Tag Archive | "Psykodynamisk terapi"

Tags: , , , ,

Om försämring i psykoterapi – Kommentar till DN:s artikelserie

Posted on 08 March 2015 by Psykodynamiskt

14803407263_e2762716a4_o

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad fungerar för vem?

Dagens Nyheter har i dagarna publicerat intressanta artiklar om det viktiga ämnet biverkningar av psykoterapi (Psykoterapi kan ge allvarliga biverkningarTerapeuten fick Karin att må sämreMånga får inte rätt terapi). Även om DNs ambition är god och trots det viktiga och ofta förbisedda ämnet så finns det vissa problem med sammanställningen. I vissa av artiklarna ger man intrycket av att patienter som försämras alltid och enbart gör det på grund av terapimetoden. Som läsare får man också intrycket av att det faktum att vissa patienter försämras i psykoterapeutisk behandling är nyheter. Så är inte fallet. Redan 1963 myntade forskaren och psykologen Allen Bergin termen ”deterioration effect”. Han fann att en relativt liten andel patienter tycktes försämras av psykoterapeutisk behandling. De här fynden har sedermera replikerats, forskning tyder på att mellan 5-10 procent av alla patienter som påbörjar behandling försämras reliabelt under behandlingens gång (Hansen, Lambert & Forman, 2002). Däremot visar en svensk forskningsgenomgång (Jonsson et al., 2015) att försämring ofta underrapporteras i behandlingsstudier.

Då psykoterapi inriktar sig mot symptom som är mindre isolerade än somatiska åkommor där vi tydligare kan uttala oss om att en biverkning beror på medicinering, är det betydligt svårare att uttala sig kring kausalitet i dessa fall. Man får inte glömma bort att patienter som försämras under psykoterapi inte nödvändigtvis gör det på grund av psykoterapin, utan det kan i vissa fall snarare handla om att psykoterapin inte lyckades förhindra en försämring som sannolikt hade skett ändå, på grund av ett sjukdomsförlopp, livshändelser eller liknande. Utöver det, om själva behandlingen bidragit till försämring, är nästa svårighet att utröna om det beror på behandlingsmodellen eller på någonting annat, som felaktigt utövande av metoden, okänslighet från terapeutens sida eller andra faktorer. Precis samma svårighet gäller givetvis när det kommer till att förstå varför patienter förbättras i psykoterapi. Att öka kunskap om hur försämring inom ramen för psykoterapi kan minimeras är en viktig utmaning för hela det psykoterapeutiska forskningsfältet.

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras även i behandlingar som på gruppnivå har en god effekt

Trots detta väljer man att i DN fokusera på skadliga behandlingsformer, snarare än det faktum att en liten andel patienter tycks försämras sett över samtliga behandlingsformer, även de som på gruppnivå har en god effekt. Journalisten beskriver vilka behandlingsformer som funnits vara skadliga, vilket är ett fåtal (Lillienfield, 2007). Därefter kommer en efterföljande artikel där man intervjuar chefen för Gustavsbergs Vårdcentral som fortsatt talar om patientsäkerhet och vikten av vetenskapligt beprövade metoder.

Gustavsbergs Vårdcentral är erkänd just för att de är engagerade i forskning, erbjuder högkvalitativ psykologisk behandling samt sedan länge gått i bräschen för en utbyggd första linjens psykiatri på primärvårdsnivå. På många sätt är de ett föredöme med sin kraftigt forskningsanknutna klinik. Därför är det förvånande att deras verksamhetschef nu går ut och uttalar sig så pass ovetenskapligt och onyanserat. Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget. Sannolikt är antalet patienter som i dagens psykiatriska vård erhåller direkt skadlig psykoterapi (se Lillienfield, 2007) mycket liten.

Det är också olyckligt då man implicit kopplar samman valet av metod med närvaro eller frånvaro av ”biverkningar”, något som inte speglar forskningsläget.

Så låt oss se till vad Salomonsson säger i artikeln och granska forskningen som finns bakom hennes uttalanden:
- Men ett annat problem är att psykoterapin ibland präglas av gamla traditioner och värderingar. Psykologer använder sig av gamla behandlingsmetoder som vi i dag vet inte fungerar särskilt bra. Kunskapsnivån kring forskningen är för låg både bland vårdgivare och beställare av vården, säger hon.

Uttalandet är så vagt att det är svårt att bemöta, men sannolikt menar Salomonsson inte enbart debriefing, återgestaltningsterapi eller andra former av behandlingar som är dokumenterat farliga. Det vore dock intressant att veta vilka metoder det är som hon menar ”inte fungerar särskilt bra”. Det finns nämligen ytterst lite forskning som tyder på att någon vedertagen psykoterapiform fungerar bättre eller sämre än någon annan. Däremot finns det skillnader avseende hur många väl genomförda studier det finns på olika psykoterapiformer, vilket är det som ligger till grund för det som benämns som evidens, och Socialstyrelsens riktlinjer. Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

Dock är detta en glidning som ofta – helt felaktigt – görs: brist på evidens förväxlas med brist på effektivitet.

En av de mest vedertagna, ”gamla” behandlingsformerna inom psykiatrin idag är psykodynamisk terapi (PDT), vilket är en behandlingsform där denna glidning ofta görs, och det är svårt att inte läsa in detta även i Salomonssons uttalande. Tvärtemot att forskning skulle tyda på att psykodynamisk terapi inte skulle fungera särskilt bra visar den senaste forskningen att psykodynamisk psykoterapi tycks ha goda effekter som fortsätter att öka på lång sikt (t ex. Abbass et al., 2014; Leichsenring & Rabung, 2011).
Vid depression finns flertalet studier som visar att PDT har en robust effekt (se t ex: Driessen et al., 2010). Vid ångest är studierna märkbart färre på PDT, men inte heller här tyder forskningen på att behandlingen inte skulle fungera (se t.ex. Keefe et al., 2014; Leichsenring et al., 2013; 2014; Milrod et al., 2007). Det är således oklart vilka studier Salomonsson hänvisar till när hon beskriver att ”äldre alternativ” inte fungerar särskilt bra.

Sigrid Salomonsson ser den återkommande felbehandlingen av patienter med psykisk ohälsa som en form av biverkning.
Om patienten inte får behandling som verkligen hjälper mot depression, så kommer han eller hon att fortsätta snurra runt i vårdapparaten och så småningom tappa tron på att det finns hjälp. Dessutom är det oerhört mycket dyrare i längden att ge fel vård, säger hon.
Återigen skapas här ett skensamband mellan metodval och försämring/biverkningar. Om vi ser till depression är det också mycket oklart vad som egentligen bör anses vara rätt eller fel metod. Flertalet metaanalyser indikerar skillnader avseende effekt mellan olika behandlingar är små eller ickeexisterande (se: Cuijpers et al., 2008). I en av de största studierna inom psykoterapiområdet visade man till och med med statistisk säkerhet, att psykodynamisk korttidsterapi inte är sämre än KBT (Driessen et al., 2013). Även interpersonell psykoterapi har gott forskningsstöd och tycks lika effektivt som KBT (se t ex Barth et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; 2008). Så vilka är dessa felaktiga metodval som Sigrid Salomonsson uttalar sig om?

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi.

Vidare finns forskning som tycker på att psykodynamisk långtidsterapi leder till högre andel patienter i remission samt är mer effektiv än psykofarmakologisk behandling (t.ex. Bastos et al., 2014). Detta är viktigt då forskning tyder på att farmakologisk behandling har likvärdig effekt med diverse korttidsterapier.

Så om vi lämnar revirstrider och frågan om valet av metod därhän – så kanske vi kan fokusera på det viktiga i frågan: Patienter försämras i psykoterapi. Detta tycks ske även då man implementerat KBT, vilket är den metod som har allra bäst evidens. I England där man på bred front implementerat KBT med över lag goda resultat försämrades ändå 6,6 procent av patienterna (Gyani et al., 2013), alltså helt i linje med de 5-10 procent funna i tidigare forskningssammanställningar.

Slutsatsen bör således rimligtvis bli att metodval är ett dåligt skydd för att komma undan att patienter försämras. Trots detta görs denna koppling i DNs artikelserie. Hade man istället på riktigt vänt sig till forskningen, hade man funnit att det finns evidensbaserade strategier för att bättre fånga upp och hjälpa patienter som annars riskerar försämras, så kallad feedback informed treatment. Session för session får terapeuten ta del av patientens skattningar rörande symtom och, i vissa fall, det terapeutiska samspelet. Att arbeta på detta vis har en dokumenterat god effekt avseende just patienters som försämras, bland annat nyligen i Norge (Shimokawa et al.,2010); Amble et al, 2015).

