Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

I år publicerades en studie som undersöker effekter av ett anknytningsbaserat program för mödrar och spädbarn i fängelse. Kvinnor i fängelse är överrepresenterade när det gäller såväl låg utbildning, hemlöshet, våld i hemmet, psykiska problem och missbruk. Dessutom har en stor andel personer i fängelse upplevt svåra barndomstrauman och sexuella övergrepp. Det är därför inte så överraskande, skriver författarna, att en oproportionerlig andel mödrar i fängelse är otrygga eller desorganiserade i sin anknytning. En stor andel fängslade vuxna har också i tidigare studier visats ha stora svårigheter att mentalisera kring såväl sina egna anknytningsrelationer i barndomen som sina nuvarande relationer med sina barn. Föräldrars förmåga att mentalisera kring sina barn har visats vara en viktig del i överföringen av anknytningsmönster mellan föräldrar och barn, vilket innebär att låg mentaliseringsförmåga hos föräldrar innebär en riskfaktor för barnen. Tidigare studier har visat att barn till föräldrar i fängelse löper större risk för såväl antisocialt beteende som psykiska problem, arbetslöshet, skolproblem, drogmissbruk och egen brottslighet.

I England har så kallade ”Mother and Baby Units” (MBUs) i fängelser funnits sedan 1960-talet. På dessa enheter kan barn som är upp till 18 månader bo med sina mödrar i fängelset. Det har visats att spädbarn som bor tillsammans med sina mödrar snarare än att separeras från dem när modern döms till fängelse löper mindre risk för ångest och depression. Däremot var risken för aggressiva problem lika stor oavsett om barnet fått bo tillsammans med modern eller separerats från henne under fängelsetiden.

New Beginnings är ett manualiserat anknytningsbaserat interventionsprogram specialdesignat för mödrar och spädbarn i fängelse. Programmet består av åtta sesssioner, á två timmar fördelat över fyra veckor. Interventionen är gruppbaserad med upp till sex moder-barn-dyader tillsammans med två terapeuter. Ämnena för varje session var potentiella triggers för anknytningsrelationen. Dessa utforskas och diskuteras med fokus på att sammanlänka tidigare och nuvarande mönster av relaterande, samt att observera och reflektera kring omedvetna beteenden mellan mödrar och barn. Syftet med interventionen är också att hjälpa mödrar att länka sina spädbarns beteende till deras inre känslovärld, att observera sina egna sinnestillstånd, och att tänka på hur deras egna sinnestillstånd och deras spädbarns sinnestillstånd är separata men ändå påverkar varandra.

Programmet har testats i en pilotstudie där mödrarna som deltagit fick signifikant ökad ”Reflective Functioning” (RF), som är operationaliseringen av mentalisering. I praktiken i detta fall innebär det alltså förmågan att tänka kring sina egna och sitt spädbarns inre mentala tillstånd.  I pilotstudien fann man också att mödrarna ägnade sig mindre åt defensiv idealisering av relationen med sitt barn, och snarare utvecklade en mer komplex representation av den. Vidare förstod de efter interventionen sina spädbarn mer som personer med separata, och därmed annorlunda, inre världar. Dessa kapaciteter är förknippade med trygg anknytning och mer optimalt föräldrabeteende.

I den här studien använde man sig av en så kallad klusterrandomisering, vilket innebär att olika fängelser randomiserades till antingen interventionen eller till kontrollgrupp. De fängelser som randomiserats till kontrollgruppen fick ingen intervention under studietiden, men mödrarna och spädbarnen hade tillgång till sedvanlig vård och social hjälp från fängelset.

Det huvudsakliga utfallsmåttet i studien var mödrarnas RF, mätt med The Parent Developmental Interview (PDI), som är designad för att mäta just föräldrars mentaliseringsförmåga kring sina barn. Man tittade också på depression hos mödrarna, mödrarnas inre arbetsmodeller av sina spädbarn (mätt med The Mother’s Object Relations Scales), samt kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn, mätt med the Coding Interactive Behaviour (CIB) scales.

Vid behandlingens början hade mödrarna låg förmåga till RF när de pratade om sina barn. Skattningarna var i linje med andra högriskgrupper av föräldrar. Kvaliteten på interaktioner mellan moder och spädbarn tenderade också att vara låg, även när man jämförde med en grupp mödrar med psykiska problem som sökt föräldra-barn-terapi. Vidare hade nästan hälften av mödrarna i studien kliniskt signifikanta nivåer av depression.

