Nu i höstas publicerades en uppföljning på en svensk studie på 117 långtidssjukskrivna (>90 dagar) patienter med arbetsrelaterad depression, dystymi eller maladaptiv stressreaktion. Patienterna randomiserades till antingen kognitiv gruppterapi, psykodynamisk gruppterapi eller väntelista.

I båda gruppterapierna bestod grupperna av 6-8 patienter. Den kognitiva gruppterapin bestod av 14 gruppsessioner á 90-120 minuter samt två kortare individuella sessioner. Den psykodynamiska gruppterapin bestod av tre bedömningsintervjuer samt 18 sessioner á 90 minuter.

Den psykodynamiska terapin var baserad på en integration av principer från gruppanalys, objektrelationsteori, självpsykologi, systemfokuserad och interpersonell terapi.

I studien förbättrades patienter i samtliga grupper signifikant, med fortsatt förbättring vid uppföljningsmätning. Med tanke på att den ena gruppen var en kontrollgrupp ser ju detta inte vidare bra ut, men (och detta kan verkligen anses vara en stor brist i studien) det visade sig att hela 85% av patienterna i väntelistgruppen själva började i terapi på egen hand under studiens gång. Vid uppföljningen visade det sig att nio patienter hade fått individuell KBT, fjorton hade fått eklektisk/stödjande terapi, fem hade fått psykodynamisk terapi, två hade fått gruppterapi och fyra hade regelbunden kontakt med en psykiater eller liknande. Med andra ord går det inte att säga någonting alls utifrån jämförelsen med kontrollgruppen .

Däremot går det att konstatera att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de olika gruppbehandlingarna i studien. Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Depression och ångest var de två skalor som fortsatte att förbättras mest efter behandlingens avslut fram till uppföljning. Avseende global symtomatik och utbrändhet skedde den största förändringen under behandlingen. Mellan avslut och uppföljning skedde bara en marginell fortsatt förbättring.

I telefonintervjun vid sexmånadersuppföljningen rapporterade 74% av patienterna som gått i gruppterapi att de var antingen nöjda eller mycket nöjda med behandlingen. 75% rapporterade att de mådde bättre eller var återställda. Inte heller här fanns någon skillnad mellan grupperna.

Vid tolvmånadersuppföljningen rapporterade 69% att de arbetade heltid eller mer.

Bild: Flickr, Puuikibeach

Till psykoterapeutstudenten:
Psychodynamic Therapy – a Guide to Evidence-Based Practice
Richard F. Summers & Jacques P. Barber

En modern grundbok från 2010 i psykodynamisk psykoterapi. Författarna utgår ifrån sin kliniska erfarenhet och de senaste decenniernas psykoterapiforskning när de drar upp riktlinjerna för sin egen version av psykodynamisk psykoterapi – pragmatic psychodynamic psychoterapy, PPP. Behandlingsdelen utgår från en solid dynamisk diagnostik och författarna diskuterar i korthet hur olika kärnkonflikter på bästa sätt kan bemötas i terapin. Genom boken följer också ett flertal återkommande fallexempel som på ett tydligt sätt illustrerar författarnas poänger. Språket i boken är lättförståeligt utan onödig jargong, och boken borde vara lättillgänglig för alla som är intresserade av psykodynamisk psykoterapi. (adlibris / bokus)

Till klinikern:
Manual of Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range
Fredric N. Busch, Barbara L. Milrod, Meriamne B.Singer & Andrew C. Aronson.

En uppdaterad utgåva av författarnas hyllade manual från 1997. Manualen har, som vi tidigare rapporterat på bloggen, prövats vid paniksyndrom med mycket goda resultat. Manualen är stringent, tydlig och jargongfri. Författarna har gjort mindre förbättringar i manualen, lyfter fram och betonar delvis andra aspekter av behandlingen, samt har ett betydande flertal tydliggörande fallexempel. Helt nytt för den här utgåvan och något som säkerligen efterfrågas av kliniker är att forskarna nu utvidgat sin manual för att gälla även ett flertal andra ångestdiagnoser. Utöver paniksyndrom beskriver de kortfattat behandling för: GAD, social fobi, PTSD och kluster C personlighetsstörning. För varje diagnos beskriver författarna centrala konfliktteman och vanliga försvarsmekanismer.
Peter Fonagy har sagt följande om denna manual: ”The very survival of psychodynamic ideas depends on a 21:st century educational strategy that is fit for that purpose – this manual leads the way.” Hallelujah! (adlibris / bokus)

Till den som vill kika in i barnterapirummet:
Hur länge ska hon vara död? – Korttidsterapier med barn i kris
Elisabeth Cleve

