Tag Archive | "Psykologi"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni – rykten, forskning och klinisk verklighet, Del ett.

Posted on 23 August 2011 by Karin Lindqvist

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

 

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

 

Bild: Flickr, Jef Safi

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , ,

Kvalitetsgranskning av psykodynamisk forskning – Gerber et al (2011)

Posted on 17 June 2011 by Karin Lindqvist

Evidensläget för psykodynamisk psykoterapi är minst sagt omtvistat bland såväl forskare som kliniker. Vissa menar att den relativa bristen på randomiserade kontrollerade studier har dömt psykodynamisk psykoterapi till att dö ut. Denna brist på studier används inte helt sällan som argument för att ytterligare marginalisera eller till och med utplåna utbildningar i psykodynamiska tekniker inom psykiatri, psykologi och socialt arbete, för att ersätta dem med ”evidensbaserade behandlingar (evidence based treatments)”.

 

 

Evidens för psykodynamisk terapi – eller?

Evidensläget för psykodynamisk psykoterapi är minst sagt omtvistat bland såväl forskare som kliniker. Vissa menar att den relativa bristen på randomiserade kontrollerade studier har dömt psykodynamisk psykoterapi till att dö ut. Denna brist på studier används inte helt sällan som argument för att ytterligare marginalisera eller till och med utplåna utbildningar i psykodynamiska tekniker inom psykiatri, psykologi och socialt arbete, för att ersätta dem med ”evidensbaserade behandlingar (evidence based treatments)”.

Andra menar att det visst finns en mängd evidens för psykodynamiska behandlingar och att denna är underskattad i dagens psykiatri där man istället väljer att betona korta, manualiserade och symtomfokuserade behandlingar samt medicinering.

De senare åren har metaanalyser utförts som argumenterar för effektiviteten av psykodynamisk psykoterapi för specifika psykiska tillstånd. Gabbard et al beskriver en ”hierarki av evidens” som sträcker sig från fallstudier och okontrollerade studier till randomiserade kontrollerade studier och som stödjer nyttan, om inte effektiviteten, för psykodynamiska behandlingar av patienter med ett stort spann av DSM-diagnoser från både axel I och II. Trots att samtliga dessa metastudier givetvis ansträngt sig för att enbart inkludera studier av tillräckligt hög kvalitet för att platsa, råder stark oenighet inom fältet angående huruvida antalet studier som inkluderats och kvaliten på dessa verkligen är tillräckligt hög för att kunna dra de slutsatser som gjorts.

Denna osäkerhet gällande läget för psykodynamisk empirisk forskning är ett signifikant problem för såväl utbildning som klinisk praktik inom psykiatrin. Därför har inga mindre än The Ad Hoc Subcommittee for Evaluation of the Evidence Base for Psychodynamic Psychotherapy ifrån the APA Committee on Research on Psychiatric Treatments (puh…) börjat göra något åt saken. De menade att en objektiv granskning av kvaliteten hos de randomiserade kontrollerade studier som finns idag är av yttersta vikt och därför började de där.

Utvärdering av psykoterapiforskning

the RCT-PQRS

the RCT-PQRS

Randomiserade kontrollerade studier är vitt accepterade inom medicin som ”the gold standard” när det kommer till utvärdering av behandlingseffektivitet, och det finns god konsensus kring vad som utgör en väl utförd studie. ”The CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Statement”, som används i de flesta stora medicinska journaler, identifierar 22 element som är viktiga vid rapportering av randomiserade kontrollerade studier. Checklistan från CONSORT är dock designad primärt för att utvärdera studier av farmaceutiska eller medicinska interventioner och lyckas därför inte särskilt väl utvärdera psykoterapiforskning, av flera skäl.

Bland annat inkluderar checklistan inte faktorer som är specifika och viktiga för psykoterapistudier, såsom längden på uppföljningen eller i vilken utsträckning terapeuterna är utbildade och handledda. Vidare fokuserar den på kvaliteten på beskrivningen av studien i den skrivna artikeln, med mindre uttalat fokus på vad som verkligen gjordes. Med detta missar man viktiga detaljer såsom utvärdering av hur väl behandlingsmanualen följts (adherence to the treatment). En tredje begränsning är att kvaliteten och kredibiliteten hos jämförelsebehandlingar uppmärksammas alldeles för lite, eftersom detta inte blir ett lika stort problem i medicinska studier där jämförelsebehandlingen helt enkelt består av en placebotablett.

