Uppföljning av DDP-behandling

Vi har tidigare skrivit om behandlingen här på bloggen – DDP är en högintressant psykodynamisk behandlingsform för patienter med borderlineproblematik och ett samtidigt alkoholmissbruk, en särskilt drabbad och svårbehandlad patientgrupp. Den första studien publicerades 2008 och behandlingen tog totalt 12 månader. Nu har man också följt upp resultaten efter ytterligare 18 månader.

Patienterna som erhållit DDP-behandlingen fick lika mycket individualterapi som patienterna i kontrollgruppen, men i DDP-behandlingen ingick mindre gruppterapi.

DDP kan delas upp i fyra behandlingsfaser (klicka två ggr för att se bilden större):

DDP-behandlingen visade generellt goda resultat. Framför allt kunde man se signifikanta förbättringar i skalor mätande BPS-symtom, depression, självmordsförsök och återfall i drogmissbruk. Resultaten tyder alltså på att DDP är en kostnadseffektiv behandling som kan leda till goda och långvariga förbättringar för patienter med borderline personlighetsstörning och alkoholmissbruk.

För dig som är nyfiken på hur behandlingen går till finns hela manualen att läsa här. Lyxigt vad?

Transference-focused psychotherapy (överföringsfokuserad psykoterapi) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetsstörning. I studien jämför man TFP med behandling av erfarna psykoterapeuter i öppenvården.

Studien utgör en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) där 104 kvinnliga patienter i öppenvården behandlades i ett år med TFP eller av erfarna psykoterapeuter. (Klicka på bilderna två gånger för att se dem större).

Resultaten visade att signifikant färre deltagare avslutade behandlingen i förtid i TFP-gruppen (38,5% mot 67,3%).

Patienter som erhållit TFP genomförde också signifikant färre antal självmordsförsök. TFP var signifikant bättre på skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande, personlighetsorganisation och behov av psykiatrisk slutenvård. Båda behandlingsformerna genererade signifikanta förbättringar inom områdena depression och ångest. Gruppen som erhållit TFP förbättrades också inom domänen generell psykopatologi, men resultatet skiljde sig inte signifikant från den andra behandlingsgruppen. Självskadande beteende förbättrades inte i någon av grupperna.

Enligt studien är alltså TFP signifikant mer effektivt än behandling av erfarna psykoterapeuter i skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Dessutom finns det preliminära bevis för att TFP leder till en signifikant minskning av självmordsrisk och behov av psykiatrisk slutenvård.

Foto: jef safi (writing) @ Flickr

Fonagy och Bateman gjorde 2008 en uppföljningsstudie på en randomiserad kontrollerad studie med patienter som behandlats för borderline personlighetsstörning (BPS) med antingen mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) eller treatment as usual (TAU) bestående av vanlig öppenvård med medicinering, stöd från sjuksköterskor samt perioder av annan, ibland inneliggande behandling, dock ingen specifik psykoterapi.

Uppföljningen skedde åtta år efter att studien påbörjats och fem år efter att de sista MBT-behandlingarna avslutats.

Studien visade att fem år efter avslutad MBT-behandling var MBT-gruppen betydligt mer förbättrad än TAU-gruppen på faktorer som suicidalitet (23% jämfört med 74%), diagnosstatus (13% jämfört med 87%), vårdbehov (2 år av öppenvårdbehandling jämfört med 3.5 år), medicinering (0.02 jämfört med 1.90 år av medicinering med tre eller fler mediciner), GAF (global funktion) över 60 (45% jämfört med 10%) och sysselsättning (3.2 år jämfört med 1.2 år i arbete eller studier).

Med andra ord: MBT är en effektiv behandlingsform vid borderline personlighetsstörning och resultaten håller i sig!

En psykodynamiskt orienterad terapiform från Tyskland prövas i en naturalistisk studie inom slutenvården (se om evidens).

Psychoanalytic-interactional psychotherapy (PiM) är en terapiform som framarbetats i Tyskland och applicerats på patienter med komplex problematik, till exempel borderline och prepsykotiska patienter eller patienter med beroendeproblematik. Terapiformen är alltså inte primärt skapad för att bemöta borderlineproblematik utan är tänkt att kunna appliceras på flera diagnosgrupper. I den aktuella studien har man dock valt att fokusera på patienter med borderlineprobematik.

