Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Det finns försvinnande få studier på psykoterapeutiska interventioner vid depression under graviditeten. Idag finns endast två RCTs som utvärderar olika former av IPT och i stort sett inget mer. Däremot finns det en uppsjö artiklar som ämnar visa att psykofarmaka är ofarligt att använda under graviditeten. Flertalet studier har också visat att det är säkert att stå på antidepressiv medicin vid svår depression under graviditeten, men med tanke på de potentiella riskerna vid medicinering säger evidensläget att det i dagsläget borde vara psykoterapeutiska interventioner som är första-insatser vid lindrig till måttlig depression under graviditeten.

Graviditetsdepressioner är inte bara mödosamma för modern utan är också förknippade med en rad andra negativa konsekvenser: låg vikt vid födseln, för tidig födsel, förändrad frontallobsaktivitet och atypisk affektivt beteende hos spädbarn, ökad motorisk aktivitet och andra beteendesvårigheter. Därtill ökar depression under graviditeten risken för förlossningsdepression samt därigenom en försämrad mor-spädbarnsrelation.

Prevalens
Att det finns så få studier är något förvånande med tanke på att 10 – 15% av alla gravida kvinnor är deprimerade under graviditeten. I socialt utsatta grupper är siffrorna högre – upp till 27% har rapporterats.

Affektfokuserad psykoterapi
Tanken med att använda APT vid detta tillstånd är ganska enkel och intuitiv. Under graviditeten exponeras förmodligen modern för en rad nya affektiva erfarenheter därtill är hon biologiskt predisponerad att uppleva dessa känslotillstånd starkare (hormonella förändringar, etc.). Detta att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt. Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Alltså, då forskning visar att depression under gravidideten är associerat med känslor av ilska, oro, sorg och låg självkänsla borde medföra att en terapiform som specifikt adresserar just dessa känslor är verksam.

Den här pilotstudien använde en speciell form av APT som var endast fem sessioner á 60 min långt. Gruppen av patienter var liten, 10 personer. Resultaten var lovande, depressionssymtom på gruppnivå minskade signifikant efter avslutad behandling. Man såg också att ångestsytom minskade, men det skulle behövas en större patientgrupp för att detta skulle bli signifikant. Man kunde också se att den terapeutiska alliansen och patient-terapeutrelationen ökade.

APT kan också tänkas vara speciellt lämpad för gravida kvinnor då den tydligt fokuserar på nödvändigheten att bygga upp self-compassion. Detta var också ett av de vanligaste önskemålet blan studiens försöksdeltagare.

En så pass liten studie kan givetvis inte tas som något annat än en indikation, men APT tycks kunna fungera snabbt (endast fem sessioner!) och effektivt för denna patientgrupp. Ett lovande resultat!

Du kan läsa mer om APT som terapiform och dess forskningsstöd här.

Läs också del 2 om processforskning och del 3 rörande svenska bidrag till SPR 2011.

Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning.

SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.

Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.

Utfall

Ångest

Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011).

På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kort och långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.

Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.

Depression

Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.

Bulimi

Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Attachment-based family therapy (ABFT, anknytningsbaserad familjeterapi), är en manualiserad behandlingsform för ungdomar med depression. Terapiformen utvecklades under början av 2000-talet av Guy. S. Diamond och är den första manualiserade familjeterapin som är designad specifikt för att behandla familjeprocesser förknippade med depression och självmord. Målet med ABFT är att förbättra familjens förmåga till problemlösning, affektreglering och organisation.

Ett grundläggande antagande i ABFT är att extrema familjekonflikter, hård kritik, låg affektiv intoning, fysisk eller känslomässig vanvård eller våld och övergrepp kan sabotera anknytningen. Brister i anknytningen i kombination med en negativ hemmiljö hindrar barn från att utveckla de inre och interpersonella copingförmågorna som behövs för att skydda mot biologisk sårbarhet och sociala stressorer som i sin tur kan orsaka eller förvärra en depression.

Ett lika viktigt antagande är att brister i anknytningen kan repareras, exempelvis genom att föräldrar kan bli bättre som vårdnadshavare, och kommunikation och tillit kan skapas eller återuppbyggas.

ABFT adresserar flera områden. Dels arbetar man med ungdomens psykologiska fungerande avseende exempelvis affektreglering och coping. Man arbetar även med föräldrabeteenden, kvaliteten på anknytningen mellan föräldrar och ungdom, samt familjens relation med olika kontexter utanför familjen, såsom ungdomens skola.