2008 gjordes en utvidgning av the CONSORT statement för att passa ickefarmakologiska behandlingar (alltså exempelvis operationer, tekniska interventioner, hjälpmedel, rehabilitering, psykoterapi och beteendeinterventioner). Denna har visserligen gjort det något bättre men den är fortfarande inte alls särskilt väl anpassad till psykoterapiforskning.

För att bättre kunna utvärdera randomiserade kontrollerade studier (RCTs) av psykoterapi utvecklade APAs kommite ”the Randomised Controlled Trial of Psychotherapy Quality Rating Scale” (RCT-PQRS). Skalan är ett formulär med 25 items designad för att på ett systematiskt sätt kunna utvärdera kvaliteten på RCTs av psykoterapi. Items i skalan rör studiens design, utförande och rapportering. 24 items i skalan kan skattas med 0, 1 eller 2. Item 25 är övergripande och kan skattas från 1 (exceptionellt dålig studie) till 7 (exceptionellt bra studie).

Inga normer finns ännu till skalan då detta är den första studien som använder sig av den. I denna studie har dock forskarna antagit att en poäng på 24, det vill säga i snitt en poäng per item, innebär en minimumgräns för vad som kan anses innebära en adekvat studiekvalitet.

Resultat av kvalitetsgranskningen

Studierna som utvärderats är 94 randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk psykoterapi publicerade mellan 1974 och maj 2010.

Studierna delades in efter huruvida den psykodynamiska behandlingen jämförts med en aktiv eller inaktiv jämförelsegrupp. En aktiv jämförelsegrupp är en som fått en specifik behandling som i tidigare forskning validerats för det tillstånd som behandlats, eller som i klinisk konsensus anses vara lämplig. Detta kan alltså bestå av olika former av psykoterapi likväl som enbart medicin. En inaktiv jämförelsegrupp är en grupp som inte fått någon behandling alls (ingen behandling eller väntelista), treatment as usual (TAU) eller en behandling som inte av några experter anses vara  effektiv vid det tillstånd som behandlas.

(Notervärt i sammanhanget är att Vinnars et al utförde en studie på personlighetsstörningar där TAU visade sig vara effektivt. Detta förklaras dock med att studien utfördes i Sverige där TAU, alltså standardbehandlingen av personlighetsstörningar är så pass välutformad och standardiserad. Därför anses denna TAU-grupp kunna räknas till de aktiva jämförelsegrupperna. Detta till skillnad från USA där TAU nästan alltid innebär ingen behandling alls, eller väldigt lite. Det är med andra ord inte alltid så enkelt som det låter att göra indelningen)

Av de 94 studierna avhandlade 72 studier psykodynamiska individualterapier som varade kortare än ett år, 12 studier avhandlade psykodynamiska individualterapier som varade längre än ett år, och 17 studier avhandlade psykodynamiska gruppterapier.

Av de 63 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en aktiv jämförare visade sex (10%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, 10 (16%) större förbättring i jämförelsegruppen och 47 (75%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

Av de 40 jämförelserna mellan psykodynamisk psykoterapi och en inaktiv jämförare visade 27 (68%) större förbättring i den psykodynamiska gruppen, en (3%) större förbättring i jämförelsegruppen och 12 (30%) ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

63 av de 103 jämförelserna ovan hade en total kvalitetspoäng av 24 eller mer och kunde alltså anses vara av adekvat kvalitet. Detta innebär 50 av de 94 originalstudierna. Ingen korrelation visades mellan kvalitet på studien och studiens utfall. Däremot visade det sig, i enlighet med vad forskarna trodde innan, att kvaliteten var betydligt högre på nyare studier än på äldre.

