Igår bjöd Natur och Kultur in till författarseminarium med författarna till två viktiga böcker som getts ut i år. Författarna i fråga var Gerhard Andersson, som gett ut boken “Psykologisk behandling vid depression” (som vi recenserat på bloggen här), och Eleonore och Göran Rydén, som gett ut boken “Komplexa fall inom psykiatrin”. Moderator var Carl von Essen, genalsekreterare vid föreningen Psykisk Hälsa.

Gerhard Andersson berättar att var femte kvinna någon gång i livet drabbas av depression. Statistiken säger att var tionde man drabbas, men antaligen är det många fler. Många har undrat varför Gerhard Andersson pratar om “psykologisk behandling” och inte om “psykoterapi” . Igår fick vi svaret på frågan, som är att han menar att psykoterapi är en bra beskrivning när personer träffas i ett rum och samtalar i behandlingssyfte. Ganska mycket av det som bedrivs behandlings- eller forskningsmässigt fungerar dock på andra sätt (t ex internetbehandling). Psykologisk behandling är ett bredare begrepp som innefattar dessa andra behandlingsformer också.

Vi får även korta presentationer av de metoder som Andersson presenterar i sin bok: Psykodynamisk terapi, emotionsfokuserad/humanistisk terapi, interpersonell terapi, beteendeaktivering, kognitiv terapi, samt acceptans och mindfulness. Andersson har varit med och utfört en av de större forskningsöversikterna över de olika behandlingsformerna vid depression, där man fann att alla är i princip lika bra (förutom, påpekar Andersson, möjligen ACT, där det ännu finns för få studier). Än så länge finns det dock många som inte blir friska, och vi vet ännu inte mycket om vad som passar vem – således finns det mycket arbete kvar att göra. När Andersson ändå får frågan om hur vi ska avgöra vilken patient som ska ha vilken behandling, men han ändå att vi bör gå på preferenser. Visserligen är det svårt att forska på vilken betydelse preferenser har, men det verkar ändå vara viktigt. Andersson tycker att vi bör arbeta för att tydliggöra för patienter vad de olika behandlingsmodellerna går ut på, så att de har större möjligheter att avgöra vad de tror att de själva skulle må bäst av. Detta, menar Andersson, är en av funktionerna med hans bok.

Eleonore och Göran Rydén menar att de skrivit sin bok lite som en pendang till böcker som Anderssons bok. Syftet har varit att skriva en lättläst bok som tillhandahåller en tankemodell för hur man kan arbeta med komplexa fall, och texten har till stor del vuxit fram utifrån samtal kring deras gemensamma erfarenheter utifrån psykiatrin. Eleonor Rydén berättar att hon tidigt fastnade för att arbeta med neuropsykiatriska tillstånd, medan Göran Rydén under lång tid arbetat med patienter med borderlineproblematik. Tillsammans började de diskutera vad som egentligen var likt och olikt vid dessa olika diagnoser.

Eleonore och Göran Rydén tar upp exempel på olika samsjukligheter och vad som blir problematiskt om man väljer att enbart fokusera utifrån en av patientens diagnoser, och därmed missar annat. Den stora frågan i dessa fall blir snarast var man bör börja någonstans, och hur och i vilken ordning man bör behandla de olika problemen. De menar att ju bättre vi kan beskriva patienter genom diagnoser och studier på olika tillstånd, desto bättre kan vi arbeta fram flöden för hur vi kan behandla dem.

Det är en trevlig kväll och den stora salen är nästan fullsatt. Vi tycker dock att det var lite väl trevligt. Den senare halvan av kvällen utgjordes av paneldebatt och frågor från publiken. Någon debatt uppstod dock aldrig, då några särskilt kontroversiella frågor aldrig togs upp. Det hade, för vår del, gärna kunnat hetta till litet! En något förvånande iakttagelse är också att en halvtimmes redogörelse från Rydén och Rydén om problemen samsjuklighet ställer till med gällande behandling och diagnostik utifrån DSM, inte leder till någon problematisering kring DSM:s användbarhet som den ser ut idag, varesig från författarna, moderatorn eller publiken.

Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och forskare vid Karolinska Institutet, har författat en viktig bok för framtida behandling av depression.

Merparten av diskussioner kring psykologisk behandling (eller psykoterapi) hamnar till slut i diskussionen rörande vilken terapimetod som egentligen är bäst och vilken sorts forskning som kan visa detta. Diskussionerna blir ofta låsta, inte sällan hetsiga och alltför många gånger onyanserat polemiska. Det är väl heller kanske inte så konstigt. I hjälpande yrken är vanmakten ibland påtaglig när man står inför en människa i behov av hjälp. Vi förlitar oss på våra respektive metoder och vill så klart att just vår metod skall vara något överlägsen andras. Inte sällan kan man skönja falangstrider värdiga vissa (oetiska) socialpsykologiska experiment där gruppindelningen blir så stark att klyftan mellan grupperna tycks helt omöjlig att brygga över. Det är därför Gerhard Anderssons senaste bok är viktig. Den utgör en balanserad, välskriven och tilltalande ödmjuk redogörelse för var vi står idag och vart vi måhända kan tänkas vara på väg.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Boken börjar med en kort genomgång av depressionsbegreppet, där Andersson diskuterar för- och nackdelar med psykiatrisk diagnostik. Därefter kommer ett kapitel om hur depression som sjukdom klassificerats, observerats och bedömts genom tiderna. Kapitlen är välskrivna om än i kortaste laget och kunde gärna fått innehålla mer av den kunskap Andersson besitter.

Ur ett dynamiskt perspektiv är det glädjande att Andersson väljer att på ett balanserat och nyanserat sätt redogöra för terapiformen. Han utgår ifrån Busch, Rudden och Shapiro (2004) vilken är en utmärkt välskriven och bra manual som främst kan sägas utgå ifrån ett modernt intrapsykiskt perspektiv. Problemet med att ha valt just denna text att utgå ifrån är att den inte är beforskad. Andra tänkbara alternativ hade kunnat vara den nyutvecklade Dynamic Interpersonal Therapy (Lemma, Target & Fonagy, 2011) som fått goda resultat i en pilotstudie och som nu prövas i en stor RCT i England. Där Busch et al. utgår ifrån en syntes av vad olika analytiska teoretiker tänkt i sin beskrivning av depression utgår Lemma et al. från vad som visats vara effektivt i andra manualiserade dynamiska terapiformer. Nåja, detta är en petitess i sammanhanget.

Andersson lyfter förtjänstfullt fram den utfallsforskning som genomförts på PDT vid depression. Bland annat presenteras hans egen forskning som visar på att PDT generellt har samma effekt som annan behandling vid depression (Cuijpers et al., 2008). Han pekar också på brister i forskningsunderlaget (bland annat mått på kostnadseffektivitet, effectivenessstudier inriktade specifikt vid depression, bristande kvalitet på studier). Andersson menar också att man inom den dynamiska terapin inte ägnat tillräckligt med tid åt att empiriskt belägga vilka dynamiska mekanismer som hänger ihop med depressionsfenomenet. Jämfört med vissa andra inriktningar stämmer detta uttalande, men det finns ändå forskning som till exempel visar på samband mellan skuld och depression (Green et al., 2012, som visserligen inte publicerats när boken skrivits) samt en hel del forskning som visar på samband mellan ilska och depression (se t.ex. Haddad, 2008, eller Busch, 2009 för en sammanfattning). När det gäller effectiveness (dvs. hur väl metoden fungerar i kliniska verkligheten) avseende specifikt depression har en alldeles nypublicerad pilotstudie visat att PDT har goda effekter vid depression (Connoly-Gibbons et al., 2012).

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Bortsett från avsnittet om dynamisk terapi beskriver också Andersson Interpersonell terapi samt Emotionsfokuserad terapi – två behandlingar som ändå ligger förhållandevis nära den dynamiska skolan. IPT utmärker sig med en utmärkt evidens vid depression med flertalet randomiserade kontrollerade studier. Emotionsfokuserad terapi har skralare evidens vid depression och är i behov av fler studier.