Vidare har ABFT ett stort fokus på känslor som primär förändringsmekanism. Man lägger stor vikt vid att reparera tillit och trovärdighet familjemedlemmar emellan. Man lutar sig även mot anknytningsteori och –forskning och fokuserar utifrån denna på att försöka skapa föräldra-ungdomsrelationer som karaktäriseras av både närhet och och autonomi, där ungdomar kan uttrycka sina behov och föräldrar förmår erbjuda empati och stöd såväl som struktur och trygghet.

Terapin inleds med en diskussion om vad som hindrar ungdomen från att vända sig till sin förälder/sina föräldrar för att be om hjälp när hon överväger självmord.

Behandlingen innefattar sedan fem på varandra följande uppgifter.

”The relational reframe task” är designad för att minska kritik och fientlighet inom familjen. Detta görs genom att i terapin skifta fokus, från att försöka ”fixa” ungdomen till att hela sprickorna i relationen och stärka denna.

”The alliance-building task” med enbart ungdomen fokuserar på att stärka engagemang i behandlingen bland annat genom att hitta ungdomens egna mål för behandlingen. Man identifierar även kärnkonflikter i familjen samt fördjupar upplevelsen av sårbara affekter. Slutligen förbereder man inför den följande uppgiften, ”the reattachment task”, bland annat genom att förbereda ungdomen på att diskutera dessa konflikter med föräldrarna. Detta tar en till två sessioner.

”The alliance-building task” utförs även med enbart föräldern/föräldrarna. Även här kartlägger man problem och stressfaktorer inom familjen och pratar om hur förmågan till omsorg påverkas av dessa. Man går även igenom föräldrarnas anknytningshistoria. Slutligen förbereder man föräldrarna så att de kan vara emotionellt stödjande under nästa fas, bland annat genom att lära ut emotionellt fokuserade föräldrafärdigheter som ökar den affektiva intoningen. Även detta tar en till två sessioner.

”The reattachment task” bygger på det arbete som utförts i tidigare sessioner. Här möts familjen igen för att diskutera de identifierade problemen och för att öva på ny, mer funktionell kommunikation, problemlösande och affektregleringsfärdigheter. Bland annat berättar ungdomen om sina upplevelser av svek, trauma och övergivande. Föräldrarna uppmuntras till att fråga vidare och ungdomen får hjälp med att uttrycka sig. Sedan får föräldrarna berätta om sitt perspektiv på händelsen och ungdomen uppmuntras att ställa frågor till föräldrarna om detta. Detta tar tre till fyra sessioner.

”The competency-promoting task” fokuserar på användandet av familjen som trygg bas medan ungdomen övar på nya copingstrategier och pro-sociala beteenden, exempelvis att förbättra skolresultat eller att helt enkelt vara i skolan oftare, hitta ett jobb, utveckla eller återvända till sociala aktiviteter, med mera. Med andra ord går denna fas ut på att stärka ungdomens kompetens och autonomi, något som även antas kunna fungera som buffert mot senare depressioner, samt att hjälpa föräldrarna att fungera som resurs för ungdomen i detta.

Dessa fem uppgifter följer oftast på varandra i denna ordning, men det går att återvända till faser under behandlingen om så behövs.

En pilotstudie med lovande resultat gjordes redan 2004 och förra året publicerades den första randomiserade kontrollerade studien på terapiformen. Vidare forskning på terapiformen är på gång på flera håll, bland annat i här i Sverige

Håll utkik efter nästa del i vår ABFT-special för att få reda på mer om forskningen på terapiformen!

Studien är kanske inte att anse som specifikt psykodynamisk forskning, men med tanke på Freuds tidiga traumateori och inte minst Alice Millers kamp för barns rättvisa är forskningen naturligtvis intressant ur detta perspektiv.

Studien syftar till att undersöka om barndomstrauman (childhood maltreatment) kan tänkas påverka det depressiva sjukdomsförloppet (hur länge depressionen pågår) och hur de påverkar återfallsrisken (och hur denna ser ut). Man har utgått ifrån totalt 26 studier (16 epidemiologiska och 10 kliniska studier) totalt omfattande 26 642 personer.

En meta-analys av de epidemiologiska studierna tyder på att barndomstrauman är förknippat med en ökad risk för att utveckla återkommande och ihållande depressiva episoder. Faktum är att patienter som varit utsatta för trauma i barndomen löper dubbelt så stor risk att utveckla återkommande eller ihållande depressiva episoder.

En meta-analys av de tio kliniska studierna visar att barndomstrauman är förknippat med sämre behandlingsresultat, speciellt behandlingar som kombinerade psykofarmaka och psykoterapi. Patienten blir mindre benägen att svara på behandlingen och följaktligen blir hon heller inte frisk.

Ytterligare ett observandum är att ingen av behandlingarna som undersökts går att definiera som rent psykodynamisk. Behandlingsmetoderna domineras av KBT-influerade terapier (och enstaka IPT och icke-definierad stödjande terapi) och olika farmakologiska interventioner, antingen ensamma eller i kombination med terapi.

Författarna skriver vidare ”Det kan vara värt för läkare att överväga mer intensiva och alternativa behandlingsformer för deprimerade individer med en historia av olika sorters barndomstrauma.” Man skriver vidare att nya behandlingsformer behövs för den här patientgruppen.

Ingenstans i artikeln nämns psykodynamisk terapi eller den långa historia av att behandla och ta tidiga trauman i beaktande som faktiskt finns inom den psykodynamiska skolan. Det är inte bara tröttsamt utan faktiskt också tragiskt! Kanske finns det i de psykodynamiska långtidsterapierna redan en effektiv behandlingsform – men det adresserar nämnda studie alltså inte alls. Kanske skulle detta nämnts som ett område under rubriken future research.

Värt att fundera kring är kanske om detta inte också kan ses som en indikation på att det är värt att fundera i termer av att symtom är uttryck för någonting och att deskriptiva diagnoser faktiskt har sina begränsningar i detta avseende. En depression är kanske inte bara en depression.

Foto: Pink Sherbet Photography @ Flickr.

Rykande färsk forskningsartikel publicerad i dagarna!

Knekt et al (2008) visade att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) på lång sikt var mer effektivt än psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT) avseende symtomreduktion, arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Nu har de gjort en femårsuppföljning och inkluderat psykoanalys som ett behandlingsalternativ.

Författarna skriver i denna nya, uppdaterade artikel att det finns många naturalistiska studier som visar på att psykoanalys är än mer effektivt än LTPP när det kommer till symtomreduktion (Grande et al, 2006; Rudolf et al, 1999; Sandell, 2000). Men det finns få studier som visar något om huruvida den har någon ytterligare positiv verkan på arbetsförmåga och allmän funktionsnivå.
Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för någon ångest- eller depressionsproblematik enligt DSM IV. 47 patienter valde själva att få psykoanalys (PA) resterande 367 patienter randomiserades till STPP, SFT respektive LTPP.

Samtliga behandlingar visade sig leda till reduktion av psykiatriska symtom, ökad arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Korttidsterapierna var mer effektiva än psykoanalys (och LTPP) under det första året. LTPP var mer effektiv än psykoanalys vid treårsuppföljningen, men psykoanalysen visade upp bäst resultat vid femårsuppföljningen (vilket också var den tidpunkt där analysen avslutades).

Författarnas slutsats är att psykoterapi ger snabbare behandlingsresultat än psykoanalys, men att analysen tycks vara mer effektiv i ett längre tidsperspektiv. De fastslår också att fler studier behövs på området.

Foto: walknboston @ Flickr.com

När det kommer till behandling av deprimerade patienter är ett av de största hindren för lyckad behandling en samtidig personlighetsstörning. Studier har visat att STPP (på svenska PDKT, det vill säga psykodynamisk korttidsterapi… suck… alla dessa förkortningar…) är en effektiv behandlingsform, men det har saknats systematiska utvärderingar av behandlingsformen mot depression när patienten har en samtidig personlighetsstörning.

I studien har man samlat in patientdata från åtta randomiserade kontrollerade studier med patienter diagnosticerade med depression. Man har sedan selekterat de patienter som haft en samtidigt PS och inkluderat deras data i den aktuella metastudien.

Man mätte skillnaden mellan uppskattade symptom innan och efter behandlingen. Effektstyrkorna var stora och tyder på att STPP är en effektiv behandling för den här patientgruppen. Man såg också att effekten tycks hålla i sig efter behandlingens slut, studierna följdes upp i genomsnitt 1,5 år efter avslutad behandling med goda resultat.

Inga skillnader fanns mellan STPP och andra behandlingsformer.

Patienter med personlighetsstörningar inom alla kluster visade kliniskt signifikanta förbättringar efter behandling med STPP.

Författarna menar att STPP tycks vara en effektiv behandlingsform för den här specifika patientgruppen, men understryker också att det behövs mer forskning på området.

Foto: gabriele fontana @ Flickr.com

Abbass utförde 2006 en pilotstudie på intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) för patienter med behandlingsresistent depression. Behandlingsresistent depression definieras här som en depression som tidigare behandlats med minst två olika antidepressiva läkemedel från olika läkemedelsklasser, utan adekvat förbättring.

Patienter med svårbehandlad depression utgör ett stort problem i vården idag och det finns forskning som tyder på att upp till 50-60% av patienter inte svarar tillräckligt på initial behandling med antidepressiv medicin.

Två vanligt uppgivna orsaker till mer svårbehandlade depressioner är en samtidig personlighetsstörning samt problem att hantera och reglera känslor. Dels har personer med personlighetsstörningar ofta beteenden som kan störa eller till och med förstöra den terapeutiska relationen (Thase, 2002). En annan studie har visat att problem att identifiera känslor, alexitymi, är förknippat med depressiva residualsymtom (Ogrodniczuk et al., 2004). Gilbert et al (2004) fann att över 80% av en population med deprimerade patienter riktade ilska mot sig själva.

ISTDP utvecklades av Davanloo för att behandla patienter med depression och personlighetsstörning genom en känslofokuserad process. Behandlingen hjälper patienten att hantera problem med att reglera komplexa känslor. Flera tidigare studier har visat på behandlingens effektivitet.

I denna pilotstudie deltog 10 vuxna patienter med diagnosen behandlingsresistent depression som definierad ovan. Fem av dem var oförmögna att arbeta för ett genomsnitt av 101 veckor (före terapin). De tog tillsammans 25 olika sorter psykofarmaka. Alla hade förutom depressionen personlighetsstörningar och historier av övergrepp i barndomen. Alla hade fått tidigare psykoterapi av olika slag. Fem hade tidigare slutenvårdsepisoder och två patienter hade genomgått ECT.

Självskattningsformulären som användes i studien var the Brief Symptom Inventory – Depression subscale (BSI-D), och the Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Klinikerna använde The 17-item Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-17) och the Clinical Global Index-Severity scal (CGI-S).
Samtliga formulär fylldes i var fjärde vecka under behandlingen och vid behandlingens avslut. Sjukhuskostnader, handikappkostnader samt medicinkostnader jämfördes från ett år innan terapin till sex månader efter terapin.

Behandlingen började med en bedömning av patientens förmåga att svara på en känslomässigt fokuserad intervju. Utifrån denna bedömning började processen antingen mer känslofokuserat eller mer kognitivt, med målet att öka förmågan att tolerera känslor. När patienten hade utvecklat förmågan att tolerera känslor fokuserades på känslor rörande tidigare känsloladdade upplevelser för att hjälpa patienten att uppleva dessa känslor direkt. Varje sådant fokus följdes av en rekapitulering av vad patienten hade lärt sig, för att uppmuntra känslomässig medvetenhet och för att minska patientens undvikande av känslomässiga upplevelser. Med andra ord hjälpte denna process patienten att skapa tolerans för känslor samt utveckla insikt om känslor och deras påverkan på ens humör och mer långvariga känslomässiga tillstånd. Den tjänade också som en helande och korrigerande upplevelse genom att man i en atmosfär av validering och stöd adresserade patientens känslor rörande tidigare upplevda trauman.

Efter ett genomsnitt av 13.6 terapisessioner hade alla genomsnittliga mått sjunkit till normalzonen. Effektstyrkorna på de olika mätningarna sträckte sig från 0.87 till 3.3 (där 0.80 räknas som en stor effektstyrka). Dessa förbättringar höll i sig vid en uppföljning.

Under denna studie avslutades medicinering med 14 mediciner. Fem mediciner sänktes i dos – ingen höjdes. Tre deltagare var vid terapins avslut helt medicinfria.

Fyra patienter kunde återgå från sjukskrivning till heltidsarbete, en gick från deltid till heltid. En patient gick från 20 uteblivna arbetsdagar under det senaste halvåret till noll. En patient återgick till heltidsstudier på universitet.

Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader innan studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (I svenska kronor 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

Författarna menar att data från studien tyder på att förändringar i personligheten tycks vara nödvändiga för att häva depression i denna svåra patientgrupp. De patienter där behandlingen gav mindre bra resultat hade heller inte förbättrats i lika hög utsträckning på interpersonella problem (vilket mättes med IIP). Hos personer med personlighetsstörningar eller historia av trauman verkar det som att adresserandet av känslomässiga faktorer samt personlighetsfaktorer är mycket viktigt för att inte säga nödvändigt för att uppnå resultat.

Innan vi korkar upp champagnen skall vi påminna oss själva om att detta var en liten pilotstudie och att större studier krävs för att bekräfta detta resultat. Sammantaget tyder det dock på att ISTDP är en behandlingsform som är effektiv vid depression hos en grupp patienter där väldigt få behandlingsformer tidigare visat sig effektiva. Förutom den kliniska effektiviteten ter det sig även som att ISTDP är en kostnadseffektiv (och snabb!) metod för en population som idag är mycket dyr för psykiatrin såväl som samhället.

Bild: Flickr, Grisha_21