 

39 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en aktiv jämförare. Av dessa visade sex studier att psykodynamisk terapi var bättre än jämföraren, fem studier visade att psykodynamisk terapi var sämre än jämföraren och 28 studier visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna.

24 av de 63 jämförelserna med adekvat kvalitet jämförde en psykodynamisk behandling med en inaktiv jämförare. Av dessa visade 18 att psykodynamisk terapi var bättre.

Mycket få domäner inom psykiatriska interventioner har ännu blivit så kritiskt utvärderade och det är sannolikt att många områden inom psykoterapiforskning (exempelvis KBT, interpersonell psykoterapi och stödjande psykoterapi, för att nämna några) inte kommer att klara sig mycket bättre vid en liknande granskning

Vad innebär detta?

Författarna bakom kvalitetsgenomgången skriver att deras resultat är både goda och dåliga nyheter gällande kvaliteten på den psykodynamiska forskningen. De goda nyheterna är att det finns minst 94 RCTs publicerade som adresserar effektiviteten hos psykodynamisk terapi, de sträcker sig över ett stort spann av diagnoser och mer av hälften av dessa (57%) är av god kvalitet.

De dåliga nyheterna är att det som synes finns signifikanta brister i kvaliteten hos stor del av forskningen. Detta kan dock antas gälla för psykoterapiforskning gällande andra behandlingsmetoder också, där kvalitetsforskning som den här ännu inte gjorts.

En stor missuppfattning i psykoterapiforskning är att studier där ingen signifikant skillnad kan utläsas mellan två grupper innebär att det verkligen inte finns någon skillad. Detta stämmer dock inte såvida studien inte är ”powered for equivalence”. Detta innebär att om en studie saknar statistisk power för att kunna utläsa skillnader mellan grupper (exempelvis på grund av att urvalet är för litet) innebär det givetvis inte att ingen skillnad finns. Det innebär bara att studien inte var tillräckligt väl utformad för att kunna upptäcka en eventuell skillnad. Det större antalet studier i denna genomgång där ingen skillnad fanns var inte ”powered for equivalence” vilket innebär att dessa studier i princip inte säger någonting.

Slutligen säger författarna att slutsatsen man kan dra av genomgången är att de övergripande resultaten är lovande. Det finns dock ett stort behov av fler psykodynamiska studier av hög kvalitet och statistisk power.

Den vanligaste definitionen av evidens kräver minst två välutförda studier där manual använts, som visar att terapiformen är bättre eller lika bra för en specifik diagnos, och som är utförda av två olika forskargrupper. Med denna standard skulle de 25 studierna av hög kvalitet vara mer än nog för att psykodynamisk psykoterapi skulle kunna anses vara ”empirically validated”, alltså ha evidens.

Problemet är att dessa 25 studier är gjorda på en mängd olika diagnoser och har använt sig av olika manualer eller former av psykodynamisk terapi. Ett annat problem är givetvis de studier som inte lyckades finna några skillnader mellan psykodynamisk terapi och andra behandlingsformer och som inte var ”powered for equivalence”, och det lilla antal studier som till och med visade att psykodynamisk terapi fungerade mindre bra än andra behandlingsformer vid vissa tillstånd. Med andra ord krävs mer forskning – på samma diagnoser och på samma manualer som redan beforskats – för att psykodynamisk psykoterapi ska få bättre evidens.

Inte helt överraskande fann forskarteamet att den största prediktorn för utfall i studier var om terapin jämfördes mot en aktiv eller en inaktiv jämförare. Detta kan antas gälla för all psykoterapiforskning. (Och kanske bör detta adresseras mer när man diskuterar utfall…)

Forskarna betonar att de i denna kvalitetsgranskning varit mycket kritiska. Mycket få domäner inom psykiatriska interventioner har ännu blivit så kritiskt utvärderade och det är sannolikt att många områden inom psykoterapiforskning (exempelvis KBT, interpersonell psykoterapi och stödjande psykoterapi, för att nämna några) inte kommer att klara sig mycket bättre vid en liknande granskning, trots att de har ett mycket större antal studier.

