Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi

Rykande färsk forskningsartikel publicerad i dagarna!

Knekt et al (2008) visade att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) på lång sikt var mer effektivt än psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT) avseende symtomreduktion, arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Nu har de gjort en femårsuppföljning och inkluderat psykoanalys som ett behandlingsalternativ.

Författarna skriver i denna nya, uppdaterade artikel att det finns många naturalistiska studier som visar på att psykoanalys är än mer effektivt än LTPP när det kommer till symtomreduktion (Grande et al, 2006; Rudolf et al, 1999; Sandell, 2000). Men det finns få studier som visar något om huruvida den har någon ytterligare positiv verkan på arbetsförmåga och allmän funktionsnivå.
Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för någon ångest- eller depressionsproblematik enligt DSM IV. 47 patienter valde själva att få psykoanalys (PA) resterande 367 patienter randomiserades till STPP, SFT respektive LTPP.

Samtliga behandlingar visade sig leda till reduktion av psykiatriska symtom, ökad arbetsförmåga och allmän funktionsnivå. Korttidsterapierna var mer effektiva än psykoanalys (och LTPP) under det första året. LTPP var mer effektiv än psykoanalys vid treårsuppföljningen, men psykoanalysen visade upp bäst resultat vid femårsuppföljningen (vilket också var den tidpunkt där analysen avslutades).

Författarnas slutsats är att psykoterapi ger snabbare behandlingsresultat än psykoanalys, men att analysen tycks vara mer effektiv i ett längre tidsperspektiv. De fastslår också att fler studier behövs på området.

Foto: walknboston @ Flickr.com

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.

När det kommer till behandling av deprimerade patienter är ett av de största hindren för lyckad behandling en samtidig personlighetsstörning. Studier har visat att STPP (på svenska PDKT, det vill säga psykodynamisk korttidsterapi… suck… alla dessa förkortningar…) är en effektiv behandlingsform, men det har saknats systematiska utvärderingar av behandlingsformen mot depression när patienten har en samtidig personlighetsstörning.

I studien har man samlat in patientdata från åtta randomiserade kontrollerade studier med patienter diagnosticerade med depression. Man har sedan selekterat de patienter som haft en samtidigt PS och inkluderat deras data i den aktuella metastudien.

Man mätte skillnaden mellan uppskattade symptom innan och efter behandlingen. Effektstyrkorna var stora och tyder på att STPP är en effektiv behandling för den här patientgruppen. Man såg också att effekten tycks hålla i sig efter behandlingens slut, studierna följdes upp i genomsnitt 1,5 år efter avslutad behandling med goda resultat.

Inga skillnader fanns mellan STPP och andra behandlingsformer.

Patienter med personlighetsstörningar inom alla kluster visade kliniskt signifikanta förbättringar efter behandling med STPP.

Författarna menar att STPP tycks vara en effektiv behandlingsform för den här specifika patientgruppen, men understryker också att det behövs mer forskning på området.

Foto: gabriele fontana @ Flickr.com

Evidens för psykodynamisk terapi – eller?

Evidensläget för psykodynamisk psykoterapi är minst sagt omtvistat bland såväl forskare som kliniker. Vissa menar att den relativa bristen på randomiserade kontrollerade studier har dömt psykodynamisk psykoterapi till att dö ut. Denna brist på studier används inte helt sällan som argument för att ytterligare marginalisera eller till och med utplåna utbildningar i psykodynamiska tekniker inom psykiatri, psykologi och socialt arbete, för att ersätta dem med ”evidensbaserade behandlingar (evidence based treatments)”.

Andra menar att det visst finns en mängd evidens för psykodynamiska behandlingar och att denna är underskattad i dagens psykiatri där man istället väljer att betona korta, manualiserade och symtomfokuserade behandlingar samt medicinering.

De senare åren har metaanalyser utförts som argumenterar för effektiviteten av psykodynamisk psykoterapi för specifika psykiska tillstånd. Gabbard et al beskriver en ”hierarki av evidens” som sträcker sig från fallstudier och okontrollerade studier till randomiserade kontrollerade studier och som stödjer nyttan, om inte effektiviteten, för psykodynamiska behandlingar av patienter med ett stort spann av DSM-diagnoser från både axel I och II. Trots att samtliga dessa metastudier givetvis ansträngt sig för att enbart inkludera studier av tillräckligt hög kvalitet för att platsa, råder stark oenighet inom fältet angående huruvida antalet studier som inkluderats och kvaliten på dessa verkligen är tillräckligt hög för att kunna dra de slutsatser som gjorts.