En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Slutligen, tar Salomonsson upp problemet att patienter tappar hoppet när de får fel behandlingar. Detta är ett problem att ta på stort allvar, men att hennes lösning skulle vara att inskränka utbudet av behandlingsformer är svårt att följa logiskt. Ännu finns ingen allenarådande metod som fungerar för alla. Snarare tyder all forskning som finns på att, trots att en stor andel patienter får stor hjälp av de evidensbaserade behandlingsformer vi har idag, är det också en substantiell andel som inte blir hjälpta eller som hoppar av i förtid. För patienter med paniksyndrom är andelen patienter som svarar på KBT eller medicinering 29-48%. Vid depression, där olika korttidsbehandlingar som sagt inte tycks skilja sig åt avseende effekt, får knappt hälften av patienterna en signifikant förbättring (Cuijpers et al., 2014; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Craske et al., 1991; Barlow et al., 2000; Chambless & Peterman, 2004).

Att marknadsföra KBT eller någon annan enskild metod som lösningen för alla bidrar i våra ögon snarare till en ökad stigmatisering av de som inte drar nytta av behandlingen, och lägger också locket på de i vårt tycke viktigaste frågor psykologisk behandlingsforskning står inför idag: Hur ska vi hjälpa fler patienter, och vad passar vem?? Ingen vinner på att vi marknadsför våra metoder som allenarådande. Kanske är det just denna typ av idealisering av de egna metoderna som leder till att terapeuter är väldigt dåliga på att se när deras patienter försämras, något som forskningen visar (Walfish et al., 2012). En mer ödmjuk inställning i förhållande till vårt metodval och dess begränsningar kanske kan gagna våra patienter.

Referenser

Abbass, A. a, Kisely, S., Town, J. M., Leichsenring, F., Driessen, E., de Maat, S. C. M., … Crowe, E. (2014). Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders Review information Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders. The Cochrane Library, (7), 1–75. doi:10.1002/14651858.CD004687.pub4

Allen, L. B., McHugh, R. K., & Barlow, D. H. (2008). Emotional Disorders: A unified protocol. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (4th ed.). New York: The Guilford Press.

Amble, I., Gude, T., Stubdal, S., Andersen, B. J., & Wampold, B. E. (2014). The effect of implementing the Outcome Questionnaire-45.2 feedback system in Norway: A multisite randomized clinical trial in a naturalistic setting. Psychotherapy Research, (March 2015), 1–9. doi:10.1080/10503307.2014.928756

Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA 2000; 283:2529–2536

Barth, J., Munder, T., Gerger, H., Nüesch, E., Trelle, S., Znoj, H., … Cuijpers, P. (2013). Comparative Efficacy of Seven Psychotherapeutic Interventions for Patients with Depression: A Network Meta-Analysis. PLoS Medicine, 10(5). doi:10.1371/journal.pmed.1001454

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Chambless DL, Peterman M: A Meta-Analysis of Cognitive Therapy of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder: The Second Decade, in New Advances in Cognitive Therapy. Edited by Leahy RL. New York, Guilford (2004)

Craske MG, Brown TA, Barlow DH: Behavioral treatment of panic disorder: a two-year follow-up. Behav Ther 1991; 22:289–304

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., Karyotaki, E., Weitz, E., Andersson, G., Hollon, S. D., & Van Straten, A. (2014). The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 159, 118–126. doi:10.1016/j.jad.2014.02.026

Cuijpers, P., van Straten, A., Andersson, G., van Oppen, P., 2008a. Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J. Consul. Clin. Psychol. 76, 909–922

Driessen, E. (2013). The efficacy of cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy in the outpatient treatment of major depression: a randomized clinical trial. Am J Psychiatry, 170(9), 1041–1050. doi:10.1177/0003065114525237

Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S. C. M., Abbass, A. a, de Jonghe, F., & Dekker, J. J. M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: a meta-analysis. Clinical Psychology Review, 30(1), 25–36. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19766369

Gyani, A., Shafran, R., Layard, R., & Clark, D. M. (2013). Enhancing recovery rates: Lessons from year one of IAPT. Behaviour Research and Therapy, 51(9), 597–606. doi:10.1016/j.brat.2013.06.004

Hansen,N., Lambert, M., & Forman, E. The psychotherapy dose-response effect and its implications for treatment delivery services. Clin Psychol: Sci Pract, 2002: 9: 329–343.

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research

Jonsson, U., Alaie, I., Parling, T., & Arnberg, F. K. (2014). Reporting of harms in randomized controlled trials of psychological interventions for mental and behavioral disorders: A review of current practice. Contemporary Clinical Trials, 38(1), 1–8. doi:10.1016/j.cct.2014.02.005

Keefe, J. R., McCarthy, K. S., Dinger, U., Zilcha-Mano, S., & Barber, J. P. (2014). A meta-analytic review of psychodynamic therapies for anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 34(4), 309–323. doi:10.1016/j.cpr.2014.03.004

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/abstract/199/1/15

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., … Leibing, E. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American Journal of Psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Leichsenring, Falk, S. D., Salzer, S., Sc, D., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., … Leibing, E. (2014). Long-Term Outcome of Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder. Am J Psychiatry, (6), 1–9.

Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspect Psychol Sci, 2007; 2(1): 53-70. doi:http://dx.doi.org/10.1111/j.1745-6916.2007.00029.x

Linden, M. How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clin Psychol Psychother, 2013; 20(4): 286-296. doi:http://dx.doi.org/10.1002/cpp.1765

Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., … Shear, M. K. (2007). A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder. The American Journal of Psychiatry, 164(2), 265–72. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17267789

Shimokawa, K., Lambert, M. J., & Smart, D. W. (2010). Enhancing treatment outcome of patients at risk of treatment failure: meta-analytic and mega-analytic review of a psychotherapy quality assurance system. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(3), 298–311. doi:10.1037/a0019247

Walfish, S., McAlister, B., O’Donnel, P., & Lambert, M. J. (2012). An Investigation of Self-Assessment Bias in Mental Health Providers 1. Psychological Reports, 110, 1–6. doi:10.2466/02.07.17.PR0.110.2.2

 

 

 

 

 

Comments (8)

Tags: , , , , ,

Special om neuropsykoanalys: Intervju med Maggie Zellner!

Posted on 09 February 2015 by Karin Lindqvist

14601014695_30cfe1972d_z

Vi vill tacka Svenska psykoanalytiska föreningen för möjligheten att träffa Maggie Zellner och genomföra denna intervju. Eftersom intervjun översatts från engelska till svenska får eventuella felaktigheter tillskrivas oss som översättare.

När Maggie Zellner började i psykoanalys visste hon i princip ingenting om psykoterapi eller psykoanalys. Hon hade läst lite om psykoanalysen som vetenskap på universitetet, men var inte beredd på hur stark hennes egen upplevelse skulle bli. Hon beskriver att det var som att hon kände någonting ändras inom henne, som att hennes inre byggstenar flyttade på sig. Efter detta började hon bli nyfiken på dessa inre byggstenar – och idag är hon doktor i neuropsykologi, executive director för Neuropsychoanalysis Foundation i New York, redaktör för tidskriften Neuropsychoanalysis och mycket välanlitad föreläsare om neuropsykologi för psykoterapeuter. Vi träffar henne då hon är på besök i Stockholm, där hon bland annat gav en uppskattad föreläsning arrangerad av Svenska Psykoanalytiska Föreningen.

Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar.

Maggie Zellner berättar om vägen från terapisoffan till där hon är idag:

”Eftersom jag kände denna, verkligt, påtagligt, kroppsliga, förändring, började jag under de kommande åren att intressera mig för hjärnan, och på så vis kom jag i kontakt med neurovetenskap. 1996 var jag på en föreläsning med Alan Shore och det han sa slog mig nästan av stolen – att det redan visats att det som händer oss i barndomen påverkar våra nervsystem. Jag började läsa om hjärnan på egen hand, bara hjärnan, inte då så mycket kopplat till psykoanalys. Dock var det – och är fortfarande –en ständig källa till överraskning, att när jag läste om hjärnan var kopplingen till psykoanalys så uppenbar. Det tydligaste exemplet var när jag läste om funktionerna i prefrontalcortex (främre hjärnbarken). Under hela tiden jag läste tänkte jag att det där är ju jagfunktioner, av alla möjliga slag – perception, realitetsprövning, minne, och allra viktigast, inhibition och reglering av beteende. Där gick det att se en väldigt stark koppling till psykoanalytiska koncept. Det gick också att se att neurovetenskapsvärlden inte verkade ha någon aning om att vi redan hade utforskat dessa idéer. Det var en i princip fullständig avsaknad av dialog mellan dessa två fält. Men så fick jag höra att det hölls föreläsningar i New York där folk talade om någonting som kallades neuropsykoanalys. Jag började gå på dessa föreläsningar och blev väldigt involverad. ”

Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Du nämner en uppdelning mellan neuropsykologi och analys. Neuropsykologer och psykoanalytiker anses ju ofta ha skilda grundantaganden om psykisk hälsa och ohälsa. Om vi är neurologiskt ”programmerade” att fungera på ett visst sätt är psykoterapi meningslöst och du behöver maggiesnarare medicinera, och vice versa – man ser olika källor till problem och därmed även olika lösningar. Är detta en konflikt du upplevt?

