Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Bild: Lanier67 @Flickr

88 patienter med mild till måttlig depression utan pågående medicinering randomiserades till två olika, aktiva, behandlingar: manualiserad psykodynamisk korttidsterapi (PDT) eller en icke-specifik stödjande terapi.

Den dynamiska terapin utgick ifrån David Malans (1976) riktlinjer, där terapin fokuserar på att ge patienten ökad insikt i de återkommande interpersonella och intrapsykiska konflikter samt trauma som ligger under symtomen. Man hade också ett tydligt fokus på affekter. Terapeuterna var handledda av en terapeut som var erfaren inom den specifika metoden och såg till att behandlingen levererades manualtroget.

Den stödjande terapin fokuserade mer på att hjälpa patienten förbättra sin adaptiva förmåga i nuet. Man använde interventioner som försäkran, uppmuntran och rådgivning. Även denna metod var manualiserad.

Patienternas besvär utvärderades vid tre olika tidpunkter: Innan och efter behandling samt sex månader efter behandlingsavslut. Två bedömare arbetade oberoende av varandra och dessa var blinda för vilken behandling patienterna erhållit.

Beräkningarna har gjorts på alla 88 patienter (även de som hoppat av behandlingen) s.k. intent-to-treat. 29 procent av patienterna som erhöll stödterapi hoppade av jämfört med 18 procent i PDT. Dock var skillnaden inte statistiskt signifikant. Vid behandlingsavslut sågs inga skillnader mellan behandlingarna, men vid sex månaders uppföljning fann forskarna en statistiskt signifikant förbättring i PDT-gruppen avseende alla utfallsmått. Därtill fann man att PDT var kopplat till en signifikant högre andel patienter vars depressionssymtom gått i remission: 75,8 procent jämfört med 47, 3 procent.

Därefter genomförde man en högst intressant subgruppsanalys, där man jämförde hur det gått för patienter med milda respektive måttliga depressiva besvär. För patienter med mild depression fanns ingen skillnad mellan de två behandlingarna, men för patienter med relativt sett svårare problematik såg man att PDT var mer effektivt redan vid avslutad terapi avseende depressionssymtom samt ångest. Vid sex månaders uppföljning hade patienterna i PDT fortsatt att förbättras och resultaten var nu ännu tydligare, inte bara avseende depression och ångest – nu var PDT signifikant mer framgångsrikt över alla utfallsmått för patienter med måttlig ångestproblematik. Denna förbättring efter terapiavslut står inte att fina i gruppen som erhållit stödjande terapi.

Studien har en del svagheter – bl.a. ett relativt litet antal patienter – speciellt när vi kommer ner på de olika subgruppsanalyserna. Vidare har man inte säkerställt huruvida de oberoende bedömarna faktiskt var blinda. Detta till trots stärker studien psykodynamisk terapis relevans vid depression och resultaten tyder på att dynamiskt influerade tekniker hjälper patienter att gå vidare och fortsätta förbättras efter avslutad terapi, samt att dessa tekniker blir mer relevanta när patientens depression är relativt svårare!

Detta har hänt
Vi har tidigare skrivit om the Munich Psychotherapy Study, en ambitiös studie som jämför Kognitiv Beteendeterapi (KBT), Psykodynamisk psykoterapi (PDT) och psykoanalys (PA) vid depression.

Studien är kvasirandomiserad, patienterna har randomiserats till PDT och psykoanalys, medan KBT-gruppen av kostnadsskäl inte randomiserats. I studien har man dessutom strävat efter god extern validitet, och därför har man bland annat vida inklusionskriterier. Detta har lett till att patientgruppen som behandlas var relativt hårt belastad – nästan en tredjedel hade en samtidig personlighetsstörning och 48 procent hade återkommande depressioner.

Man har också intresserat sig extra för effekten av tid. Ingen av behandlingarna var tidsbegränsad utan terapeuterna i samtliga grupper instruerades att låta behandlingarna vara så långa som de ansåg lämpligt för varje specifik patient.

När studien avslutades fann man inga signifikanta skillnader avseende poäng på BDI (Becks Depression Inventory) – däremot såg man att det i gruppen som fått KBT var signifikant flera som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Dessutom såg man när man tittade på mått på interpersonell funktion och strukturell förändring att psykoanalys ledde till överlägset flest förändringar, med PDT i mitten, och KBT minst.
Mer om de första rapporterna från the Munich Psychotherapy Study kan du läsa här.

Nu har den efterlängtade treårsuppföljningen kommit!

Uppföljningen
Medan det vid behandlingsavslut och ettårsuppföljning alltså inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende poäng på BDI, syns det efter ytterligare två år en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys, med en effektstyrka på d=0,67 (p<.01) mellan grupperna. Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect! PDT-gruppen har försämrats en aning medan gruppen som fått KBT försämrats mest.

Avseende GSI (Global Severity Index) var det redan vid tidigare mätningar en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys. Den skillnaden har fotsatt att öka och är nu ännu större. Däremot fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan PDT och KBT på detta mått nu.

Däremot när det kommer till interpersonella problem, mätt med IIP, fortsätter såväl psykoanalys som PDT att vara överlägset KBT, med större skillnader än vid tidigare mätningar.