Denna osäkerhet gällande läget för psykodynamisk empirisk forskning är ett signifikant problem för såväl utbildning som klinisk praktik inom psykiatrin. Därför har inga mindre än The Ad Hoc Subcommittee for Evaluation of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy ifrån the APA Committee on Research on Psychiatric Treatments (puh…) börjat göra något åt saken. De menade att en objektiv granskning av kvaliteten hos de randomiserade kontrollerade studier som finns idag är av yttersta vikt och därför började de där.

Utvärdering av psykoterapiforskning

the RCT-PQRS

Randomiserade kontrollerade studier är vitt accepterade inom medicin som ”the gold standard” när det kommer till utvärdering av behandlingseffektivitet, och det finns god konsensus kring vad som utgör en väl utförd studie. ”The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Statement”, som används i de flesta stora medicinska journaler, identifierar 22 element som är viktiga vid rapportering av randomiserade kontrollerade studier. Checklistan från CONSORT är dock designad primärt för att utvärdera studier av farmaceutiska eller medicinska interventioner och lyckas därför inte särskilt väl utvärdera psykoterapiforskning, av flera skäl.

Bland annat inkluderar checklistan inte faktorer som är specifika och viktiga för psykoterapistudier, såsom längden på uppföljningen eller i vilken utsträckning terapeuterna är utbildade och handledda. Vidare fokuserar den på kvaliteten på beskrivningen av studien i den skrivna artikeln, med mindre uttalat fokus på vad som verkligen gjordes. Med detta missar man viktiga detaljer såsom utvärdering av hur väl behandlingsmanualen följts (adherence to the treatment). En tredje begränsning är att kvaliteten och kredibiliteten hos jämförelsebehandlingar uppmärksammas alldeles för lite, eftersom detta inte blir ett lika stort problem i medicinska studier där jämförelsebehandlingen helt enkelt består av en placebotablett.

2008 gjordes en utvidgning av the CONSORT statement för att passa ickefarmakologiska behandlingar (alltså exempelvis operationer, tekniska interventioner, hjälpmedel, rehabilitering, psykoterapi och beteendeinterventioner). Denna har visserligen gjort det något bättre men den är fortfarande inte alls särskilt väl anpassad till psykoterapiforskning.

För att bättre kunna utvärdera randomiserade kontrollerade studier (RCTs) av psykoterapi utvecklade APAs kommite ”the Randomised Controlled Trial of Psychotherapy Quality Rating Scale” (RCT-PQRS). Skalan är ett formulär med 25 items designad för att på ett systematiskt sätt kunna utvärdera kvaliteten på RCTs av psykoterapi. Items i skalan rör studiens design, utförande och rapportering. 24 items i skalan kan skattas med 0, 1 eller 2. Item 25 är övergripande och kan skattas från 1 (exceptionellt dålig studie) till 7 (exceptionellt bra studie).

Inga normer finns ännu till skalan då detta är den första studien som använder sig av den. I denna studie har dock forskarna antagit att en poäng på 24, det vill säga i snitt en poäng per item, innebär en minimumgräns för vad som kan anses innebära en adekvat studiekvalitet.

Resultat av kvalitetsgranskningen

Studierna som utvärderats är 94 randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk psykoterapi publicerade mellan 1974 och maj 2010.

Studierna delades in efter huruvida den psykodynamiska behandlingen jämförts med en aktiv eller inaktiv jämförelsegrupp. En aktiv jämförelsegrupp är en som fått en specifik behandling som i tidigare forskning validerats för det tillstånd som behandlats, eller som i klinisk konsensus anses vara lämplig. Detta kan alltså bestå av olika former av psykoterapi likväl som enbart medicin. En inaktiv jämförelsegrupp är en grupp som inte fått någon behandling alls (ingen behandling eller väntelista), treatment as usual (TAU) eller en behandling som inte av några experter anses vara  effektiv vid det tillstånd som behandlas.

(Notervärt i sammanhanget är att Vinnars et al utförde en studie på personlighetsstörningar där TAU visade sig vara effektivt. Detta förklaras dock med att studien utfördes i Sverige där TAU, alltså standardbehandlingen av personlighetsstörningar är så pass välutformad och standardiserad. Därför anses denna TAU-grupp kunna räknas till de aktiva jämförelsegrupperna. Detta till skillnad från USA där TAU nästan alltid innebär ingen behandling alls, eller väldigt lite. Det är med andra ord inte alltid så enkelt som det låter att göra indelningen)

Av de 94 studierna avhandlade 72 studier psykodynamiska individualterapier som varade kortare än ett år, 12 studier avhandlade psykodynamiska individualterapier som varade längre än ett år, och 17 studier avhandlade psykodynamiska gruppterapier.