Absolut! Det börjar förändras men det är fortfarande tydligt att det finns uppdelningar och fördomar mot psykoanalys. Det är vad jag gillar med neuropsykoanalys; att vi kan bygga broar över dessa uppdelningar. Om jag talar med någon som intresserar sig för neuro- eller biologisk psykologi och diskuterar deras intresseområde, kommer det sannolikt att korrespondera till flera idéer inom neuropsykoanalys. Sedan kan det finnas ytterligare aspekter som vi adresserar men som de inte gör. Ett exempel på en sådan sak är att vi inom psykoanalys tänker oss att personer ibland inte förändras därför att de håller fast vid inre objekt som de inte vill ge upp, trots att de inte inser detta. Jag skulle tro att det antagligen är massor av neuro- och biologiska psykologer som skulle tycka att det där lät som voodoo om man sa det till dem. Det är som magiskt tänkande.

Men jag tror att det kommer mer och mer stöd inom neurovetenskap för underliggande mekanismer såsom omedvetna perceptioner, minnen och motiv. Så pass mycket forskning börjar komma att några av våra grundläggande antaganden inte låter lika konstiga längre. Men det är en början till en gemensam grund, och det finns fortfarande mycket att undersöka. Men hur ska du ens börja identifiera till exempel omedvetna negativa introjekt? Eftersom de per definition är omedvetna vet du inte vad de korrelerar med. Det är med andra ord ett fält fullt med metodologiska utmaningar.

Vilka andra utmaningar finns det inom detta forskningsfält?

Jag tror att en av de största utmaningar är att om du vill undersöka psykoanalytiska koncept empiriskt, särskilt relaterat till hjärnan, måste du reducera dem. Hela processen av att operationalisera koncept gör att de ibland flyttas ganska långt från den verkliga komplexiteten i det intrapsykiska eller interpersonella. Därmed går det inte att undvika reduktionism och förenkling. Men egentligen är det likadant inom alla forskningsområden. Till exempel finns det inom biologin inget ensamt bevis för evolutionen, utan en stor integration av massor av olika bevis. Eller inom fysik – ingen kan se en Higgspartikel, men vi har massor av data, så vi infererar. Det är detsamma som vi gör inom vårt fält.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd.

Finns det några psykoanalytiska idéer eller koncept som du anser att vi kan förkasta baserat på neuroforskning?

I stort skulle jag faktiskt svara att det inte är så. Det finns dock ett stort undantag. Mark Solms och ”The conscious id” är ett exempel där anknytningen till neurovetenskap faktiskt lett till en signifikant revision av psykoanalytisk teori. Detta ställer ju en grundaspekt av teorin på huvudet – att det-processer faktiskt är medvetna medan det är jagfunktionerna som är omedvetna, även om även många jagfunktioner också är direkt associerade till medvetandet.

Överlag passar dock den grundläggande psykoanalytiska modellen av psyket väldigt bra ihop med senare neuropsykologiska fynd. Däremot tror jag att det finns specifika delar av psykoanalytisk teori som ingen riktigt undersökt därför att de redan är mer eller mindre förkastade. Ett sådant exempel skulle kunna vara penisavund. Jag känner inte till något vetenskapligt stöd för penisavund, kanske vi alla har penisavund. Kanske kvinnor har penisavund och män har vaginaavund eller livmoderavund. Sådana delar av psykoanalytisk teori har ingen undersökt från ett neurovetenskapligt perspektiv. Däremot kan du såklart argumentera för att penisavund sannolikt existerar tillsammans med många andra typer av avund. Jag antar att samma sak gäller Oidipuskomplexet, det är en speciell typ av teori som kanske bäst ses som ett av många sätt som barn relaterar till sina föräldrar. Jag känner inte till något bra neurovetenskapligt stöd för oidipuskomplexet.

Ett exempel där neurovetenskap däremot ger starkt stöd för psykoanalys är dock drömmar. Där har Mark Solms tydligt argumenterat för att den övergripande neuropsykologiska förståelsen av drömmar och drömmande korresponderar till den neuropsykoanalytiska synen på det.

Vad tror du är det viktigaste terapeuter kan lära sig från neurovetenskap?

För att börja med att svara övergripande: det som som framför allt träder fram när man läser neurovetenskap är att det ger stöd till vår psykoanalytiska modell. Det är någonting väldigt viktigt som psykoterapin kan lära sig. Att den här väldigt viktiga och stundtals överprivilegierade vetenskapen som neurovetenskap är, och som av många anses som den vetenskap som presenterar sanningen, (vilket inte är helt sant, men i vilket fall), att den vetenskapen helt självständigt utvecklar en förståelse för hjärnan som korresponderar med den psykodynamiska modellen. Det ger oss en väldigt god grund även om det inte leder till att vi gör någonting annorlunda i praktiken.

En mer specifik sak som slår en när man lär sig om hjärnan är hur mycket av den som ägnar sig åt sociala och emotionella processer. I och med att så mycket av hjärnan arbetar med social information och att reglera beteende baserat på sociala regler, kan vi tänka oss att det kan vara värt att arbeta med dessa regler. Medicin förändrar ju systemen i hjärnan men inte nödvändigtvis det vi kallar mentala representationer, eller internaliserade objektrelationer, eller regler kring en själv i relation till andra.

 jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik

En närliggande sak är all forskning som börjar komma på neuroplasticitet, alltså att om du gör någonting regelbundet kan du förändra hjärnan. Detta har visats i väldigt triviala och kortsiktiga sammanhang, som att spela skalor på piano eller utöva meditation i åtta veckor förändrar hjärnan. Så att ha en regelbunden relation med någon som du känner att du litar på, och att utveckla förmågan att lägga märke till dig själv och uppmärksamma och erkänna saker du upplever konflikter inför, allt det vi gör i psykoterapi, det vet vi att det sannolikt förändrar din hjärna. Detta är i linje med ett växande stöd för att psykodynamisk terapi kan vara precis lika effektiv som KBT, om inte mer, och att psykodynamisk terapi har relaterats till mer långsiktiga positiva utfall.

Men när det kommer till den dagliga kliniska praktiken säger inte neurovetenskapen jättemycket än, men den ger stöd till det vi redan gör. Som i psykodynamisk terapi väntar vi tills patienten känner någonting innan du tar upp det explicit, annars blir det bara intellektualisering. För mig har detta varit viktigt, jag är extra uppmärksam på att inte bara tala om saker på ett intellektuellt plan. Men jag tror att det finns mycket mer som neurovetenskap skulle kunna lära oss om psykoterapeutisk teknik och vad vi bör förändra i vår teknik, men det är sannolikt ännu för tidigt för det.

Vad tror du är det viktigaste ämnet att forska på i framtiden inom detta område?

Jag vet verkligen inte, för det finns så många möjliga fält att utforska! Men för att försöka skissa upp någon form av landskap: metapsykologi, att förstå mer om hur apparaten fungerar. Det finns också dussintals kliniska frågor vi kan utforska närmare – vilka typer av interventioner påverkar vilka patienter på vilka sätt, och hur kan vi använda denna kunskap för att planera våra behandlingar? Jag kan förstå den psykoanalytiska oron att det ska bli en hel lista att bocka av, om patienten har det här och det här ska du göra det här och det här – det bryter ju mot den grundläggande aspekten av psykoanalys att vi oavsett allt annat ska möta patienten där den är. Men samtidigt, om forskning visar att vissa interventioner med vissa patienter verkligen är effektiva medan andra inte är det – ska vi då ignorera det?

En kritik mot kvantitativ forskning på psykoanalys och psykoterapi är att denna typ av koncept och praktik inte går att fånga med kvantitativ forskning, utan att vi, för att beskriva det vi gör, snarare bör ägna åt oss fenomenologisk forskning, fallstudier och liknande. Hur ser du på detta?

Jag håller absolut inte med om det. På vissa sätt kan jag känna att du kanske kan veta från erfarenhet att en god diet och mycket motion är bra för dig, och att det kanske kan vara tillräckligt. Men är det inte också viktigt att veta hur hjärtat fungerar, vad som händer på insidan av hela apparaten?

 Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det?

Det går att kritisera positionen ni beskriver utifrån flera aspekter, varav en är att det är som att den verkar ignorera det faktum att vi alla för in massor med kunskap in i vår kliniska praktik. Varför är den typen av kunskap inte lämplig när andra typer av kunskaper är det? Säg till exempel att du aldrig sett en film i hela ditt liv, och din patient säger att ”det påminner mig om en den här filmen”, då har du inga associationer till vad personen säger. Om personen sen säger ”jag kan inte minnas någonting, jag bara glömmer allt”, då tror jag att det är väldigt värdefullt att ha information om de processer som ligger bakom minne och glömska. Om du vet att höga stressnivåer försämrar hjärnans förmåga att lagra minnen, kan det hjälpa dig att fundera kring om det kan vara stress som påverkar personens minne, och vad ni skulle kunna göra åt det. Om du endast skulle utgå ifrån personens subjektiva upplevelse och enbart stanna i den analytiska processen skulle du ignorera viktiga realiteter som påverkar personens fungerande.

