1995 tillsatte APA en kommitté kallad Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Denna grupp publicerade en lista omfattande behandlingsmetoder och deras ”vetenskapliga” stöd. (Detta har i korthet beskrivits på bloggen under avsnittet Om evidens.) Idag använder man begreppet empirically supported treatments för att beskriva vilka metoder som har det ”starkaste vetenskapliga” stödet. Ett antal (väldigt snäva) kriterier sattes upp för vilken forskning som skulle anses vara tillräckligt noggrann och vetenskaplig för att hålla måttet. I artikeln “BEYOND ESTs – problematic assumptions in the pursuit of Evidence-Based Practice” från 2010 granskar Paul Wachtel EST-kriterierna närmare. Han menar att kommitténs snäva kriterier, vid en närmare granskning, inte bara representerar dålig forskning men att de faktiskt också hämmar god forskning!

Wachtel redogör för tre aspekter av EST-kriterierna och motiverar varför han tycker att detta försvagar och begränsar psykoterapiforskningen.

Människan eller diagnosen?
För att kunna göra listor av behandlingsmetoder och deras effektivitet valde kommittén att rikta in sig på patientgrupper homogena avseende DSM-diagnoser. Patienter som skulle inkluderas i RCTs (randomiserade kontrollerade studier) fick bara ha en axel 1-diagnos (exempelvis depression, social fobi, etc.). Man motiverade detta genom att fastslå ungefär att ”patientgruppens karakteristika måste vara väl avgränsade och definierade”. Det låter övertygande – men vad får det för konsekvenser avseende extern validitet? Hur generaliserbara blir resultaten av studien?

I stort sett innebär det att man i efficacy-studier uteslutande fokuserar på patienter med en specifik axel-1-diagnos enligt DSM-systemet. Men genom att så ensidigt fokusera på patientgrupper med en axel-1-diagnos exkluderar man stora delar av den kliniska populationen.

Mest uppenbart exkluderas den väldigt stora grupp av patienter som lider av mer än en åkomma, även kallat komorbiditet. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos.

Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Forskning visar att mellan 40% till 70% som uppfyller kravet på att ”bara” ha en diagnos ändå exkluderas på grund av andra kriterier.

Kvar blir alltså en grupp patienter som är minoritet ute i den kliniska verkligheten. På denna grupp genomför man studier och drar långtgående generella slutsatser.

Det här blir än mer allvarligt när man betänker att lärosäten idag allt mer tenderar fokusera på att utbilda sina studenter i metoder som uppfyller kriterierna för EST. Genom att fokusera utbildningar på korta, manualiserade behandlingar för väldigt snävt definierade problem utbildar vi våra blivande terapeuter att möta vårdbehoven hos enbart cirka 20 procent av den totala populationen som söker klinisk hjälp.

Manualen eller mötet?
Nästa kriterium som studier måste uppfylla för att benämnas ”empirically supported treatment” är att behandlingen måste vara manualiserad. Man motiverar detta med att säga (ungefär) att: För att kunna utvärdera en behandlingsform måste vi också kunna fastslå vilken behandling som erbjudits patienterna.

Manualer i sig är ingen dum idé, men istället för att se det som ett alternativ bland många för att höja kvaliteten på studier så har det blivit krav att behandlingen skall vara manualiserad för att det ska anses vara god terapiforskning. Detta leder till felslutet att endast manualiserade terapiformer kan evidensbaseras – så är inte fallet. Det finns en rad olika sätt att säkerställa vilken terapiform som utövas utan att för den sakens skull manualisera dem. Man kan till exempel be erfarna utövare av respektive terapiskola se ett antal inspelade sessioner och bedöma, utifrån komplexa kriterier, huruvida den terapiform de observerar motsvarar till exempel PDT respektive KBT – så kallade adherence checks.

Poängen är inte att det är något fel i att utforma manualer. På sistone har också väldigt bra manualer, för exempelvis psykodynamiskt orienterade terapier, framarbetats. Men att införa ett krav på att behandlingar måste vara manualiserade för att alls gå att evidensbasera är olyckligt. Det handlar inte om forskning utan snarare om politik. Det har också medfört att en stor mängd forskning avvisats och kasserats på väldigt vaga grunder bara för att den inte utgått ifrån en manual.

I viss mening blir det till och med ovetenskapligt med EST-studier som utgår ifrån en manual. Man går miste om andra viktiga aspekter av psykoterapiforskningen – vilka specifika processer som ger effekt i terapin snarare än vilken terapiform som har effekt. Det är paradoxalt att EST-rörelsen, som förespråkar precision och exakthet samtidigt envist hyllar stora, övergripande behandlingspaket som vid närmare granskning ofta utgörs av ett hopplock av interventioner och tekniker.

Istället för att utvärdera paketlösningar av olika terapiformer borde forskningen fokusera på vilka specifika aspekter och processer som fungerar inom olika terapiformer. På så sätt kan vi i framtiden effektivisera och förbättra psykoterapin. Detta är inte ett synsätt som lyfts upp enbart från psykodynamiskt håll. Framstående terapiforskare inom KBT (se: Rosen & Davison, 2003; Allen, McHugh & Barlow, 2008) lyfter även de fram vikten av att försöka hitta generella verksamma komponenter inom terapin snarare än behandlingar som är ”skräddarsydda” att passa en axel-1-diagnos.

