Målet i ISTDP (intensiv psykodynamisk korttidsterapi) är att snabbt hjälpa patienten upptäcka omedvetna känslor som i sin tur leder till omedveten ångest, diverse symtomyttringar och olika försvar.

Interventionerna syftar till att uppmana patienten att uppleva sina känslor samtidigt som man i samarbete med patienten tydliggör och utmanar hennes försvar. Denna intrikata process lösgör också så kallade ”komplexa överföringskänslor” i samspelet med terapeuten. I takt med att försvar blottläggs och ifrågasätts kan deras inflytande minskas. Detta möjliggör för patienten att på ett genomlyst sätt bearbeta olösta känslokonflikter som uppstått i samband med den tidiga anknytningen och andra senare upplevda trauman.

De vanligaste personlighetsstörningarna i patientgruppen var borderline (44,4%), tvångsmässig (37,0%) och fobisk personlighetsstörning. Totalt 27 patienter deltog i studien. Dessa randomiserades till två olika betingelser. En grupp fick ISTDP och den andra gruppen fick initialt ingå i kontrollgruppen. De som ingick i kontrollgruppen hade minimal kontakt med psykiater för att säkerställa att deras tillstånd inte förvärrades, kontrollgruppens ”behandling” utgjorde ett försök att kopiera ett normalt patientbemötande inom psykiatrin. Kontrollgruppen erbjöds efter tre månade behandling enligt ISTDP.

Gruppen som erhållit ISTDP förbättrades signifikant på alla skalor mätande psykisk ohälsa jämfört med kontrollgruppen. Symtomyttringar och interpersonella problem minskade så pass att patienterna nu var inom ”normalområdet”. När även kontrollgruppen fick ISTDP-behandlingen visade de upp liknande resultat. Resultatet höll i sig på lång sikt och därtill såg man att deltagarna vid slutet av behandlingen gemensamt hade 8 personlighetsrelaterade diagnoser. Detta ska jämföras med att man vid behandlingens början hade 48 diagnostiserade personlighetsstörningar – en minskning på 83,8 procent! Man såg också mycket goda resultat avseende patienternas förmåga att återgå i arbete.

På grund av studiens storlek och bedömare som inte var blinda för vilken behandling de olika grupperna fått så är resultaten mindre pålitliga än de annars varit. Dock tyder resultaten på att ISTDP är en kraftfull behandling som är såväl kostnadseffektiv som gynnsam för patienterna.

Foto: Richard Tongeman at Flickr

På bloggen beskrev vi nyligen DIT som en spännande ”ny” psykodynamisk behandlingsform mot depression. DIT kan sägas bestå av ett destillat av andra depressionsbehandlingar som i RCTs visat sig vara verkningsfulla.

En liten pilotstudie genomfördes inom offentligt ägda psykiatrin i England. Det är inte en randomiserad kontrollerad studie och antalet försöksdeltagare var totalt 16 stycken varför det är svårt att dra några långt gångna slutsatser av resultaten.

Behandlingen utfördes av fyra erfarna, psykodynamiskt orienterade psykologer. Alla arbetar i vanliga fall på den klinik där behandlingen utförts som är ett socioekonomiskt drabbat och multietniskt område. De utbildades i två dagar och hade under året som behandlingen pågick kontinuerlig handledning i metoden.

Försöksdeltagarna var personer som primärt sökt hjälp inom psykiatrin för depression. 38 procent av deltagarna led också av någon diagnostiserbar ångestproblematik. Alla patienter erbjöds 16 sessioner omfattande 50 minuter vardera. 14 patienter fullföljde behandlingen.

Data pekar på att patienternas självrapporterade symtom minskade signifikant för samtliga patienter utom en under behandlingens gång. Effektstyrkan för DIT speglar också de effektstyrkor som framkommit i andra, större studier av psykodynamisk korttidsterapi mot depression.

Man samlade också in kvalitativa data från försöksdeltagarna. Bland annat framkom det att patienterna värdesatt behandlingens interpersonella och affektiva fokus. En tematisk analys visade att deltagarna mest uppskattat att (1)”identifiera interpersonella beteendemönster”, speciellt när dessa medförde interpersonella svårigheter och (2.) ”att fokus låg på känslor kopplade till relationer”.