Sist men inte minst, varje person är en individ men vi har också teorier som grupperar människor. Till exempel narcissistisk personlighetsstörning har vissa egenskaper som du ofta ser, likaså otrygg anknytning – så det verkar som att det berikar vår praktik så länge som du inte prackar det på patienten. För mig är det allra viktigaste att använda dessa tankar som provisoriska hypoteser, på samma sätt som varje respons till en patient idealiskt ska vara provisorisk och hypotetisk.

Comments (0)

Tags: , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi leder till förbättrade kognitiva funktioner efter depression

Posted on 22 September 2014 by Karin Lindqvist

21722935_94e5a0cf0a_z

Bastos, A. G., Guimarães, L. S. P., & Trentini, C. M. (2013). Neurocognitive changes in depressed patients in psychodynamic psychotherapy, therapy with fluoxetine and combination therapy. Journal of Affective Disorders, 151(3), 1066–75. doi:10.1016/j.jad.2013.08.036

Nyligen skrev vi om en studie av Bastos et al (2014) där man jämfört effekterna av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) med antidepressiv medicin (Fluoxetin, ett SSRI-preparat) och kombinationen av dem båda. Studien visade att LTPP och kombinationen av SSRI och LTPP var överlägset enbart SSRI avseende förbättring av symtom.

Forskarlaget bakom studien mätte dock inte enbart symtomförbättring, utan även neurokognitiva förmågor, det vill säga till exempel arbetsminne, snabbhet och logisk förmåga. De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga. Förmågor som inte vanligtvis påverkas av depression är bland annat intelligens, verbal förståelse, spatial perception och objektigenkännelse.

De kognitiva förmågor som oftast försämras hos personer med depression är mental flexibilitet, semantiskt flöde, arbetsminne, processhastighet och inlärningsförmåga.

Det är dock inte många studier som undersökt i vilken utsträckning olika depressionsbehandlingar även påverkar kognitiva funktioner, varför denna studie är viktig. De 272 deltagarna hade depression eller depression UNS, måttliga depressionssymtom (BDI mellan 20 och 35) samt ålder mellan 26 och 34 (att man valde deltagare med så relativt låg ålder var för att minska risken för att deltagarna hade kronisk depression eller att deras kognitiva förmågor var försämrade på grund av ålder). Patienterna testades med WAIS-III (WAIS är det test som normalt används även i Sverige för att bedöma kognitiv funktion.)

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga.

LTPP-gruppen förbättrades signifikant på flera deltester som mätte förmågor som arbetsminne, mental flexibilitet, uppmärksamhet, processhastighet samt logisk förmåga (sifferserier, bokstavs-siffer-serier, symboler kodning samt matriser). Detta gjorde även kombinationsgruppen – men LTPP-gruppen förbättrades signifikant mer på flera av testerna! Gruppen som endast behandlats med antidepressiv medicin förbättrades inte signifikant avseende kognitiva funktioner.

Författarna resonerar i artikeln kring det faktum att LTPP verkar bidra till att öka den kognitiva förmågan, medan det faktum att det gick något sämre för de som fått både LTPP och medicin tyder på att Fluoxetin möjligen förhindrar neurokognitiv återhämtning. Olika studier på detta får dock olika resultat varför resultaten från denna studie måste tolkas försiktigt.

Författarna skriver att det är sannolikt att neurokognitiva förändringar är relaterade till aspekter som går bortom depressionssymtom – till exempel funktionella förmågor, livskvalitet, förändringar i försvarsmekanismer eller förändringar i interpersonella relationer. Dessa variabler är i sin tur förknippade med gott utfall i psykoterapi.

En implikation av det här resultatet, enligt forskarna bakom studien, är att en teoretisk separation mellan emotion och kognition är omodern. Det varkar som att det som förändrar vårt sinne också förändrar vår hjärna, och vice versa. Mer forskning behövs för att förstå hur dessa två hänger ihop, för att få en bättre förståelse för depression och depressionsbehandling.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi mer effektiv än farmakologisk behandling vid depression.

Posted on 08 September 2014 by Jakob Mechler

A Room With A View

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling

.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

  • LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
  • Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
  • LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Vi intervjuade Jon Frederickson!

Posted on 22 June 2014 by Karin Lindqvist

fredrickson

Jon Frederickson kommer den 28 oktober 2014 att hålla en workshop i Stockholm om bedömning av och arbete med patienter med somatiska problem utifrån ISTDP. Läs mer om workshopen och hur man anmäler sig här. (Om du inte kan ladda ner anmälan finns information om hur du bokar även längst ner på denna sida)

Vi träffade en jetlaggad Jon Frederickson en tisdagkväll i februari. Jon hade dagen innan flugit från Washington till Stockholm för att tillbringa en dryg månad i de skandinaviska länderna med olika core-grupper, handledningsgrupper, workshops och föreläsningar. Den 28 oktober kommer Fredrickson till Stockholm för att hålla en workshop om bedömning av och arbete med komplexa somatiska symtom utifrån ISTDP. Vi pratade med honom om hans syn på ISTDP, hans egna framtidsplaner och workshopen i höst.

Vad tror du är det viktigaste traditionellt utbildade psykodynamiska psykoterapeuter kan lära sig från ISTDP?

Att mer är möjligt på mindre tid än vi trott.

Vad är, enligt dig, det vanligaste missförståndet rörande ISTDP?

Det vanligaste missförståndet är nog att det är aggressivt. Många av oss har lärt oss att lyssna uppmärksamt men tyst. Men när vi gör det, vilket Heinrich Racker också påpekar i sin bok om överföring och motöverföring, går vi på ett masochistiskt sätt med i patientens motstånd. Så att aktivt ingripa när patientens ångest är för hög och att aktivt beskriva försvar som skadar patienten, är en stor förändring för terapeuten. Och när terapeuter ser vår aktivitetsnivå, kan de felaktigt tro att vi är aggressiva gentemot patienten. Istället försöker vi skydda patienten från aggressiva attacker från hens försvar.

Det vanligaste missförståndet om ISTDP är nog att det är aggressivt.

Vad kommer vi att få lära oss på din workshop i höst?

Ni kommer att få lära er att identifiera och reglera ångest hos en före detta missbrukare, och att omstrukturera projektioner så att patienten kan skapa en allians med dig snarare än att ha en icke-allians med sin projektion. Patienten är en man med fjorton misslyckade terapier bakom sig. Så det är en god möjlighet att lära sig hur vi kan hjälpa denna typ av patienter. De av oss som arbetar inom vården träffar dem ofta, och vanliga sätt att bedriva terapi hjälper dem inte. Vi måste vara väldigt aktiva för att bemöta de omedvetna försvar som kan sabotera terapin snabbt. Det fall vi kommer att se kommer att hjälpa terapeuter att förstå hur löpande diagnostik under timmen kan hjälpa oss att intervenera betydligt mer effektivt och känsligt.

Kan du säga någonting om hur arbetet med ISTDP har påverkat dig personligen?

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan. Min handledare kunde föreslå en intervention och jag frågade mig själv ”Varför tänkte jag inte på det?” eller ”Så skulle jag aldrig kunna säga! Men varför? Varför har jag inte samma frihet som hon har?”. Jag började, på ett kraftfullt sätt, se hur jag hade gått med i patienters försvar och motstånd. Även om jag läst Rackers fantastiska kapitel om terapeutens omedvetna masochism, var det inte förrän jag var i ISTDP-handledning som jag verkligen började se min egen masochism, maskerad som ”neutralitet”, ”tålamod”, ”hållande”, ”härbärgerande” och ”alfafunktion”. Vilken ögonöppnare!

Jag förändrades mer i min ISDTP-handledning än vad jag gjorde i sex års analys på divanen fyra gånger i veckan.

Även om jag tolkat överföring i åratal, var det inte förrän i min ISTDP-handledning som jag tvingades granska problem i min känslomässiga närhet till patienten på sätt som jag aldrig gjort i tjugo år av psykoanalytisk handledning. Som ISTDP-terapeut tvingades jag stå ut med mycket högre nivåer av känslor än jag någonsin gjorde som analysand på divanen. Detta upplevelsefokus var förändrande i handledningen och fortsätter att vara det även idag.

Hur kom du i kontakt med ISDTP och hur kom det sig att du valde att arbeta med det? Du var ju redan en välrenommerad psykodynamisk terapeut och publicerad författare?

