såsom kroppsliga och/eller psykiska blir avgörande för motivation och behandlingsstrategier.

Axel II – Interpersonella relationer
Relationella mönster utgör en egen axel och genomförs som en skattning av två kompletterande perspektiv:
Perspektiv A – Patientens upplevelse av sina relationer
Perspektiv B – Andras upplevelse av att relatera till patienten

Dessa perspektiv delas in i två fält vardera:
(Perspektiv A) ”Patienten upplever andra, gång på gång som…”
(Perspektiv A) ”Patienten upplever sig själv (gentemot eller tillsammans med andra) gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever patienten, gång på gång som…”
(Perspektiv B) ”Andra (inklusive intervjuaren) upplever sig själva med avseende på patienten, gång på gång som…”

Dessa perspektiv matchas sedan mot en lista med fraser som beskriver relationella upplevelser. När de mest centrala aspekterna inom respektive område fastställts sammanfattas detta i löpande text till ett för patienten centralt dysfunktionellt relationsmönster (eller eventuellt flera sådana). Ett exempel på en sådan sammanfattning, hämtad från en fallbeskrivning i OPD-2 ser ut som följer:

…hur patienten gång på gång upplever andra
Patienten upplever andra som krävande och är rädd att inte lyckas leva upp till kraven och generas
…hur hon reagerar på vad hon upplever
Hon försöker undvika detta genom att anpassa sig och genom att göra allt för att ta hand om andra
…den relation patienten (omedvetet) erbjuder andra med denna reaktion
I kontrast till denna självbild framstår hon som krävande och kritisk
...det svar hon (omedvetet) föreslår andra på detta sätt
Detta leder till att andra hanterar henne varsamt och skyddar sig, eller blir oförskämda och tillrättavisande
…hur patienten upplever det om andra reagerar som förväntat
Det är risk att hon uppfattar båda dessa svar som tecken på att hon misslyckats med att leva upp till kraven

Som syns av beskrivningen omfattas alltså både överförings- och motöverföringsaspekter i beskrivningen. Det cykliska och självförstärkande lyfts också upp genom den processbeskrivning som sammanfattar axel II.

Axel III – Konflikt
En inre kamp mellan en persons motiv, önskningar, värderingar och idéer är ofta ett centralt fokus för psykodynamisk teori och terapi. I OPD-systemet beskrivs dessa som sju olika konflikttyper som alla kan manifesteras i aktiv eller passiv form (ofta med inslag av båda). Alla dessa sju konflikter skattas med avseende på förekomst hos patienten i nivåerna ”frånvarande”, ”obetydlig”, ”framträdande”, ”mycket framträdande” eller ”inte möjlig att skatta”. Innan man tar ställning till skattning av enskilda konflikter måste först förutsättningarna för tillförlitlig skattning fastställas. Manualen anger en rad situationer som gör att man inte kan genomföra skattningen. Det kan till exempel handla om att konflikten kan antas vara stressinducerad, alltså vara tecken på en stark reaktion på en mycket svår situation, eller att personen är starkt defensiv under intervjutillfället. Konflikter som berörs är:

• Individuation vs beroende
• Underordning vs kontroll
• Behov av omsorg vs självtillräcklighet
• Självvärdeskonflikt
• Skuldkonflikt
• Oidipal konflikt
• Identitetskonflikt

Till skillnad från det korta tidsspann som uppmärksammas vid skattning av axel I (senaste två veckorna) är perspektivet vid skattning av konflikt ett livsloppsperspektiv. Här beskrivs generella karaktäristika för konflikttyperna, såsom vägledande affekter, vanliga motöverföringsreaktioner och interaktionsmönster likväl som konflikttypiska aspekter av familjemönster, partnerskap, arbete, förhållande till ägodelar, kropp och sexualitet och sätt att hantera ohälsa.

När konflikttyper skattats kan mer än en konflikttyp vara mycket framträdande, men en av dem väljs som central och den andra som sekundär.

Axel IV – Struktur
Strukturen är den bas som formar individens karaktäristiska sätt att ständigt återetablera sin intrapsykiska och interpersonella balans, en uppsättning mentala resurser eller dispositioner med bas i utvecklingspsykologi som är av central betydelse för den psykiska hälsan. Här finns likheter med Otto Kernbergs strukturella teori. Fyra områden skattas, där varje område anger tre funktioner med avseende på självet och tre funktioner med avseende på objektet. Områdena berör självreglering och reglering av objektrelationer, reglering av impulser, affekter och självvärde, emotionell förmåga samt förmåga till anknytning.

