S:t Lukas utbildningsinstitut proudly presents a two-day presentation on the topic of:

Treatment of a Traumatized Migrant– How to work with flashbacks, delusions and high anxiety

Mental health services are often overwhelmed today with migrants suffering from psychological traumas in their past. We are proud to be able to offer a two-day seminar with Jon Frederickson, MSW, on trauma work.

This presentation will show videotapes of treatment with a traumatized migrant to the United States. The patient suffered from childhood physical, verbal, and sexual abuse.

This video-based case presentation will show:

• how to identify and regulate anxiety in the traumatized patient
• how to work with flashbacks
• how to understand and work with delusions
• how to explore issues gradually in accordance with the patient’s capacity ? how to work with projection and splitting.

The examples will show actual sessions throughout a course of treatment so that you will be able to see the progress and changes in the work as the therapist continually shifts his work to match the patient’s ability to work through the psychological trauma. The therapist works in many ways, shifting in response to the patient’s gradually increasing capability to work through the trauma.

En av de diagnoser där det finns relativt lite forskning på psykodynamisk terapi är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Detta trots att PDT i många länder är en vanlig behandling för PTSD och det finns mycket klinisk erfarenhet som talar till dess fördel.

I somras publicerades en studie där man jämfört PDT mot KBT vid PTSD hos krigsveteraner i Israel. Patienterna behandlades med antingen PDT eller KBT, beroende på hur deras problem såg ut, studien var alltså inte randomiserad. Patienter som hade avgränsade problem som framför allt bestod av undvikande och påträngande symptom, till exempel att undvika kollektivtrafik eller att drabbas av tankar som “det är inte tryggt här” eller “nästa katastrof kommer snart att inträffa”, fick 24 veckovisa KBT-sessioner. Patienter med större och mer genomgripande interpersonell problematik, och där det också fanns hållpunkter för personlighetsproblematik sedan tidigare, fick 50 sessioner PDT under ett års tid. Detta innebär att patientgrupperna som fick respektive behandling skiljer sig åt, vilket alltså var avsiktligt. Dock ska sägas att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan grupperna på några av utfallsmåtten vid terapins början, de hade med andra ord likvärdig symptombelastning och funktionsnivå. 148 patienter fick KBT och 95 patienter fick PDT – det var med andra ord en stor studie!

Vid avslutad behandling såg man signifikanta förbättringar på samtliga utfallsmått, mätandes såväl kliniker- som patientskattade PTSD-symptom, depressiva symptom samt funktionsnivå. Förbättringarna höll i sig vid uppföljning 8-12 månader efter behandlingens avslut. Man fann inga skillnader mellan grupperna på några utfallsmått, mätandes vare sig PTSD-symptom, depressiva symptom eller allmän funktion, vare sig vid avslutad behandling eller vid uppföljning. Detta gäller både när man tittade på resultaten som intent to treat och som completer analysis (intent to treat innebär att man räknar på resultaten på samtliga som inlett behandling, medan completer analysis innebär att man enbart räknar på de som slutfört behandlingen).

Det ska dock sägas att trots att båda grupper fick signifikanta förbättringar var medelvärdet på klinikerskattade PTSD-symptom fortfarande över klinisk cut-off vid avslut. Detta är inte överraskande då PTSD ofta är svårbehandlat. I denna studie gick 35-45% i remission vilket är i linje med andra studier på liknande populationer.

En brist med studien är givetvis att den inte är randomiserad och heller inte har någon kontrollgrupp. Det faktum att man placerat patienter i olika behandlingsgrupper kan ha lett till bias. Till exempel skulle en övervikt av patienter med mer komplex psykopatologi placerade i en av grupperna kunna maskera skillnader som framkommit i en studie där patienterna fördelats slumpmässigt. Det är således möjligt att en selektiv placering av patienterna i behandlingsgrupperna blir bestraffande för en betingelse som annars skulle fått bättre resultat. Dock, som sagt, hade patienterna samma symptombelastning enligt utfallsmåtten. En annan brist är givetvis att patienterna som fick PDT fick dubbelt så många sessioner som patienterna som fick KBT. Det går att argumentera för att om en kortare behandling ger samma resultat som en längre, är det logiskt att använda den kortare. Dock kan vi inte veta vilka resultat PDT-gruppen fått om den behandlingen bara varit hälften så lång, påpekar författarna. Men framför allt, menar författarna, att om man tänker att behandingarna riktar sig mot olika psykopatologiska mekanismer, vilket ju är ett grundantagande för denna studie där man valt att inrikta de olika behandlingarna mot något olika patientgrupper, kan detta innebära att de också behöver olika intensitet och frekvens. Dock är detta givetvis en viktig fråga att undersöka närmare.