Efter interventionen hade mödrarnas RF ökat något i den grupp som fick interventionen. Detta blir än mer intressant när man ser till det faktum att den faktiskt minskade hos mödrarna i kontrollgruppen. Detsamma gällde kvaliteten på interaktionen mellan mor och spädbarn. Däremot fann man ingen effekt på depression hos mödrarna eller deras representationer av sina spädbarn. Att interventionen inte hade effekt på depression var inte så överraskande då den inte var riktad mot det, men det visar också att förändringen i mentaliseringsförmåga inte beror på förändrade känslotillstånd hos mödrarna. Det tyder också på, menar författarna, att problem i mödra-barn relationen inte kan behandlas genom att endast behandla moderns depression.

Bristen på förändringar i mödrarnas representationer av spädbarnen var mer överraskande, menar författarna, särskilt som man såg att interaktionen och mentaliseringsförmågan förbättrades. Detta skulle dock kunna bero på ett problem i mätningen, där författarna misstänker att dessa mödrar var benägna att ge socialt önskvärda svar på frågor som kan uppfattas som hotande, som till exempel ”Mitt spädbarn irriterar mig”. Höga nivåer av idealisering sågs även i PDI, vilket ger stöd till den förklaringen. Utifrån detta tänker man sig att självskattning av inre representationer antagligen inte är den mest valida mätmetoden och att andra bör användas i framtiden.

Sammantaget tyder studien på att fängelsevistelser har negativa effekter på mentalisering och relation mellan moder och spädbarn, även om barnet är med modern i fängelset, men att det kan förhindras av den här typen av intervention. Förhoppningsvis kommer fler studier som tittar på långsiktiga effekter av interventionen.

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.

Social fobi är en av de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent och en 12-månadersprevalens på 7 procent (Ruschio et al., 2008; Stein & Stein, 2008). KBT har sedan tidigare en bred evidensbas som visar att det är en effektiv behandling vid social fobi. Dock har det anmärkts att många studier har relativt låg power (dvs antal patienter) och att de utförts på endast en mottagning. När det gäller dynamisk terapi är antalet studier få och ofta metodologiskt begränsade.

Denna studie av Leichsenring et al., (2013) adresserar dessa problem genom att vara en multi-site-studie med adekvat power där man jämför KBT:s flaggskepp vid social fobi (Clark & Well, 1995) mot en speciellt anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy (SET). En andel av patienterna sattes också på väntelista innan de fick påbörja behandling. Studien har också försökt komma till rätta med eventuella allegiance effects genom att ha en forskargrupp med förespråkare för såväl PDT som KBT.

Patienterna var mellan 18-70 år och hade en primär social fobi-diagnos samt minst 30 poäng på Liebowitz Social Anxiety Scale. Man tillät komorbiditet (så länge den inte var primär) förutom psykotiska störningar, pågående substansberoende och kluster a eller b personlighetsstörningar samt påtaglig risk för självskada. Man exkluderade även patienter med organiskt inducerad psykisk sjukdom samt patienter som fick annan psykoterapeutisk alternativt behandling med psykofarmaka.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd, 63 procent hade åtminstone en ytterligare psykiatrisk diagnos, 25 procent åtminstone två, sju procent tre och en procent åtminstone fyra ytterligare diagnoser. De vanligaste diagnoserna var fobisk personlighetsstörning (25%), egentlig depression (21%), dystymi (11%), specifik fobi (7%), agorafobi (5%), GAD (2%) och personlighetsstörning (förutom fobisk) (2%).

Patienterna randomiserades till antingen KBT, PDT eller väntelista enligt fördelningen 2:2:1. Behandlingarna var lika långa (max 25 sessioner) men fördelades olika. KBT-terapierna hade färre men längre sessioner, fördelade över en gång per vecka. PDT gavs också en gång i veckan förutom under mittenfasen då man träffades två gånger i veckan. Alla terapeuter var antingen psykologer eller psykiatriker som avslutat sin psykoterapeutiska utbildning. 55 terapeuter gav KBT och 53 PDT. Ingen terapeut gav båda behandlingarna. Dynamikerna hade längre erfarenhet (p=0,0002) och var äldre, men å andra sidan rapporterade KBT-terapeuterna att de i signifikant högre utsträckning (p<0,0001) arbetat manualbaserat tidigare. Samtliga terapeuter fick träning i den specifika metoden innan påbörjad behandling. Alla sessioner spelades in och användes dels för handledning och dels för att säkerställa adherence.