Du har rätt. Jag hade arbetat med psykoanalytisk psykoterapi i nära tjugo år. Jag hade handledning hela tiden med briljanta psykoanalytiker här i Washington. Jag lärde mig enormt mycket av dem och kommer alltid att vara tacksam för det. Jag satt i styrelsen för den avancerade psykoanalytiska psykoterapiutbildningen vid Washington School of Psychiatry.

Sen såg jag några videoband med den här typen av terapi och var hänförd. Jag var förbluffad över att en terapeut kunde vara så effektiv så snabbt. Allt skedde så snabbt på filmerna att jag inte kunde förstå vad som pågick. Allt jag visste var att patienten blev tydligt bättre snabbare än jag någonsin sett. Efter att ha sett min första ISTDP-konferens sa jag ”Det här skulle jag aldrig klara. Men jag måste lära mig!”

Jag började genast i handledning och var chockad. Jag hade skrivit en bok om psykodynamisk psykoterapi, Ändå lärde jag mig så mycket i ISDTP-handledning som jag aldrig hört talas om förut! Jag kände mig som en idiot. Hur kunde jag inte ha känt till det här? Trots att jag upplevde det som oerhört svårt att lära mig, började jag få mycket bättre resultat än tidigare. Och sen var jag fast.

Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Vad är ditt råd till alla dem som är nya inom ISTDP, som kanske kämpar för att lära sig och behärska en terapiform som är så pass svår att behärska?

När det regnar, regnar det på alla. Den här komplexa terapimodellen är svår för alla att lära sig. Och allt komplext som är värt att lära sig, såsom musik, schack och balett tar åratal att behärska. Så det handlar bara om att åta sig den tiden och ansträngningen. Du kommer att kämpa som jag gjorde och blir bättre och bättre. Jag lär mig fortfarande hela tiden. Allt som är svårt tar tid att lära. Det är trots allt teorin man ska lära sig, teknikerna man ska behärska, förmågan att bedöma dina patienter ögonblick för ögonblick i realtid samt din egen personliga utveckling som terapeut. Det är mycket. Och det tar tid.

Din senaste bok har blivit en stor succé, vad är dina planer för framtiden? 

Ja, Co-Creating Change är på väg att bli tryckt i tredje omgången. Den har blivit översatt till två språk förutom engelska och är kurslitteratur på tjugo universitet. Dessutom vann den precis The International Book Award i kategorin psykisk hälsa.

Nästa bok kommer att heta ”The Why of Therapy”. Varför gör vi det här arbetet? Vad betyder det för oss? Varför spelar det roll? Så mycket av den senare litteraturen om terapi har varit så teknikorienterad att vi ofta glömmer de verkliga anledningarna till att vi tagit oss an denna kallelse. Den andra boken jag skriver på handlar om arbete med patienter med högt motstånd. Jag har en ny DVD som kommer ut i juni som handlar om arbete med en drogmissbrukare som hävdar att han inte har några problem. Sen senare i år kommer jag att släppa ännu ett par DVD:er om arbete med en patient med högt motstånd. Dessutom kommer en ny uppsättning ”skill building excersises” för arbete med patienter med högt motstånd ut. Sen är det konferenserna, detta år i Washington, Dubai, Indien, Australien, Los Angeles, Trondheim och Stockholm! Jag ser fram emot att träffa er i höst.

Jon Frederickson kommer den 28 oktober 2014 att hålla en workshop i Stockholm om bedömning av och arbete med patienter med somatiska problem utifrån ISTDP. Läs mer om workshopen och hur man anmäler sig här. Om du inte lyckas ladda ner pdf-filen finns information här nedan.

Bokningsinformation:
Location:
Ersta Sköndal Högskola,
Stigbergsgatan 30,

Stockholm,
Sweden

Date: Tuesday, October 28th, 2014
Time: Registration 9.30 – 10.00,
presentation 10.00 –17.30 (break for lunch approx. 13.30-­?14.30),
evening reception 18.00 – 20.00
Price: 2000mSEK for non-­?members, 1500 SEK for members of the Swedish society for ISTDP 750 SEK for
full-­time students. The price includes coffee during breaks as well as a glass of wine and appetizers at the evening reception.

Registration: From Sweden: e-­mail your name and phone number to tobias.nordqvist@affekta.se for registration. Transfer the fee to bankgiro: 300-­?3944. Include “ISTDP1412: Your name” in the caption. You will get a confirmation of your registrations as soon as the payment is at our account. From abroad: e-­?mail your name and phone number to tobias@nordqvist@affekta.se for registration. Transfer your money to bank account 300-­?3944 (SE 3680000 8105 9923 9884 498, BIC/SWIFT SWEDSESS) Include “ISTDP1412: Your name” in the caption. You will get a confirmation of your registrations as soon the payment is at our account.

 

 

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Pilotstudie ger stöd för MBT för ungdomar med borderlineproblematik

Posted on 20 February 2014 by Karin Lindqvist

2577006675_b5dd38dca6_z

Laurenssen, E. M. P., Feenstra, D. J., Busschbach, J. J. V, Hutsebaut, J., Bales, D. L., Luyten, P., … Noom, M. J. (2013). Feasibility of Mentalization-Based Treatment for Adolescents With Borderline Symptoms: A Pilot Study. Psychotherapy (Chicago, Ill.). doi:10.1037/a0033513

Länge har det varit kontroversiellt att diagnosticera personlighetsstörningar hos tonåringar. På senare tid har det dock kommit flera studier som visar att det visst går att diagnosticera på ett meningsfullt sätt. Personlighetsstörningar hos tonåringar är förknippat med låg livskvalitet, stora problem och höga samhällskostnader. Idag tänker man sig att tidig behandling kan öka chanserna till förbättring. Trots detta råder det stor brist på evidensbaserade behandlingar för denna population. Kognitiv analytisk terapi har jämförts med “manualized clinical care” utan signifikanta skillnader mellan grupperna, även om den första förbättrades snabbare. Dialektisk beteendeterapi har visats leda till färre slutenvårdsinläggningar och mindre avhopp än sedvanlig behandling, men utan skillnad avseende suicidförsök. För ungdomar med självskadebeteende och samtidig depression har MBT visats mer effektiv än sedvanlig behandling.

Hösten 2013 publicerades en holländsk pilotstudie på en mentaliseringsbaserad behandling för ungdomar med borderlinesymtom. I studien ingick elva ungdomar mellan 14 och 18 år, som hade mellan två och nio symtom på borderline personlighetsstörning (BPD). Åtta av de elva uppfyllde kriterierna för BPD och alla utom en uppfyllde dessutom kriterierna för minst en Axel I-störning. 73 procent rapporterade självskadebeteende och nära 20 procent hade under det senaste året försökt ta sitt liv.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46).

Behandlingen som prövades var en högintensiv partiell slutenvårdsbehandling som varje vecka innehöll fyra gruppterapisessioner, en individualterapisession, en konstterapisession, en skrivterapisession, och en mentaliseringsbaserad kognitiv terapisession. Vidare hade alla patienter tillgång till psykiatrisk konsultation, socionom samt individuell coaching av en psykosocialt specialiserad sjuksköterska. Utöver detta var en familjeterapisession planerad var tredje vecka för att involvera ungdomens familj i behandlingen. Patienterna bodde på avdelningen fem dagar i veckan, gick i skolan ca tre timmar om dagen och bodde hemma under helgerna. Den terapeutiska miljön på avdelningen var organiserad enligt mentaliseringsprinciper: Till exempel var det relativt få regler jämfört med vad som vanligtvis finns på slutenvårdsavdelningar, och skötarna var individuellt orienterade snarare än grupporienterade. Medellängden på programmet var 11 månader med en maxtid på 12 månader.

Efter behandling rapporterade patienterna signifikant lägre symtombelastning, med en stor effektstyrka (d = 1.46). Därtill visade de stora förändringar i personlighetsfunktion med stora effektstyrkor på mått som självkontroll (d = 1.29), social anpassning (d = .70), identitetsintegration (d = 1.42) samt ansvarstagande (d = . 58). Vidare fanns en trend till förbättring avseende relationskapaciteter men den var inte signifikant (p = 0.067). Patienterna rapporterade vidare en stor och signifikant förbättring avseende livskvalitet (d = 1.11). Samtliga patienter utom en visade reliabel förändring avseende symtomatologi.

Dessa resultat är beaktansvärda särskilt med tanke på att detta var en tungt belastad patientgrupp vid behandlingsstart jämfört med normalpopulationen. Samtidigt ska sägas att resultaten, i linje med andra studier på liknande patientgrupper, visar att trots den intensiva behandlingen och de stora effektstorlekarna återgår inte patienterna till normalutveckling. Däremot menar författarna att ju tidigare interventioner, desto större sannolikhet att detta sker. Patienterna i denna grupp närmar sig normalpopulationen avseende personlighetspatologi vilket måste ses som ett väldigt uppmuntrande resultat.

