Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) är en psykodynamisk psykoterapiform med ett växande forskningsstöd. Nu har det äntligen kommit en svensk översättning av Karterud och Batemans manual och bedömningsskala för mentaliseringsbaserad individualterapi.

Detta är en mycket användbar och lättillgänglig bok både för den som är intresserad av att lära sig att arbeta mentaliseringsbaserat och troligtvis också för den som redan gör det. Manualen innehåller också en bedömningsskala för såväl trohet (adherence) som kvalitet (competence), med tydliga kliniska exempel på olika nivåer. Utifrån detta är boken även tänkt att vara möjlig att använda i handledning, och det finns också tips till handledare om hur de, utifrån manualen, kan ge återkoppling till terapeuter.

Boken inleds med två kapitel om mentalisering och om mentaliseringsbaserad terapi. Sedan följer de 15 huvudteknikerna/interventionerna som utgör bedömningspunkterna på trohetsskalan. Varje punkt förklaras och exemplifieras kliniskt utifrån såväl hög som låg kvalitet från terapeutens sida. Boken avslutas med skalan för reflektiv funktion, RF-skalan, som är den skala vi skattar mentalisering utifrån.

För den som är ny på mentaliseringsområdet bör denna bok kanske kompletteras med en bok som mer utförligt diskuterar mentaliseringsteori och hur vi kan förstå patienter utifrån denna. Denna bok förklarar visserligen mentalisering på ett imponerande klargörande sätt på så pass få sidor, men den som på allvar vill förstå mentaliseringsteorin och grunderna till varför behandlingen ser ut som den gör kommer att behöva läsa mer än endast denna bok.

För den som dock har vissa grunder i mentaliseringsteori och nu vill brygga över till det kliniska arbetet rekommenderas denna bok varmt. Du behöver heller inte arbeta med MBT specifikt för att dra nytta av manualen, då författarna menar att mentaliseringsarbete kan användas som inslag i flera terapiformer, i olika hög utsträckning.

Hitta boken på Adlibris eller Bokus!

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

Anders Schiöler och Jan-Olov Karlsson från Ericastiftelsen höll på Psykoterapimässans första dag en föreläsning om mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn.

Mentalisering definieras som att ”uppmärksamma mentala tillstånd hos sig själv och andra samt tolka dem utifrån intentionalitet” – eller enklare uttryckt “att kunna se sig själv utifrån och andra inifrån”.

Inom mentaliseringsbaserad terapi med barn arbetar man inte bara med att öka barnets mentaliseringsförmåga utan även föräldrarnas – så kallad ”parental reflective functioning”. Ökad mentaliseringsförmåga hos barn och föräldrar är det huvudsakliga målet med terapin.

Schiöler och Karlsson menar att det finns flera fördelar med mentaliseringsteorin. Dels är det en teoribildning med tydlig utvecklingspsykologisk grund, där såväl normal och patologisk utveckling beskrivs. Dessutom beskrivs en klinisk tillämpning med klar teorianknytning. Därtill är det egentligen ingenting revolutionerande nytt, och det handlar inte om att saluföra en ny behandlingsmodell på en redan full marknad, utan den har kanske mest förtjänst i att den kan hjälpa oss att fokusera och strukturera upp de faktorer som troligen är avgörande för utfall i många terapiformer.

Korttidsterapin kännetecknas av att den är tydligt avgränsad. Med barn arbetar man ofta med en kalender som barnet själv kryssar av gångerna efter hand i, för att få överblick över tiden. Man arbetar också utifrån ett tydligt avgränsat fokus.
Detta fokus syftar till att stimulera till mentalisering då det är tänkt att rikta uppmärksamhet mot barnets inre värld, för såväl föräldrar som för barnet. Terapeutens formulering av fokus blir också en modell för hur man kan hålla någons inre i sinnet, då terapeuten även förklarar hur hon kommit fram till det fokus som valts.

Fokus utgår ifrån de svårigheter som föräldern presenterar men ska inte vara en problemformulering. Det ska snarare vara inriktat på resurser och kompetens, belysa det arbete som kan utföras i terapi, och idealt väcka igenkännande, nyfikenhet och hopp. Gärna får fokus skrivas om till en metafor som barn och föräldrar kan ta till sig.

Det avråds ifrån att formulera fokus som det är lätt att misslyckas med (till exempel ”slåss mindre), eller som bygger på prestation eller symtomreduktion. I stället ska det som sagt fokusera på barnets inre värld och därmed röra teman såsom affektreglering, autonomi-beroende eller självkänsla. Med fokusformuleringen erbjuder terapeuten ett förslag till meningsskapande.

Med barnet arbetar man främst med lek som kommunikationsmedel. Med föräldrarna strävar terapeuten efter att skapa ett lekutrymme; en plats för reflektion. En viktig del i föräldraarbetet är också ”holding the parents mind in mind” – att bekräfta föräldrarnas känslor. Terapeuten försöker också vara en modell för hur man kan ha en reflekterande hållning. I terapin försöker man hjälpa föräldrarna att öka sin reflekterande hållning kring barnet, och skifta från ett eventuellt fokus på barnets dåliga beteende till ett fokus på barnets känslor och tankar. Man försöker hela tiden främja utforskande, hos såväl föräldrar som barn.

På Ericastiftelsen pågår ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt på mentaliseringsbaserad korttidsterapi för barn mellan fem och tio år. Terapin är tolv gånger lång och man träffar föräldrarna enskilt parallellt. En grupp barn som får terapi jämförs mot vänteliste-kontroll. Barnen följs upp efter sex och tolv månader.