Viktigt att  komma ihåg är också att manualer sällan används bokstavstroget i det kliniska mötet med patienten. Istället brukar man den flexibelt och utifrån patientens behov. Detta i sig är inget konstigt, det finns forskning som tydligt indikerar att det förmodligen är centralt för terapins utfall att terapeuten förhåller sig flexibel och kan anpassa sig och sitt teoretiska ramverk för patientens särskilda behov. Trots detta utgår man i studier från att alla patienter får exakt samma behandling som vore psykoterapi ett läkemedel – sådant är sällan fallet trots att terapiformen är manualiserad. Och om så vore fallet så finns alltså forskning som visar att ett flexibelt, individanpassat förhållningssätt är kopplat till bättre utfall.

En manual är heller ingen garant för kvaliteten på studien. Det är faktiskt inte manualen som avgör vilken terapiform som praktiseras av terapeuterna i studien. Hur väldesignad manualen än kan tyckas vara så är det fortfarande terapeuten som väljer hur han/hon tolkar och följer manualens innehåll. Slutligen måste man alltså ändå utföra så kallade adherence checks för att fastslå att den terapi som praktiserats faktiskt är den terapiform som studien i fråga påstår sig mäta. Sådana utprövningar kräver heller inte (som tidigare nämnts) att behandlingen är manualiserad – det fungerar precis lika bra utan manual.

Randomiserade kontrollerade studier (RCTs)
RCTs kallas ofta för forskningens ”gyllene standard” varpå det implicita budskapet blir att annan forskning är att anse som lägre stående. Detta är en förenkling och bygger på ett väldigt ensidigt sätt att se på forskning. RCTs har som fördel att man har större kontroll över andra påverkansvariabler och på så sätt med större säkerhet kan uttala sig om kausalitet, det vill säga orsak och samband. Men det betyder inte att all relevant forskning består av RCTs, eller att all relevant forskning går att göra med RCTs.

En riktig ”gyllene standard” utgår inte bara ifrån en sorts forskning. Det handlar om att väga samman flera olika aspekter för att på bästa sätt svara på de komplexa frågor vi ställt. Det innefattar att vi använder den forskningsmetod som är bäst lämpad för det specifika område vi studerar. Det vill säga: man kan inte säga att en metod är överlägsen en annan, det handlar om vilken metod som är bäst lämpad för det specifika område du vill forska på.

EST-förespråkare har i all väsentlig mening kopierat den modell som används inom läkemedelsindustrin (evidence based medicine). En viktig aspekt av RCTs inom läkemedelsforskning är dock den så kallade dubbel-blinda designen. Det ses som centralt att varken patienter eller läkare i studiegruppen är medvetna om vilka patienter som får ett sockerpiller (placebo) respektive den medicin som är under utprovning. I de fall som den nya medicinen till exempel ger tydligt märkbara biverkningar så sjunker också den interna validiteten i studien märkbart! Inom psykoterapiforskning så är en dubbelblind design i stort sett omöjlig att genomföra. Du kan till exempel inte ha terapeuter som är omedvetna om vilken terapiform de utövar.

Men utan denna avgörande egenskap hos läkemedelsstudier som EST-rörelsen försöker härma, framstår den “gyllene standarden” mer som målat tenn.

Förmodligen är det också så att frånvaron av dubbelblind forskningsdesign är orsaken till det som kallas för ”publication bias”. Forskning visar att de flesta studier får ett utfall till förmån för den terapiform som forskarna är mest hängivna. Så hur objektiv är den ”objektiva” forskningen egentligen?

Men effektiviteten då?
Det skulle inte vara något problem om behandlingarna som förordas av EST-förespråkarna var överlägsna, men så är ofta inte fallet. En rad forskare har påpekat att det är en skillnad på vad som är statistiskt signifikant och vad som får anses vara kliniskt signifikant. Ofta kan man visa på en statistisk skillnad, patienten har fått minskade symtomyttringar – men hon uppfyller påfallande ofta fortfarande de diagnostiska kriterierna. Det vill säga: hon upplever måhända mindre symtom, men är fortfarande sjuk.

Många studier följs heller inte upp i tillräcklig utsträckning. Och i de fall som man gör långtgående uppföljningar tycks effekten av behandlingen ha klingat av eller gått tillbaka. Ofta har patienten efter avslutad behandling i studien sökt ytterligare behandling.

Det finns dock skäl att vara optimistisk – för det finns mycket forskning som skulle kunna förbättra dessa magra resultat. Men genom att ensidigt fokusera på RCTs och konsekvent exkludera annan relevant forskning har man förhindrat denna utvecklingsmöjlighet.

De behandlingar som inte ryms på listan över ESTs?
För många av metoderna som inte ryms på förteckningar över ESTs finns det faktiskt mycket stöd inom forskningen. Det finns  mängder av forskning, men som exempelvis inte riktar sig mot endast en axel-1-diagnos eller där behandlingen inte är manualiserad. Till och med rigorösa RCTs avfärdas av EST-förespråkarna. Detta betyder dock inte att det saknas belägg för att dessa behandlingsmetoder fungerar.

Till exempel finns väldigt solida belägg för att psykodynamisk terapi fungerar, forskning tyder till och med på att denna behandlingsform ger större och mer långvariga effekter än så kallade ”ESTs” gör. Speciellt glädjande är de fynd som visar på att effekten av psykodynamisk terapi inte bara kvarstår över tid – den växer! Detta till skillnad mot ESTs vars effekt tenderar att minska över tid.

Istället för forskningsmetodologisk enkelspårighet – borde man luta sig mot flera olika metoder för att på så sätt väga upp för varje metods svagheter och nyttja deras respektive styrkor.

Foto: Cosima’s Digital Designs