Forskning har visat att negativa attityder gentemot självet samt självkritik är centrala påverkansfaktorer vid en rad olika former av psykisk ohälsa, även vid personlighetsstörningar (Gilbert & Irons, 2005). Omvänt har det också visat sig att positiva förändringar i patientens sätt att se på sig själv är en nödvändig komponent för att terapin skall ha någon positiv verkan (bla. Gibbons et al., 2009).

Affect Phobia Treatment (APT) har som hypotes att patienters problem med self-compassion härrör från konflikter, rädslor eller skam förknippat med olika emotioner. Som tidigare nämnt konceptualiserar APT intrapsykiska konflikter som affektfobier. Man pratar om hämmande och aktiverande affekter som båda kan vara funktionella för individen, men i vissa fall kan de hämmande affekterna ha blivit överaktiverade. De används för ofta och hindrar oss på så sätt från att uppleva våra sunda, aktiverande affekter – en affektfobi har uppstått utifrån individens unika livshistoria. Ett ihållande undvikande av våra affekter tros leda till utvecklandet av många olika sorters psykopatologi.

Inom ATP sker psykologisk förändring genom att man “löser” emotionella konflikter. Det handlar om att lära sig känna igen sina egna maladaptiva försvarsmönster, reglerande av hämmande affekter och genuina upplevelser av aktiverande affekter. Dessa verksamma mekanismer tros inte vara unika för APT utan antas vara påverkansfaktorer inom många olika psykologiska behandlingsmodeller.

I den här forskningsartikeln undersökte man specifikt huruvida:
1. Insikt i egna maladaptiva försvarsreaktioner under terapiförloppet var förknippat med mer self-compassion vid terapiavslutet.
2. En minskning av användandet av hämmande affekter var relaterat till högre self-compassion vid terapiavslutet.
3. En ökning av upplevelser av aktiverande affekter var relaterat till mer self-compassion vid terapins avslut.

Vi har tidigare skrivit om studien man utgår ifrån här!

Ökad self-compassion under terapiförloppet var förknippat med minskade psykiatriska symtom, interpersonella problem och personlighetsrelaterad problematik.

Som väntat var också lägre nivåer av hämmande och ökade nivåer av aktiverande affekter också signifikant förknippat med högre self-compassion vid terapins avslut. Således fann man stöd för hypotes 2 och 3. Ökade nivåer av igenkännande av försvar (hypotes 1) predicerade också förbättrad self-compassion, men när man statistiskt kontrollerade denna data mot förändringar i upplevelser av aktiverande affekter försvann detta samband. Detta tyder på att ökad insikt i maladaptiva försvarsmönster är relaterat till ökad self-compassion, men att det inte ensamt kan förklara denna förändring.

Patienter uppvisade likvärdiga förändringar i self-compassion oavsett vilken behandlingsmetod de erhållit.

Fynden i studien stödjer användandet av affektexponering i behandlingen av patienter med personlighetsstörning inom kluster C. Studien ger också stöd för det gamla antagandet att vi mår bra av att komma i kontakt med vårt känsloliv – det tycks ha en positiv effekt på vår syn på oss själva.

Avseende behandling indikerar forskningsresultaten att förmågan att uppleva aktiverande affekter tillsammans med reglerandet av hämmande affekter borde vara centrala komponenter när man arbetar för att förbättra self-compassion hos en patient. Forskningen visar också på vikten av att värna om balansen mellan att provocera fram och reglera affekter i det terapeutiska arbetet med självkritiska kluster c-patienter.

Foto: petter palander @ Flickr.com

För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

Bild: Flickr, Jef Safi

I boken Clinical Psychology från 2009 skriver Kenneth Levy ett bra kapitel om psykodynamisk psykoterapi.

Levy tar bland annat upp några vanliga myter rörande psykodynamisk psykoterapi som han dementerar. Vi har översatt hans text, så att nästa gång du träffar på någon av dessa missförstånd vet du vad du ska svara!

Sanning: Även om det kan vara svårt att operationalisera många psykoanalytiska konstrukt, kan det, med ansträngning och noggrannhet för att undvika post-hoc-förklaringar, mycket väl uppnås.