Jan-Olov Karlsson och Anders Schiöler berättade också att det finns tankar på att hålla en utbildning i terapiformen på Ericastiftelsen framöver. Det hoppas vi på!

Foto: Turbotoddi @ Flickr

I morse (den 11 maj 2012) föreläste Björn Philips och Annika Ekeblad på psykoterapimässan om motivation och reflekterande funktion som två viktiga faktorer i psykoterapi.

Det här är vårt referat ifrån föreläsningen och eventuella oklarheter eller felaktigheter får tillskrivas oss.

Många kliniker anser att motivation är ett måste för framgångsrik terapi, något som också har visst stöd i forskning. Det finns dock ingen konsensus kring hur motivation egentligen bör operationaliseras. Flera av de teorier som använts har varit knutna till specifika skolbildningar och inte varit grundade i motivationsforskning, vilket blir problematiskt. Philips menar att en bra operationalisering av motivation finns att hämta i självbestämmandeteori (self determination theory). Här talar man om tre grundläggande psykologiska behov: behov av kompetens, behov av relationer och behov av autonomi. Man talar också om två typer av motivation: autonom och kontrollerad. Autonom motivation är när man (huvudsakligen) drivs av inre drivkrafter medan kontrollerad motivation handlar om yttre drivkrafter – exempelvis att göra saker för att man måste, för yttre belöningar eller för att slippa dåligt samvete. Autonom motivation i terapi har generellt samband med positiva utfall, medan kontrollerad motivation visat negativa samband eller inga samband alls. Brist på motivation, amotivation, har negativt samband med utfall.

Björn Philips och Peter Wennberg har undersökt motivation i psykoterapi där de ställde frågorna i vilken utsträckning patients typ av motivation samvarierade med andra karaktäristika, och huruvida typ av motivation predicerade kvarstannande i terapi. De fann att kvinnor hade högre nivå av autonom motivation och lägre nivå av kontrollerad motivation och amotivation. Ålder spelade ingen roll, men det gjorde däremot symtombelastning. Ju högre symtombelastning, desto mer kontrollerad motivation.

Därtill fanns det samband mellan motivation och förväntningar:
Autonom motivation var relaterat till positiva förväntningar
Kontrollerad motivation var förknippat med en mer försvarsinriktad inriktning där patienten helst ville ”sopa under mattan”.
Amotivation var relaterat till negativa förväntningar

Kontrollerad motivation och amotivation korrelerade negativt med kvarstannande i terapi, men däremot fann forskarlaget till sin förvåning ingen korrelation mellan autonom motivation och kvarstannande i terapi. Detta är inte i linje med tidigare forskning och det finns vissa potentiella förklaringar till detta resultat i studiens design.

Philips menar (trots de något tvetydiga resultaten i studien) i vilket fall som helst att detta tyder på att kunskap från självbestämmandeteori bör integreras och tillämpas i terapi
Exempelvis behöver psykoterapi stödja de tre aspekter som utifrån teorin utgör våra grundläggande behov:
Upplevelsen av autonomi (med andra ord agens eller self efficacy), upplevelsen av kompetens och upplevelsen av relation

Till sist får vi några kliniska rekommendationer för inledande samtal utifrån självbestämmandeteori:
1. Ge patienten en tydlig beskrivning av terapins syfte och arbetssätt (rational!). Detta stärker patientens egen känsla av agens och möjliggör för ett informerat beslut rörande vad hon går in i
2. Ha en utförlig diskussion om för och nackdelar med att börja terapi.
3. Bemöt patienten med värme, empati och trygghet.
4. Betona och utforska de tillfällen då patienten upplever glädje och tillfredställelse i terapin (för att stärka den inre motivationen)
5. Bekräfta patienten för hans/hennes goda arbeta i terapin, men inte så att det blir en yttre belöning.
6. I PDT: Undvik att tolka motstånd och överföring tills motivationsarbetet är klart. (Med undantag för situationer av fara.)

Annika Ekeblad berättade sedan om KIPPS-projektet i Sundsvall, en randomiserad studie på KBT och IPT vid lätt till måttlig depression. Några av de mått som används är självskattad anknytningsstil (ENR), depressionsstil (utifrån Blatt, DEQ), mentalisering och terapeutisk allians (WAI).

Av 35 hittills screenade patienter har hela 18 patienter skattat vad som kan ses som en desorganiserad anknytningsstil, och endast tre av patienterna har trygg anknytning. Man har också funnit att ängslig (ambivalent) anknytning korrelerar negativt med hela working alliance inventory och med alla tre delskalorna (goal, task och bond). Mentalisering mäts som både reflektiv funktion och depressionsspecifik reflektiv funktion. Studien är ännu i inkluderingsfasen.

Intressanta dynamiska utfallsmått ingår således i designen, men vi blev naturligtvis lite besvikna över att ingen dynamisk terapiform ingår i studien. Studien blir finansierad med pengar från rehabgarantin – och där ingår som bekant inte dynamisk korttidspsykoterapi. För oss blir det lite paradoxalt att man exkluderar dynamisk terapi ur rehabgarantin för att det saknas forskningsstöd, samtidigt fungerar alltså rehabgarantin på ett sådant sätt att den i det här fallet begränsar vilka metoder som går att forska på. Nåväl det är en spännande studie och framför allt blir det intressant att se om man replikerar Sidney Blatts resultat – att primärt anaklitiska patienter svarar bättre på korttidsbehandling.