Det finns få saker som är så inspirerande som att läsa riktigt bra fallexempel. Elisabeth Cleve vid Ericastiftelsen har tidigare skrivit flera böcker om psykoterapi med barn och har i denna bok skildrat fyra korttidsterapier med barn som av olika skäl hamnat i kris. Boken är skriven med tydlig kärlek för såväl yrket som till de barn som skildras i den. Om man någon gång tvivlar på huruvida det är roligt och givande att arbeta som psykoterapeut rekommenderas denna bok varmt. Boken är dessutom skriven med avsikten att den ska gå att läsa helt utan förkunskaper om psykologi och psykoterapi. OBS: stor gråtvarning för den lättrörde. (adlibris / bokus)

Till den som söker personlig utveckling:
Living like you mean it: Use the wisdom and power of your emotions to get the life you really want
Ronald J Frederick

En sympatisk självhjälpsbok som inte utlovar några quick-fixes, men väl en fast hand att hålla sig i när man börjar det mödosamma arbetet att närma sig sina känslor. Boken börjar med en pedagogisk och lättläst genomgång av modern affektteori, hur vi lär oss att hantera våra känslor i det tidiga samspelet med andra. I efterföljande kapitel uppmanar författaren läsaren att gradvis närma sig sina känslor för att på sikt kunna leva ett rikare liv. Boken är full av exempel och Frederick bjuder också in läsaren att dela hans egen historia. Den ersätter knappast riktig terapi, men för den intresserade (speciellt av affektfokuserad psykoterapi) erbjuder boken en lättillgänglig, sympatisk och trevlig lässtund. (adlibris / bokus)

Bubblare:
Psychoanalytic Diagnosis – Second edition
Nancy McWilliams

En klassiker har i år kommit i nyutgåva! En given klapp att placera under granen. Inga ytterligare kommentarer behövs väl? (adlibris / bokus)

Till den frusne:
Freudian slippers! Världens finaste tofflor och ett måste för alla frusna psykodynamiker i vinter. Eller?
Om ni har fler tips på fina psykodynamiska julklappar, kommentera gärna! Glad advent! (amazon.com)

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Det finns försvinnande få studier på psykoterapeutiska interventioner vid depression under graviditeten. Idag finns endast två RCTs som utvärderar olika former av IPT och i stort sett inget mer. Däremot finns det en uppsjö artiklar som ämnar visa att psykofarmaka är ofarligt att använda under graviditeten. Flertalet studier har också visat att det är säkert att stå på antidepressiv medicin vid svår depression under graviditeten, men med tanke på de potentiella riskerna vid medicinering säger evidensläget att det i dagsläget borde vara psykoterapeutiska interventioner som är första-insatser vid lindrig till måttlig depression under graviditeten.

Graviditetsdepressioner är inte bara mödosamma för modern utan är också förknippade med en rad andra negativa konsekvenser: låg vikt vid födseln, för tidig födsel, förändrad frontallobsaktivitet och atypisk affektivt beteende hos spädbarn, ökad motorisk aktivitet och andra beteendesvårigheter. Därtill ökar depression under graviditeten risken för förlossningsdepression samt därigenom en försämrad mor-spädbarnsrelation.

Prevalens
Att det finns så få studier är något förvånande med tanke på att 10 – 15% av alla gravida kvinnor är deprimerade under graviditeten. I socialt utsatta grupper är siffrorna högre – upp till 27% har rapporterats.

Affektfokuserad psykoterapi
Tanken med att använda APT vid detta tillstånd är ganska enkel och intuitiv. Under graviditeten exponeras förmodligen modern för en rad nya affektiva erfarenheter därtill är hon biologiskt predisponerad att uppleva dessa känslotillstånd starkare (hormonella förändringar, etc.). Detta att gravida kvinnor ofta har närmre till sina känslor är något som talar för just APT och att denna metod kan tänkas ha en särskilt god effekt. Eftersom spädbarn kommunicerar enkom genom sina affekter borde också en terapiform som ämnar bygga upp moderns kapacitet att uttrycka och reglera sina affekter kunna påverka barnets förmåga att i sin tur reglera sina affekter. Författarna menar också att APT borde vara en lovande och verksam terapiform för depression generellt då fokus ligger på att minska skam och ångest för att öka kapaciteten att känna igen och tolerera positiva känslor.

Alltså, då forskning visar att depression under gravidideten är associerat med känslor av ilska, oro, sorg och låg självkänsla borde medföra att en terapiform som specifikt adresserar just dessa känslor är verksam.

Den här pilotstudien använde en speciell form av APT som var endast fem sessioner á 60 min långt. Gruppen av patienter var liten, 10 personer. Resultaten var lovande, depressionssymtom på gruppnivå minskade signifikant efter avslutad behandling. Man såg också att ångestsytom minskade, men det skulle behövas en större patientgrupp för att detta skulle bli signifikant. Man kunde också se att den terapeutiska alliansen och patient-terapeutrelationen ökade.