Av de 63 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en aktiv jämförare visade sex (10%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, 10 (16%) större förbättring i jämförelsegruppen och 47 (75%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Av de 40 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en inaktiv jämförare visade 27 (68%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, en (3%) större förbättring i jämförelsegruppen och 12 (30%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

63 av de 103 jämförelserna ovan hade en total kvalitetspoäng av 24 eller mer och kunde alltså anses vara av adekvat kvalitet. Detta innebär 50 av de 94 originalstudierna. Ingen korrelation visades mellan kvalitet på studien och studiens utfall. Däremot visade det sig, i enlighet med vad forskarna trodde innan, att kvaliteten var betydligt högre på nyare studier än på äldre.

39 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en aktiv jämförare. Av dessa visade sex studier att psykodynamisk terapi var bättre än jämföraren, fem studier visade att psykodynamisk terapi var sämre än jämföraren och 28 studier visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

24 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en inaktiv jämförare. Av dessa visade 18 att psykodynamisk terapi var bättre.

Vad innebär detta?

Författarna bakom kvalitetsgenomgången skriver att deras resultat är både goda och dåliga nyheter gällande kvaliteten på den psykodynamiska forskningen. De goda nyheterna är att det finns minst 94 RCTs publicerade som adresserar effektiviteten hos psykodynamisk terapi, de sträcker sig över ett stort spann av diagnoser och mer av hälften av dessa (57%) är av god kvalitet.

De dåliga nyheterna är att det som synes finns signifikanta brister i kvaliteten hos stor del av forskningen. Detta kan dock antas gälla för psykoterapiforskning gällande andra behandlingsmetoder också, där kvalitetsforskning som den här ännu inte gjorts.

En stor missuppfattning i psykoterapiforskning är att studier där ingen signifikant skillnad kan utläsas mellan två grupper innebär att det verkligen inte finns någon skillad. Detta stämmer dock inte såvida studien inte är ”powered for equivalence”. Detta innebär att om en studie saknar statistisk power för att kunna utläsa skillnader mellan grupper (exempelvis på grund av att urvalet är för litet) innebär det givetvis inte att ingen skillnad finns. Det innebär bara att studien inte var tillräckligt väl utformad för att kunna upptäcka en eventuell skillnad. Det större antalet studier i denna genomgång där ingen skillnad fanns var inte ”powered for equivalence” vilket innebär att dessa studier i princip inte säger någonting.

Slutligen säger författarna att slutsatsen man kan dra av genomgången är att de övergripande resultaten är lovande. Det finns dock ett stort behov av fler psykodynamiska studier av hög kvalitet och statistisk power.

Den vanligaste definitionen av evidens kräver minst två välutförda studier där manual använts, som visar att terapiformen är bättre eller lika bra för en specifik diagnos, och som är utförda av två olika forskargrupper. Med denna standard skulle de 25 studierna av hög kvalitet vara mer än nog för att psykodynamisk psykoterapi skulle kunna anses vara ”empirically validated”, alltså ha evidens.

Problemet är att dessa 25 studier är gjorda på en mängd olika diagnoser och har använt sig av olika manualer eller former av psykodynamisk terapi. Ett annat problem är givetvis de studier som inte lyckades finna några skillnader mellan psykodynamisk terapi och andra behandlingsformer och som inte var ”powered for equivalence”, och det lilla antal studier som till och med visade att psykodynamisk terapi fungerade mindre bra än andra behandlingsformer vid vissa tillstånd. Med andra ord krävs mer forskning – på samma diagnoser och på samma manualer som redan beforskats – för att psykodynamisk psykoterapi ska få bättre evidens.

Inte helt överraskande fann forskarteamet att den största prediktorn för utfall i studier var om terapin jämfördes mot en aktiv eller en inaktiv jämförare. Detta kan antas gälla för all psykoterapiforskning. (Och kanske bör detta adresseras mer när man diskuterar utfall…)

Forskarna betonar att de i denna kvalitetsgranskning varit mycket kritiska. Mycket få domäner inom psykiatriska interventioner har ännu blivit så kritiskt utvärderade och det är sannolikt att många områden inom psykoterapiforskning (exempelvis KBT, interpersonell psykoterapi och stödjande psykoterapi, för att nämna några) inte kommer att klara sig mycket bättre vid en liknande granskning, trots att de har ett mycket större antal studier.

Kommiténs nästa kvalitetsgranskning rör studier av KBT vid depression. De menar att detta arbete kan hjälpa att föra psykoterapiforskningen fram mot bättre designade utfallsstudier i framtiden.

