Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.

Detta är den tredje delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de tidigare två här: Del 1: Depressionsforskningen – Must all have prizes?
Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.  

Vi har i de tidigare delarna skrivit om de evidensbaserade korttidsterapier som finns idag och hur de ofta kommer till korta i behandling av depression: en majoritet av patienterna som behandlas med korttidsterapi för depression kommer att vara fortsatt milt deprimerade och/eller återinsjukna i depressiva episoder. I vårt andra inlägg tog vi upp hur depressionsdiagnosen rymmer många olika sorters depressioner och hur vissa forskare menar att vi genom att anpassa behandlingar efter patienters specifika, underliggande personlighetskaraktäristika kan hjälpa fler.

I denna text vänder vi blicken från korttidsterapierna till längre terapiformer, något som en växande forskningsbas indikerar kan vara det som krävs för att hjälpa patienter med svårare problematik. Det finns en seglivad myt om att långtidsterapi är helt utan forskningsstöd – det är inte sant (t ex. Leichsenring, 2011). Dessa långa terapier är till sin natur oerhört svåra att beforska på sådant vis att det leder till evidensbasering enligt de kriterier som används i Sverige idag, men det betyder på intet sätt att det inte finns grundlig och välgjord forskning på dem.

En strävan inom psykodynamisk psykoterapi är att skapa förändring som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta kan innebära exempelvis förändring i interpersonellt fungerande eller så kallad strukturell förändring. Inom psykodynamisk personlighetsteori refererar struktur till den relativt stabila organisationen av personlighet och de mönster som individer tillägnar sig för att lösa omedvetna konflikter. Det antas att förändringar på denna djupare nivå av personlighet är grundläggande för att skapa varaktiga effekter av terapi på alla nivåer (inklusive symtomnivå). Denna typ av förändring tar dock längre tid att uppnå. Dessa antaganden har ett växande forskningsstöd. Studier har visat att i och med dessa förändringar så minskar också de depressiva symtomen.

Nyligen publicerades några av resultaten ur The Munich Psychotherapy Study (3) – en delvis randomiserad kvasiexperimentell studie där man jämfört psykoanalys, psykodynamisk psykoterapi (PDT) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Randomiseringen var mellan PDT och psykoanalys medan gruppen som fick KBT inte randomiserades (av kostnadsskäl). 100 patienter deltog i studien. Komorbiditet tilläts och nästan en tredjedel av patienterna hade en samtidig axel-II-diagnos. 48 procent led av återkommande depression. Studien strävade efter att samla in mått som gick bortom symtom – man använde därför även mätinstrument som syftade till att mäta förändringar i interpersonella problem såväl som intrapsykiska förändringar.

I linje med strävan efter extern validitet var ingen av terapiformerna manualiserad. Terapeuterna fick inte heller några tidsangivelser för hur långa behandlingarna skulle vara, utan de instruerades att ge patienterna den längd på behandlingen som de fann lämpligt. I genomsnitt varade den psykoanalytiska behandlingen 39 månader eller 234 sessioner, den psykodynamiska psykoterapin 34 månader eller 88 sessioner och den kognitiva beteendeterapin 26 månader eller 44 sessioner.

Vid avslutad behandling uppfyllde 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys inte längre symtomen för depression. Detsamma gällde för 81 procent av patienterna som gått i PDT och 53 procent av patienterna som gått i KBT. Vid ettårsuppföljning var andelen patienter som inte längre uppfyllde diagnoskriterierna för depression i psykoanalysgruppen fortfarande 91 procent, i gruppen som fått PDT 76 procent och i gruppen som fått KBT 42 procent. Dessa skillnader var signifikanta mellan samtliga grupper.

Avseende enbart symtom fann man signifikanta förbättringar för samtliga grupper, och vid ett års uppföljning fann man ingen signifikant skillnad mellan de tre behandlingsgrupperna. Vid en närmare granskning av resultaten fann man dock att patienterna i gruppen som fått KBT efter behandling fortfarande var milt deprimerade. Dessa residualsymtom har länge negligerats och ansetts som oviktiga, men senare forskning har visat att de predicerar återfall och återkommande depressiva episoder. Hypotesen får stöd i denna studie där man alltså mycket fann att 58 procent av patienterna i KBT-gruppen fortfarande eller återigen uppfyller kriterierna för en depressionsdiagnos vid ettårsuppföljningen.

I studien kombinerade man också mått på symtom och interpersonella problem, för att skapa en utfallsdomän som tog hänsyn till dem båda. Här var psykoanalys signifikant överlägset KBT på samtliga mått vid uppföljning, med PDT mellan dem båda. Författarna menar att detta indikerar att psykoanalys är överlägset andra behandlingar när man fokuserar på mått som sträcker sig bortom symtomlindring. Detta blir ännu tydligare när man tittar på enbart interpersonella mått där psykoanalys var överlägset KBT vid båda mättillfällena och även överlägset PDT vid uppföljning. En förklaring, menar författarna, kan vara att det krävs fler sessioner för att åstadkomma varaktig förändring inom dessa domäner.

Flera andra studier har gjorts som ger stöd till antagandet att interpersonellt fungerande och strukturell förändring tar längre tid men att det också predicerar varaktig förändring avseende symtom.

En naturalistisk studie gjordes 2005 (4) där depression var den primära diagnosen, men nio av tio av patienterna också led av komorbida diagnoser såsom somatoforma problem, ångest, eller olika tvångssyndrom. Avseende utfall, generella psykiatriska symtom, och socialt fungerande fick psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) signifikanta och stora effektstyrkor – alla större än 0,8. Avseende depressiva symtom var effektstyrkan vid ett års uppföljning 1,38 vilket var en ökning sedan behandlingens avslut. Övriga mått var stabila vid uppföljningen. Även i denna studie fann man att symtom var det första som gick ned, medan förändringar i personlighetsfunktion skedde långsammare.