Som svar på frågan om vilka positiva förändringar de hade observerat i sina liv efter terapin var det centrala temat att patienterna nu ”kände sig mer säkra i sina relationer”. Ett fåtal patienter noterade också att de var bättre på att “hantera personliga konflikter”

Noterbart är också 50 procent av försöksdeltagarna ansåg sig kunna “hantera negativa känslor” bättre efter behandlingen. Detta tyder på att man genom att hjälpa patienterna känna igen och uttrycka negativ affekter därmed också hjälper dem att känna sig bättre rustade att hantera konflikter i sina relationer.

Ingen av patienterna rapporterade att de funnit någon del av behandlingen onödig.

Det är som sagt alldeles för tidigt att dra några långt gångna slutsatser av en sådan liten studie. Men den ger ändå ett visst underlag. DIT tycks kunna vara en välfungerande depressionsbehandling. Vidare har man utprövat och fått kontinuerlig feedback från erfarna behandlare på behandlingsmanualen. DIT är nu redo att genomgå en större prövning i form av en randomiserad kontrollerad studie.

Foto: © pagail at Flickr

I Sverige kom, som tidigare nämnt här på bloggen, Socialstyrelsen fram till att KBT skulle vara förstavalet vid depression i Sverige. Riktlinjerna var kontroversiella och röster höjdes både inom det psykodynamiska fältet och inom den biologiska psykiatrin.

Bland annat påpekades det orimliga i att ingen i den så kallade expertgruppen satt på någon psykodynamisk kompetens (den terapeutiska kompetensen bestod enbart i KBT). Man fick också kritik för att man, genom en väldigt snäv definition av evidensbegreppet, exkluderat mycket relevant och viktig psykodynamisk forskning.

Ungefär samtidigt som man i Sverige förordade KBT före all annan psykologisk (och farmakologisk) behandling vid depression kom en expertgrupp i Norge fram till att det inte finns något belägg för en sådan rangordning utifrån vetenskapliga data.

Nasjonalt kunskapssenter for helsetjensten i Norge genomförde 2009 en sammanställning av systematiska översikter och RCT-studier av olika psykoterapiformer. Studierna är från år 2000 och framåt.

Berg, Øverland och Høie (2009) kom fram till att:

• Patienter upplever förbättring efter behandling jämfört med före behandling – oavsett vilken behandling de får.
• Psykoterapi leder till signifikant större förbättring av depressiv problematik jämfört med t.ex. rådgivning från läkare.
• Psykoterapi har likvärdig effekt som antidepressiva läkemedel.
• Det tycks inte finnas några signifikanta skillnader i effekt mellan olika former av psykoterapi. Resultaten tyder således på att det finns få skillnader i effekt mellan psykodynamisk terapi och andra former av psykoterapi.

Ungefär samtidigt kom man alltså fram till i Norge att det inte finns några skäl till att förorda den ena terapiformen framför den andra. Detta stämmer också väl överens med den stora metastudien vi tidigare refererat till här på bloggen.

I en randomiserad kontrollerad studie från 2010 har man utvärderat psykodynamisk korttidsterapi för patienter med ångest eller depressiv problematik enligt DSM-IV-TR. I studien randomiserades 60 patienter till två olika betingelser: psykodynamisk korttidsterapi (STPP) eller treatment as usual.

Efter avslutad behandling undersökte man hur patienterna förändrats avseende symtom, interpersonellt relaterad problematik och global förändring i sjukdomsbilden. Resultaten visade att både global förändring i sjukdomsbilden och interpersonellt relaterad problematik förbättrades signifikant hos dem som behandlats med STPP jämfört med dem som fick treatment as usual.

Författarna menar att studien stärker evidensen för STPP som behandlingsmetod vid ångestsyndrom eller depression.

Foto: mihalorel @ Flickr

I en metaanalys från 2003 går Leichsenring och Liebing igenom 25 studier av psykoterapi med patienter med personlighetsstörningar. Fjorton studier på psykodynamisk terapi (PDT) och elva studier på kognitiv beteendeterapi (KBT) inkluderades.

Övergripande effektstorlek var för PDT stor, 1.46. Även KBT fick stor övergripande effektstorlek, 1.00.

För självskattningsmått fick PDT en effektstorlek på 1.08 medan KBT fick 1.20.