APT kan också tänkas vara speciellt lämpad för gravida kvinnor då den tydligt fokuserar på nödvändigheten att bygga upp self-compassion. Detta var också ett av de vanligaste önskemålet blan studiens försöksdeltagare.

En så pass liten studie kan givetvis inte tas som något annat än en indikation, men APT tycks kunna fungera snabbt (endast fem sessioner!) och effektivt för denna patientgrupp. Ett lovande resultat!

Du kan läsa mer om APT som terapiform och dess forskningsstöd här.

Läs också del 2 om processforskning och del 3 rörande svenska bidrag till SPR 2011.

Society for Psychotherapy Research (SPR) är en internationell multidisciplinär organisation som har till syfte att uppmuntra och stödja vetenskaplig forskning om olika aspekter av psykoterapi, till exempel utfall av psykoterapi, processer i psykoterapi, utbildningsfrågor med mera. Organisationen välkomnar olika typer av teoretisk inriktning.

SPR:s internationella konferens 2011 hölls detta år i Bern, Schweiz 29/6–2/7. På konferensen framfördes 680 presentationer av forskare från sammanlagt 38 länder. Temat för detta års konferens var ”möten mellan kulturer i psykoterapiforskning” (”encounters between cultures in psychotherapy research”). Jag deltog i konferensen för första gången, i syfte att presentera preliminära data från en naturalistisk studie av utfall av psykoterapier i Stockholms läns landsting som jag arbetar med tillsammans med Andrzej Werbart.

Att sammanfatta konferensens hela innehåll är en alltför stor uppgift, så för den intresserade hänvisar jag till organisationens hemsida (www.psychotherapyresearch. org). Via denna kan man hitta hemsidan för årets konferens med fullständigt program över innehållet samt ”book of abstracts” med sammanfattningar från alla presentationer. Jag har valt att ta upp några utfalls- och processtudier som presenterades som jag uppfattar som viktiga och intressanta, samt några svenska bidrag till konferensen. Samtliga resultat är preliminära.

Utfall

Ångest

Psykoterapiforskning inriktad på utfall av psykodynamisk terapi (PDT) har av olika skäl inte omfattat så många RCT-studier av hög kvalitet och inte heller studerat specifika diagnoser i lika stor omfattning som exempelvis KBT. Detta kan ha bidragit till att Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångest endast rekommenderar PDT i korttidsformat för några diagnoser, framför allt inom depressionsområdet. Denna situation har alltmer uppmärksammats på senare år, och ett antal studier har utförts – en aktuell sammanställning över dessa finns exempelvis i Gerber et al. (2011).

På konferensen presenterades också ett antal pågående eller nyligen avslutade studier av psykodynamisk kort och långtidsterapi, varav några beskrivs nedan.

En forskargrupp i Tyskland presenterade preliminära resultat från en RCT-studie av behandling av social fobi, där man jämförde PDT och KBT med en grupp patienter på väntelista för behandling. Den dynamiska behandlingen var manualiserad utifrån Leichsenring (2007), som valt att använda sig av Supportive- Expressive Psychotherapy (enligt Luborsky, 1985; Luborsky & Crits-Cristoph, 1998). Hypoteserna inför studien var att såväl PDT som KBT skulle vara bättre än ingen behandling alls (patienter på väntelista) men att KBT skulle ha något högre effekt än PDT vid avslut. Dessutom ställde man upp hypotesen att man skulle finna en inlärningseffekt bland PDT-terapeuterna. Eftersom dessa utbildades i en ny metod, och inte hade någon tidigare erfarenhet av att arbeta med manualiserade tidsbegränsade psykoterapier, förväntades de lyckas bättre med sina senare behandlingar än med tidiga. Samtliga hypoteser bekräftades – bägge behandlingarna hade statistiskt signifikant och stor effekt (Cohen’s d>0.8), KBT var något bättre än PDT, en skillnad som försvann när man tittade på PDT-terapeuternas senare behandlingar – dessa blev alltså mer effektiva i takt med att terapeuterna övade sig i metoden och hade i slutändan lika bra resultat som KBT-terapeuterna. Andelen patienter vars symptom gick helt i remission (försvann) var mellan 20–30%. Studien omfattade totalt drygt 500 patienter och är därmed en av de största RCT-studierna på psykoterapiområdet hittills.

I ytterligare en tysk RCT-studie jämfördes KBT med panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP; Milrod, et al, 1997) för personer med paniksyndrom. 50 patienter randomiserades till behandlingarna och vid avslutningen hade bägge grupperna förbättrats signifikant. Man fann inga signifikanta skillnader mellan terapiformerna. Resultaten är preliminära och ännu ej publicerade, men om detta står sig innebär det att det inom kort kommer finnas två oberoende RCT-studier som stödjer PFPP vid paniksyndrom och det blir intressant att se hur detta eventuellt kommer påverka socialstyrelsens framtida rekommendationer på det området.