Kommiténs nästa kvalitetsgranskning rör studier av KBT vid depression. De menar att detta arbete kan hjälpa att föra psykoterapiforskningen fram mot bättre designade utfallsstudier i framtiden.

Idag är några av de vanligaste bristerna i randomiserade kontrollerade studier av psykoterapi att forskarna:

-       inte redovisar negativa bieffekter. Trots att det är välkänt att alla effektiva behandlingar, oavsett om de är medicinska eller terapeutiska, även för med sig negativa bieffekter. Trots detta rapporterar nästan inga RCT-studier på psykoterapi om risker och bieffekter med behandlingen, eller händelser under studiens gång som tyder på något av detta.

-       Inte redovisar utfallet utifrån intent-to-treat. En redovisning av utfallet utifrån intent-to-treat innebär att man redovisar samtliga deltagare i studien som selekterats att vara med – oavsett om de hoppat av under studiens gång. Idag redovisar många studier enbart de deltagare som slutfört behandlingen, vilket alltså innebär att man förlorar drop-outs. Standarden för evidens säger att man ska mäta utfallet utifrån intent-to-treat och ingenting annat.

-       Inte diskuterar terapeuteffekter eller effekter av platsen och sammanhanget där studien utförts. Detta trots att psykoterapilitteraturen betonar vikten av dessa.

 

Värt att nämna är att det finns flera sätt att se på evidens. Ett stort antal författare och forskare inom psykoterapi argumenterar idag för en vidare vetenskapssyn. Vissa författare påpekar till och med riskerna med att allt för ensidigt luta sig emot just randomiserade kontrollerade studier.

 

Vill du läsa mer om evidens och psykoterapiforskning? Läs gärna våra andra artiklar här på bloggen:
Om evidens - försök till att förklara evidensbegreppet utifrån Reeders “Det tystade samtalet”
Bortom ESTs – Paul Wachtels kritik av evidensforskningen. Wachtel menar att jakten på evidens skapar ett allt för ensidigt fokus på RCTs. Enligt honom utgör de snäva EST-kriterierna inte bara dålig forskning – de till och med hämmar god forskning!
The efficacy of psychodynamic psychotherapy – Jonathan Shedler släppte strax innan Gerber et al även han en genomgång av forskningsläget för psykodynamisk psykoterapi. Han inkluderar i sin genomgång även studier på effectiveness, alltså studier som inte klassas som RCTs.

 

Bild: Flickr, Petter Palander

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Jonathan Shedler – The efficacy of psychodynamic psychotherapy

Posted on 05 June 2011 by Karin Lindqvist

Effektstorleken ökade sedan med 50 procent, upp till 1.51, när patienter skattade igen nio månader eller mer efter terapins avslut. I jämförelse kan nämnas att effektstorleken för de mest använda antidepressiva medicinerna är den något mer blygsamma 0.30.

Jonathan Shedler

Jonathan Shedler publicerade 2010 en artikel som väckte stor uppmärkamhet i terapivärlden. Artikeln heter ”The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy” och är en rapport av åtta metastudier som i sin tur avhandlar sammanlagt 160 studier av psykodynamisk psykoterapi, samt nio metaanalyser av andra psykologiska behandlingsformer och antidepressiv medicin.

Det amerikanska folket har fått berättat för sig att enbart nyare, symtomfokuserade behandlingar såsom kognitiv beteendeterapi eller medicin har vetenskapligt stöd”, säger Shedler. ”Den faktiska vetenskapliga evidensen visar att psykodynamisk terapi är mycket effektiv. Förtjänsterna är minst lika stora som de hos andra psykoterapier, och de håller i sig.”

I rapporten fokuserade Shedler på effektstorlek, alltså uppmätt förändring producerad av varje behandlingsform. En effektstorlek på 0.80 anses innebära en stor effekt i psykologisk och medicinsk forskning. En stor metaanalys av psykodynamisk terapi innefattade 1431 patienter med ett spann av olika psykiska problem och fick en effektstorlek på 0.97 på allmän symtomförbättring (den typiska terapin var i den studien en gång i veckan och varade i mindre än ett år). Effektstorleken ökade sedan med 50 procent, upp till 1.51, när patienter skattade igen nio månader eller mer efter terapins avslut. I jämförelse kan nämnas att effektstorleken för de mest använda antidepressiva medicinerna är den något mer blygsamma 0.30.