Sanning: Det finns en mycket större forskningsbas på psykoanalytiska idéer än vad som är allmänt känt eller erkänt. Bland annat finns nu många studier på psykoanalytiska konstrukt, särskilt på omedvetna processer och försvarsprocesser, som har gett stöd för psykoanalytiska idéeer. Intresserade läsare hänvisas till en reviewartikel av Westen (1999) i Psychological Bulletin och till de tio volymerna i en serie kallad Empirical Studies of Psychoanalytic Theories, redigerad eller medredigerad av Joseph Masling. Masling (citerad i Hoffman, 2002) säger att “faktum är att psykoanalytiska teorier har bevisats vara så robust heuristiska att de troligtvis har inspirerat mer forskning på personligheten än någon annan teori.”

Sanning: Det finns ett antal strålande exempel på psykoanalytiska eller psykodynamiska psykoterapimanualer. På senare tid har det lagts allt större vikt vid tydliga förklaringar av tekniker, vilket bland annat inneburit utvecklandet av behandlingsmanualer. Denna trend började med de detaljerade beskrivningarna av psykodynamiska behandlingar för patienter med interpersonella problem av Luborsky (1984) och Strupp (1984) och har på senare tid expanderat med beskrivningar av psykodynamiska behandlingar för patienter med svåra personlighetsstörningar (Bateman & Fonagy, 2003; Clarkin Yeomans & Kernberg, 2006), paniksyndrom (Milrod et al., 2007) och depression (Busch, Rudden & Shapiro, 2004). Dessa manualer har sällan exakta instruktioner utan tenderar snarare att vara principbaserade. För en genomgång av viktiga aspekter vid utvecklandet av en psykodynamisk manual, se Caligor (2005).

Sanning: Den psykoanalytiska psykoterapeuten lägger särskild fokus vid den terapeutiska alliansen, vid att vara äkta och vid att visa värme och omtanke för sina klienter. Man erkänner att platsen där ens mottagning är belägen, möblemanget och inredningen på mottagningen, kläder, smycken, och så vidare, allt ger patienten information om terapeuten, likaså gör terapeutens stil och uppträdande. Neutralitet handlar inte om att skapa en omöjlig situation eller att ta rollen av en expert eller auktoritet. Neutralitet är en hållning som intas gentemot hanterandet av konflikter inom patienten, för att uppmuntra utforskande.

Sanning: Omedvetna motiv är helt klart en viktig aspekt av psykoanalytiskt arbete, men inte i den utsträckningen att man förnekar eller misslyckas med att adressera medvetna upplevelser. Psykodynamiska psykoterapeuter är mycket intresserade av fenomenologi och intersubjektivitet.

Sanning: Processforskning tyder på att även om psykodynamiska psykoterapeuter kan knyta nuvarande relationsmönster till tidigare mönster, tenderar behandlingarna att fokusera på nuvarande svårigheter och interaktionsmönster, och det är vanligare att dessa problem knyts till “här och nu” i terapisessionen än att man rekonstruerar det förflutna.

Sanning: Även om traditionell analys kräver att man förpliktar sig till ett antal sessioner i veckan i flera år, finns det ett stort antal korttidsbehandlingar för depression, ångest och ätstörningar. Psykodynamiska behandlingar tenderar att vara längre för personlighetsstörningar, precis som KBT-behandlingar för denna sorts problem.

Sanning: Det finns mycket bra forskningsstöd för psykodynamisk psykoterapi för många tillstånd, såsom depression, panik, PTSD, ätstörningar, borderline personlighetsstörning, personlighetsstörningar i kluster C, och äktenskapsproblem. Effektstyrkorna är generellt lika stora som dem för KBT. När det är skillnader till favör för KBT försvinner de vanligtvis vid uppföljningsmätningar eller verkar vara resultatet av s k allegiance effects (Luborsky et al. 1999; Robinson et al.) (Allegiance effects kallas det väldokumenterade fenomen som går ut på att studier på psykoterapi i den absoluta majoriteten av fallen får ett utfall till favör för den terapiskola som forskaren bakom studien företräder. [Eget förtydligande]) . Det finns också vissa bevis för att effektstyrkan vid psykodynamiska behandlingar ökar över tid, vilket tyder på att effekten kan komma mer långsamt, men att detta leder till att terapiformen till syvende och sist är mer effektiv än andra behandlingar (exempelvis Bateman & Fonagy, in press). Denna process vari patienter fortsätter att förbättras efter avslutad psykodynamisk psykoterapi kallas ‘sleeper effect’.”