Ytterligare en stor studie där PFPP jämförs med KBT och tillämpad avslappning pågår just nu i USA. Ännu finns inga resultat att presentera men Jaques Barber, som är en av dem som leder studien, presenterade under konferensen intressanta data som pekar på att såväl terapeuter, patienter som oberoende bedömare uppfattar behandlingarna som olika. Detta innebär således att terapiformerna sannolikt har olika verkningsmekanismer, förutsatt att man även i denna studie finner att KBT och PFPP uppnår likvärdiga resultat.

Depression

Det finns sedan tidigare en hel del stöd för att psykodynamisk korttidsterapi är en effektiv metod vid behandling av depression (se t ex Driessen et al, 2010), men få studier som direkt jämför PDT med en annan aktiv behandling. I en stor holländsk RCT-studie ledd av Ellen Driessen randomiserades drygt 300 patienter till 16 sessioner SPSP (Short-term Psychodynamic Supportive Psychotherapy) eller 16 sessioner KBT. Patienterna kom i hög utsträckning från socialt belastade områden runt Amsterdam. Behandlingarna befanns vara lika effektiva för patienter med lätt till medelsvår depression. För patienter med svår depression fann man dock en viss fördel för KBT i kombination med antidepressiv medicinering.
Forskning visar emellertid att återfallsrisken i depression efter kortare behandlingar är hög, varför man i flera länder genomför studier av längre behandlingar för kroniskt deprimerade patienter, bland annat i England (Tavistock Depression Study), Tyskland (German LAC-Study) och Schweiz (Zürich Depression Study). Från ”Munich Depression Study” rapporterades preliminära och goda resultat av såväl KBT, PDT som Psykoanalytisk behandling. Längden på terapierna skiljde sig avsevärt mellan terapiformerna och det fanns ett positivt samband mellan terapins längd och förändringens storlek.

Bulimi

Mindre uppmuntrande resultat för PDT presenterades av en dansk forskargrupp som har genomfört en RCT-studie vid bulimi. I studien jämfördes KBT under fem månader med psykoanalytiskt orienterad individualterapi under två år. 70 patienter randomiserades på behandlingarna. Forskargruppen bestod i huvudsak av personer med psykoanalytisk bakgrund – de hade alltså sin s.k. ”allegiance” för PDT-behandlingen. Det visade sig dock att KBT-behandlingen (som var endast fem månader lång) var klart bättre än den 2-åriga PDT-behandlingen. Efter KBT var 69 % signifikant förbättrade i sina bulimiska symtom vilket även stod sig vid uppföljningen efter ca 18 månader. I PDT var siffran endast 15% signifikant förbättrade vid avslut. När det gäller generella psykiatriska symtom var det dock ingen skillnad mellan behandlingarna, men eftersom det var specifikt bulimi man intresserade sig för så är ju förstås resultaten nedslående för PDT. Det är dock viktigt att påpeka att den PDT-behandling som användes i studien var ”icke-fokuserad” och ”icke-direktiv”. Patienterna fick själva styra över vad de ville ta upp i terapin och uppmuntrades att ”associera fritt”. Terapeuterna, som visserligen var välutbildade och erfarna, följde ingen särskild formulering kring hur bulimiska symtom kan förstås ur ett psykodynamiskt perspektiv och de hade heller ingen specifik manual för PDT vid bulimi. Man kan kanske lite tillspetsat säga att behandlingen var ”psykoanalytiskt orienterad psykoterapi UNS”. En möjlig tolkning av resultaten är att det sannolikt är så att specifika symptom som bulimi kräver en mer specialiserad och fokal behandling, mer likt det som Milrod et al (1997) utvecklat för paniksyndrom och Leichsenring (2007) utarbetat för social fobi.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

• I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
• Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
• Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
• Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
• Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
• Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
• Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
• Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
• Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
• På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
• För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
• Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Förra veckan skrev vi om grunderna i anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT), en lovande terapiform för ungdomar med depression och självmordstankar. Men hur ser det ut på forskningsfronten?

Pilotstudien: Ungdomar med depression
2002 publicerade Diamond et al en pilotstudie på ABFT för ungdomar med depression. Under två års tid samlade de in data från 32 ungdomar som uppfyllde DSM-kriterierna för depression. Ungdomarna randomiserades till antingen tolv veckors ABFT eller en sexveckors kontrollgrupp med väntelista.

Efter behandling med ABFT uppfyllde 81% av ungdomarna inte längre kriterierna för depression, jämfört med endast 47% av ungdomarna i väntelistgruppen. De ungdomar som behandlats med ABFT uppmätte dessutom signifikant större minskningar i såväl depressiva symtom som ångestsymtom och familjekonflikter.