De åtta metaanalyserna, som representerar den bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen för psykodynamisk psykoterapi, visade alla på mycket goda resultat enligt Shedler. Effektstorlekarna var imponerande även för personlighetsstörningar – som ju är kända för att vara notoriskt svåra att behandla. ”Den samstämmiga trenden mot större effektstorlekar vid uppföljningar tyder på att psykodynamisk terapi sätter igång psykologiska processer som leder till fortsatt förändring, även efter att behandligen avslutats. Detta i kontrast till förbättringarna från andra så kallade ’empirically supported therapies’ som tenderar att minska över tid för de vanligaste tillstånden som depression och generaliserad ångest (GAD).

Farmakologiska företag och försäkringsbolag har ett finansiellt incitament för att marknadsföra bilden av att psykiskt lidande kan reduceras till listor på symtom, och att behandling innebär att hantera dessa symtom och väldigt lite annat. För vissa specifika psykiatriska tillstånd är detta rimligt. Men oftare är känslomässigt lidande invävt i personers livsväv och rotade i relationsmönster, inre motsägelser och känslomässiga blinda fläckar. Det är vad psykodynamisk terapi är designat för att adressera.

När du ser bortom terapiers ”brand names” och ser på vad de terapeuter som lyckas verkligen gör, visar det sig att de gör det som psykodynamiska terapeuter alltid har gjort – underlättar självutforskande, undersöker känslomässiga blinda fläckar, förstår relationsmönster.

Shedler tar upp det faktum att det finns många fler studier av andra psykologiska behandlingsformer än psykodynamisk terapi, och att utvecklarna av andra terapiformer tog ledningen när det kom till att inse vikten av rigorös vetenskaplig utvärdering. ”Men nu när forskning sätter psykodynamisk terapi på prov ser vi inget som tyder på att de nya terapiformerna är mer effektiva.

Därtill menar Shedler att befintlig forskning inte på ett adekvat sätt fångar alla vinster som psykodynamisk terapi strävar mot att uppnå. ”Det är lätt att mäta förändring gällande akuta symtom, svårare att mäta djupare personlighetsförändringar. Men det går att göra.” (För den som är mer intresserad av Shedlers forskning om detta, läs här).

Sist men inte minst tyder forskningen på att när andra psykoterapier är effektiva kan det vara för att de innehåller (icke erkända) psykodynamiska element. ”När du ser bortom terapiers ”brand names” och ser på vad de terapeuter som lyckas verkligen gör, visar det sig att de gör det som psykodynamiska terapeuter alltid har gjort – underlättar självutforskande, undersöker känslomässiga blinda fläckar, förstår relationsmönster. ” Fyra studier av terapi vid depression använde sig av inspelningar av terapisessioner för att undersöka vad terapeuter sa och gjorde som var effektivt eller ineffektivt. Ju mer terapeuterna betedde sig som psykodynamiska terapeuter, desto bättre utfall, säger Shedler. ”Detta var sant oavsett vilken form av terapi terapeuterna själva trodde att de tillhandahöll.

Även denna artikel finns gratis på internet och låter sig väl läsas. Shedler är svårslagen när det kommer till att skriva om forskning på ett tillgängligt sätt. Byt gärna ut en av hängmatte-romanerna i sommar mot en bunt Shedlertexter och njut!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi – RCT av Bateman & Fonagy från 2009

Posted on 17 May 2011 by Karin Lindqvist

De patienter som randomiserats till MBT hade dock en betydligt större minskning av både självrapporterade och kliniskt signifikanta problem, inklusive självmordsförsök och inläggningar för slutenvård.

Bateman och Fonagy, männen bakom mentaliseringsbaserad terapi (MBT), utförde år 2009 en randomiserad kontrollerad studie med 134 patienter med borderline personlighetsstörning.