I en annan stor tysk naturalistisk långtidsstudie fann man vid uppföljning att en kliniskt representativ grupp av patienter med signifikant depressiv symtomatik som fått psykoanalys eller psykodynamisk långtidsterapi förflyttats in i det normala poängspannet på skalorna. Vid långtidsuppföljning hade denna patientgrupp färre sjukdagar än den generella befolkningen! (Leuzinger-Bohleber M, Target M refererad i Taylor, 2012).

I en studie av Grande, Dilg och Jakobsen et al. (2) fann författarna att strukturell förändring vid behandlingens avslut var det enda måttet som predicerade resultat vid en treårsuppföljning. Med andra ord sade förändring avseende symtom vid behandlingens avslut ingenting om hur symtombilden skulle se ut tre år senare – det gjorde däremot strukturell förändring.

Liksom i Munich-studien fann man en interaktionseffekt av behandlingens längd avseende interpersonellt fungerande, men inte för symtom, vilket återigen ger stöd till tesen att förändring av interpersonellt fungerande är mer tidskrävande. Denna studie prövade två behandlingar: psykodynamisk terapi och psykoanalys (som var längre och mer högfrekvent) Båda grupperna förbättrades signifikant avseende symtom, med höga effektstyrkor, men gruppen som fått psykoanalys förbättrades mest (1).

Forskarna inom the Münich Psychotherapy Study menar att deras resultat ger empiriskt stöd till antagandet att patienter med återkommande eller kroniska axel-1-störningar såsom återkommande depressioner ska behandlas med långtidsterapi för att skapa förändring som sträcker sig längre än symtomlindring och för att förebygga återfall och kronicitet (3). David Taylor skriver att det verkar som att korttidsterapier har en takeffekt, medan längre psykodynamiska terapier leder till kvalitativt annorlunda förändringar, vilket leder till ett fullare och mer varaktigt tillfrisknande (5).

Fler spännande och välbehövliga studier är på väg. Bland annat utförs just nu vid Tavistock-kliniken i England en RCT på en mediumlång (ca 60 sessioner) psykodynamisk behandling) vid kronisk eller ”behandlingsresistent” depression. Vid Sigmund Freud-kliniken i Frankfurt, Tyskland görs ytterligare en RCT på längre psykodynamisk psykoterapi vid kronisk depression där KBT är jämförelsegrupp.

Det här är andra delen av tre i en serie tillägnad psykoterapiforskning.

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I ett tidigare inlägg försökte vi redogöra för vad depressionsforskningen sagt oss såhär långt (läs del 1 här). Det tycks stå klart att de idag dominerande korttidsterapierna (oavsett teoretisk inriktning) inte verkar räcka för ett stort antal deprimerade patienter. Den lilla forskning som finns tyder snarare på att korttidsterapi på lång sikt tycks vara lika effektiv som placebo och antidepressiv medicin. Detta skall inte misstas som ett argument för att korttidsterapier är verkningslösa eller inte bör ha en plats i bemötandet av depressiva patienter – för det första är det ännu oklart om längre terapiformer har en mer vidmakthållande effekt (även om det finns forskning som tyder på det – del 3) och därtill finns det naturligtvis patienter som svarar väldigt bra på korttidsbehandling. Problemet med att stirra sig blind på effektstyrkor är att vi lätt tappar bort individerna som finns bakom dem. Inom gruppen som får korttidsbehandlingar för depression finns naturligtvis även de som får en robust och långvarig effekt. Frågan är således: Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling? Forskaren Sydney Blatt med flera har ett potentiellt svar på den frågan:

Då DSM-IV inte väger in ett tillstånds etiologi innebär det att flera olika orsaker kan leda till samma diagnos samtidigt som liknande etiologiska faktorer kan leda fram till olika diagnoser. Detta leder till att patienter ofta omfattas av flera diagnoser, så kallad komorbiditet. Den diagnostiska förvirringen försvårar arbetet i att finna centrala, etiologiska faktorer som ligger till grund för den psykiska problematiken och försvårar i valet av vilken metod som är bäst lämpad för att behandla den.

Dessa begränsningar är väldigt tydliga inom depressionsforskningen. Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression. Detta gäller såväl psykoterapi som medicinering. Inom NIHMs (National Institute of Mental Health) klassiska depressionsstudie fann man till exempel att endast 20 procent av patienterna var helt återställda och fria från återfall i depression vid 18 månaders uppföljning efter behandling. Detta motsvarade resultatet hos placebokontrollgruppen.

Forskning tyder således på att det behövs en bredare ansats för att förstå depressionsbegreppet, en ansats som börjar väga in faktorer som bidrar till depressionen och försöker fastställa och behandla sårbarhetsfaktorer såväl som symtom. Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet. Detta för att försäkra sig om att behandlingen står sig på lång sikt.

De höga återfallssiffrorna efter korta behandlingar mot depression (psykoterapi, medicinering och kombinationsbehandlingar av de båda) har lett till insikten att korta behandlingar i realiteten är ganska ineffektiva mot depression. Vi måste antingen börja arbeta med längre terapier eller utveckla uppföljande vidmakthållandeprogram. Ett annat sätt att närma sig problemet har varit att försöka utveckla alternativa modeller för att bemöta specifika maladaptiva kognitiva-affektiva interpersonella scheman eller personlighetsdimensioner. Forskning indikerar att överdrivet fokus på interpersonellt relaterande, speciellt beroende av andra, så väl som intensiv oro kring sitt egenvärde (speciellt självkritisk perfektionism), är viktiga sårbarhetsfaktorer för depression. Enligt forskning är beroende/sociotrop (anaklitisk) och självkritisk perfektionism/autonomi (introjektiv) viktiga etiologiska, kliniska och behandlingsmässiga faktorer. Dessa två undergrupper är välkända inom depressionsforskningen även om de fått olika namn inom olika skolbildningar (surprise!).