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Det har hittills varit ont om processforskning här på bloggen, men det hoppas vi ändra på!

I en uppmärksammad studie från 2009 försöker Connolly Gibbons et al reda ut vilka förändringsmekanismer som är viktiga för utfallet i olika psykoterapier.

Forskarna bakom studien menar att trots att psykoterapi har tydliga teoretiska modeller bakom sig, och mycket forskning bedrivs på psykoterapi, finns det ont om forskning som visar att de verksamma mekanismerna verkligen är de som teorierna beskriver. Dessutom finns det väldigt lite som tyder på att förändring i psykoterapi verkligen är avhängigt vissa behandlingsformer snarare än vissa psykoterapeutiska ansatser och tekniker.

Idag vet vi att ett antal psykoterapeutiska behandlingsformer har effekt vid olika tillstånd. För att föra psykologisk behandling framåt är nästa steg att ta reda på vilka som är de verksamma mekanismerna för att kunna optimera behandlingsformerna ytterligare.

Forskarna bakom studien undersökte alltså verksamma mekanismer i såväl psykodynamiska psykoterapier som kognitiva terapier och kontrollgrupper med stödjande psykoterapi. Syftet var att dels undersöka vikten av varje mekanism i varje terapi, dels att ta reda på om dessa verksamma mekanismer var unika för någon specifik psykoterapi eller om de var generella.

Tre förändringsmekanismer valdes ut och undersöktes: förändring av självförståelse, tillgodogörande av kompensatoriska strategier (copingstrategier), samt förbättringar av självbild. Hypotesen var att självförståelsen skulle förändras signifikant mer i psykodynamiska terapier, att kognitiva terapier skulle leda till signifikant mer tillgodogörande av kompensatoriska strategier samt att förbättringar i självbild skulle ske i båda typerna av psykoterapi. Slutligen tänkte man sig att samtliga av dessa mekanismer skulle predicera symtomreduktion även när man kontrollerat för de båda andra mekanismerna.

Mycket riktigt förbättrades självförståelsen signifikant mer i psykodynamisk psykoterapi. Förändringar i kompensatoriska strategier och självbild var dock vanliga i både psykodynamiska och kognitiva psykoterapier i studien. Förändringar av alla dessa tre faktorer var också signifikant relaterade till utfall. Därtill visade studien att förändingar i självförståelse och kompensatoriska strategier var signifikanta prediktorer för forsatt förbättring från terapins avslut till en senare uppföljning – även när man kontrollerat för utfallet under behandlingens gång. Med andra ord verkar det som att förändringar i självförståelse och kompensatoriska strategier kan producera långtgående förändring.

Denna artikel bjuder på många spännande resultat och författarna avslutar med en lång diskussion om hur man kan tolka de fynd som gjorts i studien.

Läs vidare här! 

När det kommer till behandling av deprimerade patienter är ett av de största hindren för lyckad behandling en samtidig personlighetsstörning. Studier har visat att STPP (på svenska PDKT, det vill säga psykodynamisk korttidsterapi… suck… alla dessa förkortningar…) är en effektiv behandlingsform, men det har saknats systematiska utvärderingar av behandlingsformen mot depression när patienten har en samtidig personlighetsstörning.

I studien har man samlat in patientdata från åtta randomiserade kontrollerade studier med patienter diagnosticerade med depression. Man har sedan selekterat de patienter som haft en samtidigt PS och inkluderat deras data i den aktuella metastudien.

Man mätte skillnaden mellan uppskattade symptom innan och efter behandlingen. Effektstyrkorna var stora och tyder på att STPP är en effektiv behandling för den här patientgruppen. Man såg också att effekten tycks hålla i sig efter behandlingens slut, studierna följdes upp i genomsnitt 1,5 år efter avslutad behandling med goda resultat.

Inga skillnader fanns mellan STPP och andra behandlingsformer.

Patienter med personlighetsstörningar inom alla kluster visade kliniskt signifikanta förbättringar efter behandling med STPP.

Författarna menar att STPP tycks vara en effektiv behandlingsform för den här specifika patientgruppen, men understryker också att det behövs mer forskning på området.

Foto: gabriele fontana @ Flickr.com

Evidens för psykodynamisk terapi – eller?

