Första halvan av fredagen på SPRs konferens i Köpenhamn har bjudit på massor av spännande forskning – såväl metaanalyser, utfallsstudier, processstudier, utvecklandet av mätinstrument som mycket annat har redan avhandlats.

I en panel om korttidsterapi under morgonen presenterade Joel Town vid Dalhousie University hur han tillsammans med Allan Abbass utfört en studie där de behandlat patienter med somatiska symtom. Town betonar att minst 33% av alla läkarbesök i öppenvård beror på medicinskt oförklarliga symtom, och att 3/4 bröstsmärtor samt 8/9 magsmärtor inte går att förklara medicinskt, varför detta är en viktig grupp att fundera över inom psykoterapiforskningen. Behandlingen som i snitt bestod av 8 sessioner fick mycket goda effekter mätt från start till avslut, med effekter på såväl somatiska som depressiva och ångestsymtom. Nu arbetar Town för att utveckla mätinstrument för att undersöka processen i ISTDP – vad är det egentligen som hjälper patienterna? Town påpekar att flera forskare idag menar att det är dags att sluta med “hästkapplöpningen mellan behandlingsformer” och fundera mer på terapeut- och processvariabler. Han menar att det behövs ett specifikt mätinstrument för att undersöka specifika metodologiska aspekter inom ISTDP.

I studien som Town utfört fann de bland annat att 46% av variansen i utfall förklarades av specifika psykodynamiska faktorer!

I samma panel presenterade Susanne Hajkowsky från University of Leicester hur hon försöker utveckla ett mått på egofunktion (ego capacity), vilket är en grundläggande aspekt i ISTDP-teori. Just nu utför hon en kvalitativ studie där hon försöker ta reda på hur kliniker idag bedömer egofunktion. Än så länge var hon i början på sin strävan men hon redogjorde för hur hennes (mycket krångliga) arbete såg ut.

Stephen Buller, även han en brittisk forskare, berättade om en utfallsstudie han genomfört på psykodynamisk korttidsterapi. Han presenterade utfallsdata pre-post behandling för de första 27 patienterna i projektet, alla med personlighetsstörningar. Effektstorlekarna var stora avseende såväl generella symtom som ångestsymtom, depressionssymtom och funktionsnivå.

Senare under förmiddagen diskuterade Joerg Wiltink vad som gör att vissa blir bättre och andra inte av psykodynamisk psykoterapi för social ångest. En stor tysk randomiserad multicenterstudie har undersökt effekterna av “supportive expressive psychotherapy”, en psykodynamisk psykoterapiform, jämfört med KBT, för patienter med social ångest. Studien är gigantisk och inkluderar 495 patienter varav 240 har gått i PDT. Wiltink och hans kollegior har analyserat 35 patienter som svarade på psykodynamisk terapi och 35 som inte gjorde det för att försöka förstå vad som skiljer dem åt. Avseende demografiska karaktäristika innan behandlingen fann man ingen, eller väldigt få skillnader mellan grupperna. Däremot fann man underliga resultat avseende skattningar på terapeuters adherens och kompetens, där non-responders faktiskt gått i terapier där terapeuterna skattats som mer adherenta och mer kompetenta! Detta är väldigt kontraintuitiva resultat och behöver givetvis tittas närmare på. Till exempel togs det upp att det finns forskning som tidigare som tyder på att det är bäst att vara “lagom” manualtrogen, då för hög adherens snarare kan vara ett tecken på inflexibilitet. En annan möjlig förklaring är att det faktiskt inte är högre adherens som föregått det dåliga resultatet i terapin, utan att terapeuter som märker att deras patienter inte förbättras provar “allt i manualen” för att försöka hjälpa dem. Vi ser fram emot mer djupgående analyser av detta!

En av de mest spännande presentationerna under förmiddagen var ändå uppdateringen av den cochrane-review som gjordes 2006 på psykodynamisk korttidsterapi (STPP) med Allan Abbass i spetsen. Nu är den på väg att tryckas igen i uppdaterad form och Sven Rabung presenterade resultaten. Cochrane-reviewer är systematiska genomgångar av forskning inom vård, och är internationellt erkända som den högsta standarden inom evidensbaserad vård. Syftet är att reda ut huruvida det finns evidens för olika behandlingar, och genomgångarna uppdateras regelbundet för att de ska kunna användas just som vägledning för kliniker.

I denna review ingår endast RCT:s, och endast jämförelser mellan STPP och inaktiva behandlingar såsom väntelista, sedvanlig behandling eller minimal contact. Patientgruppen lider av vanliga psykiatriska diagnoser, förutom psykos. Korttidsterapi definieras som individualterapier på max 40 veckor och max 40 sessioner.

Forskarna fann 10 nya artiklar sedan den senaste metaanalysen vilket innebar att den nuvarande analysen innehåller 33 RCT:s. Rabung påpekar att det efter urvalet kommit 11 nya möjligen relevanta artiklar som de tyvärr inte hann inkludera.

Metaanalysen visade måttliga till stora effektstyrkor för STPP, med effekter på flera mått, såväl generella som symtomspecifika eller rörande exempelvis interpersonell och social funktion. När studien publiceras kommer ni säkerligen att få läsa mer om den här på bloggen!

Dagen fortsätter att bjuda på spännande forskning, relevanta frågor och intressanta diskussioner – fler rapporter kommer!

Idag inleder Society for Psychotherapy Research (SPR) sin årliga konferens, som i fyra dagar framåt kommer att utspela sig i Köpenhamn. Under konferensen som har deltagare från hela världen kommer 129 panelpresentationer, 13 strukturerade diskussioner, 16 “brief paper sessions” och 2 poster sessions att hållas.

En av presentationerna denna förmiddag hölls av Joel Town, som är känd terapeut och forskare framför allt inom ISTDP. Under förmiddagen talade han dock primärt om ett för honom relativt nytt intresseområde, nämligen hur kunskap om och bedömning av anknytning och mentaliseringsförmåga hos patienter kunde guida terapeuter i sina val av interventioner i terapin.