I tabellen återfinns uppbyggnaden av området ”emotionell förmåga: inre kommunikation och kommunikation med omvärlden”. De tre funktioner som avser självet kan här förstås intrapsykiskt som förmågan att ha en inre dialog och att förstå sig själv. Förmågan att tillåta framväxten och upplevelsen av affekter inom sig är en förutsättning för detta. I den inre kommunikationen spelar fantasin en viktig roll som förmedlande emotionell upplevelse och som mönster för handlande. Här återfinns också den subjektiva upplevelsen av kroppen och dess inre liv (”body self” respektive ”aliveness”). I objektdimensionen avses det känslomässiga utbytet mellan sig själv och andra. I den här, strukturella bemärkelsen menas att skapa kontakt på en interpersonell-emotionell nivå, att kommunicera sina affekter till andra, att låta sig själv bli nådd av andras affekter och att kunna etablera en ömsesidighet i form av delad förståelse och vi-känsla. De funktioner som syns i kolumnen längst till höger i tabellen är de som skattas. Sedan summeras resultaten till sina respektive överordnade kategorier.

De strukturella resurserna slås samman till ett genomsnitt som utgör den övergripande strukturella nivån. Fyra punkter på den sammanslagna skalan beskrivs också med beteckningarna ”hög nivå av strukturell integrering”, ”måttlig…”, ”låg…” samt ”desintegrerad”. Den sammanslagna strukturella nivån kompletteras sedan med en översyn av styrkor och svagheter som framkommer i profilen av skattningarna. Det är vanligt att de olika skattningarna på axel IV utfaller med låg spridning. Men den variation som uppstår blir då särskilt intressant eftersom den kan utgöra en betydelsefull brist eller resurs för individen.

Axel V – psykiska och psykosomatiska störningar
Denna axel utgörs av den sedvanliga ICD- eller DSM-diagnostik som används i det aktuella landet.

I nästa del går texten bland annat igenom val av fokus och behandlingsplanering, behandlingsutvärdering, OPD-2 i förhållande till PDM samt författarens egna reflektioner kring användandet av OPD-2. Missa inte det! 

För mer information om Riksföreningen Psykoterapicentrum, titta gärna in på deras hemsida! 

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Först skall sägas att det inte finns “en affektfokuserad dynamisk terapiform”, i själva verket är detta en grupp terapiformer (i egentlig mening kan kanske all psykodynamisk terapi sägas vara affektfokuserad, men i olika grad). Nedan beskrivs primärt Leigh McCulloughs terapiform affect phobia therapy/treatment. Men det bör också nämnas att ISTDP (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy) och AEDP (Accellerated Experential Dynamic Psychotherapy) tillhör denna grupp. Terapiformerna har mycket gemensamt, inte minst sin primära fokus på affekterna, men tar sig givetvis något olika uttryck.

Därtill bör det sägas att det tycks finnas en viss begreppslig förvirring på området. McCullough kallar själv sin behandlingsform för STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) vilket är förbluffande likt ISTDP. Vi har därför valt att använda en annan beteckning som också används för McCulloughs terapiform – APT (Affect Phobia Treatment).

Affektfokuserad psykoterapi menar att de flesta av patientens problem härrör från konflikter och rädslor som är kopplade till hennes känslor. Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi. En affektfobi kan vara såväl omedveten som medveten och kan ta sig i uttryck på många olika sätt.

För någon som lider av en obearbetad förlust kan affektfobin ta sig uttryck som “Om jag börjar gråta är jag rädd att jag aldrig kan sluta!” För någon som har en affektfobi kopplad till en övergreppssituation: “Det är omöjligt för mig att vara arg. Då känner jag mig bara skyldig, rädd eller ovärdig.” För någon som i stället har problem med en känsla av att vara isolerad, ensam: “Jag stängde dörren till mitt hjärta för många år sedan och jag tänker aldrig bli sårad på det sättet igen.”

Om man ser på konfliktbegreppet på det här sättet så kan man också behandla affektfobier som vilken fobi som helst – exponering med responsprevension. Patienten uppmuntras att gradvis närma sig de känslor hon normalt undviker utan att använda så kallade hämmande affekter (som till exempel skuld, skam eller smärta). Målet är att hjälpa patienten att möta och tolerera sina känslor samt få perspektiv på dem.