RCT-studien: Ungdomar med självmordstankar
2010 publicerades en randomiserad kontrollerad studie på ABFT för ungdomar med suicidtankar. ABFT jämfördes mot så kallat ”enhanced usual care” (EUC). Behandlingen pågick i tre månader. 66 ungdomar deltog i studien och man mätte utfall vid behandlingens början, efter sex veckor, 12 veckor och 24 veckor.

Ungdomar som deltagit i ABFT visade signifikant större förändringar på självrapporterade självmordstankar, mätt med Scale for Suicide Ideation (SSI). Förändringarna var stabila vid en uppföljningsmätning. Vid behandlingens avslut rapporterade 87.1% av ABFT-patienterna suicidtankar inom normalområdet medan detsamma endast gällde för 51.7% av EUC-patienterna.

Diamond et al skriver att detta är en av få studier där en behandling visar sig mer effektiv än treatment as usual för ungdomar med suicidtankar.

Vissa patienter i studien led även av depression. Depressionssymtomen minskade även de enligt ett liknande mönster som det för suicidtankarna. Siffrorna blev inte signifikanta, men effektstyrkorna blev stora vilket tyder på att detta främst beror på det lilla antalet patienter som måtten baserats på, och att ett större urval skulle leda till signifikans.

Diamond diskuterar i slutet på artikeln ABFT i förhållande till andra behandlingsformer för liknande problematik. Medelpoängen på SIQ-JR (Suicidal Ideation Questionnaire – Junior) börjar i de flesta studier på över 31. Efter ABFT i denna studie var medelpoängen 8 vilket var minst lika bra som i andra studier för denna patientgrupp: ”Peer nominated support” – 26, ”Skill-based treatment”-24,5, KBT + antidepressiva (fluoxetin) – 11.8, KBT – 11,4.

Mycket forskning är på gång på denna behandlingsform såväl i Sverige som i övriga världen. Detta är verkligen en behandlingsform att hålla ögonen på!

Attachment-based family therapy (ABFT, anknytningsbaserad familjeterapi), är en manualiserad behandlingsform för ungdomar med depression. Terapiformen utvecklades under början av 2000-talet av Guy. S. Diamond och är den första manualiserade familjeterapin som är designad specifikt för att behandla familjeprocesser förknippade med depression och självmord. Målet med ABFT är att förbättra familjens förmåga till problemlösning, affektreglering och organisation.

Ett grundläggande antagande i ABFT är att extrema familjekonflikter, hård kritik, låg affektiv intoning, fysisk eller känslomässig vanvård eller våld och övergrepp kan sabotera anknytningen. Brister i anknytningen i kombination med en negativ hemmiljö hindrar barn från att utveckla de inre och interpersonella copingförmågorna som behövs för att skydda mot biologisk sårbarhet och sociala stressorer som i sin tur kan orsaka eller förvärra en depression.

Ett lika viktigt antagande är att brister i anknytningen kan repareras, exempelvis genom att föräldrar kan bli bättre som vårdnadshavare, och kommunikation och tillit kan skapas eller återuppbyggas.

ABFT adresserar flera områden. Dels arbetar man med ungdomens psykologiska fungerande avseende exempelvis affektreglering och coping. Man arbetar även med föräldrabeteenden, kvaliteten på anknytningen mellan föräldrar och ungdom, samt familjens relation med olika kontexter utanför familjen, såsom ungdomens skola.

Vidare har ABFT ett stort fokus på känslor som primär förändringsmekanism. Man lägger stor vikt vid att reparera tillit och trovärdighet familjemedlemmar emellan. Man lutar sig även mot anknytningsteori och –forskning och fokuserar utifrån denna på att försöka skapa föräldra-ungdomsrelationer som karaktäriseras av både närhet och och autonomi, där ungdomar kan uttrycka sina behov och föräldrar förmår erbjuda empati och stöd såväl som struktur och trygghet.

Terapin inleds med en diskussion om vad som hindrar ungdomen från att vända sig till sin förälder/sina föräldrar för att be om hjälp när hon överväger självmord.

Behandlingen innefattar sedan fem på varandra följande uppgifter.

”The relational reframe task” är designad för att minska kritik och fientlighet inom familjen. Detta görs genom att i terapin skifta fokus, från att försöka ”fixa” ungdomen till att hela sprickorna i relationen och stärka denna.

”The alliance-building task” med enbart ungdomen fokuserar på att stärka engagemang i behandlingen bland annat genom att hitta ungdomens egna mål för behandlingen. Man identifierar även kärnkonflikter i familjen samt fördjupar upplevelsen av sårbara affekter. Slutligen förbereder man inför den följande uppgiften, ”the reattachment task”, bland annat genom att förbereda ungdomen på att diskutera dessa konflikter med föräldrarna. Detta tar en till två sessioner.