Evidensläget för psykodynamisk psykoterapi är minst sagt omtvistat bland såväl forskare som kliniker. Vissa menar att den relativa bristen på randomiserade kontrollerade studier har dömt psykodynamisk psykoterapi till att dö ut. Denna brist på studier används inte helt sällan som argument för att ytterligare marginalisera eller till och med utplåna utbildningar i psykodynamiska tekniker inom psykiatri, psykologi och socialt arbete, för att ersätta dem med ”evidensbaserade behandlingar (evidence based treatments)”.

Andra menar att det visst finns en mängd evidens för psykodynamiska behandlingar och att denna är underskattad i dagens psykiatri där man istället väljer att betona korta, manualiserade och symtomfokuserade behandlingar samt medicinering.

De senare åren har metaanalyser utförts som argumenterar för effektiviteten av psykodynamisk psykoterapi för specifika psykiska tillstånd. Gabbard et al beskriver en ”hierarki av evidens” som sträcker sig från fallstudier och okontrollerade studier till randomiserade kontrollerade studier och som stödjer nyttan, om inte effektiviteten, för psykodynamiska behandlingar av patienter med ett stort spann av DSM-diagnoser från både axel I och II. Trots att samtliga dessa metastudier givetvis ansträngt sig för att enbart inkludera studier av tillräckligt hög kvalitet för att platsa, råder stark oenighet inom fältet angående huruvida antalet studier som inkluderats och kvaliten på dessa verkligen är tillräckligt hög för att kunna dra de slutsatser som gjorts.

Denna osäkerhet gällande läget för psykodynamisk empirisk forskning är ett signifikant problem för såväl utbildning som klinisk praktik inom psykiatrin. Därför har inga mindre än The Ad Hoc Subcommittee for Evaluation of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy ifrån the APA Committee on Research on Psychiatric Treatments (puh…) börjat göra något åt saken. De menade att en objektiv granskning av kvaliteten hos de randomiserade kontrollerade studier som finns idag är av yttersta vikt och därför började de där.

Utvärdering av psykoterapiforskning

the RCT-PQRS

Randomiserade kontrollerade studier är vitt accepterade inom medicin som ”the gold standard” när det kommer till utvärdering av behandlingseffektivitet, och det finns god konsensus kring vad som utgör en väl utförd studie. ”The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Statement”, som används i de flesta stora medicinska journaler, identifierar 22 element som är viktiga vid rapportering av randomiserade kontrollerade studier. Checklistan från CONSORT är dock designad primärt för att utvärdera studier av farmaceutiska eller medicinska interventioner och lyckas därför inte särskilt väl utvärdera psykoterapiforskning, av flera skäl.

Bland annat inkluderar checklistan inte faktorer som är specifika och viktiga för psykoterapistudier, såsom längden på uppföljningen eller i vilken utsträckning terapeuterna är utbildade och handledda. Vidare fokuserar den på kvaliteten på beskrivningen av studien i den skrivna artikeln, med mindre uttalat fokus på vad som verkligen gjordes. Med detta missar man viktiga detaljer såsom utvärdering av hur väl behandlingsmanualen följts (adherence to the treatment). En tredje begränsning är att kvaliteten och kredibiliteten hos jämförelsebehandlingar uppmärksammas alldeles för lite, eftersom detta inte blir ett lika stort problem i medicinska studier där jämförelsebehandlingen helt enkelt består av en placebotablett.

2008 gjordes en utvidgning av the CONSORT statement för att passa ickefarmakologiska behandlingar (alltså exempelvis operationer, tekniska interventioner, hjälpmedel, rehabilitering, psykoterapi och beteendeinterventioner). Denna har visserligen gjort det något bättre men den är fortfarande inte alls särskilt väl anpassad till psykoterapiforskning.

För att bättre kunna utvärdera randomiserade kontrollerade studier (RCTs) av psykoterapi utvecklade APAs kommite ”the Randomised Controlled Trial of Psychotherapy Quality Rating Scale” (RCT-PQRS). Skalan är ett formulär med 25 items designad för att på ett systematiskt sätt kunna utvärdera kvaliteten på RCTs av psykoterapi. Items i skalan rör studiens design, utförande och rapportering. 24 items i skalan kan skattas med 0, 1 eller 2. Item 25 är övergripande och kan skattas från 1 (exceptionellt dålig studie) till 7 (exceptionellt bra studie).