Town inleder med frågan “Vad skapar en effektiv samtalsterapi?” Enligt honom är svaret:

• en terapeutisk ansats grundad i skapandet av en stark terapeutisk allians
• en solid teoretisk grund för behandlingen
• att terapin inriktar sig mot specifika problematiska mönster hos patienten
• att terapin består av systematiska tekniker som ökar dern psykologiska flexibiliteten (psychological adaption)
• att effekten från terapin regelbundet undersöks och att behandlingen anpassas därefter
• utbildade terapeuter…
• … som använder sig av de metodologiska riktlinjerna flexibelt och i enlighet med patientens behov
•  …och som själva tror att deras metod kommer att vara till nytta för patienten
•  regelbunden handledning
  och
• användandet av verkligt kliniskt fallmaterial i handledning och för egen granskning.

Trygg anknytning, menar Town, bidrar till välfungerande stressreglering, och välfungerande stressreglering innefattar att ta hjälp av anknytningspersoner. För personer med otrygg anknytning är detta en av de saker som inte fungerar.

Town beskriver några kliniska kännetecken på deaktiverande strategier, som ofta är en del i undvikande anknytning:

• förnekande av anknytningsbehov (vilket också innefattar förnekandet eller undanhållandet av stress eller negativ affekt)
• explicit mentalisering (snarare än implicit)
• betonande av autonomi, självständighet och styrka
• svårigheter med samarbete och att binda sig
• självkritik och perfektionism
• sårbarhet under en synbar resiliens och styrka

Några kliniska kännetecken på hyperaktiverande strategier, som ofta är del i ambivalent anknytning, är:

• att svara på ökad stress med ökade anknytningsstrategier
• minimera affektuttryck och tränga bort negativa känslor
• att även under låg stress uttrycka anknytningsbehov
• ångestladdade försök att få stöd och lättnad från andra
• krävande, klängiga och anspråktagande beteenden.

En svårighet som terapeut är att vara validerande och engagerad i patienten, samtidigt som ett bemötande som är allt för affektladdat, oroat eller medkännande kan aktivera patientens anknytningssystem ännu mer vilket ökar de icke-fungerande anknytningsstrategierna och minskar reflektionsförmågan. Detta menar Town är en av de största utmaningarna för nya terapeuter – att hålla patientens anknytningssystem aktiverat, men inte för mycket, samt att vara engagerad men neutral som terapeut.
Town menar även att en bedömning av hur patientens mentaliseringsnivå ser ut på de olika mentaliseringsdimensionerna implicit-explicit, intern-extern, själv-andra och kognitiv-affektiv kan vara till hjälp i val av interventioner. Inom mentaliseringsbaserad terapi talar man om “contrary moves” vilket går ut på att försöka skapa balans mellan polerna på dessa dimensioner. Om patienten till exempel ägnar sig åt mycket implicit mentalisering men inte åt explicit mentalisering bör terapeuten fokkusera på och stärka upp det senare.

Under Towns presentation visar han även videomaterial som illustrerar hur vi kan bedöma anknytningsmönster och mentaliseringsförmåga hos patienter, och hur vi utifrån detta kan intervenera. Towns föreläsning bjuder på en  spännande integration av ISTDP-teori och anknytning- /mentaliseringsteori som både visar på likheter mellan teorierna och utvecklingsmöjligheter när de integreras.

Vi träffade en jetlaggad Jon Frederickson en tisdagkväll i februari. Jon hade dagen innan flugit från Washington till Stockholm för att tillbringa en dryg månad i de skandinaviska länderna med olika core-grupper, handledningsgrupper, workshops och föreläsningar. Den 28 oktober kommer Fredrickson till Stockholm för att hålla en workshop om bedömning av och arbete med komplexa somatiska symtom utifrån ISTDP. Vi pratade med honom om hans syn på ISTDP, hans egna framtidsplaner och workshopen i höst.

Vad tror du är det viktigaste traditionellt utbildade psykodynamiska psykoterapeuter kan lära sig från ISTDP?

Att mer är möjligt på mindre tid än vi trott.

Vad är, enligt dig, det vanligaste missförståndet rörande ISTDP?

Det vanligaste missförståndet är nog att det är aggressivt. Många av oss har lärt oss att lyssna uppmärksamt men tyst. Men när vi gör det, vilket Heinrich Racker också påpekar i sin bok om överföring och motöverföring, går vi på ett masochistiskt sätt med i patientens motstånd. Så att aktivt ingripa när patientens ångest är för hög och att aktivt beskriva försvar som skadar patienten, är en stor förändring för terapeuten. Och när terapeuter ser vår aktivitetsnivå, kan de felaktigt tro att vi är aggressiva gentemot patienten. Istället försöker vi skydda patienten från aggressiva attacker från hens försvar.

Vad kommer vi att få lära oss på din workshop i höst?

Ni kommer att få lära er att identifiera och reglera ångest hos en före detta missbrukare, och att omstrukturera projektioner så att patienten kan skapa en allians med dig snarare än att ha en icke-allians med sin projektion. Patienten är en man med fjorton misslyckade terapier bakom sig. Så det är en god möjlighet att lära sig hur vi kan hjälpa denna typ av patienter. De av oss som arbetar inom vården träffar dem ofta, och vanliga sätt att bedriva terapi hjälper dem inte. Vi måste vara väldigt aktiva för att bemöta de omedvetna försvar som kan sabotera terapin snabbt. Det fall vi kommer att se kommer att hjälpa terapeuter att förstå hur löpande diagnostik under timmen kan hjälpa oss att intervenera betydligt mer effektivt och känsligt.

Kan du säga någonting om hur arbetet med ISTDP har påverkat dig personligen?

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan. Min handledare kunde föreslå en intervention och jag frågade mig själv ”Varför tänkte jag inte på det?” eller ”Så skulle jag aldrig kunna säga! Men varför? Varför har jag inte samma frihet som hon har?”. Jag började, på ett kraftfullt sätt, se hur jag hade gått med i patienters försvar och motstånd. Även om jag läst Rackers fantastiska kapitel om terapeutens omedvetna masochism, var det inte förrän jag var i ISTDP-handledning som jag verkligen började se min egen masochism, maskerad som ”neutralitet”, ”tålamod”, ”hållande”, ”härbärgerande” och ”alfafunktion”. Vilken ögonöppnare!

Även om jag tolkat överföring i åratal, var det inte förrän i min ISTDP-handledning som jag tvingades granska problem i min känslomässiga närhet till patienten på sätt som jag aldrig gjort i tjugo år av psykoanalytisk handledning. Som ISTDP-terapeut tvingades jag stå ut med mycket högre nivåer av känslor än jag någonsin gjorde som analysand på divanen. Detta upplevelsefokus var förändrande i handledningen och fortsätter att vara det även idag.