”The alliance-building task” utförs även med enbart föräldern/föräldrarna. Även här kartlägger man problem och stressfaktorer inom familjen och pratar om hur förmågan till omsorg påverkas av dessa. Man går även igenom föräldrarnas anknytningshistoria. Slutligen förbereder man föräldrarna så att de kan vara emotionellt stödjande under nästa fas, bland annat genom att lära ut emotionellt fokuserade föräldrafärdigheter som ökar den affektiva intoningen. Även detta tar en till två sessioner.

”The reattachment task” bygger på det arbete som utförts i tidigare sessioner. Här möts familjen igen för att diskutera de identifierade problemen och för att öva på ny, mer funktionell kommunikation, problemlösande och affektregleringsfärdigheter. Bland annat berättar ungdomen om sina upplevelser av svek, trauma och övergivande. Föräldrarna uppmuntras till att fråga vidare och ungdomen får hjälp med att uttrycka sig. Sedan får föräldrarna berätta om sitt perspektiv på händelsen och ungdomen uppmuntras att ställa frågor till föräldrarna om detta. Detta tar tre till fyra sessioner.

”The competency-promoting task” fokuserar på användandet av familjen som trygg bas medan ungdomen övar på nya copingstrategier och pro-sociala beteenden, exempelvis att förbättra skolresultat eller att helt enkelt vara i skolan oftare, hitta ett jobb, utveckla eller återvända till sociala aktiviteter, med mera. Med andra ord går denna fas ut på att stärka ungdomens kompetens och autonomi, något som även antas kunna fungera som buffert mot senare depressioner, samt att hjälpa föräldrarna att fungera som resurs för ungdomen i detta.

Dessa fem uppgifter följer oftast på varandra i denna ordning, men det går att återvända till faser under behandlingen om så behövs.

En pilotstudie med lovande resultat gjordes redan 2004 och förra året publicerades den första randomiserade kontrollerade studien på terapiformen. Vidare forskning på terapiformen är på gång på flera håll, bland annat i här i Sverige

Håll utkik efter nästa del i vår ABFT-special för att få reda på mer om forskningen på terapiformen!

Först skall sägas att det inte finns “en affektfokuserad dynamisk terapiform”, i själva verket är detta en grupp terapiformer (i egentlig mening kan kanske all psykodynamisk terapi sägas vara affektfokuserad, men i olika grad). Nedan beskrivs primärt Leigh McCulloughs terapiform affect phobia therapy/treatment. Men det bör också nämnas att ISTDP (Intensive Short-term Dynamic Psychotherapy) och AEDP (Accellerated Experential Dynamic Psychotherapy) tillhör denna grupp. Terapiformerna har mycket gemensamt, inte minst sin primära fokus på affekterna, men tar sig givetvis något olika uttryck.

Därtill bör det sägas att det tycks finnas en viss begreppslig förvirring på området. McCullough kallar själv sin behandlingsform för STDP (Short Term Dynamic Psychotherapy) vilket är förbluffande likt ISTDP. Vi har därför valt att använda en annan beteckning som också används för McCulloughs terapiform – APT (Affect Phobia Treatment).

Affektfokuserad psykoterapi menar att de flesta av patientens problem härrör från konflikter och rädslor som är kopplade till hennes känslor. Man konceptualiserar det klassiskt psykoanalytiska konfliktbegreppet som att patienten är rädd för sina egna känslor – en affektfobi. En affektfobi kan vara såväl omedveten som medveten och kan ta sig i uttryck på många olika sätt.

För någon som lider av en obearbetad förlust kan affektfobin ta sig uttryck som “Om jag börjar gråta är jag rädd att jag aldrig kan sluta!” För någon som har en affektfobi kopplad till en övergreppssituation: “Det är omöjligt för mig att vara arg. Då känner jag mig bara skyldig, rädd eller ovärdig.” För någon som i stället har problem med en känsla av att vara isolerad, ensam: “Jag stängde dörren till mitt hjärta för många år sedan och jag tänker aldrig bli sårad på det sättet igen.”

Om man ser på konfliktbegreppet på det här sättet så kan man också behandla affektfobier som vilken fobi som helst – exponering med responsprevension. Patienten uppmuntras att gradvis närma sig de känslor hon normalt undviker utan att använda så kallade hämmande affekter (som till exempel skuld, skam eller smärta). Målet är att hjälpa patienten att möta och tolerera sina känslor samt få perspektiv på dem.