Idag är några av de vanligaste bristerna i randomiserade kontrollerade studier av psykoterapi att forskarna:

-       inte redovisar negativa bieffekter. Trots att det är välkänt att alla effektiva behandlingar, oavsett om de är medicinska eller terapeutiska, även för med sig negativa bieffekter. Trots detta rapporterar nästan inga RCT-studier på psykoterapi om risker och bieffekter med behandlingen, eller händelser under studiens gång som tyder på något av detta.

-       Inte redovisar utfallet utifrån intent-to-treat. En redovisning av utfallet utifrån intent-to-treat innebär att man redovisar samtliga deltagare i studien som selekterats att vara med – oavsett om de hoppat av under studiens gång. Idag redovisar många studier enbart de deltagare som slutfört behandlingen, vilket alltså innebär att man förlorar drop-outs. Standarden för evidens säger att man ska mäta utfallet utifrån intent-to-treat och ingenting annat.

-       Inte diskuterar terapeuteffekter eller effekter av platsen och sammanhanget där studien utförts. Detta trots att psykoterapilitteraturen betonar vikten av dessa.

Värt att nämna är att det finns flera sätt att se på evidens. Ett stort antal författare och forskare inom psykoterapi argumenterar idag för en vidare vetenskapssyn. Vissa författare påpekar till och med riskerna med att allt för ensidigt luta sig emot just randomiserade kontrollerade studier.

Vill du läsa mer om evidens och psykoterapiforskning? Läs gärna våra andra artiklar här på bloggen:
Om evidens - försök till att förklara evidensbegreppet utifrån Reeders “Det tystade samtalet”
Bortom ESTs – Paul Wachtels kritik av evidensforskningen. Wachtel menar att jakten på evidens skapar ett allt för ensidigt fokus på RCTs. Enligt honom utgör de snäva EST-kriterierna inte bara dålig forskning – de till och med hämmar god forskning!
The efficacy of psychodynamic psychotherapy – Jonathan Shedler släppte strax innan Gerber et al även han en genomgång av forskningsläget för psykodynamisk psykoterapi. Han inkluderar i sin genomgång även studier på effectiveness, alltså studier som inte klassas som RCTs.

Bild: Flickr, Petter Palander

Uppföljning av DDP-behandling

Vi har tidigare skrivit om behandlingen här på bloggen – DDP är en högintressant psykodynamisk behandlingsform för patienter med borderlineproblematik och ett samtidigt alkoholmissbruk, en särskilt drabbad och svårbehandlad patientgrupp. Den första studien publicerades 2008 och behandlingen tog totalt 12 månader. Nu har man också följt upp resultaten efter ytterligare 18 månader.

Patienterna som erhållit DDP-behandlingen fick lika mycket individualterapi som patienterna i kontrollgruppen, men i DDP-behandlingen ingick mindre gruppterapi.

DDP kan delas upp i fyra behandlingsfaser (klicka två ggr för att se bilden större):

DDP-behandlingen visade generellt goda resultat. Framför allt kunde man se signifikanta förbättringar i skalor mätande BPS-symtom, depression, självmordsförsök och återfall i drogmissbruk. Resultaten tyder alltså på att DDP är en kostnadseffektiv behandling som kan leda till goda och långvariga förbättringar för patienter med borderline personlighetsstörning och alkoholmissbruk.

För dig som är nyfiken på hur behandlingen går till finns hela manualen att läsa här. Lyxigt vad?

Målet i ISTDP (intensiv psykodynamisk korttidsterapi) är att snabbt hjälpa patienten upptäcka omedvetna känslor som i sin tur leder till omedveten ångest, diverse symtomyttringar och olika försvar.

Interventionerna syftar till att uppmana patienten att uppleva sina känslor samtidigt som man i samarbete med patienten tydliggör och utmanar hennes försvar. Denna intrikata process lösgör också så kallade ”komplexa överföringskänslor” i samspelet med terapeuten. I takt med att försvar blottläggs och ifrågasätts kan deras inflytande minskas. Detta möjliggör för patienten att på ett genomlyst sätt bearbeta olösta känslokonflikter som uppstått i samband med den tidiga anknytningen och andra senare upplevda trauman.

