Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments. American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.
Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser?
Två studier publicerade under förra året stärker den inom psykologisk forskning välspridda teorin om att de mest välkända psykoterapiformerna är likvärdiga vad gäller deras effekt (den så kallade common factors-teorin). Effekten sägs enligt denna teori bero på gemensamma faktorer (som t.ex. empati, allians, motivation) snarare än behandlingsspecifika komponenter (som t.ex. exponering eller överföringsarbete). Båda dessa studier exemplifierar hur KBT och PDT på det stora hela står sig jämnt i behandlingen av depression och social fobi (Driessen et al. 2013, Leichsenring et al. 2013 [tryck på namnen för att läsa sammanfattningar här på bloggen]). Men stämmer common factors-teorin för alla diagnoser? När Bruce Wampold, teorins upphovsman, var i Stockholm i september 2013 nämnde han att det förvisso finns vissa diagnoser där någon terapiform tycks vara starkare än de andra alternativen. Som exempel tog han social fobi, där den empiriska datan verkar ge KBT en fördel över andra terapiformer. En nypublicerad dansk utfallsstudie av psykoterapi för bulimi bekräftar Wampolds reservation. Studiens huvudförfattare är två danska psykoanalytiker, Stig Poulsen och Susanne Lunn, och den jämför en nyutvecklad psykoanalytisk behandling med KBT. Den psykoanalytiska behandlingen fokuserar på personlighetsorganisation och interpersonella problem medan KBT-behandlingen i väldigt hög utsträckning fokuserar på bulimisymtomen. Sjuttio patienter slumpades till någon av de två behandlingstyperna. Det disparata resultatet, där det dynamiska alternativet utklassades, väcker viktiga frågor om vilka mekanismer som är verksamma i psykoterapeutisk behandling. Ytterligare en spännande aspekt av artikeln är att det inte finns någon allegianceeffekt: artikelns huvudförfattare är samma psykoanalytiker som tagit fram behandlingen, och studien är dessutom genomförd på en till största delen psykoanalytisk öppenvårdsmottagning.
Vad gäller psykologiska behandlingar för bulimi generellt så finns det enligt en Cochraneöversikt från 2009 visst empiriskt stöd för KBT. Vidare finns det några jämförande studier av KBT och IPT där man visat att de båda behandlingarna har liknande, god effekt men att förändringen sker snabbare i KBT. Dock har man sett att ungefär hälften av patienterna fortsätter hetsäta och kräkas efter genomgången behandling, varför det finns stor anledning att fortsätta forska på nya behandlingsformer. Vad gäller dynamisk terapi för bulimi så finns det ett litet antal studier som har förhållandevis goda resultat, men denna forskning är småskalig och gjord på kortare behandlingar.
Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen.
Objektrelationell psykoanalytisk behandling för bulimi
För den aktuella studien har man tagit fram en manualiserad psykoanalytisk långtidsbehandling baserad på en objektrelationell teoretisk ram. Man har utgått från att behandlingen måste adressera den underliggande personlighetsorganisationen och interpersonella problem snarare än ätstörningssymtomen. Vidare har man låtit behandlingen drivas framåt i samverkan mellan patientens fria associationer och terapeutens fritt flytande uppmärksamhet. Förutom att behandlingen fokuserar mycket på överföring och motöverföring så är de vanligaste verbala interventionerna “validering”, “klarifikation”, “konfrontation” och “förtolkning”. Som stöd i arbetet har man under behandlingarna dessutom använt sig fortlöpande av den dynamiska diagnostiska manualen PDM. För att undvika en “flykt in i hälsa” ger behandlarna inga direkta råd när patienten ber om verktyg för att hantera sina symtom, däremot tillåts behandlaren psykoedukativt upplysa patienten om vad bulimi är och vad symtomen får för hälsomässiga konsekvenser.