Teoretisk bakgrund för affektfobi
Affektfokuserad psykoterapi kan sägas utgöra en integrativ terapiform där man utgått ifrån vad som tycks fungera inom psykoterapiforskningen. Man är influerad av gestaltterapi (fördjupande av känsloupplevelser), kognitiv terapi (omstrukturering av maladaptiva kognitionsmönster), interpersonella interventioner (omstrukturering av relationsmönster) och självpsykologi (omstrukturering av självbild). Men det som ligger till grund för affektfobiterapi är psykodynamisk teori och inlärningsteori. Olika försvar skyddar enligt teorin självet från smärtsamma affekter genom ångest som blockerar känslor som omedvetet eller medvetet utgör ett tryck. Dessa försvar undersöks i terapin. Man utgår också ifrån inlärningsteori och arbetar aktivt med exponering och responsprevention för de affekter vi undviker. Patienten får således inte använda sig av sina vanliga försvar.

Affektfokuserad dynamisk terapi utgår ifrån forskning med fokus på samspelet mellan mammor och deras spädbarn. Spädbarn föds med ett vitt spektrum av olika känslor, här kallat affekter. En central person för den affektfokuserade terapin är Tomkins. Hans teori menar att vi har aktiverande affekter så som sorg, ilska, rädsla, glädje, “spänning/upphetsning” (eng. excitement). Men Tomkins menar också att vi har så kallade hämmande affekter som till exempel skuld, skam, emotionell smärta, och den förlamande formen av ångest/rädsla. Dessa två kategorier är väl beforskade och har gott empiriskt stöd.

Tanken är att dessa två känslosystem kan hamna i konflikt med varandra och på så sätt uppstår psykisk ohälsa. De sunda, aktiverande affekterna föds vi med och de ger oss energi och viljan att agera. De hämmande affekterna “lär vi oss” i det tidiga samspelet med våra vårdnadshavare till exempel genom bristande affektintoning, neglekt eller övergrepp. De hämmande affekterna förhindrar i sin tur användningen av de naturliga, hälsosamma aktiverande affekterna som sorg, närhet, självkänsla eller självhävdande.

Problem uppstår när de sunda, aktiverande affekterna blockeras av de hämmande. Istället för att kunna ge uttryck för de basala, medfödda affekterna uppstår maladaptiva försvar i dess ställe. Till exempel kan en person som känner skuld inför sin egen ilska på sikt utveckla ett passivt förhållningssätt till livet och på lång sikt därför utveckla en depression. Någon som känner skam inför att gråta kan undvika att lära känna sin sorg och på så sätt utveckla en rad andra maladaptiva försvarsreaktioner så som hetsätning, patologiskt sörjande, irritation eller depression. Det finns naturligtvis en rad möjliga försvar som kan tänkas uppstå.

Affekter och psykoterapi
Historiskt har forskningen gett tvetydiga svar huruvida “affektiv aktivering” i terapisituationen korrelerar positivt med terapiutfallet. Men detta är förmodligen en fråga av metodologisk natur, hur vi definierar affekter, hur mäter vi dem, etc. Det handlar också om hur pass väl utförd studien är. En senare metastudie (Diener et al, 2007) där man haft höga krav på studiernas kvalitet visar att terapeutens fokus på upplevelse/uttryck av affekter relaterar till positivt utfall i psykodynamisk korttidsterapi.

Ett problem för forskningen har dock varit att man riktat in sig på “bra” och “dåliga” affekter. I verkligheten är det kanske snarare så att alla affekter kan vara såväl bra som dåliga beroende på hur vi använder dem – hur de tar sig uttryck.

APT bygger på antagandet att en intrapsykisk konflikt utgörs av en aktiverande affekt som blockeras av en hämmande affekt. När dessa två affektsystem står i konflikt med varandra använder vi försvarsmekanismer som kompromisslösningar (enligt psykodynamisk terminologi) eller ett fobiskt undvikandebeteende (enligt inlärningsteori). Fördelen med att översätta psykodynamisk teori till inlärningsterminologi är att det finns mängder av bra forskning som stödjer exponeringsbaserade interventioner. Värt att påpeka är att det dock inte hjälper att exponera sig för att tänka om känslor. Behandlingen går istället ut på att man ska känna sina känslor – annars har exponeringen ingen effekt.

Fyra delmål i affektfokuserad terapi
Insikt – Genom att identifiera undvikandemönster relaterade till affekter som står i konflikt till varandra kan man sedermera omstrukturera sina försvar och leva ett mer tillfredställande liv. Det handlar om att se varifrån vi fått våra maladaptiva mönster och hur de verkar och påverkar oss idag!

Exponering – Att gradvis exponera klienten för den “förbjudna”, genuina affekten som hållits blockerad – visa att den går att tolerera och kommunicera till andra utan att det skapar mellanmänskliga konflikter.

Reglerande av hämmande affekter – Målet är att klienten skall använda dessa mer sparsamt.