Hur kom du i kontakt med ISDTP och hur kom det sig att du valde att arbeta med det? Du var ju redan en välrenommerad psykodynamisk terapeut och publicerad författare?

Du har rätt. Jag hade arbetat med psykoanalytisk psykoterapi i nära tjugo år. Jag hade handledning hela tiden med briljanta psykoanalytiker här i Washington. Jag lärde mig enormt mycket av dem och kommer alltid att vara tacksam för det. Jag satt i styrelsen för den avancerade psykoanalytiska psykoterapiutbildningen vid Washington School of Psychiatry.

Sen såg jag några videoband med den här typen av terapi och var hänförd. Jag var förbluffad över att en terapeut kunde vara så effektiv så snabbt. Allt skedde så snabbt på filmerna att jag inte kunde förstå vad som pågick. Allt jag visste var att patienten blev tydligt bättre snabbare än jag någonsin sett. Efter att ha sett min första ISTDP-konferens sa jag ”Det här skulle jag aldrig klara. Men jag måste lära mig!”

Jag började genast i handledning och var chockad. Jag hade skrivit en bok om psykodynamisk psykoterapi, Ändå lärde jag mig så mycket i ISDTP-handledning som jag aldrig hört talas om förut! Jag kände mig som en idiot. Hur kunde jag inte ha känt till det här? Trots att jag upplevde det som oerhört svårt att lära mig, började jag få mycket bättre resultat än tidigare. Och sen var jag fast.

Vad är ditt råd till alla dem som är nya inom ISTDP, som kanske kämpar för att lära sig och behärska en terapiform som är så pass svår att behärska?

När det regnar, regnar det på alla. Den här komplexa terapimodellen är svår för alla att lära sig. Och allt komplext som är värt att lära sig, såsom musik, schack och balett tar åratal att behärska. Så det handlar bara om att åta sig den tiden och ansträngningen. Du kommer att kämpa som jag gjorde och blir bättre och bättre. Jag lär mig fortfarande hela tiden. Allt som är svårt tar tid att lära. Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Din senaste bok har blivit en stor succé, vad är dina planer för framtiden? 

Ja, Co-Creating Change är på väg att bli tryckt i tredje omgången. Den har blivit översatt till två språk förutom engelska och är kurslitteratur på tjugo universitet. Dessutom vann den precis The International Book Award i kategorin psykisk hälsa.

Nästa bok kommer att heta ”The Why of Therapy”. Varför gör vi det här arbetet? Vad betyder det för oss? Varför spelar det roll? Så mycket av den senare litteraturen om terapi har varit så teknikorienterad att vi ofta glömmer de verkliga anledningarna till att vi tagit oss an denna kallelse. Den andra boken jag skriver på handlar om arbete med patienter med högt motstånd. Jag har en ny DVD som kommer ut i juni som handlar om arbete med en drogmissbrukare som hävdar att han inte har några problem. Sen senare i år kommer jag att släppa ännu ett par DVD:er om arbete med en patient med högt motstånd. Dessutom kommer en ny uppsättning ”skill building excersises” för arbete med patienter med högt motstånd ut. Sen är det konferenserna, detta år i Washington, Dubai, Indien, Australien, Los Angeles, Trondheim och Stockholm! Jag ser fram emot att träffa er i höst.

Idiopatisk huvudvärk, alltså huvudvärk utan synbar medicinsk anledning, är ett vanligt förekommande tillstånd hos barn och tonåringar. Studier visar på att det är förknippat med depression och ångest, speciellt bland flickor. Barn med huvudvärk löper också större risk att utveckla psykisk ohälsa i vuxen ålder. KBT har tidigare testats för denna målgrupp och visats ha effekt avseende såväl huvudvärkens frekvens och intensitet. I denna aktuella studie ville man därför undersöka vilken effekt psykodynamisk korttidsterapi har för barn/ungdomar med huvudvärk.

Patienterna var mellan 6-18 års ålder. Innan de inkluderades i studien genomgick de neurologisk undersökning för att undersöka neurologiska skäl till huvudvärken eller neurologisk komorbiditet. Patienterna fick inte heller ha någon belastande psykiatrisk komorbiditet. Vidare undersöktes deltagarna före behandling avseende huvudvärkskaraktäristika: frekvens, intensitet och duration sedan sex månader tillbaka. Patienterna fick sedermera i uppgift att fylla i en dagbok där de själva registrerade dessa symtom kontinuerligt genom behandlingen.

Primära utfallsmått var huvudvärkssymtom, livskvalitet samt beteendeproblem och sociala färdigheter. 127 patienter screenades, och av dessa valdes 36 patienter ut och randomiserades till sedvanlig neuropsykiatrisk behandling eller psykodynamisk korttidsterapi.

Den psykodynamiska terapin var manualbaserad och bestod av 8 sessioner, med en frekvens av en session varannan vecka. Behandlingen var antingen individuell (n=9) eller familjebaserad (n=8). Det var upp till patienten att välja i vilket format behandlingen skulle ges. Fokus i behandlingen var konflikter kring temat separation-individuationsprocesser. Sedvanlig neuropsykiatrisk behandling bestod av klinisk intervju med patient och föräldrar varannan månad där man undersökte huvudvärkssymtomen från dagboken, neurologisk undersökning, stödsamtal och symtomorienterad behandling om det bedömdes som nödvändigt.

Alla patienter undersöktes efter sex månader av en psykiatriker som var blind avseende vilken betingelse patienten randomiserats till. Man fann då att terapigruppen var signifikant bättre avseende frekvens (p= 0,005), intensitet (p<0,001) och duration (p=0,002) på huvudvärksattacker. De här skillnaderna kvarstod även när författarna imputerade data för de tre patienter som hoppat av studien i kontrollgruppen. Allmänt hälsotillstånd (mätt som Clinical Global Impression) förbättrades signifikant mer i interventionsgruppen (p= 0,018) och avseende livskvalitet fann man en tydlig trend till PDTs fördel (p=0,053). Terapigruppen förbättrades även signifikant mer än kontrollgruppen avseende den totala kompetensskalan i CBCL, vilken mäter social kompetens, aktivitet samt framgång i skolan.