Blatt m.fl. gick därför till en depressionsstudie som genomförts inom ramen för NIHM: Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). I studien jämförde man Interpersonell Psykoterapi, Kognitiv Beteendeterapi, dubbelblind placebo och medicinering. De tre reella behandlingsformerna fick lika goda resultat.

Även ur den här gruppen kunde man extrahera en anaklitisk och en introjektiv undergrupp. Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna. Anaklitiska kvaliteter predicerade istället bättre utfall. Det tycks inte ha påverkat resultaten vilken behandling patienterna fått.

Det faktum att introjektiva patienter svarar sämre på kortare behandlingsinsatser stämmer väl överens med den dynamiska litteraturen som väl beskriver de destruktiva effekterna av att bära på inre kritiker. Forskning borde således rikta in sig på frågan huruvida det går att rubba denna inre dynamik snarare än att enkom fokusera på symtomnivå i behandlingen av introjektivt depressiva patienter. Forskare har tidigare undersökt denna patientgrupp och funnit att symtom minskar relativt snabbt till en början men att effekten sedermera mattas ut. Sårbarhetsfaktorerna (självkritisk perfektionism) däremot minskar gradvis kontinuerligt under hela behandlingen och predicerar också förändring avseende depressionssymtom. Fynden tyder på att korta behandlingar var som mest effektiva om de påverkade introjektiva personlighetsfaktorer som i sin tur även påverkade symtomen. Detta skulle kunna vara en förklaring till de höga återfallssiffrorna – alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer.

I samma studie fann forskarna också att den terapeutiska alliansen predicerade förändring av självkritik och perfektionism på lång sikt, och detta predicerade i sin tur förändringar avseende depressiva symtom. Den terapeutiska alliansen spelar således en signifikant, men indirekt roll avseende symtomreduktion. Alliansen leder till reducerade sårbarhetsfaktorer som i sin tur påverkar depressionssymtomen. Data visade också att medicinering leder till snabbare symtomminskningar, men att återfallsrisken då blir högre. Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

Vad säger de här resultaten oss? En depressionsbehandling måste rimligtvis vara mer än symtomorienterad. Vi bör inför och under en terapi även väga in vilken typ av depressionsproblematik som ligger under symtomen och rikta behandlingen även mot dess underliggande strukturer. För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter. Begreppen ligger nära personlighetsstruktur eller personlighetsorganisation. Forskningen indikerar också att symtomreduktion signifikant medieras av en reduktion av personlighetsrelaterade sårbarhetsfaktorer. Den terapeutiska relationen och terapeutens kvaliteter och förmåga att tidigt i behandlingen kunna skapa en allians med patienten är för resultatet långt viktigare än vilken specifik skoltillhörighet terapeuten tillhör.

Resultaten indikerar också att introjektiva patienter har mindre nytta av korta, symtomorienterade depressionsbehandlingar. Det finns vissa data som tyder på att dessa patienter snarare blir hjälpta av längre, intensivare psykodynamiska behandlingar (1).Fokus på relationen till terapeuten och utvecklandet av en tillitsfull interpersonell relation mellan klient och terapeut är båda centrala aspekter inom psykodynamisk teori och praktik. Denna relationserfarenhet kommer med tiden också att påverka klientens övriga relationer och på så sätt också bidra till att förhindra återfall.

TERAPEUTEFFEKTER
Ett i forskning ständigt återkommande men sällan diskuterat faktum är att vissa terapeuter genomgående får bättre resultat än andra terapeuter. Forskning på terapeuteffekter visar att de inte beror på bidrag från patienten, att de inte beror på slumpen, att de är generaliserbara till en större terapeutpopulation och att de existerar oberoende av terapiform. Även i kliniska studier med utbildade terapeuter som arbetar manualiserat och under handledning, har terapeuteffekter visats stå för 8 procent av variansen i utfall. I dessa studier påpekar Wampold att terapeuterna dessutom är noggrant utvalda – i de allra flesta psykoterapistudier har forskarna valt ut de bästa terapeuterna de kan finna. Dessutom, om någon terapeut får mycket sämre resultat än de andra i en studie får den terapeuten inte vara med i fler studier. Trots detta kvarstår alltså stora skillnader terapeuter emellan.

I naturalistiska studier verkar terapeuteffekter kunna stå för 3-17 procent av utfallsvariansen. Det verkar också som att bra terapeuter är bra för patienter över olika åldrar, olika svåra problem och olika diagnoser – det handlar alltså inte om terapeuter som specialiserat sig på en specifik grupp patienter – tvärtom. Dessa resultat är också korsvaliderade – man har gjort mätningar med ett års mellanrum där samma terapeuter är bäst vid båda mätningarna.

McKay, Imel & Wampold utförde 2006 en studie på psykiatereffekter. I studien fick patienter antidepressiva eller placebo samt träffade sin psykiater 30 minuter varannan vecka. 3 procent av variansen i utfall förklarades av huruvida patienterna hade fått antidepressiva eller placebo, medan 9 procent förklarades av vilken psykiater de träffat. Det visade sig till och med att bästa psykiaterna fick bättre utfall med placebo än de sämsta psykiaterna fick med antidepressiva.