Behandlingen var dock mycket intensiv och resurskrävande. Författarna själva menar att de funnit att detta inte var ett optimalt sätt att implementera MBT då det blev för känslomässigt intensivt för såväl patienter som behandlare. Idag rekommenderar de snarare en variant av MBT-A i öppenvård (mer i linje med Roussouw et al., 2013?) då detta torde leda till lägre känslomässig intensitet för både ungdomarna och behandlingsteamet. Forskarna avbröt därför denna studie i förtid för att fokusera på utvecklandet av en mindre intensiv form av behandlingen som fokuserar på de effektiva beståndsdelarna samtidigt som den minimerar de iatrogena effekterna (och som dessutom givetvis, vilket forskarna lustigt nog inte nämner, är betydligt mindre resurskrävande). Just nu utför de en större studie som prövar effektiviteten av en sådan MBT-behandling i öppenvård. Denna pilotstudie har trots implementeringssvårigheter bidragit till stödet för mentaliseringsbaserade behandlingsformer för ungdomar med komplex personlighetsproblematik och har säkerligen gett viktiga lärdomar till forskarlaget inför studien på MBT i öppenvård. Vi väntar med spänning!

Bild: kevin dooley @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ny studie på psykodynamisk terapi för ungdomar

Posted on 19 January 2014 by Karin Lindqvist

359586253_3b03fbb01b_b

Salzer, S., Cropp, C., Jaeger, U., Masuhr, O., & Streeck-Fischer, a. (2013). Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 1–10. doi:10.1017/S003329171300278X

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor.

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”.

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , ,

PDT likvärdig KBT vid depression – stor RCT!

Posted on 18 September 2013 by Jakob Mechler

4799512235_bef06f4d56_b

Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899

Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Första metaanalysen på psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar!

Posted on 10 June 2013 by Karin Lindqvist

child

Abbass A, Rabung S, Leichsenring F, Refseth J, & Midgley. Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents: A Meta-analysis of short-term psychodynamic models. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52(8):863-75. doi: 10.1016/j.jaac.2013.05.014.

Trots att psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar utgör välanvända behandlingar, med gedigen teori och lång historia, finns det inte särskilt mycket forskning på området. Target och Fonagy har uttryckt att forskning inom detta område har blivit “dubbelt förfördelat”, dels då psykodynamisk behandlingsforskning utförts i betydligt mindre utsträckning än forskning på andra behandlingsformer såsom KBT och familjeterapi, dels då forskning på barn och ungdomar generellt är eftersatt jämfört med forskning på vuxna, inom alla terapiformer. Forskning inom båda dessa områden håller dock sakta men säkert på att förbättras. Det finns idag en ansenlig mängd studier som visar att psykodynamisk korttidsterapi för vuxna är en effektiv behandlingsform vid flertalet olika psykiska problem. Forskningsstödet för terapi med barn och ungdomar har även det vuxit under de senaste decennierna, även om de flesta studier är på kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi. För några år sedan gjorde Midgley och Kennedy en genomgång av evidensbasen för psykodynamiska terapier för barn och ungdomar och fann 34 studier varav nio randomiserade kontrollerade (RCT:s). Trots att kvaliteten på studierna varierade drogs slutsatsen att det finns preliminär evidens som tyder på att den här typen av behandling är effektiv för barn och ungdomar. Här såg det också ut som att behandlingen var mer effektiv för vissa diagnoser än för andra. Exempelvis var den mer effektiv för barn med depression än för barn med uppförandeproblem. Dessutom var den olika effektiv för olika åldersgrupper, med större effekt för yngre barn än för äldre.

Under de senare åren har forskningsstödet och intresset för psykodynamiska korttidsterapier (STPP) vuxit. Idag finns det visst stöd för behandlingen av vuxna med depression, somatiska problem, personlighetsstörningar, depression med komorbid personlighetsstörning, ångeststörningar, ätstörningar, substansrelaterade störningar samt blandade diagnoser. Däremot har det fram tills nu inte funnits någon metaanalys på STPP för barn och ungdomar. Nu har dock Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth och Midgely tagit tag i saken och gjort en! Metaanalysen kommer att publiceras i  Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, men är ännu så rykande färsk att den ännu inte finns i tryck.

I den metaanalys som nu gjorts har såväl RCT:s som naturalistiska studier inkluderats. Patienterna har varit upp till och med 18 år gamla vid starten för terapin. Alla terapier var tvungna att vara baserade på psykodynamisk teori (men den behövde alltså inte utgöras av någon specifik behandlingsmodell) och alla var tidsbegränsade till som flest 40 sessioner. Gruppterapier och förälder-spädbarnsterapier har inte inkluderats i studien.

Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik.

Det primära utfallsmåttet är minskning i generell nedsatt funktionsnivå (overall impairment) vid terapislut. Sekundära utfallsmått är bland annat minskning i generell psykopatologi, ångest, affektiva störningar, somatiska besvär, interpersonella problem samt personlighets- och beteendeproblem vid avslutad behandling samt vid uppföljning. I de fall där studier räknat ut effektstorlekar på flera utfallsmått har det primära utfallsmåttet i denna metaanalys räknats ut som ett medelvärde av alla effektstorlekar i studien.

Subgruppsanalyser mellan studierna har gjorts utifrån diagnosgrupp (personlighetsproblem, ångeststörningar, affektiva störningar, blandade diagnoser), typ av jämförelsebehandling, gruppindelning (randomiserad/ickerandomiserad), tid för mätning av behandlingseffekter (vid avslutad behandling eller vid bestämda mättillfällen), studiekvalitet samt behandlingsintegritet (bona fide eller begränsad behandling, där begränsade behandlingar kan ha vissa typer av interventioner som är otillåtna).

STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79).

RESULTAT
Sammanlagt fann författarna elva studier med totalt 655 deltagare. Tre studier fokuserar på grupper med ångeststörningar, tre på personlighets- eller beteendeproblem, en på affektiva störningar, och fyra har deltagare med blandad problematik. Medelåldern på deltagarna varierade från åtta till 14 år. STPP jämfördes med totalt 13 betingelser. Sju studier jämförde STPP med någon annan form av psykoterapi (fyra med familjeterapi, en med prolonged exposure, en med psykodynamisk långtidsterapi samt en med psykoedukativ gruppterapi), tre studier jämförde STPP med sedvanlig behandling (TAU) och tre studier jämförde STPP med “minimal contact” eller väntelista. STPP-behandlingen var mellan 10 och 40 sessioner lång (i genomsnitt 20). Endast en STPP-behandling bedömdes som begränsad, och alltså inte bona fide. Nio av elva studier var RCT:s, och två var kvasirandomiserade.

STPP för barn och ungdomar gav stora effekter med en genomsnittlig generell effektstyrka på g = 1.07. STPP fick goda resultat för samtliga utfallsmått med störst effekter på generell psykopatologi (g = 1.26) och somatiska besvär (g = 1.34), samt medelstora effekter för ångest (g = 0.78), affektiva besvär (g = 0.70) och personlighets- eller beteendeproblem (g = 0.79). Däremot fann man bara små effekter på interpersonella problem (g = 0.41). Vid uppföljning fann man att behandlingseffekterna fortsatte att öka efter avslutad behandling (g = 0.24).

Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

De små effekterna på interpersonella problem skiljer sig ifrån de resultat man sett av STPP för vuxna, där effekterna blivit större. Författarna menar att en möjlig förklaring till detta skulle kunna vara att patienterna i dessa sample hade personlighetsstörningar och personlighetsproblematik i betydligt mindre utsträckning än i vuxenstudierna, och att det är för just denna patientgrupp som interpersonell funktion förändras mest i psykodynamisk behandling. Den fortsatta förbättringen över tid efter avslutad behandling (så kallad sleeper effect) är däremot helt i linje med vad man funnit för andra psykoodynamiska behandlingar, och ger stöd för att STPP är en behandling som ger varaktiga resultat som också främjar vidare utveckling hos de personer som får behandlingen.

När STPP jämfördes med alla jämförelsegrupper som fanns såg man ingen skillnad i effektivitet mellan behandlingarna. När man tittade närmare på de olika jämförelsebehandlingarna visade det sig att STPP var mer effektivt än “minimal contact” och väntelista, samt än sedvanlig behandling. Däremot var det ingen signifikant skillnad mot andra aktiva behandlingar.

Man fann också att STPP fick större effektstorlek räknat på före och efter behandling i studier där det jämförts mot en annan aktiv behandling än i studier där det jämförts med “minimal contact” eller sedvanlig behandling, samt i RCT:s jämfört med naturalistiska studier, och dessutom i studier där man gjort bedömningen direkt efter avslutad behandling jämfört med studier där man gjorde bedömningar vid förhandsbestämda tidpunkter (till exempel “sex månader efter påbörjad behandling”).

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel.