Studien har dock en del brister – dels utgår den ifrån ett relativt lågt antal deltagare, därtill har den ingen långtidsuppföljning vilket gör att vi vet mycket lite om huruvida resultaten kvarstår. Vidare saknas adherensskattningar, vi vet inte om terapeuterna höll sig till manualen eller om de har nyttjat andra interventioner som i sådant fall kan förklara det positiva utfallet. Oavsett är det välkommet med fler studier på PDT för barn. Klinisk erfarenhet säger att detta kan vara en bra metod för att hjälpa barn, men det finns fortfarande stor brist på systematisk forskning på området.

Foto: Snugg Le Pupp

En ny studie från Tyskland har undersökt sambanden mellan anknytningsmönster och terapiutfall, samt om anknytningsmönster går att förändra, hos barn. Få tidigare studier har berört anknytningsmönster i förhållande till psykoterapi och de som finns har primärt handlat om vuxna patienter. Där har man sett dels att trygg anknytning predicerar gott terapiutfall samt att anknytningsmönster går att förändra i vissa former av psykoterapi (till exempel överföringsfokuserad terapi).

I föreliggande studie inkluderades 71 barn mellan sex och 18 år, med en medelålder på 11. Barnen hade blandade diagnoser, men alla hade minst en psykiatrisk diagnos enligt ICD-10 och behandlades med psykodynamisk långtidsterapi.

Anknytning mättes med ett nyutvecklat instrument som heter Heidelberg Attachment Style Rating for Children and Adolescents (HASR-CA). Utfall av terapin mättes med Severity of Impairment Score for Children and Adolescents (SIS-CA). Utfallet bedömdes utifrån ”Concept of Clinial Significance” (CS) och Reliable Change (RC) index. För CS använde man sig av en cut-offpoäng på 7 på SIS-CA. För RC ansågs en förändring på minst fyra poäng vara kliniskt signifikans. Terapin ansågs ha fallit väl ut om patienterna förändrats reliabelt (dvs fått en förändring på 4 poäng) samt kliniskt signifikant (dvs kommit under 7 poäng på SIS-CA-skalan)”

Vid avslutad terapi hade 74,6 % av patienterna uppnått såväl reliabel som klinisk signifikant förändring, och vid 12-månadersuppföljningen gällde detta för 87 %. Man såg också att anknytningsmönstret förändrades i terapin. Vid slutet av terapin var drygt 63 procent tryggt anknutna till skillnad från bara drygt 22 procent i början. Av dem man intervjuade vid tolvmånadersuppföljningen (90 procent av dem man intervjuade vid avslut, på grund av dropouts) var 76,6 procent tryggt anknutna.

Däremot spelade anknytningsmönster vid terapins början ingen signifikant roll för hur det sedan gick i terapin. 87,5 av de inledningsvis tryggt anknutna patienterna slutade behandlingen med gott utfall medan samma gällde för 79,9 procent av de inledningsvis otryggt/desorganiserat anknutna. Däremot såg man att de tryggt anknutna barnen tenderade att ha kortare terapier (men alltså förbättrades lika mycket som de otryggt anknutna som fick längre). Det fanns även ett signifikant positivt samband mellan att ändra anknytning och att nå gott utfall av terapin.

En brasklapp när det kommer till tolkning av resultaten är att studien inte hade någon kontrollgrupp. Detta innebär att man egentligen inte säkert kan säga att det var på grund av terapin som anknytningsmönstren förändrades. Däremot har tidigare studier visat att anknytningsmönster tenderar att vara stabila och inte ändras spontant, så det är mindre sannolikt att förändringen är orelaterad till terapin.

Foto: Laura Gilmore @ Flickr

Med den här artikeln vill jag presentera AEDP, en akronym för Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy. AEDP är en upplevelsebaserad, affektfokuserad, relationell terapiform som på senare år mottagits med allt större intresse inte bara i USA där den utvecklats, utan också internationellt. Jag kommer att introducera några begrepp och kliniska exempel för att ge en inblick i fenomenologin bak- om AEDP och dess utövning och bara kort anknyta till teorierna.

AEDP har rötter i psykodynamisk teori, (bland annat inspirerad av Winnicott) och anknytningsteori (Bowlby, 1994). Affektteori, neurobiologi (Tomkins, 1962; Damasio, 1999), affektiv neurovetenskap (Panksepp, 2009; Schore, 2009) och kroppsinriktade terapeutiska teorier är andra kunskapskällor. Den har beskrivits som en terapimodell som söker sin teori, och inte minst neurovetenskaplig forskning har stärkt de kliniska erfarenheterna på senare år.

AEDP har utvecklats av Dr Diana Fosha som är grundare till AEDP-institutet i New York, författare bland annat till boken The Transforming Power of Affect (2000) och redaktör för boken The Healing Power of Emotion (2009), i vilken ett flertal namnkunniga forskare och kliniker inom neurovetenskap, affektteori och spädbarnsforskning har publicerat sig.

En egen transformerande upplevelse
Första gången jag själv kom i kontakt med AEDP var när jag läste boken The Transforming Power of Affect i början av 2000-talet. Den var omvälvande och väckte också diskussion på den utbildning jag då gick (SAPU – Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning). Kunde man verkligen göra så här? Så osvenskt och oblygt! Terapeuten tog plats! AEDP utgick till skillnad från den psykodynamiska tradition vi kom ifrån, inte från det som blivit fel och psykopatologiskt, utan från de friska och helande krafterna i människan. Modellen beskrev frigörandet av inre resurser för läkning och helande med hjälp av en genuin anknytningsrelation och ett känslonära utforskande; genom att respektfullt stämma av och ständigt fråga patienten vad som pågår inom henne/honom i stunden och att tillsammans med patienten utforska hur ickeverbala erfarenheter manifesterar sig i kroppsliga sensationer. Patienten skulle få hjälp med att fullt ut både erfara och beskriva hur förändringsprocessen upplevdes och hur det var att erfara en inkännande och självavslöjande terapeut.

Introduktionen till AEDP på SAPU ledde, så småningom, förutom till utveckling av eget kliniskt arbete, till att jag och en kollega, (Annika Medbo), inspirerades och gick vidare med en utveckling av spädbarnsobservationer som kursmoment på steg II-utbildningar, (påbörjat av Lotta Landerholm). Huvudsyftet är att hjälpa studenterna att utveckla och bli mer (affektivt) medvetna om den ickeverbala kommunikationen i terapi och sitt eget bidrag till den. (Medbo & Sundgren, 2012).