Som primära utfallsmått användes Liebowitz Social Anxiety Scale, remission och i vilken utsträckning patienterna svarade på behandlingen. Som sekundära utfallsmått användes väletablerade självskattningsformulär. Bedömare av Liebowitz SAS var blinda för vilken behandling patienterna fått och olika bedömare var reliabla med varandra.

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta. För att kunna se skillnader av den storleken beräknades att man behövde minst 174 (!) patienter i vardera aktiva behandlingsgrupp (dvs. det krävdes färre patienter i väntelistan). Vidare räknade forskarna med en drop-out på 15 procent varför man lade till ytterligare 31 patienter i vardera grupp.

Terapierna var lika långa (KBT: 25,8 sessioner; PDT: 25,7) och varade båda i knappt 40 veckor. Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

Resultat

Primära utfallsmått: Vid avslutad behandling hade 36 procent av patienterna som erhållit KBT uppnått remission, i PDT var motsvarande siffra 26 procent och i väntelistan 9 procent. Både PDT och KBT var signifikant bättre än väntelista. KBT var också signifikant bättre än PDT (h=0,22, p=0,034).

Motsvarande siffror avseende hur stor andel patienter som svarat på behandling var 60 procent, 52 procent samt 15 procent. KBT och PDT var signifikant bättre än väntelistan, men det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna (h=0,16, p=0,198).

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Sekundära utfallsmått:

KBT och PDT var överlägsna väntelista på samtliga sekundära utfallsmått. KBT var också signifikant bättre än PDT på sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Däremot såg man inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT avseende depressiva symtom. Alla skillnader mellan grupperna var små (mindre än 0,37), majoriteten var inte kliniskt signifikanta.

Man såg också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Forskarna undersökte också effekten av terapeuternas erfarenhet och huruvida de var vana att arbeta manualbaserat. Dessa två variabler påverkade inte resultatet, däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått. Av det här skälet är det av intresse att undersöka om skillnaderna mellan PDT och KBT i nämnda studie minskar i takt med att dynamikerna blir mer erfarna i att behandla patienter utefter den specifika manualen.

Resultaten för KBT där 60 procent svarade på behandling ligger i linje med en nyligen genomförd svensk studie på samma manual (Mörtberg et al., 2007; Stangier et al., 2003; 2011). Resultaten för PDT, där 52 procent svarade på behandlingen, ligger i linje med resultat från SSRI (Ipser, Kariuki & Stein, 2008), medicinsk behandling över lag (Davidson et al., 2004; Ipser, Kariuki & Stein, 2008; Blanco et al., 2010) och för kognitiv beteendeterapeutisk gruppterapi (Davidson et al., 2004; Blanco et al.., 2010). Andelen patienter som erhöll remission från symtom var också jämförbart med KBT i grupp, 27 procent jämfört med 23,5 procent.

En stor andel av patienterna (40 respektive 48 procent i KBT och PDT) svarade således inte i tillräcklig utsträckning på behandlingen. Författarna kommer snarast att analysera dessa fall och se om det finns specifika karaktäristika som särskiljer dem, men det tycks tydligt att vi inte har någon universallösning vid social fobi.

Då det här var första studien som undersökte Supportive-Expressive Psychotherapy vid social fobi så kommer vidare forskning investeras i terapiformen för att förbättra dess effektivitet. Vidare betonar författarna att det vore av intresse att pröva andra, mer affektfokuserad dynamiska terapiformer för att avgöra deras effektivitet vid specifika ångesttillstånd.

Barbara Milrod (2013) har skrivit en kommentar denna studie. Hon menar att det var självklart att använda Clark och Well’s kognitiva terapi då den är ofta använda samt att den är extensivt studerad med goda resultat. Milrod menar att det däremot inte fanns någon motsvarighet inom det dynamiska fältet då ingen manualiserad dynamisk terapi tidigare prövats vid social fobi. Författarna valde Luborskys SET, ett val med såväl styrkor som svagheter. SET, som utvecklades under 70-talet, var den första manualiserade dynamiska terapin, den har stor spridning och har beforskats vid andra tillstånd. Den bygger på att terapeuten och patienten tillsammans formulerar ett ”core conflictual relationship theme”, vilket liknar, men inte är detsamma som, överföringsrelationen. Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening. Därtill menar Milrod att den använda SET-manualen istället inkorporerar interventioner som är främmande för dynamiker, t.ex. att terapeuten säger åt patienten att exponera sig för svåra situationer.