Få till stånd en omstrukturering av upplevelsen av själv och andra – Maladaptiva inre representationer av själv och andra kan förändras genom att få till reglering av skam kopplat till självbilden och genom exponering av positiva känslor kopplade till självet och till andra.

Studier av affektfobibehandling
Det finns idag två stycken randomiserade kontrollerade studier av APT. I båda studierna (varav en finns sammanfattad på bloggen här!) behandlades patienter med en eller flera personlighetsstörningar inom kluster-c och samtidiga axel-1-diagnoser (depression eller ångestproblematik). I ena studien jämförde man högkonfrontativ APT med BAP (Brief adaptive psychotherapy) med lägre konfrontationsgrad av patientens försvar samt väntelista. I den andra studien jämförde man med KPT (kognitiv psykoterapi). Terapeuterna var i båda studierna erfarna och patienterna randomiserades till 40 terapisessioner oavsett terapiform. Resultaten mättes med en rad olika skalor. Bland annat mätte vilka mekanismer som leder till att patienten tillfrisknar.

I den första studien fann man inga signifikanta skillnader mellan behandlingsformerna – båda behandlingsgrupperna förbättrades signifikant efter avslutad terapi avseende såväl symtombild som interpersonellt fungerande. En uppföljning genomfördes efter 1,5 år där resultaten visserligen minskat, men inte signifikant!

I den andra studien visade såväl APT som KPT goda resultat vid avslutad behandling (ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna). Vid en tvåårsuppföljning visade sig också resultaten har förbättrats något. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingsformerna.

Processforskning på affektfokuserad dynamisk psykoterapi
Till en början var hypotesen att terapeutens uppgift var att använda sig av försvarsprovocerande interventioner för att på så sätt få upp patienternas ångestnivå. Att på så sätt få igång patientens affektiva responser troddes vara förknippat med bättre terapiutfall.

Senare forskning har dock visat att ett stödjande, empatiskt och klarifierande förhållningssätt generar affektiva responser från klienterna i högre utsträckning än ett konfrontativt förhållningssätt. Däremot visar studier att konfrontativt material från terapeuten som kombineras med ett stödjande/empatiskt förhållningssätt kan leda till att patienten kommer i kontakt med sitt affektiva material. Detta är speciellt relevant för mer “lågfungerande” patienter.

Senare studier (ex. Salerno et al., 1992) har visat att klarifikation var den enda interventionen som signifikant framkallade affektiv respons. Man jämförde åtta olika terapeutiska interventioner och deras relativa förmåga att framkalla försvarsreaktioner och affektiva responser. Konfrontation framkallade mer defensiva beteenden än någon annan av de åtta interventionerna. Att terapeuten lyssnade noggrant för att sedan ge tillbaka vad patienten sagt medförde att denna kunde besvara terapeutens information mer känslomässigt öppen och mindre försvarsorienterad. Denna forskning gav upphov till en teoretisk omorientering – man ifrågasatte den tidigare teoretiska betoningen inom affekfokuserad psykoterapi (exempelvis Davanloo) där mycket fokus hade legat på just konfrontation och att utmana försvaren. Men terapeutens roll var fortfarande att vara aktiv, fokuserad och delaktig – en tydlig skillnad från det klassiskt psykoanalytiska förhållningssättet.

Konfrontationens plats i affektfokuserad terapi idag
Tidigare nämnda forskning ledde dock inte till att man övergav konfrontation som intervention. Snarare såg man över hur den användes i klinisk praxis. Slutsatsen var att den användes för hårt, för ofta och för tidigt i det terapeutiska förloppet.

Med “lågfungerande” patienter används konfrontation numer efter att man byggt upp jagstruktur och självkänsla så att konfrontationer inte per automatik uppfattas som attacker. Inte sällan blandar man också stödjande interventioner med konfrontation. Till exempel: “Det här kanske var det bästa du kunde göra vid den aktuella tidpunkten (stödjande), men kan du se att du har andra möjligheter än att alltid undvika konflikter idag?” (konfrontation).

På så sätt kan man snabbare närma sig patientens dysfunktionella mönster, men samtidigt visa på hennes styrkor. Detta gör också att “de dåliga nyheterna” kan tas emot lättare. Överlag kan man säga att processforskningen inom affekfokuserad psykoterapi visat på vikten av tekniska interventioner som kan väcka patientens känslor till liv och interventioner som hjälper patienten att arbeta sig igenom sina försvar – men detta bör ske med större försiktighet och ömsinthet än vad man tidigare trott.

Mycket forskning på McCulloughs metod pågår i Trondheim just nu. I kapitlet går man igenom en mängd spännande fynd om hur affekterna påverkar terapiutfallet i såväl KPT som APT. Vi vill verkligen uppmuntra intresserade läsare att ta del av den, även om den är en aning krånglig. APT är ett häftigt exempel på psykodynamisk terapis utveckling och breddning.

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.