För mått skattade av utomstående observatörer fick PDT en effektstorlek på 1.79 medan KBT fick en effektstorlek på 0.87. I samtliga studier som använde denna form av mått var observatörerna oberoende och använde sig av strukturerade intervjuer.

Både randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) och naturalistiska studier inkluderades i analysen. För PDT fanns tre RCT:s och för KBT fanns fem.

För två av de randomiserade kontrollerade studierna av PDT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick PDT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 1.32 större än medelvärdet i kontrollgruppen. Detta innebär alltså att PDT var signifikant mer effektivt än kontrollgruppen.

För tre av de randomiserade kontrollerade studierna av KBT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick KBT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 0.81 större än kontrollgruppen, och för observatörsskattningar som var 0.50 större än kontrollgruppen.

Tre studier rapporterade data för tillfrisknande från personlighetsstörning efter psykodynamisk terapi, alltså personer som inte längre uppfyller diagnoskriterierna för personlighetsstörning. Utifrån dessa data räknades ett medelvärde för tillfrisknande ut som var 59%. Med andra ord: Efter i genomsnitt 15 månader i terapi uppfyller 59% av patienterna inte längre kriterierna för personlighetsstörning.

När det kom till KBT fanns enbart en studie som hade data på tillfrisknandefrekvens. I den studien, som enbart inkluderade patienter med undvikande personlighetsstörning, uppfyllde 47% av patienterna efter avslutad terapi inte längre diagnoskriterierna för personlighetsstörningen.

För psykodynamisk terapi fanns också ett positivt samband mellan längd på behandling och effektstorlek. Sambandet var dock inte signifikant då antalet studier var så pass litet. När det kom till KBT var antalet studier ännu mindre varför det inte ens var meningsfullt att undersöka eventuella samband.

Analysen visar också att psykodynamisk psykoterapi skapar förändringar på lång sikt snarare än på kort.

Tyvärr inkluderar denna analys ett litet antal studier som skiljer sig mycket åt i fråga om både utformning, utfallsmått och diagnosgrupp. Därför blir direkta jämförelser mellan KBT och PDT vanskliga att göra utifrån denna studie. Det går exempelvis inte att jämföra effekstorlekarna mellan KBT och PDT då de inte är framtagna under likvärdiga förutsättningar. Vad man dock kan säga är att det finns evidens för att både KBT och PDT är effektiva behandlingsformer för personlighetsstörningar.

Enligt en randomiserad kontrollerad studie från 2010 är psykodynamisk korttidspsykoterapi (STPP) effektivt vid depressions- och ångesttillstånd.

Studien är en regelrätt RCT som uppfyller kriterierna för psykoterapiforskning enligt Leichsenring et al. (2004). Detta innebär att den har en randomiserad kontrollerad design, terapiformen är specifik och manualiserad, terapeuterna är utbildade och erfarna inom terapiformen samt att reliabla och valida diagnostiska mått används.

I studien jämfördes STPP med treatment as usual (TAU), som i detta fall bestod av medicinsk behandling (främst med SSRI) samt samtal med psykiater en till fyra gånger per månad.

STPP gav stora och signifikanta effektstorlekar på samtliga variabler och denna studie bidrar därför till evidensen för att STPP är en effektiv behandling vid depression och ångest.

Ett av de mest intressanta fynden i denna studie gäller STPPs stora effekt på interpersonellt fungerande. I denna studie mättes interpersonella problem med hjälp av the Inventory of Interpersonal problems, IIP. Här var STPP betydligt bättre än TAU. 54.2% av patienterna som fick STPP uppvisade en kliniskt signifikant förbättring jämfört med bara 27.8 av patienterna som fick TAU.

Short-Term Psychodynamic Psychotherapy Versus Treatment as Usual for Depressive and Anxiety Disorders – A Randomized Clinical Trial of Efficacy
Cinzia Bressi, MD, PhD, Matteo Porcellana, MD, Paola Marianna Marinaccio, MD, Emanuela Paola Nocito, MD,  and Lorenzo Magri, PhD

Bild: Flickr, onkel_wart

En metaanalys från 2009 visar att psykodynamisk korttidsterapi (STPP) är effektivt vid behandling av depression hos vuxna. 23 studier med sammanlagt 1365 deltagare undersöktes.

Resultaten visar signifikanta förbättringar både vid direkt mätning efter terapin, efter tre månader, sex månader och 12 månader.