Hittills har ingen variabel som kan förklara terapeuteffekter funnits, och det finns extremt få studier som försöker. Detta beror bland annat på att det är svårt att få anslag till denna typ av forskning – men Wampold påpekar att det även inom andra forskningsområden är vanligt att man glömmer bort människan bakom interventionen man forskar på.

Viss forskning har gjorts på interpersonella förmågor hos terapeuter. Anderson et al. (2009) mätte psykoterapeuters faciliterande interpersonella förmågor, alltså interpersonella förmågor relevanta för psykoterapi. I studien fick terapeuter titta på videovinjetter av terapeut-patientinteraktioner och svara på frågor utifrån dessa. Man mätte även utfall i terapeuternas terapier och lät terapeuterna fylla i skattningsformulär. Anderson fann utifrån svaren på vinjetterna att verbal förmåga, interpersonell perception (alltså förmåga att “läsa patienten”), affektiv modulation och expressivitet, värme och acceptans, empati samt att lägga fokus på andra predicerade resultat i terapi och dessutom förklarade variation mellan terapeuter. Social Skills Inventory däremot predicerade inte utfall. Med andra ord verkar generell social förmåga inte bidra till att man blir en bra terapeut, utan det handlar om specifika förmågor.

Inte heller har några signifikanta interaktioner mellan terapeut och patient funnits – det finns alltså inget stöd för att vissa patienter fungerar bättre med vissa terapeuter. Å andra sidan är det mycket komplicerat att forska på interaktionseffekter, så att man inte lyckats finna några behöver inte nödvändigtvis betyda att inga finns.

Klart är att detta är ett forskningsområde i sin linda och att de grundläggande frågorna fortfarande står obesvarade. Det som idag går att säga är ändå att terapeutens bidrag till alliansen är kritiskt medan patientens bidrag till alliansen inte predicerar utfall alls. Dessutom, när vi kontrollerar för terapeuters förmåga att bygga allians försvinner skillnader i utfall, men detta är beroende av att det är en specifik behandling som ges. Wampold förklarar att även om det är möjligt att skapa en god relation med exempelvis en healer kan det inte finnas någon överenskommelse om tasks och goals utan att man har en specifik behandling.

DISKUSSION
Under diskussionen lyftes en studie av Lambert (2005) fram som visar att utbildning och erfarenhet inte hade någon påverkan på hur väl terapeuter lyckades i sina terapier. Går det att tolka detta som att det kanske handlar om en talang snarare än något som går att lära sig? Wampold menar att vi inte kan dra de slutsatserna utifrån studien. När vi studerar terapeuters utbildning studerar vi relativa mängder av utbildning, förklarar han. Vi kan inte randomisera patienter till erfarna terapeuter och till någon vi hittar på gatan som inte har någon som helst utbildning – det vore oetiskt. Därmed jämför vi inte terapeuter med bra utbildning med terapeuter utan utbildning alls. Det finns alltså ingen forskning som visar att goda utfall kan nås av terapeuter både ”med och utan utbildning”.

Wampold fick också tillfälle att ge sin syn på internetterapi. Han tror att internetterapi är verksamt vid vissa typer av problem, men att det inte är möjligt att använda för att behandla komplexa problem. Därmed kommer det inte heller att kunna ersätta vanlig psykoterapi. Han påpekar dock att internetterapi är verksamt för dem som väljer att göra det, alltså för dem som tror på att det fungerar, och som framhärdar behandlingen igenom.

- Psykoterapi är inte det enda sättet att få till en förändring i sitt liv. Vissa använder sig av självhjälpslitteratur, vissa vänder sig till religion, någon får hjälp av vänner etcetera. Alla tror inte på psykoterapi. Folk idag har relationer över internet hela tiden. Vi behöver inse att tiderna förändras, sättet att ha relationer på förändras.

Ofta missuppfattas Wampold som att han menar att metoden är helt oviktig inom psykoterapi. Tvärtom menar Wampold att det är centralt att klinikern använder sig av en metod som är bona fide och som hon tror på – och som patienten kan ta till sig och tro på! Den måste med andra ord vara systematisk och det måste finnas en överenskommelse om goal, task och bond. Som tidigare nämnt är det också viktigt vem som ger behandlingen – terapeuter med bättre faciliterande interpersonella förmågor, som kan skapa allians med patienter, får bättre utfall. Däremot spelar det inte någon, eller som mest väldigt liten, roll vilken specifik behandling som används. Just därför menar Wampold att det är viktigt att vi har olika metoder – för patienter kommer antagligen att tro på olika saker!

Avslutningsvis ställdes frågan: ”Om KBT är den metod som flest personer nu tror fungerar och har stöd i samhället och kulturen, och terapiformen ändå inte spelar någon roll, varför kan vi inte bara nöja oss med det?” Wampolds svar på frågan är:

- Jag har inga som helst problem med KBT som terapiform. Det jag ogillar, och tycker är fel, är uppfattningen att ”det här är behandlingen som folk ska få”. Det finns många människor som inte blir hjälpta av KBT. Titta på kliniska studier där det ibland är 40 procent dropout. Därför räcker det inte att låta KBT existera ensamt. Jag tycker att människor, att patienter, borde ha ett val! När någon bevisar att en terapiform absolut är bättre kommer jag att ta fram min vita flagg och ge mig, men fram till dess kommer jag att propagera för valfrihet.

Bild: Flickr, flickrfavorites

PSYKOLOGISK BEHANDLING VS BONA FIDE TREATMENTS
Barlow introducerade 2004 i artikeln ”Psychological Treatments” idén om ”psykologisk behandling”. Han menar att psykologiska behandlingar bygger på karaktäristika som finns i flera olika behandlingar, såsom den terapeutiska alliansen, införandet av hopp samt förväntanseffekter, men de innehåller också viktiga “specifika psykologiska procedurer inriktade på psykopatologin i fråga” (sid. 873).