De vanligaste personlighetsstörningarna i patientgruppen var borderline (44,4%), tvångsmässig (37,0%) och fobisk personlighetsstörning. Totalt 27 patienter deltog i studien. Dessa randomiserades till två olika betingelser. En grupp fick ISTDP och den andra gruppen fick initialt ingå i kontrollgruppen. De som ingick i kontrollgruppen hade minimal kontakt med psykiater för att säkerställa att deras tillstånd inte förvärrades, kontrollgruppens ”behandling” utgjorde ett försök att kopiera ett normalt patientbemötande inom psykiatrin. Kontrollgruppen erbjöds efter tre månade behandling enligt ISTDP.

Gruppen som erhållit ISTDP förbättrades signifikant på alla skalor mätande psykisk ohälsa jämfört med kontrollgruppen. Symtomyttringar och interpersonella problem minskade så pass att patienterna nu var inom ”normalområdet”. När även kontrollgruppen fick ISTDP-behandlingen visade de upp liknande resultat. Resultatet höll i sig på lång sikt och därtill såg man att deltagarna vid slutet av behandlingen gemensamt hade 8 personlighetsrelaterade diagnoser. Detta ska jämföras med att man vid behandlingens början hade 48 diagnostiserade personlighetsstörningar – en minskning på 83,8 procent! Man såg också mycket goda resultat avseende patienternas förmåga att återgå i arbete.

På grund av studiens storlek och bedömare som inte var blinda för vilken behandling de olika grupperna fått så är resultaten mindre pålitliga än de annars varit. Dock tyder resultaten på att ISTDP är en kraftfull behandling som är såväl kostnadseffektiv som gynnsam för patienterna.

Foto: Richard Tongeman at Flickr

1995 tillsatte APA en kommitté kallad Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Denna grupp publicerade en lista omfattande behandlingsmetoder och deras ”vetenskapliga” stöd. (Detta har i korthet beskrivits på bloggen under avsnittet Om evidens.) Idag använder man begreppet empirically supported treatments för att beskriva vilka metoder som har det ”starkaste vetenskapliga” stödet. Ett antal (väldigt snäva) kriterier sattes upp för vilken forskning som skulle anses vara tillräckligt noggrann och vetenskaplig för att hålla måttet. I artikeln “BEYOND ESTs – problematic assumptions in the pursuit of Evidence-Based Practice” från 2010 granskar Paul Wachtel EST-kriterierna närmare. Han menar att kommitténs snäva kriterier, vid en närmare granskning, inte bara representerar dålig forskning men att de faktiskt också hämmar god forskning!

Wachtel redogör för tre aspekter av EST-kriterierna och motiverar varför han tycker att detta försvagar och begränsar psykoterapiforskningen.

Människan eller diagnosen?
För att kunna göra listor av behandlingsmetoder och deras effektivitet valde kommittén att rikta in sig på patientgrupper homogena avseende DSM-diagnoser. Patienter som skulle inkluderas i RCTs (randomiserade kontrollerade studier) fick bara ha en axel 1-diagnos (exempelvis depression, social fobi, etc.). Man motiverade detta genom att fastslå ungefär att ”patientgruppens karakteristika måste vara väl avgränsade och definierade”. Det låter övertygande – men vad får det för konsekvenser avseende extern validitet? Hur generaliserbara blir resultaten av studien?

I stort sett innebär det att man i efficacy-studier uteslutande fokuserar på patienter med en specifik axel-1-diagnos enligt DSM-systemet. Men genom att så ensidigt fokusera på patientgrupper med en axel-1-diagnos exkluderar man stora delar av den kliniska populationen.

Mest uppenbart exkluderas den väldigt stora grupp av patienter som lider av mer än en åkomma, även kallat komorbiditet. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos.

Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Forskning visar att mellan 40% till 70% som uppfyller kravet på att ”bara” ha en diagnos ändå exkluderas på grund av andra kriterier.

Kvar blir alltså en grupp patienter som är minoritet ute i den kliniska verkligheten. På denna grupp genomför man studier och drar långtgående generella slutsatser.

Det här blir än mer allvarligt när man betänker att lärosäten idag allt mer tenderar fokusera på att utbilda sina studenter i metoder som uppfyller kriterierna för EST. Genom att fokusera utbildningar på korta, manualiserade behandlingar för väldigt snävt definierade problem utbildar vi våra blivande terapeuter att möta vårdbehoven hos enbart cirka 20 procent av den totala populationen som söker klinisk hjälp.

Manualen eller mötet?
Nästa kriterium som studier måste uppfylla för att benämnas ”empirically supported treatment” är att behandlingen måste vara manualiserad. Man motiverar detta med att säga (ungefär) att: För att kunna utvärdera en behandlingsform måste vi också kunna fastslå vilken behandling som erbjudits patienterna.