Hon skriver också att det är modigt, men kanske något naivt att testa en väl beprövad modell mot en tidigare oprövad i en så pass stor och extensiv RCT. Det fanns ingen möjlighet för författarna att finkalibrera eller anpassa SET-manualen då man aldrig gjorde någon pilotstudie. Bland annat lyfter hon upp hur man planerat sessionsintensiteten. Som terapin genomfördes nu var den till en början en gång i veckan, men i mitten ökade man till två sessioner per vecka, för att avluta med en session i veckan igen. Detta beskrivs som ett sätt att anpassa SET så att det är så likt KBT-terapin som möjligt, snarare än att det skulle finnas någon tanke bakom upplägget. Milrod påpekar att terapiavslut för ångestpatienter ofta är ambivalenta och kan väcka stor vrede och besvikelse gentemot terapeuten då de aktiverar underliggande separations- och beroendekonflikter. Den erfarne terapeuten kan använda denna intensifiering av affekt till att ytterligare fördjupa och bearbeta underliggande konflikter vilket ytterligare kan minska ångestsymtomen – att i detta läge minska dosen terapi kan ha minskat effekten av den dynamiska terapin föreslår Milrod. Hon påpekar också att systemet som uppskattar adherence till SET var mycket mindre precist än motsvarande instrument för KBT vilket leder till ytterligare frågetecken.

Slutligen fastslår hon att studien, trots vissa relativa brister, är ett viktigt steg inom ångestforskningen och att SET, även om relativt sätt statistiskt sämre än KBT, tycks vara en effektiv behandling vid social fobi, men att det allra mest spännande blir framtida moderator och mediator-studier – dessa kan kanske komma besvara frågan om vilken behandling som passar vem.

För att sammanfatta studien så tycks en tidigare oprövad dynamisk korttidsterapi vara effektiv mot social fobi. Dock var KBT statistiskt signifikant bättre avseende remission, sekundära utfallsmått avseende interpersonell problematik och social fobi. Skillnaderna var små och de flesta under vad författarna innan studien fastslagit som kliniskt signifikanta skillnader. PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag. Även om KBT enligt Clark och Wells (1995) har en liten fördel jämfört med Luborskys SET i den här studien borde den ändå rimligtvis medföra att dynamisk terapi är ett tänkbart alternativ om patienten så önskar eller om tidigare KBT-behandling inte fungerat. Förhoppningsvis kommer metoden att förbättras ytterligare i kommande studier och den borde också medföra att annan dynamisk terapi (t.ex. affektfokuserad dynamisk terapi) prövas vid specifika ångestsyndrom. Framtida studier kommer undersöka om skillnaderna minskar mellan terapierna i takt med att dynamikerna blir mer erfarna av att implementera manualen. Det var också av större skillnad mellan olika terapeuter än mellan de två behandlingsformerna. Vidare är det viktigt att understryka att det i båda grupperna fanns ett substantiellt antal patienter som inte svarade på någon av behandlingarna!

Samtliga referenser står att finna i sin helhet i originalartikeln.

Foto: Enric Martinez @ Flickr.com

En viktig fråga inom psykoterapiforskningen är vad vi egentligen ska forska på. Vad är det vi förutsätter påverkar utfallet av psykoterapi? Medan en stor tyngdpunkt länge legat på att testa olika terapimodeller mot varandra för att se vilken som är mest effektiv, finns det många som menar att denna forskning inte säger oss tillräckligt om hur vi bör arbeta kliniskt med patienter, och att det dessutom finns flera viktiga påverkansfaktorer som inte fångas upp av denna typ av utfallsforskning.

En sådan påverkansfaktor är terapeutfaktorer, alltså den påverkan som enskilda terapeuter har på utfallet, utifrån personlig stil och relaterande till patienter, oberoende av metod. Tidigare forskning har visat att 8% av variansen i patientens symtombelastning och 17% av variansen i graden av förbättring avseende symtom förklaras av terapeutfaktorer.