Inga normer finns ännu till skalan då detta är den första studien som använder sig av den. I denna studie har dock forskarna antagit att en poäng på 24, det vill säga i snitt en poäng per item, innebär en minimumgräns för vad som kan anses innebära en adekvat studiekvalitet.

Resultat av kvalitetsgranskningen

Studierna som utvärderats är 94 randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk psykoterapi publicerade mellan 1974 och maj 2010.

Studierna delades in efter huruvida den psykodynamiska behandlingen jämförts med en aktiv eller inaktiv jämförelsegrupp. En aktiv jämförelsegrupp är en som fått en specifik behandling som i tidigare forskning validerats för det tillstånd som behandlats, eller som i klinisk konsensus anses vara lämplig. Detta kan alltså bestå av olika former av psykoterapi likväl som enbart medicin. En inaktiv jämförelsegrupp är en grupp som inte fått någon behandling alls (ingen behandling eller väntelista), treatment as usual (TAU) eller en behandling som inte av några experter anses vara  effektiv vid det tillstånd som behandlas.

(Notervärt i sammanhanget är att Vinnars et al utförde en studie på personlighetsstörningar där TAU visade sig vara effektivt. Detta förklaras dock med att studien utfördes i Sverige där TAU, alltså standardbehandlingen av personlighetsstörningar är så pass välutformad och standardiserad. Därför anses denna TAU-grupp kunna räknas till de aktiva jämförelsegrupperna. Detta till skillnad från USA där TAU nästan alltid innebär ingen behandling alls, eller väldigt lite. Det är med andra ord inte alltid så enkelt som det låter att göra indelningen)

Av de 94 studierna avhandlade 72 studier psykodynamiska individualterapier som varade kortare än ett år, 12 studier avhandlade psykodynamiska individualterapier som varade längre än ett år, och 17 studier avhandlade psykodynamiska gruppterapier.

Av de 63 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en aktiv jämförare visade sex (10%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, 10 (16%) större förbättring i jämförelsegruppen och 47 (75%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Av de 40 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en inaktiv jämförare visade 27 (68%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, en (3%) större förbättring i jämförelsegruppen och 12 (30%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

63 av de 103 jämförelserna ovan hade en total kvalitetspoäng av 24 eller mer och kunde alltså anses vara av adekvat kvalitet. Detta innebär 50 av de 94 originalstudierna. Ingen korrelation visades mellan kvalitet på studien och studiens utfall. Däremot visade det sig, i enlighet med vad forskarna trodde innan, att kvaliteten var betydligt högre på nyare studier än på äldre.

39 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en aktiv jämförare. Av dessa visade sex studier att psykodynamisk terapi var bättre än jämföraren, fem studier visade att psykodynamisk terapi var sämre än jämföraren och 28 studier visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

24 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en inaktiv jämförare. Av dessa visade 18 att psykodynamisk terapi var bättre.

Vad innebär detta?

Författarna bakom kvalitetsgenomgången skriver att deras resultat är både goda och dåliga nyheter gällande kvaliteten på den psykodynamiska forskningen. De goda nyheterna är att det finns minst 94 RCTs publicerade som adresserar effektiviteten hos psykodynamisk terapi, de sträcker sig över ett stort spann av diagnoser och mer av hälften av dessa (57%) är av god kvalitet.

De dåliga nyheterna är att det som synes finns signifikanta brister i kvaliteten hos stor del av forskningen. Detta kan dock antas gälla för psykoterapiforskning gällande andra behandlingsmetoder också, där kvalitetsforskning som den här ännu inte gjorts.

En stor missuppfattning i psykoterapiforskning är att studier där ingen signifikant skillnad kan utläsas mellan två grupper innebär att det verkligen inte finns någon skillad. Detta stämmer dock inte såvida studien inte är ”powered for equivalence”. Detta innebär att om en studie saknar statistisk power för att kunna utläsa skillnader mellan grupper (exempelvis på grund av att urvalet är för litet) innebär det givetvis inte att ingen skillnad finns. Det innebär bara att studien inte var tillräckligt väl utformad för att kunna upptäcka en eventuell skillnad. Det större antalet studier i denna genomgång där ingen skillnad fanns var inte ”powered for equivalence” vilket innebär att dessa studier i princip inte säger någonting.