Detta antagande innebär att det bör finnas skillnader mellan olika psykoterapiformer där vissa är mer effektiva än andra. Speciellt bör psykologisk behandling, enligt Barlow, vara mer effektiv än generisk psykoterapi. Detta antagande är också ett av de grundläggande antagandena bakom Empirically Supported Treatments (EST), alltså evidensforskningen. Wampold menar istället att forskningen visar att alla psykoterapier är likvärdiga, så länge de är “Treatments intended to be therapeutic” – behandlingar avsedda att vara terapeutiska. Dessa kallas med ett annat ord för bona fide treatments.

Bona fide treatments måste uppfylla följande kriterier:

• De måste ha en psykologisk rational, de måste alltså vara motiverade utifrån psykologiska principer.
• De måste utföras av utbildade terapeuter som tror på och är lojala till behandlingsformen.
• De får inte förbjuda vanliga terapeutiska interventioner.

Wampold med flera utförde 1997 en metaanalys på olika bona fide terapiformer för ett spann diagnoser. Han fann endast, om några, mycket små skillnader mellan olika behandlingar avsedda att vara terapeutiska.

När det kommer till depression har i princip varenda behandling som någonsin testats bevisats effektiv. Bland annat kunde ingen effektskillnad på uppvisas mellan KBT och process-experiential therapy, en sorts gestaltterapi som användes under 70-talet. Beteendeterapier och kognitiva terapier visades inte överlägsna andra samtalsterapier avseende effektstyrkor. Detta har från kritiker bemötts med att depression är en lättbehandlad sjukdom, och att det ser annorlunda ut för “de riktiga sjukdomarna”.

Hur ser det då ut för andra diagnoser?

PTSD: Wampold utförde 2008 en metastudie på prolonged exposure, KBT, EMDR, hypnos, psykodynamisk psykoterapi, “trauma desensitization”, “present-centered therapy” samt KBT utan exponering för PTSD. Han fann inga skillnader i effekt mellan behandlingsformerna, och absolut ingen evidens för specifika komponenter i de olika terapiformerna.

Två saker gör forskningen på PTSD särskilt intressant, menar Wampold. Det ena är att PTSD är ett tillstånd som går att härleda till en specifik händelse eller serie händelser, varför det skulle kunna tänkas vara så att behandlingar baserade på teorier om klassisk betingning vore särskilt effektiva – ändå är det alltså inte på det viset. Det andra är att KBT utan exponering och present-centered terapy skapades specifikt som kontrollgrupper för studier med avsikten att inte innehålla någon som helst exponering. Detta är inte helt lätt att uppnå då det innebär att patienten inte ens får prata om traumat eftersom det innebär inre exponering. Den uppfyller ändå kriterierna för bona fide-behandling, och när den manualiserades och behandlaren trodde på behandlingsformen, fungerade den lika bra som andra terapiformer.

Paniksyndrom: Milrod et al (2007) visade att psykodynamisk behandling var lika effektiv som KBT vid paniksyndrom.

Alkoholmissbruk: Imel et al utförde 2008 en metaanalys med en mängd olika behandlingar för alkoholmissbruk och fann ingen skillnad mellan olika behandlingar.

Barn: 2007 utförde Spielmans, Pasek och McFall en metastudie på depression och ångest hos barn, där de fann att KBT var likvärdigt andra behandlingsformer så länge de var bona fide. En annan studie utfördes av Miller, Wampold och Varhely (2008) och inkluderade depression, ångest, uppförandestörningar samt ADHD. Här fann man små skillnader som dock helt kunde förklaras av researchers allegiance-effekter.

Sammanfattningsvis enligt Wampold visar psykoterapiforskningen att bona fide-behandlingar är bättre än andra behandlingar – men allt är bättre än ingenting.

THE COMMON FACTORS
Om det inte är specifika behandlingsinslag som gör skillnad, vad är det då? Wampold menar att vi finner svaret i “the common factors”.

En grundläggande faktor är allians, definierat efter Bordin (1979) utifrån goal (mål), task (uppgift) och bond (relation). Alltså: det måste finnas en överenskommelse om vad som är målen med behandlingen, det måste finnas en överenskommelse om hur behandlingen skall gå till, och det måste finnas en fungerande relation mellan behandlare och patient. I behandlingar som inte är bona fide saknas ofta de två första; patienten och behandlaren må ha en god relation, men det finns ingen överenskommelse om vare sig mål eller om hur behandlingen ska gå till. Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) är ett vanligt mätinstrument inom psykoterapiforskning och mäter allians utifrån dessa tre aspekter. Horvath et al (2011) granskade 190 studier med sammanlagt 14 000 patienter och fann en hög korrelation mellan tidig allians och utfall.

En fråga som ställts utifrån detta är om detta samband egentligen är omvänt, alltså om det är egentligen är utfall som leder till allians, och inte tvärtom. Detta har undersökts och det har visats att så inte är fallet (Klein et al., 2003; Crist-Cristoph et al., 2011) även om dessa resultat är kontroversiella. En annan tanke har varit att allians skulle vara viktigare vid vissa terapiformer än vid andra, närmare bestämt att det skulle ha större betydelse vid de terapiformer som anses vara relationella, såsom psykodynamisk psykoterapi, än vid exempelvis KBT. Det har dock visat sig att allians har lika stor betydelse vid alla terapiformer. Det har heller ingen betydelse huruvida behandlingen är manualiserad eller ej.