Andel patienter i remission vid treårsuppföljningen var 83 procent i psykoanalysgruppen, 68% i PDT-gruppen och 52% i KBT-gruppen. Skillnaderna var här återigen signifikanta mellan PA och KBT, men inte mellan PDT och KBT.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom. Akuta problem behöver färre antal sessioner än karaktärsproblem eller problem av mer kronisk art. I denna studie fick endast 13 av 34 patienter i KBT-gruppen och bara 20 av 31 patienter i PDT-gruppen fler än 50 sessioner, medan detsamma gällde för 33 av 35 patienter i psykoanalysgruppen. Detta skulle alltså kunna vara ett skäl till varför dessa patienter inte förbättrades i lika hög grad och varför förbättringarna heller inte höll i sig lika väl. Detta är i linje med psykoanalytisk teori: att patienter arbeta igenom sina problem (“working through”) ordentligt för att kunna uppnå ihållande förändring. Även när det kommer till KBT rekommenderar flera forskare nu längre behandlingar, då residualsymtom är så pass vanliga efter behandling, vilket leder till återfall.

Därtill, menar författarna, att den relativa bristen på förändring avseende interpersonella problem i KBT-gruppen kan ha bidragit till fler återfall i depression. Troligtvis har KBT-terapeuterna i studien inte fokuserat i lika hög grad på interpersonella problem än terapeuterna i de andra två grupperna. I och med att interpersonella problem är en starkt bidragande riskfaktor för återfall i depression kan detta vara en förklaring till skillnaderna mellan grupperna avseende detta.

Bild: Jef Safi @ Flickr

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

För lite över ett år sedan skrev jag om en stor RCT där man undersökte DBT mot psykodynamisk terapi samt medicinering under ett år. Detta är en omtalad studie internationellt och många var nog relativt förvånade över resultaten. Vid avslutad behandling fann man inga signifikanta skillnader mellan de två behandlingarna trots att man arbetat utifrån hypotesen att DBT skulle nå bättre resultat avseende frekvens och svårighetsgrad vid suicidförsök och självskadebeteende.Vår korta sammanfattning utgör populär läsning på bloggen och vissa har frågat efter den utlovade uppföljningen – nu är den här!

McMain et al. (2009;2012) har gjort en föredömligt metodologiskt rigorös RCT med blinda bedömare, hela 180 patienter och adekvat utbildade terapeuter inom både DBT och kontrollgruppen (General Psychiatric Management: Psykodynamisk terapi och “case management”).

Värt att nämna är dock att patienterna som erhöll GPM fick en timmes individualterapi i veckan samtidigt som patienter i DBT fick en timme individualterapi, två timmar gruppterapi och två timmar telefoncoaching i veckan (se bild nedan)

Båda grupperna hade handledning en gång i veckan och man mätte hur väl terapeuterna följde sina respektive manualer utifrån standardiserade mätinstrument. Behandlingen avslutades efter ett år och de olika behandlingarnas utfall har nu utvärderats i en 24 månaders naturalistisk uppföljning.

Resultaten vid denna uppföljning visade att effekten kvarstod efter ett års behandling i båda grupperna. Inte heller vid uppföljning fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta trots att GPM alltså hade en timme i veckan till sitt förfogande jämfört med DBTs fem timmar i veckan.

Studien hade ett stort antal utfallsmått (se bifogade bilder), men behandlingsmetoderna skiljde sig inte signifikant åt inom något av dessa. Något intressant är det att granska de sex graferna lite närmare. På samtliga mått syns det tydligt att något händer i DBT-gruppen så fort behandlingen avslutas (vid 12 månader) – då minskar effekten markant. I PDT-gruppen är detta inte lika tydligt. I några fall kan man se en viss avmattning avseende förbättringen, men i andra fall fortsätter gruppen bara att förbättras. Detta mönster står att finna på samtliga variabler. Skillnaderna är dock inte signifikanta mellan grupperna – men det är ändå ett spännande mönster!

Studien lyfter också upp det faktum att många patienter trots symtomlindring fortfarande i hög utsträckning var arbetslösa (52 procent) och använde sig av disability benefits (ung. handikappersättning). Detta, menar författarna, indikerar ett fortsatt lågt psykosocialt fungerande – trots symtomlindringar.

Anthony Bateman (2012) skriver en mycket nyanserad tillhörande editorial. Han beskriver hur nyare strukturerade och symtomfokuserade behandlingar utgör ett stort steg framåt i behandlingen av borderline personlighetsstörning. Men han påpekar också att vi måhända fokuserat alltför hårt på de ofta livshotande symtomen och negligerat andra besvärande resultat.

Studier visar att dessa patienter i stor utsträckning fortsätter vara socialt och yrkesmässigt lidande samt skattar lågt avseende livskvalitet.

Bateman menar att det möjligen är så att kliniker har varit så pass oroade över akuta, livshotande symptom att de försummat den mellanmänskliga dysfunktion som också ligger till grund för personlighetsstörningen. Patienter verkar i en social och relationell miljö och deras speciella känslighet för anknytningsprocesser kan göra dem särskilt sårbara för en långsiktig funktionsnedsättning. Detta tyder på att familjinriktade och sociala interventioner på längre sikt kan vara dem mer till hjälp, till exempel genom att tillhandahålla mer intermittent behandling under längre perioder.