Transformance och Transformation
AEDP har tydligt sin bas i en relationell matris; i tanken om att företeelsen att få uttrycka sig och kommunicera med en öppen mottagande annan, är en integrerande erfarenhet, som i sin fulländning (”into completion”) leder till transformation av självet (Fosha, 2000).

Två återkommande nyckelbegrepp är ”transformance” och ”transformation” (Fosha 2008; 2009; 2013). Transformance är termen för den övergripande motivation till förändring, den livsbefrämjande kraft som är biologiskt nedlagd i oss från början. Transformance kännetecknas av en pågående process, där de maladaptiva känslorna ger vika för en öppenhet, ett hopp och en vitalitet som bidrar till en (efterlängtad) förändring mot förbättring, ökad autenticitet och sammanhang. Motsatsen till transformance är motstånd som tär och dränerar oss på energi. Transformance kan spåras som små glimtar (”glimmers of resilience”)(Fosha, 2013) i patientens berättelse, i kroppssensationer, röst eller andning. Terapeuten lägger märke till dem parallellt med uppmärksammandet av de försvar som hindrar förändring och för in dem i processen.

Transformation är en mer övergripande term för vad uppväckande av transformance leder till för patienten, förändring till det bättre, i motsats till psykopatologi som innebär förändring till det sämre, något förenklat.

Första mötet – ”from the get go”
Detta intonande arbetssätt med fokus på den icke-verbala kommunikationen och somatiska markörer har således den trygga anknytningsrelationen som modell. Positiva effekter av trygghetsskapande samspel hämtar vetenskapligt stöd i spädbarnsforskning (Beebe & Lachmann, 2002; Trevarthen, 2004). Ett av de karakteristiska dragen i AEDP är uppfattningen – också med stöd i spädbarnsforskning (Beebe & Lachmann, 2002; Trevarthen, 2009) och neurovetenskap (Panksepp, 2009; Schore, 2009) – att reparation, återhämtning och läkning redan finns inbyggt biologiskt i oss, och att förutsättningarna för dessa reglerande processer också är där från första ögonblicket i mötet med patienten, bara vi griper tillfället att uppmärksamma dem. Helande och läkning ses alltså som en pågående process, inte bara ett resultat av terapin, utan något som ständigt kan aktiveras och vidga patientens egen förmåga.

Psykoterapeuten spårar från första ögonblicket (”from the get go”) (Fosha, 2009) de resurser som redan finns, speglar och medvetandegör det som fungerar hos patienten, man möter försvaren med empati och betonar nödvändigheten av dem då de uppstod, innan man börjar arbeta med traumatiserande och emotionellt smärtsamma upplevelser. Detta aktiverar patientens komplexa känslor rörande intimitet och närhet och gynnar en snabb och fördjupande utveckling av anknytning och trygghet. (En vanlig fråga är vart patientens livshistoria tar vägen, är den inte viktig? När man kommer förbi försvaren och processar de grundläggande affekterna – och den terapeutiska processen i sig – till fullo (into completion), upplever patienten sig själv som mer ”autentisk” och ”sann” (patienters egna ord). Då växer också en sammanhängande självbiografisk berättelse fram men det är inget man fokuserar på initialt.)

Terapeuten och patienten i den nya dyaden skapar från första början tillsammans sina egna unika relationsmönster (”högerhjärna till högerhjärna”-kommunikation) (Schore, 2009). Första sessionen inleds med att terapeuten visar sin intention till närvaro med, och vilja att relatera till patienten, genom att ha fokus på dennes känslor, ända från första frågan: ”Vad var det som fick dig att komma hit idag?” Terapeuten tryggar patienten genom att steg för steg följa patientens reaktioner, fysiska och verbala och möta dem med närvaro, empati, validering och markerad spegling, hjälpa patienten att stanna i sina upplevelser och utforska, samt ta fasta på resurserna hos patienten och göra explicit för denne att terapeuten ser dem och berörs av dem:

”Jag hör att det krävdes rejält med mod för dig att ta dig hit idag. Du berättade hur länge du tvekat…burit så mycket…Tänk att du kom till slut i alla fall! Du säger att du inte tar dig för något men du kom – du är faktiskt här nu! ”Och lite senare: ”Hur blir det för dig när jag lägger märke till hur du kämpar – och jag sätter ord på det?” Och: ”Märker du att jag blir berörd av det du berättar? Hur tufft du har haft det? Går det att säga något om hur du upplever det just nu?”

De patienter som tryggas av en empatiskt närvarande och intonad terapeut svarar positivt på frågor av den här typen och beskriver ofta hur uppmärksamheten från terapeuten får en vidgande och frigörande effekt; det blir lättare att slappna av, beröras, känna genuina, adaptiva känslor när försvaren släpper. Om inte detta sker är inte patienten tryggad och då får man fortsätta arbeta ”en vända till” med reglering och intoning och inte utmana försvaren. Inte gå vidare utan att vara intonad med det som sker i mötet, be patienten om hjälp att undersöka de försvar som aktiveras och respektfullt fråga om hur patienten erfar dem här och nu, och om svaret blir att ingenting erfars, fråga hur det är: ”hur är det för dig, vad lägger du märke till just nu när du inte känner något?” Det viktiga är att inte överge patienten här utan visa att man följer och är där patienten befinner sig och även välkomna detta att patienten faktiskt delar upplevelsen av att hon/han inte kan dela.

Terapeuten behöver alltså hjälpa patienten att reglera känslor av ångest och konfronterar inte patientens försvar utan tryggar henne/honom – så att inte traumat, att bli lämnad ensam med överväldigande känslor upprepas – vilket medför att försvaren kan lösas upp och ge plats åt adaptiva känslor.

Recognition
Igenkänning/recognition är ett av de fenomen som terapeuten uppmärksammar och gör explicit tillsammans med patienten. Det inträffar när patienten känner igen något transformerande, ”en glimt” av något som främjar och inte hindrar, något liknande en ”aha-upplevelse”, där patientens känslominne möter en yttre upplevelse/glimt av samma kvalitet, som ett slags bekräftelse av en aning. Då uppstår något nytt, ett ”click”, som en liten explosion av positiv affekt, vitalitet och energi, egentligen mellan själv och stimuli (Fosha, 2009) och som bekräftar att det finns en matchning dem emellan. På en somatisk nivå – en känsla av ”yes!”, inte sällan åtföljd av fördjupad andning och upplevelse av värme (ökad blodcirkulation).