Manualer i sig är ingen dum idé, men istället för att se det som ett alternativ bland många för att höja kvaliteten på studier så har det blivit krav att behandlingen skall vara manualiserad för att det ska anses vara god terapiforskning. Detta leder till felslutet att endast manualiserade terapiformer kan evidensbaseras – så är inte fallet. Det finns en rad olika sätt att säkerställa vilken terapiform som utövas utan att för den sakens skull manualisera dem. Man kan till exempel be erfarna utövare av respektive terapiskola se ett antal inspelade sessioner och bedöma, utifrån komplexa kriterier, huruvida den terapiform de observerar motsvarar till exempel PDT respektive KBT – så kallade adherence checks.

Poängen är inte att det är något fel i att utforma manualer. På sistone har också väldigt bra manualer, för exempelvis psykodynamiskt orienterade terapier, framarbetats. Men att införa ett krav på att behandlingar måste vara manualiserade för att alls gå att evidensbasera är olyckligt. Det handlar inte om forskning utan snarare om politik. Det har också medfört att en stor mängd forskning avvisats och kasserats på väldigt vaga grunder bara för att den inte utgått ifrån en manual.

I viss mening blir det till och med ovetenskapligt med EST-studier som utgår ifrån en manual. Man går miste om andra viktiga aspekter av psykoterapiforskningen – vilka specifika processer som ger effekt i terapin snarare än vilken terapiform som har effekt. Det är paradoxalt att EST-rörelsen, som förespråkar precision och exakthet samtidigt envist hyllar stora, övergripande behandlingspaket som vid närmare granskning ofta utgörs av ett hopplock av interventioner och tekniker.

Istället för att utvärdera paketlösningar av olika terapiformer borde forskningen fokusera på vilka specifika aspekter och processer som fungerar inom olika terapiformer. På så sätt kan vi i framtiden effektivisera och förbättra psykoterapin. Detta är inte ett synsätt som lyfts upp enbart från psykodynamiskt håll. Framstående terapiforskare inom KBT (se: Rosen & Davison, 2003; Allen, McHugh & Barlow, 2008) lyfter även de fram vikten av att försöka hitta generella verksamma komponenter inom terapin snarare än behandlingar som är ”skräddarsydda” att passa en axel-1-diagnos.

Viktigt att  komma ihåg är också att manualer sällan används bokstavstroget i det kliniska mötet med patienten. Istället brukar man den flexibelt och utifrån patientens behov. Detta i sig är inget konstigt, det finns forskning som tydligt indikerar att det förmodligen är centralt för terapins utfall att terapeuten förhåller sig flexibel och kan anpassa sig och sitt teoretiska ramverk för patientens särskilda behov. Trots detta utgår man i studier från att alla patienter får exakt samma behandling som vore psykoterapi ett läkemedel – sådant är sällan fallet trots att terapiformen är manualiserad. Och om så vore fallet så finns alltså forskning som visar att ett flexibelt, individanpassat förhållningssätt är kopplat till bättre utfall.

En manual är heller ingen garant för kvaliteten på studien. Det är faktiskt inte manualen som avgör vilken terapiform som praktiseras av terapeuterna i studien. Hur väldesignad manualen än kan tyckas vara så är det fortfarande terapeuten som väljer hur han/hon tolkar och följer manualens innehåll. Slutligen måste man alltså ändå utföra så kallade adherence checks för att fastslå att den terapi som praktiserats faktiskt är den terapiform som studien i fråga påstår sig mäta. Sådana utprövningar kräver heller inte (som tidigare nämnts) att behandlingen är manualiserad – det fungerar precis lika bra utan manual.

Randomiserade kontrollerade studier (RCTs)
RCTs kallas ofta för forskningens ”gyllene standard” varpå det implicita budskapet blir att annan forskning är att anse som lägre stående. Detta är en förenkling och bygger på ett väldigt ensidigt sätt att se på forskning. RCTs har som fördel att man har större kontroll över andra påverkansvariabler och på så sätt med större säkerhet kan uttala sig om kausalitet, det vill säga orsak och samband. Men det betyder inte att all relevant forskning består av RCTs, eller att all relevant forskning går att göra med RCTs.

En riktig ”gyllene standard” utgår inte bara ifrån en sorts forskning. Det handlar om att väga samman flera olika aspekter för att på bästa sätt svara på de komplexa frågor vi ställt. Det innefattar att vi använder den forskningsmetod som är bäst lämpad för det specifika område vi studerar. Det vill säga: man kan inte säga att en metod är överlägsen en annan, det handlar om vilken metod som är bäst lämpad för det specifika område du vill forska på.

