Bakgrund

Ett simplistiskt förhållningssätt har dominerat synen på hur depression skall behandlas. Man har utgått ifrån ett antagande om att ”one size fits all”, det vill säga att KBT är en överlägsen behandlingsmetod för alla patienter med egentlig depression. Detta har marginaliserat psykodynamiskt influerade terapimetoder (trots att forskning visar att dessa är lika effektiva som KBT vid depression).

KBT är en väl beforskad och beprövad metod, men den fungerar inte för alla. Forskning visar på generella effektstyrkor, men vid en närmre granskning ser man att en inte obetydlig andel av patienter inte drar tillräcklig nytta av behandlingen, ett mönster som gäller för alla behandlingsmetoder. Ingen ensam behandlingsform utgör svaret för alla patienter – det är därför viktigt att erbjuda mer än ett behandlingsalternativ i mötet med våra patienter.

I Storbritannien har man nyligen beslutat att erbjuda patienter ett bredare utbud terapimetoder. Dynamisk interpersonell terapi (DIT) har nyligen blivit godkänd som en av dessa behandlingsmetoder för depressiv problematik.

Till en början sammanställde man de psykodynamiskt orienterade terapiformer som i RCTs visat sig vara mest effektiva. Enbart studier där terapin var manualiserad användes. Behandlingsformerna granskades noggrant avseende vad terapeuten förväntades göra enligt manualen. Målet var att definiera så kallade core features (ung. grundläggande funktioner) i psykodynamisk behandling utifrån olika psykodynamiska perspektiv. Dessa sammanställdes och man utarbetade en manual utifrån dem – Dynamisk Interpersonell Terapi. Den ”nya” behandlingsformen kan således sägas utgöra ett destillat av evidensbaserade psykodynamiska korttidsbehandlingar. Av kostnadsskäl ansträngde man sig också för att hålla nere tiden det skulle krävas för att lära sig den nya behandlingsformen.

DITs underliggande antaganden:
1. Vikten av individens sociala ursprung och hennes subjektiva världsåskådning.
2. Vikten av anknytningen och hur den fungerar som grund för hur vi senare utvecklas socialt och intellektuellt.
3. Hur omedvetna själv- och objektrepresentationer påverkar oss interpersonellt.
4. Vikten av mentaliseringsförmåga och hur denna påverkar våra interpersonella relationer.

DIT konceptualiserar depression som en underliggande desorganisation av anknytningssystemet orsakad av faktiska eller upplevda interpersonella problem. Detta leder i sin tur till ett förvrängt tänkande och kännande som är typiskt för den depressiva processen. I terapin fokuserar man på den emotionella krisen genom att fördjupa sig i tankar och känslor (medvetna och omedvetna) som är typiska för patienten och centrala i den depressiva processen. Ofta handlar det om en rädsla för förlust eller separation vilket också innebär ett hot mot självet.

Patienter som är deprimerade har ofta interpersonella problem (Blatt et al, in press). Symtom på depression kan visserligen vara att man till exempel har svårt att somna, men inom DIT ser man detta som en yttre manifestation av underliggande relationella konflikter som patienten inte själv kan förstå eller som hon tolkar på ett maladaptivt sätt.

Man har tydligt kunnat se att depression har ett tydligt samband med omedvetet genererad interpersonell stress. Det har också observerats att interpersonella faktorer förklarar mycket av behandlingsutfallet vid depression (Blatt et al, in press). Detta visar på att interpersonella aspekter av depressionsprocessen bör få lika stor vikt som intrapsykiska konflikter (Hammen, 2005).

DIT lägger speciellt fokus på interpersonellt relaterade tankar som är dysfunktionella, till exempel individens förvrängda förståelse av andras och sina egna tankar och känslor (det vill säga hennes mentaliseringsförmåga). Detta ligger också i linje med ny forskning som visar att patienter med bipolär sjukdom eller egentlig depression visar upp bristande förmåga till theory of mind (t ex Montag et al, in press, Lee et al 2005).

Utöver fokus på interpersonella konflikter lägger man också stor vikt vid affektiva aspekter av depressionen. Allra mest ägnar man sig åt anknytning då otrygg anknytning är en prediktor för senare depressiv problematik. Förmågan att mentalisera är också tätt förknippad med den tidiga anknytningen.