Ett sådant känslostråk kan bestå av både smärtsamma och behagliga känslor. Det förutsätter en öppenhet och receptivitet hos båda för att kunna stanna upp och vidga en upplevelse av det här slaget, och när det sker, ger det en möjlighet att bearbeta såväl gamla traumatiska känslor som att upptäcka nya transformerande (Gleiser, 2013). Igenkänning/recognition illustreras tydligt i ett diktcitat av Tomas Tranströmer:

”Två sanningar närmar sig varann. En kommer inifrån,
en kommer utifrån,
och där de möts har man en chans att få se sig själv”
(ur Preludier, Mörkerseende, 1970).

Ett sådant möte förekommer säkert i alla slags i terapier, men uppmärksammas och förstärks kanske inte på det här sättet som förändrande/transformerande faktor. Man talar även om inre igenkänning/recognition – där uppmärksammandet av fenomenet i samspelet leder till att patientens olika delsjälv/självtillstånd lär känna och förstår varandra, vilket bidrar till att personligheten blir mer integrerad. I grunden handlar fenomenet om patientens upplevelse av ”True Self” (Winnicott i Fosha, 2000) och även av terapeuten som en ”True Other” (Fosha, 2000); med true other menas en relationell motsvarighet till true self och beskriver den subjektiva erfarenheten av när en person svarar en annan ”helt rätt”, och då uppfattas av denne som ”sann”.

I en terapeutisk dyad innebär det att patienten känslomässigt kan ”checka av” om hennes/hans egen version av en erfarenhet känns autentisk. Det går inte att försöka vara en ”True Other” lika lite som vi kan försöka vara ett ”True Self”. Det är en erfarenhet som springer ur det autentiska mötet. Relationella upplevelser av det här slaget kan som ett återkommande fenomen i terapin på en mer övergripande nivå successivt rekonstruera livsberättelsen.

Undoing aloneness
Inom AEDP står de relationella strategierna uppenbart i förgrunden – utvecklingen av närhet och intimitet är central och består inte bara av ett hållande, eller ”hummande” i bakgrunden (Fosha, 2006). Terapiprocessen drar nytta av och förs framåt av att båda har fokus på relationen.

Jag har redan berört en viktig grund i AEDP – uppfattningen att psykopatologi uppstår ur ett för barnet outhärdligt ensamhetstillstånd (”the unbearable state of aloneness”) (Fosha, 2002), där barnet inte blir speglat och reglerat utan överväldigas av starka känslor, och att även senare trauman har samma fenomenologi. Utan en närvarande annan som hjälper till att reglera måste barnet dissociera för att överleva psykiskt. Terapeutens uppgift är att betvinga patientens ensamhet (undoing aloneness) genom att som en trygg och klok ledsagare och följeslagare tillsammans med patienten förmå stanna kvar i, spegla, markera och ge tillbaka, reglera, utforska och metaprocessa det som sker i interaktionen.

Metaterapeutiskt processande av interaktionen
Metaterapeutiskt processande innebär ”dyadisk mindfulness”; att i terapin ständigt reflektera över varje ny erfarenhet i relationen tillsammans, vilket i förlängningen blir upprinnelsen till nästa nya relationella erfarenhet etcetera i en uppåtgående spiral. Betydelsen av de primära affekternas transformerande kraft, förutsatt att de processas till fulländning (”into completion”) (Fosha, 2000, 2009) är central. Uttrycket ”into completion” (här översatt ”till fulländning” eller ”till fullo”) är viktigt eftersom det syftar på en specifik känslomässig erfarenhet av att ”i detta ögonblick fattas mig ingenting” (Snyder, 2013). (Se även stycket om core affect längre fram.)

Syftet med metaprocessande är att patienten ska bli medveten om sin egen transformerande upplevelse fullt ut och samtidigt vara tryggt anknuten, vilket skapar en affektiv öppenhet för ytterligare transformerande erfarenheter. AEDP stöds här av neurovetenskaplig forskning om hjärnans plasticitet och hur positiv affektiv erfarenhet kan förändra maladaptiva inre arbetsmodeller från tidiga anknytningsrelationer hos patienten (Panksepp, 2009; Schore, 2009).

Metaprocessande är en hörnsten i AEDP-terapin och är nog den del av modellen som är mest unik för AEDP och som är utformad av Fosha själv (Elly, 2013). Under en session rör sig samspelet ofta i vågor av transformation; tryggande, spårande (tracking), identifikation av och förbikommande av försvar, utforskande av känslor, och av det som skymtar och växer fram av ny erfarenhet av att vara i relation, glimtar av återhämtning och igenkänning, processande och fördjupning av kategoriaffekter som sorg, ilska, glädje, kroppsliga erfarenheter, och de eventuella relationella erfarenheter i historien som förknippas med dessa och därefter metaprocessande av denna ”våg”.

Metaterapeutiskt processande är beroende av self disclosure (självavslöjande) och innebär att varje ”våg” av utforskande följs av ett samtal om hur det var att utforska tillsammans och vad som var terapeutiskt med den erfarenheten, något som stärker och skyndar på patientens läkande och helande, som integrerar och gör att känslan blir processad till fullo. En sådan ”våg” kan vara kort eller lång. Nästa ”våg” kan fördjupa erfarandet av patientens smärta och sorg över det som hon/han inte fått tidigare, vilket de goda känslor som växer fram i den terapeutiska relationen påminner henne/honom om (mourning of the self) (Fosha, 2000). Denna sorg är adaptiv och läkande och kan följas av tacksamhet, lugn, frid. I slutet av en session Metaprocessas (denna gång med stort ”M”) ofta mer övergripande det som arbetats med i sessionen och inte sällan kommer en ny våg av känslor, som kan vara av karaktären kategoriaffekter (Tomkins, 1962, 1963); stolthet, tacksamhet, sorg, glädje i sin renaste form (core affects), som erfars i kropp och psyke och är erfarenheter som ofta förändrar både patient och terapeut. Patienten får tillgång till ett större och djupare register, upplever autenticitet och känner sig ofta, uttryckt med egna ord ”hel” och ”sann”. Även om det är förenat med sårbarhet, smärta, sorg och rädsla är det helt uthärdligt och befriande. Patienten vågar vara ”on the edge of experience”,

som om självet här skapade en egen hållande funktion (Fosha, 2000). Detta är vad som kallas ”Core state”. ”Core affects” är känslorna som förändrar och Core state är tillståndet man i bästa fall upplever och kan vila i. Core state beskrivs ibland i termer av överlämnande eller överlåtelse, att släppa taget och är ofta en intersubjektiv upplevelse förknippad med känslan av att vara del av något större, av ett sammanhang. (Mer om dessa fenomen kan man för övrigt läsa i en svensk nyutkommen bok Intersubjektivitet – det mellanmänskliga i vård och vardag (Mårtenson Blom & Wrangsjö, 2013).)