Av stort intresse är naturligtvis också avsnitten rörande de olika KBT-influerade terapiformerna! I mitt tycke är bokens kanske största förtjänst just att ett flertal teorier gås igenom under samma rubriker och med liknande upplägg. Detta gör att man som läsare får chansen att relativt snabbt sätta sig in i inriktningar andra än sin egen. Inte sällan raljeras det kring hur ”KBTare arbetar” eller för all del kring ”dynamiskt flum” utan att den som uttalar sig alls har någon egentlig aning om hur t.ex. beteendeterapin utvecklats eller om nyare inriktningar inom dynamisk teori och terapi. För mig personligen var det intressant att sätt mig in i tredje vågens KBT – ACT och Mindfulnessbaserad terapi.

I ACT tyckte jag mig se en del likheter med hur man t.ex. tänker inom modernare former av dynamisk korttidsterapi. Inte minst inom Davanloos ISTDP (och andra Experiential Dynamic Therapies) där man lägger stor vikt vid hur patienten försvarar sig mot olika känslotillstånd. Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner.

Det finns mycket att säga om Anderssons bok. Först och främst skall sägas att jag saknar en del referenser, men jag är likaledes övertygad om att det gäller vilken inriktning läsaren än har! Men skulle jag få välja några viktiga artiklar som jag saknar skulle jag först och främst välja Abbass et al., (2011) vars resultat tyder på att dynamisk korttidsterapi fungerar lika bra för patienter med samtidig personlighetsstörning. Nu står det under avsnittet kring samsjuklighet att man i vissa studier sett att samtidig personlighetsstörning modererar utfallet i mindre utsträckning vid KBT än andra psykologiska behandlingar, men den studie som Andersson refererar till är en studie som jämför IPT och KBT. Vidare saknar jag referenser eller resonemang kring dynamisk långtidsterapi och psykoanalys. Vidare hade jag gärna sett en mer utbyggd diskussion/resonemang kring terapeutiskt fönster.

Men på det stora hela är dessa invändningar av mindre vikt. Till dig som söker handfast vägledning i hur du skall behandla dina deprimerade patienter är detta kanske inte den optimala boken då beskrivningarna är väl korta för att fungera likt en manual. Men för dig som vill sätta dig in i depressionsdiagnosen, vilka behandlingsmetoder som finns och hur pass väl beforskade de är utgör Anderssons bok ett viktigt, balanserat tillskott till bokhyllan. Andersson har gjort ett stort jobb i att sätta sig in i och beskriva samtliga inriktningar på ett mycket förtjänstfullt sätt. Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Boken går exempelvis att köpa på adlibris och bokus

Cuijpers et al (2008) har i en metastudie jämfört sju (!) olika terapiformer vid mild till måttlig depression. Studien består av 53 behandlingsstudier. De sju terapiformerna som jämförs är:

1. Psykodynamisk psykoterapi
2. kognitiv beteendeterapi
3. beteendeaktivering
4. problemlösningsterapi
5. interpersonell terapi
6. icke-direktiv stödterapi
7. social färdighetsträning

Författarnas slutsats är att det saknas betydande skillnader avseende effektstyrka mellan de olika behandlingsmetoderna. Interpersonell terapi gav dock något lite bättre och icke-direktiv stödterapi något sämre resultat.

Studien är kanske något extra intressant om man betänker att en av artikelförfattarna är Gerhard Andersson, professor med KBT-inriktning. Andersson var också ansvarig för den psykologiska delen av socialstyrelsens, numer, omtalade riktlinjer. Dessa riktlinjer förespråkade att KBT skulle vara förstavalet av psykologisk behandlingsmetod vid mild till måttlig egentlig depression. Enligt Anderssons egen forskning som vi redogjort för ovan finns det dock inget som förordar att KBT skall anses vara en bättre behandlingsmetod för depression. Något konstigt är det kanske att professorn inte följer sin egen forskning i utformandet av de nationella riktlinjerna.

Vidare ska sägas att studien visar att KBT har signifikant högre antal “drop-outs” från terapin (dvs. patienter som inte fullföljt behandlingen). Problemlösningsterapi visade upp motsatt statistik, dvs. hade signifikant lägre antal “drop-outs”.

Foto: flattop341