Trots svagheter, menar författarna att studien kan ses som ett stöd för att PDT kan vara lika hjälpsamt som KBT för vissa patienter med PTSD. I och med att PTSD ofta är komplext, och att patienter ofta skiljer sig avsevärt åt när det kommer till attityder kring behandling, verkar det viktigt att ha en bredd av behandlingsalternativ för att kunna erbjuda optimal vård, menar de. Denna studie ger stöd för att PDT kan vara hjälpsamt för patienter med multipla interpersonella eller personlighetsrelaterade svårigheter.

Tidigare i år publicerades en spännande studie på patienter utsatta för trauma. Wendy D’Andrea och Nnamdi Pole tyckte inte att den existerande traumaforskningen svarade på alla viktiga frågor. Dels bygger större delen av traumaforskningen (precis som all annan behandlingsforskning) på självrapporteringar från patienterna alternativt terapeuternas observationer, snarare än objektiva mått av exempelvis kognition och fysiologi. Dessutom exkluderar de allra flesta studier patienter med “komplex trauma”, såsom att hela livet varit utsatt för våld. Detta beror på att dessa patienter i betydligt högre utsträckning än personer som bara utsatts för enstaka trauman lider av kroniska problem, exempelvis extrem interpersonell känslighet eller dissociation. Sist men inte minst tyckte de att forskningen överskattade RCT:s, som visserligen är bäst när det kommer till att visa på samband och effektivitet, men som ofta är svårare att generalisera till den kliniska praktiken.

De utförde därför en naturalistisk studie där 27 traumatiserade kvinnor, av varierande ålder, etnicitet och utbildning (vilket även det är noterbart i behandlingsforskningssammanhang!) fick 12 veckors traumaterapi, antingen psykodynamisk terapi (PDT), prolonged exposure (PE), eller stress inoculation therapy (SIT). Innan och efter terapin fick patienterna dels skatta sitt eget mående, och dels mättes kognitiv såväl som fysiologisk känslighet för traumaassocierade stimuli.

Efter tolv veckor fanns det en trend till minskade PTSD-symtom, men ingen signifikant förändring i subjektiv dissociation, depression, ångest eller interpersonell känslighet. Författarna menar att detta inte är så konstigt med tanke på att dessa patienter var gravt traumatiserade och därmed behöver längre behandlingar.

I studien användes Psychotherapy Process Q-sort, för att utröna om specifika behandlingsprocesser ledde till olika slags förändringar, och här blir det riktigt spännande.

Först och främst var mer PDT-processer signifikant associerat med större minskningar i PTSD- och depressionssymtom (r = -.47, p <.05), och måttligt associerat med större minskningar av interpersonell känslighet och ångestsymtom. Högre grad av SIT var signifikant associerat med större minskningar i PTSD-symtom (r = -.52, p <.05), och måttligt förknippat med större minskningar av depressionssymtom. Prolonged exposure-processer däremot var orelaterat till samtliga självskattningsmått av symtom.

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT-processer förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT-processer var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure-processer däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Att prolonged exposure-processer fungerade så pass dåligt menar författarna är den stora överraskningen i studien. Idag anses PE vara first of the line-behandlingen vid PTSD. Sannolikt, menar författarna, handlar detta om patientgruppen i studien. PTSD-litteraturen är baserad på patienter som varit utsatta för betydligt mindre trauma och som därmed också mår bättre än denna grupp. Dessutom var detta en patientgrupp med höga grader av dissociation, vilket kan ha lett till att de inte kunnat använda sig av prolonged exposure på det sätt som krävs för att det ska kunna ge effekter. Vidare kan det helt enkelt vara så att PE är för känslomässigt krävande för en så traumatiserad patientgrupp som denna.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.