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar
Symtomfokuserad KBT för bulimi
Den för studien använda KBT-manualen är Fairburns transdiagnostiska modell för ätstörningar, KBT-E, som är den enskilda behandlingsmodell med mest empiriskt stöd vad gäller psykologisk behandling av ätstörningar. Den version av behandlingen som använts i studien adresserar exklusivt patientens ätstörningspatologi – ingen tid läggs på mer generella personlighetsrelaterade faktorer eller brister, och de inslag av IPT och DBT som också tillhör modellen har reducerats till ett minimum. Huvudfokus i KBT-E för ätstörningar är de kognitiva aspekterna av problematiken, även om affektiva och beteendeinriktade interventioner också är en viktig del av behandlingen. För studien hade man kontaktat Fairburn själv som handledde KBT-terapeuterna via videolänk och såg till att de höll sig till manualen.
Olikheterna behandlingarna emellan rör hursomhelst inte bara manualerna. För studien rekryterade man fyra KBT-psykoterapeuter med i genomsnitt 8 års erfarenhet, och åtta psykodynamiska psykoterapeuter med i genomsnitt 17 års erfarenhet. De dynamiska terapeuterna hade alltså betydligt mer erfarenhet. Den största och mest iögonfallande skillnaden mellan behandlingar var emellertid att man för studien ville jämföra behandlingar som i hög utsträckning efterliknar kliniska förutsättningar: därför jämförs runt 70 sessioner psykoanalytisk terapi (“två års terapi”) med 20 sessioner KBT (fyra månader). Den dynamiska behandlingen ges alltså i mer än tre gånger så stor “dos”. Efter avslutad behandling visade granskning av behandlingarna att de i hög utsträckning var trogna sina respektive manualer, och därmed skilde sig från varandra till stor del.
Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått.
Överraskande utfall
Trots den enorma skillnaden i behandlingsdos så utklassade KBT-behandlingen det dynamiska alternativet på den primära utfallsvariablen som var hetsätande eller kräkning/laxerande under de senaste 28 dagarna. Efter fem månader hade 42% av KBT-patienterna och bara 6% av PDT-patienterna slutat hetsäta och kräkas enligt detta mått. Efter två år, när den psykoanalytiska behandlingen hade avslutats, var siffrorna 44% respektive 15%.
Studien använde vidare en serie sekundära utfallsmått, där Eating Disorder Examination (EDE) var det viktigaste. EDE är en strukturerad intervju som kartlägger generell ätstörningsrelaterad psykopatologi. På detta mått har de båda behandlingarna ett liknande resultat, med den avgörande skillnaden att förbättringarna sker mycket snabbare med KBT-behandlingen. Liknande tendenser erhölls för sekundära utfallsmått för depression (BDI) och interpersonella problem (IIP): båda behandlingarna uppnådde samma positiva förändring, men KBT gjorde det snabbare. Att en psykoanalytisk psykoterapi specifikt inriktad på interpersonella faktorer uppnår stora förändringar vad gäller interpersonella problem är inte förvånande, men att denna särskilt symtomfokuserade version av KBT för ätstörningar uppnår lika stor förändring är uppseendeväckande.
enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer
Håller common factors-teorin?
I en kommentar till studien som är publicerad i samma tidskrift kriver Steven D. Hollon och Terence Wilson att historien som den diskuterade studien berättar är “den mest dramatiska som vi har sett i litteraturen”. Enligt common factors-hypotesen borde två bona fide-behandlingar ge ett ungefär lika gott resultat: den här studien demonstrerar effektiviteten av en behandling som trots att den ges i betydligt mindre dos gör tre gånger så många patienter symtomfria. Givetvis är detta bara ett enstaka exempel, och vidare forskning behövs för att bekräfta detta resultat, men enligt Hollon och Wilson finns det få andra studier som visar så tydliga skillnader mellan två terapiformer.
31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi.