Terapeutens roll och self disclosure (självavslöjande) Metaterapeutiskt processande där terapeuten ställer frågor som kan leda till att patienten uttrycker och delar positiva känslor för terapeuten är ofta det som vi terapeuter tycker är svårast att hantera. Många av oss är skolade i att processa negativa reaktioner mot oss i överföringen och att tyst bära motöverföringskänslor inom oss. Metaterapeutiskt processande och terapeutens självavslöjanden gör att det inte längre blir meningsfullt att tala om överföring i traditio- nell psykodynamisk bemärkelse, dess förekomst blir snarare ett tecken på att man inte har arbetat med känslorna till fullo (into completion). När vi får komplimanger, kärleksbetygelser, uppskattning från våra patienter, skruvar vi ofta på oss och förminskar eller negligerar gesten (Fosha, 2000; Hanakawa, 2011).

Detta är något som kan upplevas som avvisande och djupt sårande av patienten. Fosha betonar att det är av största vikt att ta vara på känslorna, besvara och använda dem intersubjektivt. Det innebär också att terapeuten blir en modell för patienten i dennes för- sök att stanna kvar i adaptiva känslor så att de får utvecklas till fullo (into completion). Terapeuten bör försöka att inte låta till exempel falsk blygsamhet som försvar, förminska upplevelsen. Tacksamhet från patienten behöver ett äkta mottagande, vi terapeuter behöver också komma i kontakt med Core affect och Core state för att utvecklas och växa som terapeuter och som människor. Leva som vi lär helt enkelt.

Terapeuten behöver således lära sig att vara i fokus för den andres uppmärksamhet och positiva känslor, något som går på tvärs med den traditionella psykoterapeutrollen, men som självfallet sätter igång liknande transformerande processer i oss som i patienten.

AEDP ställer som sagt speciella krav på psyko- terapeutens egen affektiva medvetenhet och närvaro, samt att hon/han har arbetat med sina egna anknytningstrauman. Self-disclosure/självavslöjande (härefter använder jag termen self disclosure) är en intervention som används flitigt i patientens tjänst och det bör observeras att self disclosure inte är ’ren’ teknik utan handlar om terapeutens autentiska och djupa känslor sprungna ur relaterandet. När terapeuten delar sina genuina affektiva reaktioner på vad patienten säger eller känner, tar ofta processen ett steg framåt. Self disclosure som handlar om hur terapeuten uppfattar patientens lidande, hur berörd terapeuten blir, hur glad terapeuten blir, hur terapeuten tänkt på sin patient och så vidare, är exempel på ”existing in the heart and mind of the other”, ett uttryck som härrör från Fonagys beskrivning av mentalisering, där Fosha lagt till ”heart”, och menar att när patienten upplever sig tänkt på, bekräftad och sedd, inte bara i tera- peutens tanke utan också finns i terapeutens hjärta, så växer tryggheten och förändringen får bränsle (Fosha, 2000).

Patienten vidgar sin erfarenhet av annan, detta fortsätter om och om igen och inre organiserande mönster förändras. Terapeuten blir en modell, en ny anknytningserfarenhet. I processen är alltså terapeutens egen subjektiva närvaro avgörande. Det handlar om att visa att man är närvarande, ”på riktigt”; kärleksfull och aktiv. En kärleksfull förälder (terapeut) följer inte bara utan leder också, är ansvarstagande, strukturerande i mötet. Det är viktigt att notera att terapeutens intention att vara empatisk inte är tillräcklig för att en trygg relation ska utvecklas, enligt Fosha (samtal, maj 2013), för om vi inte fått mer konkreta svar på hur vi uppfattats av patienten vet vi inte om denne är tillräckligt trygg. Då behöver terapeuten fråga patienten om hur han/hon uppfattar samspelet och i så fall hur denne upplever den visade empatin. Metaprocessande av patientens upplevelse lär både oss och patienten om vars och ens och vår gemensamma upplevelse. Inga antaganden, utan vetskap, som också bidrar till den trygghet som behövs för att befinna sig ”on the edge of experience” (Fosha, 2000) som man ofta gör när man arbetar med AEDP. Vi vet aldrig var vi hamnar men vi följer alltid patienten. Terapeuten ska vara modig och patienten trygg. ”Det du tror är omöjligt gör du redan”, säger Fosha trösterikt (Elly, 2013) och menar att vi terapeuter ibland ligger före och oroar oss för vad som ska hända istället för att vara här och nu där patienten befinner sig. Det som låter så enkelt är som vanligt det svåraste! Genom att upptäcka och göra explicit, indikationer på omvandling/transformation i terapin samt att ömsesidigt metaprocessa dessa kroppsliga erfarenheter av sammanhang och helande, gör i AEDP det möjligt för kärleksfullhet att utvecklas ömsesidigt och samtidigt gentemot det egna självet. Detta är något som också transformerar terapeuten och dennes förmåga till eget omhändertagande och självmedkänsla. I handledning kan motsvarande processer äga rum – att som handledare leta efter glimtar av återhämtning och resurser hos den handledde och göra dem explicita och ömsesidig erfarna, leder ofta till transformerande upplevelser och utveckling för såväl terapeut som handledare.

Träning och utbildning till AEDP-terapeut har sin självklara bas i videoupptagning av terapisessioner, inte bara i handledningssyfte, utan också som kunskapskälla för varje terapeut att om och om igen se samspelet och de mikroögonblick som formar det.

Slutord
Syftet med AEDP är att underlätta upplevelser av transformation, förändring till det bättre och målet är att öka patientens medvetna närvaro, fördjupa den affektiva erfarenheten och att betvinga ensamheten (undo aloneness). Att patienten får hjälp att växa och möjlighet att utvecklas till en mer grundad och trygg människa med ett större känsloregister och nyfikenhet på livet är vad AEDP, liksom många andra terapier, syftar till. Fosha betonar vikten av att ta vara på det man delar med andra inriktningar, inte fokusera på vad de andra inte gör, utan berätta vad man själv gör som fungerar. ”However – and this is a big however – AEDP does not claim that its path is the one and only path.” (Fosha, föredrag ”State of the Union” 2013-10-18).