Med andra ord verkar det som att allians är en starkt bidragande faktor för huruvida en psykoterapi lyckas eller ej. Då uppstår genast en ny fråga: Är det patientens eller terapeutens bidrag till alliansen som är viktigt? Det ligger ju inte långt bort att anta att vissa patienter, exempelvis med tryggare anknytning, har lättare att direkt skapa en god relation och därför är lättare att få en god allians med – och att det då är dessa patienter som också förbättras mest. Vore det på detta vis vore fyndet om alliansens vikt plötsligt inte särskilt intressant längre. Detta har dock tillbakavisats av Baldwin et al. (2007) som visat att patientens bidrag till alliansen inte är relaterat till utfall. De patienter som hos en specifik terapeut fick bättre allianser fick inte bättre utfall än andra patienter med sämre allians hos samma terapeut. Däremot visade studien på att de terapeuter som generellt får bättre utfall är de terapeuter som har förmågan att skapa allians med olika patienter.

Läs vidare på del tre här!

Den tionde december firade Stockholms Akademi för Psykoterapiutbildning (SAPU) 18års-jubileum. Stiftelsen SAPU grundades 1993 som ett alternativ till de traditionella psykodynamiska och psykoanalytiska utbildningarna. Utbildningens teoretiska grund var då den engelska objektrelationsteorin. Numera bygger utbildningarna på relationella teorier, affektteori och psykoterapiforskning. Dagen till ära hölls en föreläsning av den såväl hyllade som kontroversielle psykoterapiforskaren Bruce Wampold. Bruce Wampold är professor i “counselling psychology” vid University of Wisconsin-Madison och research director vid Modum Bad Research Institute i Norge. Han började sin bana som matematiker men är idag en av världens ledande psykoterapiforskare. Som ingen annan utmanar Wampold ständigt rådande psykoterapiforskning och riktar strålkastarljuset mot de mindre utforskade delarna av vetenskapen. Mest känd är Wampold för att ha utvecklat common factors-modellen som ett alternativ till den medicinska modellen för psykoterapiforskning.

Föreläsningen avslutades med en diskussion där Rolf Holmqvist agerade moderator. Rolf Holmqvist är professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och har bland annat skrivit två böcker om relationell psykoterapi.

PSYKOTERAPIDEBATTENS GRUNDER
Wampold börjar föreläsningen med en kort exposé över psykoterapiforskningens framväxt under de senaste decennierna. Historien börjar redan på femtiotalet då Hans Eysenck menade att psykoterapi (då främst psykodynamisk, humanistisk och eklektisk) som bäst inte hade någon som helst effekt – troligtvis var det till och med skadligt! Eysenck förespråkade istället vetenskapligt underbyggda behandlingar vilket enligt honom var behavioristiska behandlingar sprungna ur inlärningsteori.

1977 kom dock en metastudie gjord av Smith & Glass, som jämförde psykoterapi (av alla slag) med kontrollgrupp. De inkluderade i princip alla studier de kunde hitta – 375 stycken – och resultatet blev mycket positivt: effektstyrkan för psykoterapi blev 0,8 vilket anses vara en stor effektstyrka inom samhällsvetenskaplig forskning.

Detta resultat blev mycket omdebatterat och flera menade att studien måste varit felaktigt utförd. Den replikerades av flera forskare, med ändringar i urvalet, men resultatet kvarstod: en effektstyrka på 0,8. Som statistiker intresserar sig Wampold för hur forskningsresultat kan uttryckas på olika sätt och förklarar att en effektstyrka på 0,8 även går att uttrycka som att 13 procent av variansen i utfall beror på psykoterapin. Detta låter ju inte alls lika bra, men samma siffror innebär också att den genomsnittliga patienten som fått psykoterapi mår bättre än 80 procent av dem som inte fått det.

Ett annat sätt att föra statistik över behandlingars effektivitet är utifrån “numbers needed to treat” (NNT). NNT står för det antal patienter man statistiskt sätt behöver behandla för att åstadkomma en lyckad behandling, alltså en behandling där patienten får ett bättre utfall än vad hon hade fått om hon inte behandlats. NNT för psykoterapi är tre. En av tre kan tyckas låta lite, men då bör man beakta vad NNT är för andra medicinska behandlingar. Aspirin som används för att förebygga hjärtattacker har i detta hänseende ett NNT på 129. NNT för influensavaccin är 12. Vidare är ett NNT på 3 bättre än nästan alla interventioner inom kardiologi, geriatrik och astma, där många behandlingar är betydligt dyrare än en psykoterapeutisk behandling. Dessutom är det jämförbart med psykofarmakologiska behandlingar – faktiskt lika effektivt som antidepressiva men både säkrare och med mer långvarig effekt. Medan SSRI ger bieffekter som sömnstörningar, viktökningar och sexuella dysfunktioner är psykoterapi, om möjligen inte helt biverkningsfritt, betydligt säkrare. Dessutom återfaller patienter som gått i psykoterapi inte i närheten lika ofta som patienter som ätit SSRI. Dessa resultat har visats kunna generaliseras från studier till den kliniska verkligheten.

Wampold menar att ett problem med dagens evidensforskning på psykoterapi ligger i det ensidiga användandet av randomiserade kontrollerade studier – närmare bestämt i överförandet av resultaten från studien till den kliniska verkligheten, där det ofta ser radikalt annorlunda ut. Dels får terapeuter i princip aldrig samma mängd handledning i naturalistiska sammanhang som de får i studier (där man ofta är mycket frikostig med handledning). Dels ser patientpopulationen helt annorlunda ut i verkligheten än vad de gör i randomiserade kontrollerade studier. I dessa inkluderas oftast patienter med endast en diagnos samtidigt som vi vet att de allra flesta patienter lider av komorbiditet. Med andra ord är man i själva studieskedet mycket rigid när det kommer till att säkerställa reliabilitet. Detta på bekostnad av den ekologiska validiteten i studierna.