Våra grannar vid Oslo Universitet har tagit en närmre titt på det här, och närmare bestämt på terapeuters självskattade färdigheter och svårigheter som prediktor för utfall i terapi. Här tänker man sig givetvis att det finns ett gap mellan hur terapeuter upplever sig själva och hur patienter upplever dem. En av frågeställningarna i studien blir således om det överhuvudtaget är möjligt att använda sig av självskattningsmått från terapeuterna i denna typ av forskning.

Tidigare forskning, delvis från samma forskare som de bakom denna studie, har funnit samband mellan vissa terapeutfaktorer och allians i psykoterapi. Som självskattningsinstrument har man använt Development of Psychotherapist Common Core Questionnaire (DPCCQ). Man har då funnit samband mellan allians och vissa subskalor i instrumentet, närmare bestämt ”Professional Self Doubt” och ”Negative Personal Reaction”. Professional Self Doubt (PSD) står för ifrågasättande av sin egen professionella effektivitet när det kommer till att behandla patienter. Frågor i denna skala kan vara till exempel ”Bristande förtroende för att du kan ha en positiv effekt för en patient” och ”Osäker kring hur jag mest effektivt behandlar en patient” (egna översättningar). Negative Personal Reaction (NPR) står för fientlighet och bristande empati gentemot patienter, med items såsom ”Irriterad på en patient som aktivt hindrar dina ansträngningar” och ”Oförmögen att ha särskilt mycket äkta empati för patientens upplevelser”.

Såväl Professional Self Doubt som Negative Personal Reaction har visat effekter på allians: NPR har visats negativt relaterat till allians, medan PSD var positivt relaterat till allians. Detta har man tänkt sig kanske skulle kunna bero på att hög PSD hos terapeuter avspeglar en hälsosam självkritisk utvärdering och en ödmjuk inställning gentemot komplexiteten i terapeutiskt arbete.

Vidare har man funnit ett positivt samband mellan allians och “Warm interpersonal style” (WIS), som handlar om i vilken utsträckning man som terapeut upplever sig själv som varm, accepterande och tolerant. De sambandet var kanske inte så överraskande, men mer överraskande var att man fann ett negativt samband mellan allians och “Advanced relational skills” som beskriver färdigheter i användandet av känslor och ens egna känslor i behandlingen (dvs arbeta med överföring och motöverföring), när man kontrollerar för WIS. Detta har försiktigt tolkats som att det avspeglar vikten av att kombinera arbete med överföring och motöverföring med ett varmt sätt att relatera till patienter.

Denna studie
Denna studie använde sig av data från Norwegian Multisite Study of Process and Outcome in Psychotherapy (NMSPOP). 370 patienter på 15 olika kliniker är med i studien, och terapeuterna man tittat på var 46 psykologer eller psykologstudenter, 14 psykiatriker eller psykiatriker under utbildning, 8 sjukgymnaster och 2 specialistsjuksköterskor. Terapierna hade olika inriktning, men majoriteten var psykodynamiska eller eklektiska men huvudsakligen psykodynamiska. De två näst vanliga inriktingarna var humanistisk och kognitiv terapi.

Hos patienterna tittade man på global funktion (GAF), global symtomatologi (GSI) samt interpersonell funktion (IIP). För att mäta terapeutfaktorer använde man sig av självskattningsformuläret DPCCQ och intresserade sig särskilt för de skalor som tidigare visats vara relaterade till allians, alltå Professional Self Doubt, Negative Personal Reaction, Warm Interpersonal Style samt Advanced Relational Skills.

Patienterna bedömdes vid baseline, avslutad terapi samt vid uppföljning 6, 12 och 24 månader efter avslutad terapi. Terapeuterna fyllde i DPCCQ sex gånger under projektperioden, en gång om året.

Resultat
Den här studien intresserade sig som sagt för dessa självskattade terapeutfaktorer och deras betydelse för utfall i psykoterapi. Här fann man att terapeuteffekter kunde förklara 28% av utfallet i GAF, 20.8% av utfallet i interpersonell funktion (IIP) och 4.2% av utfallet i global symtomatologi (GSI). Författarna menar dock att dessa siffror ska tolkas med försiktighet då denna studie har relativt låg power.