Ett litet antal studier har visat på omvända utfall när KBT och PDT har jämförts. Exempelvis Milrod och kollegors RCT från 2007 på psykologisk behandling av paniksyndrom, där en manualiserad form av PDT jämförs med tillämpad avslappning. I Milrods studie hade den dynamiska behandlingen ett mycket bättre utfall, vilket i synnerhet gällde för mer komplexa patienter, som i vissa fall hade genomgått andra, misslyckade, behandlingar tidigare. Sammanfattningsvis skriver Poulsen och kollegor att behovet av nya psykologiska behandlingsmetoder för bulimi behövs, eftersom 31% av patienterna som fått KBT fortfarande uppfyllde kriterierna för bulimi vid uppföljningen efter två år. Ett möjligt alternativ är att utöka forskningen på KBT-E. Ett annat vore, skriver de, att experimentera med en mer strukturerad och symtomfokuserad dynamisk terapi. Att fokusera på symtomen är den viktigaste komponenten som skiljer Milrods panikbehandling från hur dynamisk terapi vanligtvis brukar levereras, och kanske kommer detta visa sig vara vägen framåt för dynamisk behandling av bulimi. Utifrån den här studien tycks vi åtminstone kunna säga att ett fokus på överföringsprocesser och personlighetsorganisation inte botar bulimi. Och den här studien gör det också tydligt att common factors-teorin inte är ett avslutat kapitel i psykoterapiforskningens historia.
Referenser
Driessen, E., Van, H. L., Don, F. J., Peen, J., Kool, S., Westra, D., … & Dekker, J. J. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. American Journal of Psychiatry, 170(9), 1041-1050.
Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.
Hay PPJ, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000562. DOI: 10.1002/14651858.CD000562.pub3.
Hollon, S. D., & Wilson, G. T. (2014). Psychoanalysis or Cognitive-Behavioral Therapy for Bulimia Nervosa: the Specificity of Psychological Treatments.American Journal of Psychiatry, 171(1), 13-16.
Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … & Leibing, E. (2013). Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry.
Lunn, S., & Poulsen, S. (2012). Psychoanalytic psychotherapy for bulimia nervosa: A manualized approach. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 48-64.
Milrod, B., Leon, A., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … & Shear, M. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 164(2), 265-272.
Poulsen S; Lunn S; Daniel SIF; Folke S; Mathiesen BB; Katznelson H; Fairburn CG: A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109–116
December 4th, 2014 at 11:23 am
Spännande och välgjord studie. En intressant sak att fundera över är varför den psykodynamiska metoden var så mycket sämre än KBT. Det är inte så säkert att det handlade om avsaknad av fokus på de specifika bulimisymtomen. Detta eftersom man i de IPT studier som nänmns i artikeln ovan haft som uttalad instruktion till terapeuterna att inte prata om de specifika bulimisymtomen men ändå uppnått goda resultat.
En fundering jag har är om det handlar om att man i denna dynamiska modell hade ett uttalat fokus på överföringen. En del nyare norsk forskning har visat att detta fokus förbättrar behandlingsresultaten för svårare personlighetsstörningar men försämrar resultaten för patienter med högre funtionsnivåer.
December 4th, 2014 at 3:10 pm
Peter: Jag har inte läst IPT-studierna som nämns, men jag ska definitivt göra det. Bra invändning. Symtomhypotesen är en av många hypoteser kring varför den här behandlingen inte fungerade. Vad gäller dina tankar om överföring antar jag att du tänker på Høglends studier. Kan man inte tänka sig att en hel del av patienterna i Poulsens studie borde ha fått låga scores på QOR (interpersonellt lågfungerande) och att de därför borde gynnats av överföringstolkningarna? Ja, kanske tillhör de 15% procent som gynnades av behandlingen denna kategori.
Personligen tror jag mer på den förklaring som Peter Lilliengren och Bruce Wampold nyligen gav vid den förres disputation för några veckor sedan, då de verkade vara överens om att PDT-behandlingen i Poulsens studie var alldeles för ostrukturerad, “non-directive”.