Klicka här för att fortsätta läsa del två!

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer

Alltför ofta har psykodynamiker i historien uttalat sig onyanserat, klumpigt och fördomsfullt om KBT, en alldeles utmärkt behandlingsform. Följande text skall alltså inte ses som kritik mot KBT som behandlingsform utan snarare hur psykoterapiforskning tolkas, framställs och används kliniskt. Jag vill understryka att en behandlingsmetod, i mitt tycke och enligt forskningen, omöjligen kan tänkas fylla alla olika människors behov. Att, som man nu gör i Sverige, dra långtgående slutsatser från enkom RCTs blir inte bra. Resultatet blir en enkelsidig psykiatrisk/psykologisk omvårdnad där patientens egna val och preferenser ignoreras. Fokus förläggs på vad som fungerar för de flesta snarare än vad som fungerar för den enskilde individen. Det blir ett slags one size fits all – något som är svårt nog när det kommer till fingervantar och tofflor. Hur blir det inte då i psykoterapin?

Nu under sluttampen av år 2011 kom till exempel rapporten rörande rehabgarantin, en storsatsning på KBT för att få sjuka tillbaka i arbete. Resultatet var nedslående: gruppen som gick i KBT  har sämre återgång till arbete än andra långtidssjuka och resultatet tyder på att rehabgarantin leder till ökad sjukskrivning. Siffrorna är en besvikelse, dels för de patienter som fått behandlingen, men också om man ser till alla pengar som staten investerat. Mest pinsamt av allt är att dessa siffror inte presenteras rakt och tydligt. Istället väljer regeringen att bortse från primära data för att lyfta fram tveksamma siffror som talar till KBTs fördel, man presenterar rehabgarantin som en framgång. Här blir det obehagligt – forskning förvandlas till politik. Jag tror att vi skall vara vaksamma inför detta, forskning presenteras aldrig så objektivt som vi skulle önska. Ett utmärkt exempel på hur objektiv den naturvetenskapliga forskningen är inom psykoterapiområdet är den så kallade researcher allegiance effect (se t.ex. Luborsky et al., 1999), det faktum att det finns ett signifikant samband mellan utfall och den terapiskola huvudförfattaren till en rapport tillhör. Hur objektiv är då forskningen? Det är nästan så att man vill damma av den gamla dängan lögn, förbannad lögn och statistik. Men vi är inte riktigt där ännu.

Vissa vässar nu sina knivar, äntligen är det bevisat: KBT är en oduglig metod! Men det kan vara att dra en högst tveksam (och oönskad) slutsats för tidigt. Vi vet inte vad den här utvärderingen egentligen utvärderar. Kanske är det så att KBT inte går att överföra från RCTs till en komplex verklighet så som man trott? Kanske är metoden inte så stark som dessa välkontrollerade studier vill påskina? Men det kan också vara så att de som utfört behandlingen helt enkelt inte varit nog utbildade och kompetenta. Kanske går det inte att snabbinlära något så komplext som en psykoterapeutisk behandling? Kanske är detta ett exempel på när KBT genomförs undermåligt av underutbildad personal? Men i sådant fall har detta resultat kommit till genom ett naivt, överdrivet och ensidigt fokus på en metod.

Faktum är att det inte finns några bevis på att KBT är en bättre behandlingsmetod än till exempel psykodynamisk terapi (se: Leichsenring, 2009). Till att börja med har det gjorts alldeles för få direkt jämförande studier. Det vi däremot vet är att det efter avslutad kognitiv beteendeterapi är en stor del patienter som inte blivit tillräckligt hjälpta av behandlingen. Ta till exempel en diagnos som paniksyndrom, där KBT anses ha mycket bra stöd av forskningen. Ändå visar forskning att hela 29-48 procent inte blir tillräckligt hjälpta av behandlingen (se till exempel: Allen, McHugh & Barlow, 2008; Barlow et al., 2000; Craske et al., 1991). En betydande del ångestpatienter klarar heller inte av att stanna i KBT-behandlingar tillräckligt länge för att behandlingen skall hinna få effekt (t.ex. Barlow et al, 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Effektstyrkor (Fonagy, 2010) är till sin natur tvetydiga, en behandling kan till exempel få en måttlig effektstorlek genom att generera väldigt stora förändringar för en väldigt liten del av populationen eller en måttlig, men otillräcklig förändring för många patienter. Inom gruppen som får psykoterapi finns alltså vanligen de som blivit hjälpta, men också de som fortfarande är i stort behov av hjälp och för vilka en annan terapiform kanske vore att föredra. Vad ska vi göra med den här inte obetydliga delen av patientpopulationen – erbjuda dem ytterligare 12 veckors fokuserad KBT-behandling? En svensk studie (Nilsson et al., 2007) undersökte patienternas syn på hjälpande och hindrande faktorer i KBT respektive PDT. Studien visar bland annat att patienter som var missnöjda med sin terapi tänkte att det kanske fanns någon annan metod som bättre överensstämde med deras specifika behov och föreställningar om hur de kunde bli hjälpta. Patienterna var inte överens med terapeuten om hur man bäst borde angripa deras problem och de såg inte terapeutens metoder som meningsfulla. Missnöjda patienter i KBT ansåg att terapeuten hade en påträngande närvaro med ett förutbestämt terapeutiskt upplägg. Patienterna i PDT upplevde att de inte fått tillräckligt med stöd och styrning från terapeuten. De missnöjda patienternas beskrivningar av hindrande faktorer var således förknippade med de två olika terapeutiska metoderna. De missnöjda patienterna fick också chansen att beskriva en metod som bättre överensstämde med deras föreställning av en, för dem, verksam metod. Missnöjda PDT-patienter beskrev generellt en behandling som stämde bättre överens med KBT och missnöjda KBT-patienters beskrivning stämde i sin tur bättre överens med PDT.