EST-förespråkare har i all väsentlig mening kopierat den modell som används inom läkemedelsindustrin (evidence based medicine). En viktig aspekt av RCTs inom läkemedelsforskning är dock den så kallade dubbel-blinda designen. Det ses som centralt att varken patienter eller läkare i studiegruppen är medvetna om vilka patienter som får ett sockerpiller (placebo) respektive den medicin som är under utprovning. I de fall som den nya medicinen till exempel ger tydligt märkbara biverkningar så sjunker också den interna validiteten i studien märkbart! Inom psykoterapiforskning så är en dubbelblind design i stort sett omöjlig att genomföra. Du kan till exempel inte ha terapeuter som är omedvetna om vilken terapiform de utövar.

Men utan denna avgörande egenskap hos läkemedelsstudier som EST-rörelsen försöker härma, framstår den “gyllene standarden” mer som målat tenn.

Förmodligen är det också så att frånvaron av dubbelblind forskningsdesign är orsaken till det som kallas för ”publication bias”. Forskning visar att de flesta studier får ett utfall till förmån för den terapiform som forskarna är mest hängivna. Så hur objektiv är den ”objektiva” forskningen egentligen?

Men effektiviteten då?
Det skulle inte vara något problem om behandlingarna som förordas av EST-förespråkarna var överlägsna, men så är ofta inte fallet. En rad forskare har påpekat att det är en skillnad på vad som är statistiskt signifikant och vad som får anses vara kliniskt signifikant. Ofta kan man visa på en statistisk skillnad, patienten har fått minskade symtomyttringar – men hon uppfyller påfallande ofta fortfarande de diagnostiska kriterierna. Det vill säga: hon upplever måhända mindre symtom, men är fortfarande sjuk.

Många studier följs heller inte upp i tillräcklig utsträckning. Och i de fall som man gör långtgående uppföljningar tycks effekten av behandlingen ha klingat av eller gått tillbaka. Ofta har patienten efter avslutad behandling i studien sökt ytterligare behandling.

Det finns dock skäl att vara optimistisk – för det finns mycket forskning som skulle kunna förbättra dessa magra resultat. Men genom att ensidigt fokusera på RCTs och konsekvent exkludera annan relevant forskning har man förhindrat denna utvecklingsmöjlighet.

De behandlingar som inte ryms på listan över ESTs?
För många av metoderna som inte ryms på förteckningar över ESTs finns det faktiskt mycket stöd inom forskningen. Det finns  mängder av forskning, men som exempelvis inte riktar sig mot endast en axel-1-diagnos eller där behandlingen inte är manualiserad. Till och med rigorösa RCTs avfärdas av EST-förespråkarna. Detta betyder dock inte att det saknas belägg för att dessa behandlingsmetoder fungerar.

Till exempel finns väldigt solida belägg för att psykodynamisk terapi fungerar, forskning tyder till och med på att denna behandlingsform ger större och mer långvariga effekter än så kallade ”ESTs” gör. Speciellt glädjande är de fynd som visar på att effekten av psykodynamisk terapi inte bara kvarstår över tid – den växer! Detta till skillnad mot ESTs vars effekt tenderar att minska över tid.

Istället för forskningsmetodologisk enkelspårighet – borde man luta sig mot flera olika metoder för att på så sätt väga upp för varje metods svagheter och nyttja deras respektive styrkor.

Foto: Cosima’s Digital Designs

Transference-focused psychotherapy (överföringsfokuserad psykoterapi) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetsstörning. I studien jämför man TFP med behandling av erfarna psykoterapeuter i öppenvården.

Studien utgör en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) där 104 kvinnliga patienter i öppenvården behandlades i ett år med TFP eller av erfarna psykoterapeuter. (Klicka på bilderna två gånger för att se dem större).

Resultaten visade att signifikant färre deltagare avslutade behandlingen i förtid i TFP-gruppen (38,5% mot 67,3%).

Patienter som erhållit TFP genomförde också signifikant färre antal självmordsförsök. TFP var signifikant bättre på skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande, personlighetsorganisation och behov av psykiatrisk slutenvård. Båda behandlingsformerna genererade signifikanta förbättringar inom områdena depression och ångest. Gruppen som erhållit TFP förbättrades också inom domänen generell psykopatologi, men resultatet skiljde sig inte signifikant från den andra behandlingsgruppen. Självskadande beteende förbättrades inte i någon av grupperna.

Enligt studien är alltså TFP signifikant mer effektivt än behandling av erfarna psykoterapeuter i skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Dessutom finns det preliminära bevis för att TFP leder till en signifikant minskning av självmordsrisk och behov av psykiatrisk slutenvård.