Teoretisk bakgrund för affektfobi
Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen. Man är influerad av gestaltterapi (fördjupande av känsloupplevelser), kognitiv terapi (omstrukturering av maladaptiva kognitionsmönster), interpersonella interventioner (omstrukturering av relationsmönster) och självpsykologi (omstrukturering av självbild). Men det som ligger till grund för affektfobiterapi är psykodynamisk teori och inlärningsteori. Olika försvar skyddar enligt teorin självet från smärtsamma affekter genom ångest som blockerar känslor som omedvetet eller medvetet utgör ett tryck. Dessa försvar undersöks i terapin. Man utgår också ifrån inlärningsteori och arbetar aktivt med exponering och responsprevention för de affekter vi undviker. Patienten får således inte använda sig av sina vanliga försvar.

Affektfokuserad dynamisk terapi utgår ifrån forskning med fokus på samspelet mellan mammor och deras spädbarn. Spädbarn föds med ett vitt spektrum av olika känslor, här kallat affekter. En central person för den affektfokuserade terapin är Tomkins. Hans teori menar att vi har aktiverande affekter så som sorg, ilska, rädsla, glädje, “spänning/upphetsning” (eng. excitement). Men Tomkins menar också att vi har så kallade hämmande affekter som till exempel skuld, skam, emotionell smärta, och den förlamande formen av ångest/rädsla. Dessa två kategorier är väl beforskade och har gott empiriskt stöd.

Tanken är att dessa två känslosystem kan hamna i konflikt med varandra och på så sätt uppstår psykisk ohälsa. De sunda, aktiverande affekterna föds vi med och de ger oss energi och viljan att agera. De hämmande affekterna “lär vi oss” i det tidiga samspelet med våra vårdnadshavare till exempel genom bristande affektintoning, neglekt eller övergrepp. De hämmande affekterna förhindrar i sin tur användningen av de naturliga, hälsosamma aktiverande affekterna som sorg, närhet, självkänsla eller självhävdande.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande. Istället för att kunna ge uttryck för de basala, medfödda affekterna uppstår maladaptiva försvar i dess ställe. Till exempel kan en person som känner skuld inför sin egen ilska på sikt utveckla ett passivt förhållningssätt till livet och på lång sikt därför utveckla en depression. Någon som känner skam inför att gråta kan undvika att lära känna sin sorg och på så sätt utveckla en rad andra maladaptiva försvarsreaktioner så som hetsätning, patologiskt sörjande, irritation eller depression. Det finns naturligtvis en rad möjliga försvar som kan tänkas uppstå.

Affekter och psykoterapi
Historiskt har forskningen gett tvetydiga svar huruvida “affektiv aktivering” i terapisituationen korrelerar positivt med terapiutfallet. Men detta är förmodligen en fråga av metodologisk natur, hur vi definierar affekter, hur mäter vi dem, etc. Det handlar också om hur pass väl utförd studien är. En senare metastudie (Diener et al, 2007) där man haft höga krav på studiernas kvalitet visar att terapeutens fokus på upplevelse/uttryck av affekter relaterar till positivt utfall i psykodynamisk korttidsterapi.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

APT bygger på antagandet att en intrapsykisk konflikt utgörs av en aktiverande affekt som blockeras av en hämmande affekt. När dessa två affektsystem står i konflikt med varandra använder vi försvarsmekanismer som kompromisslösningar (enligt psykodynamisk terminologi) eller ett fobiskt undvikandebeteende (enligt inlärningsteori). Fördelen med att översätta psykodynamisk teori till inlärningsterminologi är att det finns mängder av bra forskning som stödjer exponeringsbaserade interventioner. Värt att påpeka är att det dock inte hjälper att exponera sig för att tänka om känslor. Behandlingen går istället ut på att man ska känna sina känslor – annars har exponeringen ingen effekt.

Fyra delmål i affektfokuserad terapi
Insikt – Genom att identifiera undvikandemönster relaterade till affekter som står i konflikt till varandra kan man sedermera omstrukturera sina försvar och leva ett mer tillfredställande liv. Det handlar om att se varifrån vi fått våra maladaptiva mönster och hur de verkar och påverkar oss idag!

Exponering – Att gradvis exponera klienten för den “förbjudna”, genuina affekten som hållits blockerad – visa att den går att tolerera och kommunicera till andra utan att det skapar mellanmänskliga konflikter.

Reglerande av hämmande affekter – Målet är att klienten skall använda dessa mer sparsamt.