När det kommer till depression, där ett flertal olika terapiformer funnits vara lika effektiva (Cuijpers et al., 2008) visar metastudier (Westen & Bradley, 2005) på än sämre resultat. Ungefär en tredjedel av de patienter som påbörjar behandling kan förvänta sig en signifikant förbättring (om man utgår ifrån intent-to-treat). Vi vet idag också att siffrorna vid uppföljning kan vara ännu sämre. Det här är knappast siffror att vara särskilt stolta över, och de gäller förmodligen samtliga korta behandlingsformer för depression. Hur det står till med längre behandlingar för depression är i dagsläget oklart. Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk långtidsterapi når bättre resultat än psykodynamisk korttidsterapi och problemlösnings-fokuserad korttidsterapi (Knekt et al., 2008), men studien utgår ifrån en patientgrupp med ångest och/eller depression. Sotsky et al. (1991) fann att olika terapiformer passade olika deprimerade patienter. Patienteter vars primära problematik var en stark social funktionsnedsättning svarade särskilt bra på interpersonell psykoterapi. Patienter med särskild kognitiv funktionsnedsättning svarade bättre på kognitiv beteendeterapi och de med nedsatt arbetsförmåga svarade bäst på farmakologisk behandling.

Klart är att det finns betydligt fler randomiserade kontrollerade studier utförda på KBT, men vid depression är de inte av bättre kvalitet än de som finns för PDT. En nästan dagsfärsk studie visar att randomiserade kontrollerade studier av KBT för depression har samma genomsnittliga kvalitet som de för PDT. Därtill finner författarna att KBTs effekt minskar när studiekvaliteten ökar (Thoma et al., 2011).

När det kommer till tydlighet avseende implementering och krav på forskning har man inom KBT-fältet varit världsledande. Men det betyder inte att det är en överlägsen terapimetod. Alltför många frågor är obesvarade för att så ensidigt lansera en terapimetod som allenarådande. Ta det faktum att en hel del forskning visar att terapimetoder i jämförelser är lika effektiva (t.ex. Wampold, 2001; Benish, Imel & Wampold, 2008). Det finns naturligtvis de som kritiserar denna forskning (t.ex. Andersson, 2004; Ehlers et al., 2010) och det är väl som alltid – ingen äger hela sanningen. Men slutsatsen borde rimligtvis ändå vara att vi i dagsläget inte vet tillräckligt. Mer forskning behövs – kanske snarast enligt modellen vad fungerar och för vem istället för vilken terapimetod är bäst?

Varför har vi ett sådant enormt fokus på att ställa metoder mot varandra? Denna teknikfokusering gör att vi skjuter över målet om och om igen. Vi vet idag att varken den terapeutiska tekniken eller terapeuten spelar störst roll i psykoterapi. Det som till störst del förklarar variansen avseende utfall tycks vara faktorer hos patienten själv (Norcross & Lambert, 2006; Wampold, 2001) – något som kanske kommer som en chock för egocentrerade psykoterapeuter och psykologer? Därefter kommer terapeuten och slutligen kommer allians, teknik, etc.

Utifrån den kunskapen vore möjligen det rimligaste att låta patienten själv få bestämma – om det nu ändå är hon som är den som spelar störst roll i det kommande förändringsarbetet. Men hur gör vi det när allt fler psykiatriska mottagningar inte vill erbjuda något alternativ till KBT? Här uppstår dessutom ett ytterligare problem i att uteslutande förlita sig till randomiserade kontrollerade studier – hela grundupplägget går ut på att patienten randomiseras, dvs. inte får välja den behandling hon själv tror på allra mest.

Mycket av den forskning som nu åberopas som ”gold standard” och överlägsen all annan, säger oss i praktiken mycket om väldigt lite. Mest uppenbart (Wachtel, 2010) har en väldigt stor grupp patienter som lider av komorbiditet alltför ofta exkluderats. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår de snäva EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos. Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Långtgående generella slutsatser dras således från en patientgrupp som utgör minoriteten i den kliniska verkligheten!

Det skall sägas att en förändring börjar komma till stånd. Ett exempel är den studie som Milrod et al. (2007) genomförde när de prövade Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP). De valde istället att tillåta komorbiditet och fann på så sätt att PFPP erhöll bättre resultat för patienter med samtidig personlighetsstörning inom kluster C. Höglend et al. (2006; 2008) fann i sina studier att psykodynamisk korttidsterapi var lika effektivt med eller utan överföringstolkningar när man såg till de båda patientgrupperna som helheter, men subgruppsanalyser visade att patienter med low quality of object relations hade större nytta av överföringsarbete än patienter med high quality of object relations. Även detta var en studie som nyttjade bredare inklusionskriterier än vad man vanligen ser inom RCTs. Lustigt nog är det först i de här fallen som utfallsforskningen blir riktigt intressant – den närmar sig den kliniska verkligheten och blir till synes också mer kliniskt användbar. Paradoxen är att studiens styrka också blir dess svaghet. Då patienterna hade olika svårigheter och diagnoser, samsjukligheter, etc. så räknas den inte som ett stöd för psykodynamisk evidens trots att den utgör en randomiserad kontrollerad studie.

En allenarådande psykoterapimetod riskerar agera förtryckande mot patienterna – de kan inte längre välja den metod som de tycker passar dem bäst. De pengar som regeringen fortsatt öser in i rehabgarantin (ett experiment som genererat undermåliga resultat och stora mängder avhopp) kunde kanske gjort mer nytta om de gått till forskning på andra metoder som kan agera komplement till KBT.