PiM utgår ifrån det traditionella psykoanalytiska förhållningssättet: fokus ligger på medvetna och omedvetna intrapsykiska processer. Utöver detta lägger man fokus på interpersonella processer. Man uppmärksammar därmed även “här-och-nu”-interaktionen mellan patient och terapeut.  PiM går att använda individuellt och i grupp.

I Tyskland är PiM en av de mest använda behandlingsmetoderna, speciellt inom slutenvården för patienter med svår psykisk problematik vars problem främst är interpersonellt relaterade och där fokus ligger på att bygga upp grundläggande psykiska funktioner.

PiM är en manualiserad behandlingsform. En huvudaspekt av behandlingen är en interventionstyp kallad “responsive mode” (ungefär “Lyhört läge”) där terapeuten verbaliserar sina känslor (motöverföring) i situationen med patienten. Terapeuten kan också identifiera sig med en “karaktär” i patientens livshistoria och redogöra för hur han/hon kan ha uppfattat situationen för patienten. Interventionen syftar till att tydliggöra för patienten att terapeuten är ett tänkande och kännande subjekt. Det handlar om att bryta destruktiva, interpersonella mönster, gå från ett subjekt-objekt-relaterande till ett intersubjektivt möte och på så sätt fostra ett reflekterande tänkande hos patienten. Terapeuten visar också att han/hon är stark nog att stå emot patientens ”destruktivitet”, vilket kan vara en lättnad för patienten som ofta själv upplever sin impulsivitet och affektiva instabilitet som helt okontrollerbar och omöjlig att hantera.

Den aktuella studien är naturalistisk till sin design och genomfördes inom slutenvården. Det borgar för god extern validitet, men sämre intern validitet (se om evidens).

Resultaten var positiva. Behandlingen minskade symtom och interpersonella konflikter signifikant. Samtidigt förbättrades patienternas generella livsåskådning och välmående signifikant. Man fann en extra stor effektstyrka inom det problemområde som patienten själv skattat som sitt viktigaste.

Samtidigt skall sägas att patienterna inte blev helt friska och att de kommer behöva ytterligare behandling inom öppenvården. Vidare behövs uppföljningsstudier för att undersöka huruvida resultaten står sig över tid. Tilläggas bör dock att detta inte är något speciellt för just denna studie och denna behandlingsform utan att detta är ett vanligt problem i efficacystudier – de får stor effektstorlek, men det betyder inte alltid att effektstorleken är så pass stor att patienterna inte längre uppfyller kriterierna för den problematik de behandlats för.

En randomiserad kontrollerad studie är planerad av PiM för personlighetsstörningar inom kluster B.

PiM ger lovande resultat, men mer forskning behövs för att se om den på allvar kan utgöra ett komplement till mer etablerade former av psykoterapi vid borderlineproblematik. Inom psykodynamiska skolbildningen finns bland andra terapiformer som MBT och TFP.

 Nu har studien följts upp, 24 månader efter terapiavslut – läs vår sammanfattning här!

Artikelförfattarna ville undersöka huruvida dialektisk beteendeterapi (DBT) var överlägsen en manualiserad metod inom psykiatrin bestående av psykodynamiskt inriktad psykoterapi i kombination med symtominriktad medicinering enligt APAs riktlinjer (metoden kallas för General psychiatric management). Båda terapiinriktningar utfördes av psykiater med expertkunskap rörande behandling av patienter med borderline personlighetsstörning.

Artikelförfattarnas hypotes var att de patienter som erhållit DBT skulle visa upp lägre frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Forskningsartikeln redogör för behandlingsresultaten efter ett års aktiv behandling.

Behandlingarna var upplagda enligt bilden nedan. Rubriker i fetstil anger element som är gemensamma för båda terapimetoderna.