När det kom till mellangruppseffekter visade det sig att behandlingsintegritet var en viktig påverkansvariabel. I studier där STPP implementerats bona fide var mellangruppseffekten g = 0.10 till favör för STPP. I den studie där STPP använts som en s k ”straw man”, det vill säga en jämförelsebehandling där behandlingen inte var väl konceptualiserad och kontrollerad, var mellangruppseffekten däremot g= -1.02 till favör för jämförelsebehandlingen. Det var även denna studie som använde sig av en begränsad variant av STPP. Trots att behandlingen var för patienter som varit med om trauma fick man i STPP inte fokusera på traumat. Att resultaten blev sämre är inte överraskande, och författarna menar att man kan ifrågasätta om detta ens bör räknas som en prövning av STPP.  Vidare menar det att den stora skillnaden mellan bona fide-behandlingar och andra i denna studie borde leda till att man alltid tittar på detta i framtida metaanalyser, då det verkar vara en viktig bakomliggande faktor när man tittar på mellangruppsskillnader.

Författarna menar att denna metaanalys ger preliminärt stöd för att STPP är en effektiv behandling för en rad av olika psykiatriska tillstånd hos barn. Effektstorlekarna var måttliga till stora för alla mått förutom interpersonella problem.  I framtiden vore det dock givetvis önskvärt att studierna på STPP blir fler och replikeras. Redan idag är flera studier på väg, bland annat är flera RCT:s på gång i såväl USA som i Europa, bland annat STPP för ungdomar med social fobi, och den största STPP-studien någonsin är just nu igång i England. Förhoppningsvis kommer dessa och andra studier bidra till ett ännu mer robust forskningsstöd för psykodynamisk korttidsterapi för barn och ungdomar, och därmed öka alternativen och effektiviteten i vården.

Comments (0)

Tags: , , ,

Ska vi prata om sex? – Sexprat, normativitet och psykodynamisk psykoterapi. Gästspel av Calle Brunell och Jonas Pettersson

Posted on 07 April 2013 by Karin Lindqvist

ros

Vi är glada att få lägga upp en text som ursprungligen skrevs som en psykologexamensuppsats av Calle Brunell och Jonas Pettersson.

Calle Brunell är psykolog och författare, Jonas Pettersson är psykolog och musiker. De arbetar för tillfället inom Barn- och Ungdomspsykiatrin i Botkyrka. Tillsammans håller de workshops om normer och normativitet.

Den som vill ta del av uppsatsen i sin helhet kan kontakta författarna på: callebrunell@yahoo.se eller jonaskarlpettersson@gmail.com

Denna text har även tidigare publicerats i Riksföreningen Psykoterapicentrums tidning Psykoterapi (dåvarande Insikten).

 

Från att ha varit centrala i den tidiga psykoanalysen har frågor om sex och sexualitet fått allt mindre utrymme i moderna psykodynamiska teorier. Även i terapirummet verkar dessa ämnen fortfarande svåra att närma sig. Är sex och sexualitet inte längre en självklar del av psykodynamiska psykoterapeuters verksamhetsområde?

Dagens västerländska samhälle beskrivs ofta som frigjort och öppet när det gäller sex och sexualitet. Man skulle därmed kunna föreställa sig att dessa områden inte längre är särskilt vare sig laddade eller problematiska för oss fria, moderna människor. Men uppenbarligen är detta inte fallet. Den västerländska kulturen framstår snarare som besatt av sex, och sprängfylld av motsägelser och konflikter kring vad sex är och borde vara.

Att repressiva regler kring sexualitet i många, om än långt ifrån alla, fall ersatts av förväntningar på sexuell utlevelse kan knappast betraktas som frihet, utan snarare som ett skifte från en uppsättning regler till en annan. Den sexuella frigörelsen i sig kan därmed bli en källa till skam, genom att den etablerar nya normer att leva upp till.

Den seriösa diskussionen om sexualiteten lyser med sin frånvaro i det offentliga samtalet.

Trots att media ägnar stort utrymme åt sex och sexualitet innebär det inte nödvändigtvis att man tar dessa ämnen på allvar. Tvärtom handlar det ofta om ett oreflekterat förmedlande av stereotypa normer och ideal. Den seriösa diskussionen om sexualiteten lyser med sin frånvaro i det offentliga samtalet. Här menar vi att psykologer och psykoterapeuter borde ha mycket att bidra med. Den psykoanalytiska rörelsen har en lång tradition av att intressera sig för sex och sexualitet, och är knappast känd för att undvika varken problematiserande eller komplexa resonemang.

Ändå beskriver många psykodynamiker att sexualiteten under de senaste decennierna fått mindre utrymme såväl i teorin som i den kliniska praktiken, och man anger en rad möjliga förklaringar till detta. Såväl objektrelationsteorin som ett betonande av den ”verkliga” relationen mellan terapeut och patient verkar kunna leda till att sexualiteten marginaliseras, men på två olika sätt. Ett objektrelationsteoretiskt synsätt förefaller ibland leda till att sexualiteten helt enkelt inte ses som så viktig att utforska. I det senare fallet handlar det inte om ointresse, utan om att detta område helt enkelt blir svårare att hantera. Så vilken plats har sexualiteten i nutida psykodynamisk teori och praktik? Hur bemöter terapeuter patienter som avviker från den heterosexuella normen? Och hur blir det för patienterna? 

Så vilken plats har sexualiteten i nutida psykodynamisk teori och praktik?

Patientperspektivet

Knappast någon skulle väl uppge något annat huvudsakligt skäl för att bedriva psykoterapi än att hjälpa sina patienter. Ändå har psykoterapiforskningen ägnat anmärkningsvärt lite uppmärksamhet åt just patienternas upplevelser. Det inom psykoterapiforskningen så flitigt använda begreppet evidens innehåller enligt Werbart (2007) tre parter: det vetenskapliga samhället som förväntas pröva kunskapsbasen, klinikern som ska koppla samman vetenskapen med sin erfarenhet, samt patienten med sin individuella kombination av problem, preferenser och föreställningar. Att evidensbegreppet under senare år reducerats till att vara liktydigt med randomiserade kontrollerade studier innebär därmed en stor förlust.

Vår undersökning

Flera saker har gjort oss intresserade av hur man pratar om sex och sexualitet i psykoterapier. I samband med ett projekt på Alla Kvinnors Hus förvånades vi över att psykoterapeuter i så pass hög utsträckning hänvisade sina patienter dit, då frågor om sex eller sexuella övergrepp aktualiserades i terapiarbetet. Borde inte terapeuterna själva vara kapabla att hantera dessa ämnen? Våra kontakter med personer verksamma vid RFSU-kliniken i Stockholm bekräftade bilden av sex och sexualitet som ämnen som terapeuter har svårt att hantera. Till detta kommer våra egna erfarenheter från psykologlinjen, där vi många gånger upplevt att sex och sexualitet skulle behöva få mer utrymme.

Borde inte terapeuterna själva vara kapabla att hantera dessa ämnen?

I arbetet med vår uppsats gjorde vi en uppdelning mellan sex och sexualitet. Med sexualitet avser vi sådant som könsidentitet, begär, och fantasier och drömmar med sexuellt innehåll. Sex syftar på mer konkreta sexuella erfarenheter, det som Shalev och Yerushalmi (2009) benämner ”ytlig” eller ”extern” sexualitet. Båda dessa begrepp är dock komplexa och mångbottnade, och varierar beroende på kulturell, social och historisk kontext.

Utgångspunkten för vår psykologexamensuppsats ”Ska vi prata om sex?” var enkel: vi ville undersöka patienternas upplevelser av hur sex och sexualitet behandlas i psykodynamisk terapi, och vi ville göra det genom att fråga patienterna själva. Vi genomförde sju semistrukturerade kvalitativa intervjuer, och analyserade materialet utifrån en fenomenologisk ansats. Vi avhöll oss i stort sett från spekulationer kring våra informanters möjliga omedvetna motiv, motstånd eller liknande, utan strävade efter att hela tiden ligga nära våra informanters utsagor. Att våra informanters berättelser är subjektiva gör dem inte mindre sanna. Man måste dock komma ihåg att patientens perspektiv, liksom terapeutens, oundvikligen bara är en sida av historien. Vår analys resulterade i fem huvudteman: Pratbarhet; Initiativ & ansvar; Terapeuten och det sexuella materialet; Sexprat och den terapeutiska relationen; samt Normativitet. Vi kommer här att redovisa och diskutera ett urval av de fynd vi anser mest intressanta. För att göra materialet mer läsbart har vi gett våra informanter fiktiva namn.

En förutsättning för att the ”talking cure” ska kunna fungera är att viktiga ämnen faktiskt blir pratade om.

Pratbarhet 

Vad får man egentligen prata om i sin terapi? En förutsättning för att the ”talking cure” ska kunna fungera är att viktiga ämnen faktiskt blir pratade om. Flera av våra informanter beskriver sex och sexualitet som svåra eller omöjliga områden att prata om i sina terapier, och många av dem upplevde också att deras terapeuter hade svårt att hantera dessa ämnen, en upplevelse som får stöd i tidigare forskning.