Professional self-doubt hos terapeuten påverkade förändring av patientens interpersonella funktion positivt. Advanced relational skills var negativt relaterade till förändring i psykosocial funktion, särskilt hos patienter med högre interpersonellt fungerande innan behandling. Negative personal reaction var korrelererat med sämre utfall avseende interpersonell funktion hos patienterna.

Författarna menar att det är överraskande att dessa två faktorer endast påverkar interpersonell funktion, och inget av de andra måtten, med tanke på vilken betydelse de visats ha för alliansen. De diskuterar dock att detta troligtvis handlar om de gemensamma beröringspunkter terapeutisk allians har med interpersonell funktion: Både allians och IIP handlar i grunden om hur patienter upplever relationer med andra (terapeuten eller andra människor).

Även om det på sätt och vis är paradoxalt att “professional self doubt” leder till bättre utfall, finns det som tidigare nämnt skäl att tro att det avspeglar en ödmjuk attityd gentemot terapi, och en vilja att engagera sig i konstruktiv självkritisk utvärdering, baserad på välvilja gentemot patienterna. Detta skulle kunna innebära att terapeuter med högre poäng på den här skalan är mer känsliga och responsiva jämfört med dem som är mindre benägna att erkänna tvivel eller tillkortakommanden. PSD skulle också kunna handla om en benägenhet att se “sprickor” (strains) i den terapeutiska relationen som ett gemensamt ansvar. Denna attityd hos terapeuter skulle kunna vara positivt för alliansskapande och dessutom möjliggöra att patienten använder terapeuten som en förebild för att hantera relationsproblem i andra situationer, vilket då leder till en minskning av interpersonella problem.

Negative personal reaction (NPR) var var korrelerat med större interpersonella problem vid avslutad behandling. Den mest intuitiva förklaringen skulle vara att högre NPR-poäng, som ju i grunden avspeglar terapeutens oförmåga att känslomässigt tolerera en patient, avspeglas i terapeutens interpersonella stil på ett sätt som bidrar till en förvärring av patientens interpersonella problem. Men – eftersom patienter med större interpersonella problem troligtvis är mer svåra att stå ut med och kan väcka mycket negativa känsor hos terapeuten kan det givetvis handla om ett omvänt samband. Forskarna menar dock av flera anledningar att det verkar som att den första förklaringen är mer sannolik.

Trots att “Advanced relational skills” (ARS) låter väldigt positivt, hade högre självskattningar av dessa förmågor (alltså att använda överförings- och motöverföringsreaktioner på ett konstruktivt sätt) ett negativt samband med förändring av global funktion (GAF) och interpersonellt fungerande (IIP). I en tidigare studie fann man som tidigare nämnt liknande resultat, men först när man kontrollerade för “Warm interpersonal style”. I denna studie fann man förvånande nog ingen modererande effekt av terapeuternas självskattade värme i terapeutiska relationer. ARS var helt orelaterat till denna faktor i den här studien. Författarna föreslår flera möjliga förklaringar till resultatet. Till att börja med har tidigare forskning visat på blandade resultat av överföringsarbete. Ackerman och Hilsenroth (2001) visade att ett allt för ihärdigt fokus på att länka mellan konfliktfyllda relationer till föräldrarna och reaktioner gentemot terapeuten hade negativ effekt på terapiprocessen. Vidare kan ett stort fokus på överföringsprocessen i terapin, om den inte hanteras, leda till ett överflöd av motöverföringsreaktioner som påverkar terapiarbetet (Gelso & Hayes, 2002; 2007). En annan möjlig förklaring är att högt självskattade färdigheter snarare avspeglar ett överdrivet självförtroende, eller till och med narcissism, hos terapeuten. Utifrån fynden gällande den positiva effekten av “Professional Self Doubt” hos terapeuter, skulle det kunna vara bristen på detta hos terapeuterna som leder till det sämre utfallet.

Vissa studier har tytt på att vissa aspekter hos terapeuter, såsom anknytningsmönster, eller vissa interventioner, såsom överföringsarbete, interagerar med patienternas patologi och beroende på den påverkar utfallet negativt eller positivt. Bland annat har Shauenberg (2010) visat att terapeuters anknytningsmönster endast påverkar utfallet med mer belastade patienter. Höglend (2008) visade att överföringstolkningar endast hade god effekt på utfallet hos patienter med lägre “Quality of object relations”, som är ett mått på patienters livslånga fungerande i relationer (Läs mer om det här). I linje med detta undersökte man i denna studie huruvida patienters interpersonella fungerande vid terapins början hade någon betydelse för huruvida terapeutens ARS påverkade utfallet.