Foto: jef safi (writing) @ Flickr

Jonathan Shedler

Jonathan Shedler publicerade 2010 en artikel som väckte stor uppmärkamhet i terapivärlden. Artikeln heter ”The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy” och är en rapport av åtta metastudier som i sin tur avhandlar sammanlagt 160 studier av psykodynamisk psykoterapi, samt nio metaanalyser av andra psykologiska behandlingsformer och antidepressiv medicin.

”Det amerikanska folket har fått berättat för sig att enbart nyare, symtomfokuserade behandlingar såsom kognitiv beteendeterapi eller medicin har vetenskapligt stöd”, säger Shedler. ”Den faktiska vetenskapliga evidensen visar att psykodynamisk terapi är mycket effektiv. Förtjänsterna är minst lika stora som de hos andra psykoterapier, och de håller i sig.”

I rapporten fokuserade Shedler på effektstorlek, alltså uppmätt förändring producerad av varje behandlingsform. En effektstorlek på 0.80 anses innebära en stor effekt i psykologisk och medicinsk forskning. En stor metaanalys av psykodynamisk terapi innefattade 1431 patienter med ett spann av olika psykiska problem och fick en effektstorlek på 0.97 på allmän symtomförbättring (den typiska terapin var i den studien en gång i veckan och varade i mindre än ett år). Effektstorleken ökade sedan med 50 procent, upp till 1.51, när patienter skattade igen nio månader eller mer efter terapins avslut. I jämförelse kan nämnas att effektstorleken för de mest använda antidepressiva medicinerna är den något mer blygsamma 0.30.

De åtta metaanalyserna, som representerar den bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen för psykodynamisk psykoterapi, visade alla på mycket goda resultat enligt Shedler. Effektstorlekarna var imponerande även för personlighetsstörningar – som ju är kända för att vara notoriskt svåra att behandla. ”Den samstämmiga trenden mot större effektstorlekar vid uppföljningar tyder på att psykodynamisk terapi sätter igång psykologiska processer som leder till fortsatt förändring, även efter att behandligen avslutats. Detta i kontrast till förbättringarna från andra så kallade ’empirically supported therapies’ som tenderar att minska över tid för de vanligaste tillstånden som depression och generaliserad ångest (GAD).

Farmakologiska företag och försäkringsbolag har ett finansiellt incitament för att marknadsföra bilden av att psykiskt lidande kan reduceras till listor på symtom, och att behandling innebär att hantera dessa symtom och väldigt lite annat. För vissa specifika psykiatriska tillstånd är detta rimligt. Men oftare är känslomässigt lidande invävt i personers livsväv och rotade i relationsmönster, inre motsägelser och känslomässiga blinda fläckar. Det är vad psykodynamisk terapi är designat för att adressera.”

Shedler tar upp det faktum att det finns många fler studier av andra psykologiska behandlingsformer än psykodynamisk terapi, och att utvecklarna av andra terapiformer tog ledningen när det kom till att inse vikten av rigorös vetenskaplig utvärdering. ”Men nu när forskning sätter psykodynamisk terapi på prov ser vi inget som tyder på att de nya terapiformerna är mer effektiva.”

Därtill menar Shedler att befintlig forskning inte på ett adekvat sätt fångar alla vinster som psykodynamisk terapi strävar mot att uppnå. ”Det är lätt att mäta förändring gällande akuta symtom, svårare att mäta djupare personlighetsförändringar. Men det går att göra.” (För den som är mer intresserad av Shedlers forskning om detta, läs här).

Sist men inte minst tyder forskningen på att när andra psykoterapier är effektiva kan det vara för att de innehåller (icke erkända) psykodynamiska element. ”När du ser bortom terapiers ”brand names” och ser på vad de terapeuter som lyckas verkligen gör, visar det sig att de gör det som psykodynamiska terapeuter alltid har gjort – underlättar självutforskande, undersöker känslomässiga blinda fläckar, förstår relationsmönster. ” Fyra studier av terapi vid depression använde sig av inspelningar av terapisessioner för att undersöka vad terapeuter sa och gjorde som var effektivt eller ineffektivt. Ju mer terapeuterna betedde sig som psykodynamiska terapeuter, desto bättre utfall, säger Shedler. ”Detta var sant oavsett vilken form av terapi terapeuterna själva trodde att de tillhandahöll.”

Även denna artikel finns gratis på internet och låter sig väl läsas. Shedler är svårslagen när det kommer till att skriva om forskning på ett tillgängligt sätt. Byt gärna ut en av hängmatte-romanerna i sommar mot en bunt Shedlertexter och njut!