Core features i DIT
Terapeuten har två mål i DIT: (1.) Att hjälpa patienten förstå kopplingen mellan hennes manifesta symtom och vad som händer i hennes relationer. Detta gör man genom att identifiera repetitiva, grundläggande och omedvetna relationsmönster vilka sedermera utgör fokus för terapin. Dessa omedvetna interaktionsmönster tros härröra från den tidiga interaktionen med signifikanta andra och de är ofta kopplade till specifika affektiva tillstånd och försvar som påverkar depressionen. (2.) Uppmuntra och stötta patienten i hennes försök att reflektera kring sina egna tankar och känslor för att på så sätt underlätta i hennes försök att hantera interpersonella svårigheter. Primärt handlar det om att försöka förstå sina känslor och hur de påverkar och förändras i samspelet med andra. Vidare betonar man vikten av patientens förståelse och känsla av mening – målet är att patienten på ett bättre sätt skall förstå sig själv!

Fokus på här-och-nu
Tidiga erfarenheter är viktiga för att patienten ska förstå sig själv, men fokus under behandlingen ligger primärt på nuet. Detta konceptualiseras på flera sätt.

(1.) Man fokuserar på vad patienten känner i terapisituationen. Det handlar om klarlägga vad patienten känner och diskutera hur detta hänger samman med hennes handlingar.
(2.) Det handlar också om att fokus primärt ligger på patientens nuvarande livssituation.
(3.) Vidare betonar DIT vikten av att undersöka patientens och terapeutens relation.

Fokus ligger på patientens tankar och känslor
Centralt för DIT är att patienten upplever känslan av att vara med någon som är intresserad av att tänka tillsammans med henne om aktuella problem. Det handlar om att koppla patientens tankar och känslor till hennes handlingar samt att gemensamt fundera kring interpersonella och affektiva problemområden.

Terapeutens roll
Som terapeut är det centralt att vara engagerad och empatisk i det terapeutiska mötet. Terapeuten är öppen med sin förståelse av patientens problematik, det handlar inte om att sitta inne med några tolkningar i lönndom. Förståelsen ska vara explicit och öppen för diskussion med patienten. Ingen mystik som omgärdar terapeuten – tvärtom eftersträvar man i såg hög utsträckning som möjligt full transparens.

Olika tekniker
Alla olika tekniker har ett gemensamt mål, det vill säga att understödja det primära målet med behandlingen: hjälpa patienten att bättre förstå vad som händer i henne (affektivt och kognitivt) i samband med relationella problem. Att validera patientens tankar och känslor ses som centralt, men det är också viktigt att terapeuten konfronterar patienten och utmanar henne. Terapeuten kan beskrivas som växelvis stödjande (supportive), benämnande (expressive) och styrande (directive). Med tanke på att DIT (i den kliniska verkligheten) används på deprimerade patienter med olika komorbida tillstånd är det centralt att terapeuten gör avvägningar, till exempel hur konfrontativ man egentligen bör vara i mötet med den specifika patienten.

De stödjande momenten kan primärt sägas bestå av ett empatiskt och validerande lyssnande. De benämnande aspekterna av behandlingen utgörs av de psykoanalytiska begreppen förtydligande, konfrontation och tolkning. Speciellt fokuserar man på att identifiera och hjälpa patienten förstå icke-verbala känslouttryck. Det man i artikeln benämner som styrande aspekter av behandlingen kan till exempel vara att uppmuntra patienten att pröva andra, mer konstruktiva sätt att närma sig en konflikt. Men det handlar sällan om att ge konkreta råd, allra främst handlar det om att se till att behandlingen är fokuserad på det specifika problemområdet.

Precis som i andra psykodynamiska behandlingsformer är tolkning av överföringen viktig i DIT. Patienten uppmuntras att undersöka sin relation till terapeuten. Vad hon känner och tänker inför honom och vilka fantasier som finns om samspelet dem emellan. Tanken är att detta ska leda till en ökad förståelse av relationella samspel som sker utanför terapirummet. Man fostrar alltså ett reflekterat relationellt tänkande genom att arbeta med överföringen i terapirummet.

En begränsad naturalistisk pilotstudie är genomförd och vi kommer snarast rapportera om resultaten här på bloggen. En större randomiserad kontrollerad studie är nödvändig för att vidare stärka behandlingens effektivitet.