Hypotesen var att ARS skulle vara mer hjälpsamt för mer belastade patienter, utifrån tanken att svårare patienter kräver större färdigheter. Dock var man försiktig med denna hypotes i och med att det faktiskt tidigare visat sig att ARS hade ett negativt samband med tidig allians, samt att ARS mättes med självskattning, ett område där tidigare forskning gett blandade resultat. Här fann man att patienter med lägre interpersonell funktion fick mycket sämre effekt av terapi när de behandlades av terapeuter som skattat högre ARS, jämfört med patienter som behandlades av terapeuter som skattat låg ARS. Däremot verkade det inte spela någon roll för patienter med högre interpersonellt fungerande huruvida de behandlades av terapeuter med lågt eller högt skattad ARS. En tanke kring detta är att det skulle kunna vara svårare att bedriva överföringsarbete med svårare sjuka patienter, och att ett sådant fokus därmed leder till sämre utfall. Detta emotsägs dock dels av det faktum att terapeuterna ju inte skattat i vilken utsträckning de ägnat sig åt överföringstolkningar, utan helt enkelt bara hur bra de tycker sig vara på dem. Dessutom skulle detta vara helt tvärtemot Höglends forskning som visar att överföringstolkningar är mer effektivt för svårare patienter (även om Höglend använt QOR och denna studie IIP). En mer plausibel förklaring är att dessa svårare patienter är i större behov av stöd, känslomässig intoning och hållande av svåra känslor. Om vi behåller hypotesen att terapeuter som skattat högt på färdigheter faktiskt egentligen är mer narcissistiska och mindre ödmjuka, går det också att tänka sig att dessa terapeuter faktiskt är mindre intonade och flexibla i sina terapier. Detta är dock än så länge bara spekulationer, och något som författarna kommer att titta närmare på i kommande artiklar på samma data.

Vad betyder dessa fynd kliniskt? Författarna bakom studien menar att om det nu är så att terapeutfaktorer spelar så pass stor roll för patienternas förändring, och att terapeuters egna upplevelser påverkar patientens förändring – oberoende av metod, har det ganska stora implikationer. För det första innebär det att terapeuter behöver utveckla sin förmåga att känna igen och reflektera över sina egna sätt att relatera och kommunicera med patienter, och att detta borde få minst lika mycket fokus i utbildning och handledning av terapeuter som tekniska färdigheter och interventioner kopplade till specifika terapiskolor. I och med att det också verkar som att tillgång till osäkerhet kring den egna förmågan och erkännande av egna tillkortakommnanden också påverkar terapiutfall positivt är detta färdigheter som också bör arbetas aktivt med i handledning.

Den här studien har flera metodologiska svagheter. Dels går det att problematisera att man använt sig av terapeuters självskattade färdigheter. Troligtvis skulle man få betydligt mer komplexa resultat om detta kompletterades med yttre observationer. Dock var ju syftet med denna studie just att undersöka terapeuters egna uppfattningar om sig själva vilket gav intressanta resultat. Däremot kan det som tidigare antytt vara en aning vilseledande att kalla de olika faktorerna för exempelvis “Advanced relational skills” och “Professional self doubt”, när det möjligtvis inte alls är det vi mäter, utan snarare terapeuters eventuella narcissism eller ödmjukhet. Forskarlaget planerar att komplettera med även externa bedömningar framöver – förhoppingsvis kommer de att kunna bringa mer klarhet i dessa frågor! Vidare har man i denna studie inte tittat på relationen mellan terapeuters självuppfattade färdigheter relaterat till patientutfall i specifika fall, utan man har frågat terapeuter om deras generella förhållningssätt och tittat på utfall på gruppnivå. Många menar att det är responsivitetten till specifika patienter i specifika situationer som utgör kärnan hos skickliga terapeuter. Troligtvis är det så att terapeuters självuppfattning fluktuerar och varierar över tid, patienter och flera andra faktorer. Utifrån detta är det dock förvånande att man ändå fick så pass tydliga samband i såväl denna studie som tidigare som använt samma metod.

Bild: Mark Morgan Trinidad A @ Flickr