Ett intressant fynd var att STPP vid mätning direkt efter terapins avslut hade aningen lägre effektstyrka än vissa andra terapiformer, men inga signifikanta skillnader uppmättes i uppföljningarna efter vare sig tre månader eller sex månader. Med andra ord var STPP likvärdigt med andra terapiformer för depressionsbehandling vid uppföljningar efter tre månader och dessa resultat stod sig även efter ett år.

Bild: Flickr, onkel_wart

2004 gjordes en stor metastudie på psykodynamisk psykoterapiterapi med barn. Resultatet redovisas i en 103 sidor lång rapport. Enligt denna finns det evidens för att psykodynamisk psykoterapi är effektiv vid behandling av barn och unga. Detta gäller för en rad olika psykiska sjukdomar och problem.

Positiva effekter uppmättes på flera variabler såsom social anpassning, anpassning i skolan, beteende, symtom, relationer, familjefungerande och flera andra. Vid uppföljningar efter lång tid visades att förbättringarna höll i sig och i vissa fall fortsatte att öka. 37 artiklar på sammanlagt 32 studier inkluderades i studien. Studierna rangordnades efter design.

Man fann fem utförda randomiserade kontrollerade studier (RCT), en pågående RCT och ett protokoll för en RCT. Dessa studier är så kallade experimentella studier och fick således den högsta graden evidens, så kallad Level 1. Evidence of effectiveness.

En pågående och tre utförda kvasi-randomiserade studier fick den näst högsta evidensgraden (kvasiexperimentella studier, Level 2. Evidence).

Sju utförda och tre pågående studier uppfyllde kriterierna för Level 3. Evidence då de var såkallade kontrollerade observationella studier.

Tio studier var observationella studier utan kontrollgrupp och uppfyllde således kriterierna för så kallat Level 4 Evidence.

I och med detta finns det alltså evidens för psykodynamisk psykoterapi för flertalet diagnoser hos barn och unga. Man fann också att korttidsterapi visserligen är effektiv, speciellt vid mindre komplicerad problematik, men att längre och mer frekventa terapier ger ännu större vinster.

Eilis Kennedy (2004) Child and Adolescent Psychotherapy: A Systematic Review of Psychoanalytic Approaches

En rigorös metaanalys av studier med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) från 2004 visar att STPP är en effektiv behandlingsform vid flertalet psykiska sjukdomar.

I metaanalysen inkluderades bland annat enbart studier med en randomiserad kontrollerad design (RCT), enbart manualiserade behandlingar, terapeuter antingen specialutbildade i eller erfarna inom STPP, reliabla och valida diagnoskriterier samt tillräckliga data för att räkna ut effektstyrka. Vidare uteslöts studier av interpersonell terapi (IPT). Sjutton studier uppfyllde inklusionskriterierna.

Effektstyrkor räknades ut för huvudproblem (1.39), allmänna psykiatriska symtom (0.90) och social funktion (0.80). Effektstyrkorna var stabila och tenderade dessutom att öka vid uppföljning (till 1.57 respektive 0.95 och 1.19).

Detta innebar att effektstyrkorna av STPP signifikant översteg dem vid väntelist-kontrollgrupp och treatment as usual. Inga skillnader fanns mellan STPP och andra former av psykoterapi.

Falk Leichsenring, Sven Rabung, Eric Leibing
The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders

Bild: Flickr, Onkel_Wart

2001 gjordes en metastudie som jämförde psykodynamisk korttidsterapi (STPP) med kognitiv beteendeterapi (KBT) och beteendeterapi (BT) vid depression. Sex studier inkluderades i metastudien. Variablerna som mättes var depressiva symtom, allmänna psykiatriska symtom samt social funktion.

I 58 (97%) av de 60 jämförelserna som gjordes i de sex studierna och deras uppföljningar visades ingen signifikant skillnad mellan STPP och KBT/BT på någon av utfallsvariablerna. Ingen skillnad visades heller mellan STPP och KBT/BT för hur stor procent av patienterna som förbättrades eller tillfrisknade helt.

Artikeln finns här:

COMPARATIVE EFFECTS OF SHORT-TERM PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY AND COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN DEPRESSION: A META-ANALYTIC APPROACH

Bild: Flickr, Andrew.Beebe