AEDP är en ”community” som växer i världen. I diskussionerna som förs på internet finns en öppenhet och generositet med erfarenheter och tankar. Terapeuter från olika skolor och geografiska platser för där levande och utvecklande samtal om smått och stort. AEDP har en del av sina rötter i Davanloos affektfokuserade korttidsterapimetod, där Fosha är utbildad, men som hon övergav bland annat på grund av de konfrontativa metoderna och istället skapade sin egen modell för terapeutisk förändring. Det som främst karaktäriserar AEDP är synen på psykopatologi, på terapeutens roll, fokus på förändring med hjälp positiva affekter och orienteringen mot de friska, livsbefrämjande krafternas potential i oss alla.

Bild: Daniel Lackey @ Flickr

Vi tipsar om en fin intervju med mentaliseringsteorins fader Peter Fonagy.

I en israelisk tidning berättar han bland annat öppenhjärtligt om vad som förde honom till Anna Freud Centre och psykologin, och hur han ser på mentaliseringsteorins plats i den psykoanalytiska teorin.

Läs den här!

Etiologin bakom personlighetsstörning är omdebatterad, men mycket forskning tyder på att såväl arv och miljö är viktiga påverkansfaktorer. En relativt vedertagen tanke inom fältet är att en stress-sårbarhetsmodell är det som bäst kan förklara utvecklandet av personlighetsstörningar. Det finns flera studier som visar på samband mellan svåra händelser, vanvård och trauman i barndomen och personlighetsstörning, men även flera studier som visar på viktiga genetiska och biologiska prediktorer. Nyligen publicerades en studie som undersökte hur mentaliseringsförmåga påverkades av svåra barndomshändelser, samt om man kunde se mentaliseringsförmåga som en medierande faktor mellan vanvård och svåra händelser i barndomen och senare utvecklande av personlighetsstörningar.

Mentaliseringsförmåga definieras som förmågan att kunna förstå eget och andras beteende utifrån inre mentala tillstånd, såsom känslor, tankar, intentioner, önskningar med mera. Mentaliseringsförmåga är en grundläggande mänsklig kapacitet och en förutsättning för bland annat affektreglering och välfungerande sociala relationer.

Som svåra händelser i barndomen räknade man i denna studie neglekt, förlust, vanvård, sexuella övergrepp samt våld. Deltagarna i studien bestod av 112 patienter med personlighetsstörning samt 122 personer utan psykiatrisk diagnos. Deltagarna var matchade avseende ålder och kön.

Gruppen med personlighetsstörningar hade erfarit signifikant mer neglekt samt såväl våld som sexuella övergrepp än den icke-psykiatriska gruppen. Mentaliseringsförmåga mättes som Reflective Functioning (RF) applicerad på anknytningsintervjun (AAI). Det var en stor och signifikant skillnad mellan grupperna avseende RF där gruppen med personlighetsstörningar i snitt hade 3.47 medan den icke-psykiatriska gruppen i snitt hade 5.11 (RF-skalan sträcker sig från -1 till 9 där 5 anses vara normal mentaliseringsförmåga).

Det fanns också signifikanta samband mellan mentaliseringsförmåga och personlighetsstörning, allmän symtombelastning (mätt med GSI på SCL-90) samt erfarenheter av neglekt, våld och sexuella övergrepp. Personlighetsstörning var även det signifikant relaterat till symtombelastning samt erfarenheter av våld, neglekt och sexuella övergrepp.

Svåra händelser i barndomen predicerade såväl personlighetsstörning som andra psykiatriska diagnoser och symtombelastning. Att ha varit med om neglekt, våld eller sexuella övergrepp predicerade en ökad GSI-poäng på 0.87. Erfarenheter av övergrepp och neglekt predicerade en minskning med 1.1 poäng på RF-skalan. Vid en undersökning av eventuella dos-effekt-samband mellan antal svåra händelser i barndomen och antal personlighetsstörningsdiagnoser fann man att ett större antal barndomstrauman predicerade ett högre antal personlighetsstörnings-diagnoser.

Däremot fann man ingen interaktion mellan neglekt och övergrepp. Detta var förvånande då man tidigare tänkt sig att neglekt i barndomen skulle öka sårbarheten för senare trauman. I den här studien fick man dock alltså inte stöd för den hypotesen. Författarna resonerar kring att det inte går att vara helt säker på detta resultat då det är svårt att mäta neglekt i barndomen på ett tillförlitligt sätt.

Vidare undersöktes huruvida mentaliseringsförmåga medierar sambandet mellan barndomstrauman och senare utvecklande av personlighetsstörning.  Här fann man, precis som man trott, att det var en signifikant mediator, vilket alltså innebär att det fanns ett samband mellan mentaliseringsförmåga och senare utveckling av personlighetsstörning efter att ha varit med om trauma i barndomen. Dock fanns sambandet kvar även när man kontrollerade för mentaliseringsförmåga vilket tyder på att det bara är en av flera mediatorer. Således tycks det finnas flera faktorer som predicerar utvecklandet av personlighetsstörning. Man fann samma medierande effekt av mentaliseringsförmåga på sambandet mellan barndomstrauman och allmän symtombelastning.

Författarna menar att detta ger stöd för den teoretiska modellen för personlighetsstörningar: att etiologin är grundad i en genetisk sårbarhet för trauma. Detta i sin tur påverkar mentaliseringsförmågan negativt vilket går ut över interpersonellt fungerande. Denna studie är dock en tvärsnittstudie vilket innebär att det är svårt att tolka resultaten. En möjlig förklaring är att det finns bakomliggande faktorer som påverkar såväl mentaliseringsförmåga som reaktion på trauma. Dessa skulle kunna tänkas vara genetiska eller av andra anledningar föregå traumat. Det kan också finnas aspekter i eller efter traumat som påverkar såväl senare symtombelastning som mentaliseringsförmåga, till exempel traumats natur eller aspekter i bearbetningen av traumat.

För att ändå resonera om de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa fynd innebär detta att det blir viktigt att fundera kring, och möjligen arbeta med, mentaliseringsförmågan hos barn (och kanske även vuxna) som varit med om traumatiska händelser eller på andra sätt har svåra tidiga erfarenheter.

Foto: Jacksoncam@Flickr

En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr