I våras berättade vi om världens första studie på internetbaserad behandling på psykodynamisk grund över internet för ungdomar, som gjordes vid Stockholms universitet i samarbete med Linköpings universitet. Vi samarbetar även med forskare vid Anna Freud Centre i London samt Oslo Universitet.

De preliminära resultaten från studien, som bland annat presenterats på Society for Psychotherapy Resarch international meeting i Buenos Aires, indikerar att behandlingen hade goda effekter på såväl depression och ångest. Vidare var den uppskattad av de ungdomar som deltog.

Nu har nästa studie i projektet öppnat, där en större jämförelse ska göras. I denna studie randomiseras ungdomar, 15-19 år som känner sig nedstämda eller deprimerade till en av två internetbaserade behandlingsformer, med hypotesen att det inte är någon skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. I studien undersöks även flera faktorer som tros kunna spela roll för utfall i behandling, så som anknytning, mentalisering och allians.

Denna studie kommer att sträcka sig över tre terminer och ta emot anmälningar i början av terminerna. Just nu är anmälan öppen fram till slutet på september.

Vi vill gärna ha hjälp att nå ut till så många ungdomar som möjligt och är tacksamma för all hjälp att dela information om projektet. Vi skickar gärna informationsmaterial, posters och visitkort per post, maila då karin.lindqvist@psychology.su.se .

På facebook heter vi erica.nu och på instagram heter vi ericastudien.

Studien heter ERiCA, vilket står för EaRly Internet based interventions for Children and Adolescents.
Studiens hemsida där man kan lära mer om studien samt anmäla sig är www.erica.nu .

I december 2016 publicerades sannolikt den största psykoterapistudien på ungdomar med depression någonsin. Studien är gjord i England och är en så kallad multi-center-studie vilket betyder att den är gjord vid flera kliniker. Så många som 470 ungdomar mellan 11 och 17 år med depression randomiserades till antingen psykodynamisk korttidsterapi, KBT eller en så kallad kort psykosocial intervention. Ungdomarna kunde också få samtidig medicinsk behandling om detta ansågs relevant, vilket är i linje med de brittiska riktlinjerna för behandling av depression. Ingen skillnad mellan grupperna fanns i hur många som fick medicin förskrivet.

Den psykodynamiska terapin var upp till 28 sessioner med upp till 7 sessioner för ungdomens vårdnadshavare. Manualen för den psykodynamiska behandlingen finns nu publicerad och går att hitta till exempel här. KBT-behandlingen var upp till 20 sessioner med upp till 4 familjesessioner. Behandlingen var anpassad till ungdomar. Den korta psykosociala interventionen har provats i en tidigare studie (ADAPT) där den kallades “Special clinical care”, och fick lika goda resultat som sedvanlig behandling, fluoxetin och KBT för ungdomar med svår depression. I behandlingen lades betoning på psykoedukation om depression och handlingsorienteraderade, målfokuserade interpersonella aktiviteter. Man arbetade specifikt med att hjälpa ungdomarna att ta hand om sig själva bättre såväl psykiskt som fysiskt, ägna sig åt aktiviteter som upplevs som positiva, öka och bibehålla engagemang i skola och vänskapsrelationer och minska isolering. Således var alla tre behandlingar tydligt fokuserade behandlingar som alla visat effektivitet för depression hos tonåringar i tidigare studier.

Utfall mättes vid 36 veckor, 52 veckor och 86 veckor och det primära utfallsmåttet var självskattad depression, mätt med Mood and Feelings Questionnaire (MFQ). Man tittade även bland annat på självskatttad ångest (RMAS) och observatörsskattat allmänt mående (HoNOSCA). 48% av patienterna hade komorbida psykiatriska diagnoser. 29% hade en samtidig diagnos, 13% hade två, medan 7% hade tre samtidiga diagnoser, utan skillnad mellan grupperna.

En vanlig svårighet i studier med ungdomar är att de frekvent uteblir från sin terapi. Så var även fallet i denna studie – ungdomarna kom med en median på sex sessioner i den korta psykosociala interventionen, nio sessioner i KBT och elva sessioner i PDT.

Trots detta var samtliga behandlingar verksamma. På det primära utfallsmåttet, självskattad depression, fanns ingen skillnad mellan behandlingarna vid avslutad behandling. Mellan KBT och PDT fanns det ingen skillnad på något av måtten vid någon av mätpunkterna. När man tittade på patienter som gått i KBT eller PDT (sammanslaget som en grupp) jämfört med patienter som gått i den korta psykosociala behandlingen fann man en fördel för KBT/PDT vid ångestmått vid 36 veckor. Patienter i samtliga behandlingsgrupper i studien minskade också självskadebeteende, utan skillnad mellan grupperna.

Antalet patienter i remission, alltså som tillfrisknat från depression, skilde sig inte heller mellan grupperna. Vid 12 veckor var 48% av patienterna i studien inte längre deprimerade. Vid vecka 86 var 77% i remission. Av de patienter som var i remission vid vecka 36 hade 10 procent i den psykosociala interventionsgruppen, 8% i KBT-gruppen och 4% i PDT-gruppen återfallit vid vecka 86. Cirka en fjärdedel av patienterna i studien svarade inte på den respektive behandling de fick. Detta är i linje med resultat från tidigare studier.

Såvitt författarna (och vi!) vet, är detta den första studien som visar att psykodynamisk terapi är lika verksamt som KBT vid depression hos ungdomar. Sammantaget tyder resultaten på att såväl den psykosociala interventionen som prövades, som KBT och PDT är verksamma behandlingar vid depression hos tonåringar, vilket utökar behandlingsalternativen för patienter. I Socialstyrelsens remissförslag till riktlinjer för behandling av depression hos ungdomar är dock inte denna studie medräknad och man nämner inte psykodynamisk behandling över huvud taget. Förhoppningsvis tas denna studie i beaktning i den slutgiltiga versionen, med tanke på att den är av en storlek och kvalitet som är ovanlig i forskningsbasen på tonårsdepression och således är ett viktigt bidrag.

Bild: Kartik Malik@Flickr

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

2004 gjordes en stor metastudie på psykodynamisk psykoterapiterapi med barn. Resultatet redovisas i en 103 sidor lång rapport. Enligt denna finns det evidens för att psykodynamisk psykoterapi är effektiv vid behandling av barn och unga. Detta gäller för en rad olika psykiska sjukdomar och problem.

Positiva effekter uppmättes på flera variabler såsom social anpassning, anpassning i skolan, beteende, symtom, relationer, familjefungerande och flera andra. Vid uppföljningar efter lång tid visades att förbättringarna höll i sig och i vissa fall fortsatte att öka. 37 artiklar på sammanlagt 32 studier inkluderades i studien. Studierna rangordnades efter design.

Man fann fem utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT), en pågående RCT och ett protokoll för en RCT. Dessa studier är så kallade experimentella studier och fick således den högsta graden evidens, så kallad Level 1. Evidence of effectiveness.

En pågående och tre utförda kvasi-randomiserade studier fick den näst högsta evidensgraden (kvasiexperimentella studier, Level 2. Evidence).

Sju utförda och tre pågående studier uppfyllde kriterierna för Level 3. Evidence då de var såkallade kontrollerade observationella studier.

Tio studier var observationella studier utan kontrollgrupp och uppfyllde således kriterierna för så kallat Level 4 Evidence.

I och med detta finns det alltså evidens för psykodynamisk psykoterapi för flertalet diagnoser hos barn och unga. Man fann också att korttidsterapi visserligen är effektiv, speciellt vid mindre komplicerad problematik, men att längre och mer frekventa terapier ger ännu större vinster.

Eilis Kennedy (2004) Child and Adolescent Psychotherapy: A Systematic Review of Psychoanalytic Approaches

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 19 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden och chatt. Studien är en jämförande studie där affektfokuserad behandling jämförs med KBT, båda över nätet. Båda behandlingarna har visat sig effektiva i tidigare studier och hypotesen i denna studie är att behandlingarna är likvärdiga.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, om någon av behandlingarna passar bättre för vissa grupper av patienter och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (www.facebook.com/ericastudien) och instagram (ericastudien)

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 18 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden eller chatt. Just nu genomförs en pilotstudie som sedan kommer att följas av flera större studier.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (www.facebook.com/ericastudien) och instagram (ericastudien)

I början på december gav DN ut en bilaga med tema folkhälsa, med särskild inriktning på ungas psykiska ohälsa. Bland annat beskrevs att många unga som söker vård för psykisk ohälsa inte får tillräckligt snabb hjälp, och att det spelar stor roll var du bor i landet för hur snabb hjälp du får. Av ungdomar som bor på Gotland erbjuds till exempel 93 procent av de som söker vård vid barn- och ungdomspsykiatrin en första bedömning inom 30 dagar, medan detsamma bara gäller för 37 procent i Västerbotten.

Ett sätt att skapa tillgång till vård och stöd oavsett var du bor kan vara att erbjuda kontakt över internet. Ungdomar idag befinner sig på internet i hög utsträckning och erfarenheter från flera stödinstanser är att många ungdomar faktiskt föredrar kontakt via chatt och epost framför andra kontaktvägar. Att kunna erbjuda flera olika vägar till vård är en av flera åtgärder som behövs för att öka tillgängligheten inom barn- och ungdomspsykiatrin.

Just nu utvärderar ERiCA-projektet (EaRly Internet-based interventions for Children and Adolescents) psykodynamisk, affektfokuserad behandling via internet för ungdomar mellan 15 och 18 år, som lider av depression. I behandlingen får man kontakt med en egen behandlare via meddelanden eller chatt. Just nu genomförs en pilotstudie som sedan kommer att följas av flera större studier.

Studien syftar både till att utvärdera effekten av behandlingen, men har även med mått som hoppas ge svar på för vilka denna typ av behandlingskontakt är lämplig, och vilka som sannolikt behöver sedvanlig psykoterapi.

Studien rekryterar deltagare just nu och intresserade kan läsa mer och anmäla sig på www.erica.nu. Jakob Mechler och Karin Lindqvist (från psykodynamiskt.nu!), tillsammans med ett stort forskarteam med medlemmar från flera olika universitet i Europa, står bakom projektet. Stockholms universitet är huvudman med Björn Philips som huvudansvarig för studien. Projektet finansieras av Stockholms universitet och Kavlifonden, läs mer här.

Det går även att hitta och dela information om studien på facebook (erica.nu) och instagram (ericastudien)

Mentaliseringsförmåga modererar sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende hos ungdomar, visar en studie gjord i år. En av de mest framträdande och de mest farliga aspekterna av psykopati är benägenheten till överdriven aggression gentemot andra, och då särskilt så kallad ”proaktiv aggression”. Detta definieras som kall, genomtänkt aggression som ett sätt att nå sina egna mål på bekostnad av andra. Till skillnad från proaktiv aggression definieras så kallad ”reaktiv aggression” som en försvarsstrategi vid uppfattad attack. Studier på behandlingar av psykopati har genomgående visat mycket låg effekt. En tanke är därför att det istället kanske skulle kunna vara möjligt att behandla vissa av de psykopatiska dragen eller på andra vis skapa skyddsfaktorer mot aggressiva beteenden gentemot andra (till exempel genom att försöka påverka just proaktiv aggression). Ett möjligt område för interventioner av detta slag är mentalisering.

Trots att individer med psykopatiska drag har lika hög eller till och med högre Theory of Mind (ToM) än genomsnittsbefolkningen tyder studier på att de har nedsatt känslomässig empati. De kan alltså förstå sina offers känslor, men däremot inte svara emotionellt på dem. Detta skulle skulle kunna förklara att de har lägre trösklar för att ta till våld. Att bli emotionellt påverkad av andras känslor tros kunna agera “broms” gentemot aggression då potentiell smärta som tillfogas offret också “känns” av förövaren. I linje med detta har studier har visat att förövare som begått våldsbrott har lägre mentaliseringsförmåga än andra brottslingar och dessutom än icke-förövare med samma eventuella personlighetsstörningar.

I den här studien var hypotesen dels att det skulle finnas negativa samband mellan mentaliseringsförmåga och psykopatiska drag samt mellan mentaliseringsförmåga och aggressivt beteende. Dessutom var hypotesen att mentaliseringsförmåga skulle moderera sambandet mellan psykopatiska drag och aggressivt beteende.

Deltagarna var 104 tonåringar rekryterade från skolor i två stora städer i Tyskland. De var 15-24 år gamla med en medelålder på 16 år. Mentalisering mättes som reflektiv funktion (RF) med Adult Attachment Interview (AAI), vilket är det mest vedertagna sättet att mäta mentalisering idag. (Vi har skrivit mer om mätning av RF i denna text.) Aggressivitet mättes med the Reactive-Proactive-Aggression Questionnaire, ett självskattningsmått där deltagarna får skatta hur ofta de gör vissa beteenden (t ex: ”Had fights with others to show who was on top” eller ”Damaged things because you felt mad”). Psykopati mättes med the Psychopatic Personality Inventory. Dessutom mättes intelligens med the Cultural Fair Test som mäter generell intelligens oberoende av verbal förmåga vilket gör det mer valitt i grupper som inte delar förstaspråk.

Sammantaget fann man att brister i mentalisering var signifikant relaterat till såväl psykopatiska drag som aggression. Därtill var brister i mentalisering relaterat till aggressivt beteende i högre utsträckning än till psykopatiska drag. När man tittade för modererande effekter fann man att individer med psykopatiska drag betedde sig aggressivt i huvudsak när de hade medelmåttig eller låg mentaliseringsförmåga. Hög mentaliseringsförmåga tycktes ha en hindrande effekt på de aggressiva uttrycken av psykopatiska personlighetsdrag. När man gjorde uppföljande analyser fann man att effekten i huvudsak var rörande proaktiv aggressivitet. (Även om det fanns modererande effekter även på reaktiv aggressivitet var effekten mindre, och det såg ut som att effekten på reaktiv aggressivitet i huvudsak berodde på den stora delade varians det hade med proaktiv aggressivitet)

Trots att studier visat att psykopatiska drag är relaterat till högre Theory of Mind, visade alltså denna studie att det fanns en negativ relation med mentalisering. Detta kan verka konstigt vid en första anblick, men forskarna menar att detta går att förstå utifrån de konceptuella skillnader som finns mellan mentalisering och theory of mind. Medan theory of mind i huvudsak innefattar s k ”false-belief reasoning” och strategisk planering utan särskilt stor tonvikt på affektiv kontext, mäter RF förmågan att mentalisera under affektivt utmanande omständigheter, såsom anknytningsrelationer. Utifrån detta är resultaten från denna studie i linje med flera andra studier som visar på länkar mellan otrygg/desorganiserad anknytning och mentaliseringsbrister samt psykopatiska drag i barndomen. Även om mer forskning behövs på området, skriver författarna till denna studie att det är sannolikt att vissa av huvudaspekterna av psykopati (t ex avsaknad av affektiv empati) delvis går att förklara på det viset. Framtida longitudinella studier behövs för att undersöka individuella skillnader i relationerna mellan anknytning, mentalisering och utagerande beteende/psykopati.

En begränsning i studien är att det är tvärsnitts-design, vilket innebär att det egentligen inte går att uttala sig om korrelationernas riktning. I praktiken innebär det att det exempelvis inte går att vara säker på att det verkligen är mentaliseringsförmåga som påverkar psykopati, utan att det skulle kunna vara tvärtom. Detta gör även att de modererande sambanden blir svårare att tolka. Vidare hade det varit bra med mått på psykopati och aggression som inte var självskattningsmått, och slutligen finns det vissa begränsningar i populationen för studien. Endast 25% av populationen för studien deltog vilket innebär att det finns en risk för bias.

Trots studiens begränsningar skriver forskarna att i och med att proaktiv aggressivitet är ett kardinalsymtom på psykopati ger denna studie starkt stöd för att mentalisering har en viktig roll i de beteendemässiga uttrycken för psykopati. Detta skulle också kunna innebära att en behandling som ökade mentaliseringsförmågan – till exempel mentaliseringsbaserad terapi (MBT) – möjligen också skulle kunna minska aggressivt beteende hos individer med psykopatiska drag, vilket i sin tur skulle vara ett viktigt steg i förebyggandet av våldsbrott.

Bild: RHiNO NEAL@Flickr

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.