Studien utfördes på en öppenvårdsmottagning specialiserad på personlighetsstörningar. Samtliga deltagare i studien hade alltså borderline personlighetsstörning och alla var självskadande och/eller suicidala. En stor andel av deltagarna hade dessutom flera diagnoser på både axel I och axel II.

Deltagarna i studien randomiserades till antingen MBT eller till så kallat ”structured clinical management” (SCM). Även SCM var manualiserat och kan främst beskrivas som en stödjande och problemlösande terapiform. Båda behandlingsformerna varade i arton månader.

De elva terapeuterna i studien var likvärdiga gällande utbildning och erfarenhet. Oberoende bedömare, blinda för vilken behandlingsform patienterna deltog i, gjorde utvärderingar en gång i halvåret.

De huvudsakliga variablerna som mättes var förekomsten av krishändelser, alltså suicidala eller allvarliga självskadebeteenden och inläggning för slutenvård. Övriga variabler som mättes var bland annat socialt och interpersonellt fungerande samt självrapporterade symtom.

Båda behandlingsformerna resulterade i klara förbättringar. De patienter som randomiserats till MBT hade dock en betydligt större minskning av både självrapporterade och kliniskt signifikanta problem, inklusive självmordsförsök och inläggningar för slutenvård.

Noll procent av deltagarna i studien hade under de sex månaderna innan studien varit fria från suicidala beteenden, allvarliga självskadebeteenden eller inläggningar för slutenvård. Detta förbättrades till 73% som hade sexmånadersperioder fria från samtliga av dessa beteenden i gruppen som fick MBT. I kontrollgruppen som fick SCM gällde detta för 43% av deltagarna.

En stor fördel med MBT jämfört med andra behandlingsformer för borderline personlighetsstörning är enligt Bateman och Fonagy att det är relativt lätt att lära sig och att utföra. Detta innebär att kraven på utbildning och handledning blir mindre och att det därmed blir en mer kostnadseffektiv behandling, samt att den är en lättillgänglig terapiform för terapeuter som är vana vid andra terapiformer.

För den som är intresserad av att läsa hela artikeln är den mycket läsvärd. Förutom att den är spännande är den är välskriven, tydlig och inte smärtsamt lång. Den finns gratis i fulltext här:

Bateman & Fonagy (2009). Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 2009; 166:1355–1364

Klicka två gånger på bilden för att se den större!

Comments (0)

Tags: , , , , ,

RCT visar att psykodynamisk korttidsterapi är effektivt vid personlighetsstörningar i kluster C!

Posted on 16 March 2011 by Psykodynamiskt

Psykodynamisk korttidsterapi är effektivt vid kluster C-personlighetsstörningar, visar en RCT-studie. Personlighetsstörningarna i kluster C är fobisk personlighetsstörning, osjälvständig personlighetsstörning samt tvångsmässig personlighetsstörning.

I studien deltog 50 patienter som uppfyllde kriterierna för minst en personlighetsstörning i kluster C men inga andra personlighetsstörningar. De randomiserades till 40 sessioner av antingen psykodynamisk korttidsterapi eller kognitiv terapi. Sessionerna hölls en gång i veckan. Vanliga axel1-diagnoser i patientgruppen var också ångest- och depressionsdiagnoser.

Resultat mättes för variabler såsom symtom, interpersonella problem samt grundläggande personlighetspatologi.

På gruppnivå förbättrades hela patientgruppen signifikant på samtliga variabler både under behandling och under en två år lång uppföljningsperiod.

Signifikanta förbättringar av symtom efter behandlingens slut fanns hos patienterna som gått i psykodynamisk korttidsterapi men inte hos patienterna som gått i kognitiv terapi.

I övrigt skiljde sig grupperna väldigt lite från varandra. Två år efter behandlingen hade 54% av patienterna i den psykodynamiska gruppen och 42% av patienterna i den kognitiva gruppen tillfrisknat symtommässigt, medan ungefär 40% av patienterna i båda grupperna hade tillfrisknat gällande interpersonella problem och personlighetsfunktion.

Läs hela artikeln här!
Am J Psychiatry. 2004 May;161(5):810-7.
Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders.
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH

Comments (0)