Slutligen säger författarna att slutsatsen man kan dra av genomgången är att de övergripande resultaten är lovande. Det finns dock ett stort behov av fler psykodynamiska studier av hög kvalitet och statistisk power.

Den vanligaste definitionen av evidens kräver minst två välutförda studier där manual använts, som visar att terapiformen är bättre eller lika bra för en specifik diagnos, och som är utförda av två olika forskargrupper. Med denna standard skulle de 25 studierna av hög kvalitet vara mer än nog för att psykodynamisk psykoterapi skulle kunna anses vara ”empirically validated”, alltså ha evidens.

Problemet är att dessa 25 studier är gjorda på en mängd olika diagnoser och har använt sig av olika manualer eller former av psykodynamisk terapi. Ett annat problem är givetvis de studier som inte lyckades finna några skillnader mellan psykodynamisk terapi och andra behandlingsformer och som inte var ”powered for equivalence”, och det lilla antal studier som till och med visade att psykodynamisk terapi fungerade mindre bra än andra behandlingsformer vid vissa tillstånd. Med andra ord krävs mer forskning – på samma diagnoser och på samma manualer som redan beforskats – för att psykodynamisk psykoterapi ska få bättre evidens.

Inte helt överraskande fann forskarteamet att den största prediktorn för utfall i studier var om terapin jämfördes mot en aktiv eller en inaktiv jämförare. Detta kan antas gälla för all psykoterapiforskning. (Och kanske bör detta adresseras mer när man diskuterar utfall…)

Forskarna betonar att de i denna kvalitetsgranskning varit mycket kritiska. Mycket få domäner inom psykiatriska interventioner har ännu blivit så kritiskt utvärderade och det är sannolikt att många områden inom psykoterapiforskning (exempelvis KBT, interpersonell psykoterapi och stödjande psykoterapi, för att nämna några) inte kommer att klara sig mycket bättre vid en liknande granskning, trots att de har ett mycket större antal studier.

Kommiténs nästa kvalitetsgranskning rör studier av KBT vid depression. De menar att detta arbete kan hjälpa att föra psykoterapiforskningen fram mot bättre designade utfallsstudier i framtiden.

Idag är några av de vanligaste bristerna i randomiserade kontrollerade studier av psykoterapi att forskarna:

-       inte redovisar negativa bieffekter. Trots att det är välkänt att alla effektiva behandlingar, oavsett om de är medicinska eller terapeutiska, även för med sig negativa bieffekter. Trots detta rapporterar nästan inga RCT-studier på psykoterapi om risker och bieffekter med behandlingen, eller händelser under studiens gång som tyder på något av detta.

-       Inte redovisar utfallet utifrån intent-to-treat. En redovisning av utfallet utifrån intent-to-treat innebär att man redovisar samtliga deltagare i studien som selekterats att vara med – oavsett om de hoppat av under studiens gång. Idag redovisar många studier enbart de deltagare som slutfört behandlingen, vilket alltså innebär att man förlorar drop-outs. Standarden för evidens säger att man ska mäta utfallet utifrån intent-to-treat och ingenting annat.

-       Inte diskuterar terapeuteffekter eller effekter av platsen och sammanhanget där studien utförts. Detta trots att psykoterapilitteraturen betonar vikten av dessa.

Värt att nämna är att det finns flera sätt att se på evidens. Ett stort antal författare och forskare inom psykoterapi argumenterar idag för en vidare vetenskapssyn. Vissa författare påpekar till och med riskerna med att allt för ensidigt luta sig emot just randomiserade kontrollerade studier.

Vill du läsa mer om evidens och psykoterapiforskning? Läs gärna våra andra artiklar här på bloggen:
Om evidens - försök till att förklara evidensbegreppet utifrån Reeders “Det tystade samtalet”
Bortom ESTs – Paul Wachtels kritik av evidensforskningen. Wachtel menar att jakten på evidens skapar ett allt för ensidigt fokus på RCTs. Enligt honom utgör de snäva EST-kriterierna inte bara dålig forskning – de till och med hämmar god forskning!
The efficacy of psychodynamic psychotherapy – Jonathan Shedler släppte strax innan Gerber et al även han en genomgång av forskningsläget för psykodynamisk psykoterapi. Han inkluderar i sin genomgång även studier på effectiveness, alltså studier som inte klassas som RCTs.

Bild: Flickr, Petter Palander