Värt att uppmärksamma är att de patienter som fick PDT I kombination med symtominriktade läkemedel alltså bara har en timme terapi i veckan jämfört med DBTs en timme individuell terapi samt fyra timmar i grupp. Därtill har DBT två timmar handledning i grupp där PDT har 90 minuter. Ytterligare ett observandum är att väldigt många moment faktiskt är gemensamma för båda terapiformerna.

Studien ämnade primärt undersöka vilken behandling som bäst påverkade frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Här fann man – tvärtemot vad man förväntat sig – inga signifikanta skillnader mellan de olika deltagargrupperna. De båda metoderna var alltså likvärdiga.

Man hade också en del sekundära behandlingsmål som kontrollerades, båda grupperna nyttjade mindre vård, inklusive akutbesök och dagar inom psykiatriska slutenvården. Därtill kunde man se att patienterna förbättrats signifikant när det gällde symtom relaterade till diagnosen borderline personlighetsstörning: oro, depression, ilska och interpersonellt fungerande. Inga signifikanta skillnader kunde uppmätas mellan grupperna.

Författarnas slutsats är att resultaten pekar mot att båda metoderna har samma effekt gentemot patienter med borderline personlighetsstörning förutsatt att de utförs av personal med expertkunskaper inom området.

Det skall dock nämnas att det här är den första studien som undersöker General Psychiatric Management – fler studier behövs för att vidare kunna säga något om dess generella effekt. Men det faktum att det här är en stor studie lovar gott inför framtiden.

Behandlingsformen kan vara viktig att undersöka närmare då den tar mindre resurser i anspråk än DBT och andra borderlinebehandlingar. Samtidigt förlitar man sig på medicinering i högre utsträckning. Men som ett komplement till de idag dominerande teambehandlingsmodellerna är den högintressant. Inte minst för den grupp som inte klarar av de höga krav på tid och motivation som exempelvis DBT ställer.

I studien finns dock ingen signifikant skillnad avseende hur många patienter som faktiskt fullföljde behandlingen. En tvårsuppföljning av studien har genomförts och du kan läsa vår sammanfattning här!

McMain, S.F., Links,P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L. & Streiner, D.L. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. Artikeln går att läsa här

foto: Flickr fotologic

En randomiserad kontrollerad studie har genomförts där en manualbaserad psykodynamisk behandling användes för att behandla patienter med borderlinepersonlighetsstörning med ett samtidigt pågående alkoholmissbruk.

Undersökningsdeltagarna delades slumpvis upp i två grupper, där den ena gruppen blev behandlade med DDP (Dynamic deconstructive psychotherapy) och den andra gruppen fick treatment as usual.

Trots att den senare gruppen fick mer resurser visar studien på att suicidalt beteende, alkoholmissbruk samt behov slutenvård minskade signifikant i gruppen som erhållit DDP-behandling i jämförelse med kontrollgruppen. Studien visar också att DDP-behandlingen gör att borderline-, depressions- samt dissociationsymtom minskar signifikant.

Gregory, R., Chlebowski, S. & Kang, D. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder.Psychotherapy, 45, 28-41 10.1037/0033-3204 .45.1.28. Artikeln står att finna här.

Foto: Amaury Henderick

I en studie från 2007 jämförde forskare tre olika årslånga behandlingsformer för borderline personlighetsstörning; dialektisk beteendeterapi (DBT), transference focused psychotherapy (TFP) och en dynamisk stödjande terapi.

Nittio borderlinepatienter randomiserades till en av de tre terapiformerna. Innan behandlingens början samt med fyramånadersintervall under behandlingen fick utvärderare blinda till randomiseringen skatta suicidalt beteende, aggressivitet, impulsivitet, ångest, depression samt social anpassning.

Patienter i alla tre grupperna visade signifikant förbättring gällande depression, ångest, allmän funktion och social anpassning. Därtill var både DBT och TFP förknippade med signifikanta förbättringar av suicidalitet. Bara TFP och stödjande terapi ledde till minskad ilska. Både TFP och stödjande terapi ledde till olika minskningar av impulsivitet.

TFP ledde som enda terapiform till signifikanta förändringar av irritabilitet samt verbala och fysiska angrepp.

Läs hela studien här!

Bild: Flickr, Mescon