Få till stånd en omstrukturering av upplevelsen av själv och andra – Maladaptiva inre representationer av själv och andra kan förändras genom att få till reglering av skam kopplat till självbilden och genom exponering av positiva känslor kopplade till självet och till andra.

Studier av affektfobibehandling
Det finns idag två stycken randomiserade kontrollerade studier av APT. I båda studierna (varav en finns sammanfattad på bloggen här!) behandlades patienter med en eller flera personlighetsstörningar inom kluster-c och samtidiga axel-1-diagnoser (depression eller ångestproblematik). I ena studien jämförde man högkonfrontativ APT med BAP (Brief adaptive psychotherapy) med lägre konfrontationsgrad av patientens försvar samt väntelista. I den andra studien jämförde man med KPT (kognitiv psykoterapi). Terapeuterna var i båda studierna erfarna och patienterna randomiserades till 40 terapisessioner oavsett terapiform. Resultaten mättes med en rad olika skalor. Bland annat mätte vilka mekanismer som leder till att patienten tillfrisknar.

I den första studien fann man inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna – båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant efter avslutad terapi avseende såväl symtombild som interpersonellt fungerande. En uppföljning genomfördes efter 1,5 år där resultaten visserligen minskat, men inte signifikant!

I den andra studien visade såväl APT som KPT goda resultat vid avslutad behandling (ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna). Vid en tvåårsuppföljning visade sig också resultaten har förbättrats något. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna.

Processforskning på affektfokuserad dynamisk psykoterapi
Till en början var hypotesen att terapeutens uppgift var att använda sig av försvarsprovocerande interventioner för att på så sätt få upp patienternas ångestnivå. Att på så sätt få igång patientens affektiva responser troddes vara förknippat med bättre terapiutfall.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt. Däremot visar studier att konfrontativt material från terapeuten som kombineras med ett stödjande/empatiskt förhållningssätt kan leda till att patienten kommer i kontakt med sitt affektiva material. Detta är speciellt relevant för mer “lågfungerande” patienter.

Senare studier (ex. Salerno et al., 1992) har visat att klarifikation var den enda interventionen som signifikant framkallade affektiv respons. Man jämförde åtta olika terapeutiska interventioner och deras relativa förmåga att framkalla försvarsreaktioner och affektiva responser. Konfrontation framkallade mer defensiva beteenden än någon annan av de åtta interventionerna. Att terapeuten lyssnade noggrant för att sedan ge tillbaka vad patienten sagt medförde att denna kunde besvara terapeutens information mer känslomässigt öppen och mindre försvarsorienterad. Denna forskning gav upphov till en teoretisk omorientering – man ifrågasatte den tidigare teoretiska betoningen inom affekfokuserad psykoterapi (exempelvis Davanloo) där mycket fokus hade legat på just konfrontation och att utmana försvaren. Men terapeutens roll var fortfarande att vara aktiv, fokuserad och delaktig – en tydlig skillnad från det klassiskt psykoanalytiska förhållningssättet.

Konfrontationens plats i affektfokuserad terapi idag
Tidigare nämnda forskning ledde dock inte till att man övergav konfrontation som intervention. Snarare såg man över hur den användes i klinisk praxis. Slutsatsen var att den användes för hårt, för ofta och för tidigt i det terapeutiska förloppet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker. Inte sällan blandar man också stödjande interventioner med konfrontation. Till exempel: “Det här kanske var det bästa du kunde göra vid den aktuella tidpunkten (stödjande), men kan du se att du har andra möjligheter än att alltid undvika konflikter idag?” (konfrontation).

På så sätt kan man snabbare närma sig patientens dysfunktionella mönster, men samtidigt visa på hennes styrkor. Detta gör också att “de dåliga nyheterna” kan tas emot lättare. Överlag kan man säga att processforskningen inom affekfokuserad psykoterapi visat på vikten av tekniska interventioner som kan väcka patientens känslor till liv och interventioner som hjälper patienten att arbeta sig igenom sina försvar – men detta bör ske med större försiktighet och ömsinthet än vad man tidigare trott.

Mycket forskning på McCulloughs metod pågår i Trondheim just nu. I kapitlet går man igenom en mängd spännande fynd om hur affekterna påverkar terapiutfallet i såväl KPT som APT. Vi vill verkligen uppmuntra intresserade läsare att ta del av den, även om den är en aning krånglig. APT är ett häftigt exempel på psykodynamisk terapis utveckling och breddning.

För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

Bild: Flickr, Jef Safi