För flera av våra informanter verkar sexualiteten ha en central betydelse för den egna identiteten. Att prata om sex blir ett sätt att definiera vem man är. En av våra informanter, Hillevi, beskriver att hon var på sin vakt när det gällde hur hennes terapeut hanterade frågor om sex och sexualitet. Hon var uppmärksam på terapeutens reaktioner och vaksam mot övertolkningar, samtidigt som hon hade en önskan och ett behov av att prata om sex och sexualitet. Att sex och sexualitet är laddade ämnen innebär givetvis inte att man ska undvika dem i terapi. Tvärtom. Det är just denna laddning som gör det så viktigt att erbjuda en möjlighet att arbeta med dem.

”det är ju få saker som det ligger så mycket prestation i som sex, samtidigt som det ska vara så fantastiskt och trevligt och underbart och verkligen det bästa som finns”

Den egna sexualiteten är givetvis också en potentiell källa till njutning och glädje. Kanske uttrycker Hillevi något av sexualitetens komplexitet då hon säger att ”det är ju få saker som det ligger så mycket prestation i som sex, samtidigt som det ska vara så fantastiskt och trevligt och underbart och verkligen det bästa som finns”. Vi tror att det kan finnas en tendens hos patienter, och kanske även terapeuter, att uppfatta sex som något särskilt, som ett område man ogärna problematiserar eller intellektualiserar mer än nödvändigt. Kanske finns en önskan att hålla sexualiteten avskild från andra delar av livet, att freda den. Sofia, en annan av våra informanter, beskriver att hennes terapi var så problemfokuserad att allt hon tog upp riskerade att ses som, och rentav förvandlas till, problem. ”Jag bara behövde bolla det lite”, säger hon, ”men istället pratades det om det som om det var ett stort problem.” Detta bidrog till att hon undvek att tala om sex och sexualitet i sin terapi. Vi tror att ett alltför snävt fokus på problem riskerar att vara allmänt hindrande genom att göra terapin mindre glädjefylld, men också göra det svårare för patienten att ta upp sådant som faktiskt är problematiskt.

Man får en bild av hur de båda står maktlösa medan en störtflod av explicit sexuellt material sköljer över dem.

Hillevi var rädd att om hon väl började prata om sex på en alltför detaljerad nivå så skulle hon förlora kontrollen över sina utsagor, den terapeutiska relationen skulle bli alltför intim och hon skulle känna sig ”uppfläkt”. Terapeuten skulle kunna ”överraska” henne med sexuellt material när hon inte var beredd, och ”ta upp det hux flux när som helst!”. Men Hillevi beskriver också en oro för att även terapeuten skulle förlora kontrollen. Man får en bild av hur de båda står maktlösa medan en störtflod av explicit sexuellt material sköljer över dem. Det är tydligt att Hillevi inte var trygg med att hennes terapeut skulle kunna hantera situationen. Detta innebär givetvis inte nödvändigtvis att hennes terapeut verkligen skulle ha varit så oförmögen som Hillevi befarade, men denna hennes rädsla gjorde att hon avstod från att prata konkret och detaljerat om sex, vilket hon i efterhand beklagar. En annan informant, Elin, hade en rakt motsatt upplevelse. Hon beskriver hur hennes terapeut gjorde det möjligt för henne att undersöka sina känslor i relation till sex och sexualitet utan att drunkna i dem. Istället för att, som i Hillevis fall, bli en del av en hotande kontrollförlust blev Elins terapeut en trygghet och ett stöd. Kanske var det viktigt att det var Elins terapeut som förde in deras samtal på sex och sexualitet, eftersom detta gav terapeuten en chans att visa att hon var både kapabel och beredd att hantera dessa ämnen. Att ta upp dessa ämnen innebär inte att terapeuten bör bortse från eller köra över patientens motstånd och/eller önskningar om vad terapin ska beröra och inte. Terapeutens uppgift är inte att oavsett omständigheter se till att ett samtal om sex och sexualitet blir av, utan att erbjuda en möjlighet till detta, och att underlätta för de patienter som faktiskt vill arbeta med dessa ämnen.

Initiativ och ansvar

Är psykoterapeuter rädda för att ta upp frågor om sex och sexualitet? Våra informanter beskriver skiftande erfarenheter. Endast två av dem uppger att deras terapeuter tagit initiativ till samtal om sex eller sexualitet, medan flera efterfrågar mer aktivt undersökande från terapeuten. Terapeuten har i kraft av sin yrkesroll en stor makt när det gäller att sätta agendan för det terapeutiska samtalet, och vi menar att det är terapeutens ansvar att på olika sätt visa att också svåra ämnen är möjliga att prata om i terapin. Även om många terapeuter följer teoretiska riktlinjer om att inte styra den terapeutiska processen, genom exempelvis direkta frågor eller genom att fokusera på ett visst område, är det deras uppgift att skapa en såpass tillåtande atmosfär att patienten känner sig fri att ta upp vad helst som faller henne eller honom in. Shalev och Yerushalmi (2009) påpekar att en ond cirkel lätt uppstår, där patientens tendens att undvika sex och sexualitet explicit eller implicit förstärks av terapeutens agerande. Då terapeuten inte aktivt undersöker ett område, blir det upp till patienten att ta initiativet. Våra resultat talar för att en alltför icke-styrande terapeut riskerar att lägga över onödigt mycket ansvar på patienten. Det kan vara svårt för patienten att bedöma huruvida något är viktigt att ta upp, och det kan också kännas svårt att verkligen ta upp sådant man faktiskt vill ta upp.

Karin betonar flera gånger hur viktigt det var för henne att inte börja ta ansvar för terapisituationen. Hon tyckte att det var terapeutens sak att ta reda på hennes sexuella läggning, och när terapeuten inte frågade kom det att dröja innan Karins bisexualitet blev uttalad. Att som terapeut tro sig veta saker om sin patient som man faktiskt inte vet är givetvis problematiskt. Vi menar att det också finns skäl att tro att det finns en generell riktning i dessa antaganden, nämligen att terapeuten tenderar att tillskriva patienten mer normativa beteenden. Flera av våra informanter beskriver att det tidigt i deras terapier skapades en berättelse om dem själva och deras liv, och att denna berättelse kunde vara svår att förändra när den väl etablerats. Ur detta perspektiv framstår det som svårmotiverat att man som terapeut inte under bedömningssamtalen eller åtminstone relativt tidigt i terapin undersöker sin patients sexuella läggning. Karin menar att ett bra sätt att som terapeut göra det lättare för klienten att berätta om exempelvis sexuell läggning vore att helt enkelt fråga: finns det någonting som du tycker att jag behöver veta om dig? Sofia tycker att det skulle hjälpa om undersökandet av sex och sexualitet var mer formaliserat, som ett obligatorium snarare än något som terapeuten själv valt att intressera sig för.

Ju mindre aktivt styrande terapeuten är, desto större utrymme får rimligen patientens förförståelse. För Sven var det självklart att hans terapeut var intresserad av frågor om sex och sexualitet. Han berättar att han tänkte att ”om inte en psykoanalytiker tycker att [en sexuell fantasi] är någonting att bry sig om, då är det väl inget att bry sig om”.

 Terapeuten och det sexuella materialet

Både Kim och Karin beskriver hur terapeuten skiftat fokus då de kommit in på konkreta sexuella situationer. Kims terapeut verkar ha försökt undersöka Kims känslor kring hans sexuella relationer, men inte varit särskilt intresserad av de specifikt sexuella aspekterna av Kims berättelser. Karins terapeut tenderade att skifta nivå bort från samtal om konkreta sexuella situationer, för att istället fokusera på sexualitet i allmänhet, och på behov mer generellt.

Green (1995 och 1997), Fonagy (2006) och Target (2007) framhåller objektrelationsteorins ökade inflytande som en förklaring till sexualitetens minskade utrymme inom psykodynamisk psykoterapi. De menar att objektrelationsteorins fokus på tidiga relationer resulterat i att psykosexualiteten numera tenderar att betraktas som något som döljer andra, icke-sexuella, objektkonflikter snarare än omvänt. Istället för att sexualiteten ses som något specifikt och eget uppfattas den som en av många arenor för relationer. Fonagy poängterar dock att det inte finns någon inbyggd motsättning mellan objektrelationsteorin och en betoning av sexualitetens betydelse, och framhåller att många objektrelationella modeller har bidragit till förståelsen av sexualiteten. Green (1995) ser också en tendens att betrakta sexuellt material som ett försvar mot andra, dolda, aspekter bortom sexualiteten. Green kontrasterar en klassisk psykodynamisk syn på sexualiteten som arkaisk, mot objektrelationsteorins syn på den som ett defensivt försvar.  Kanske är det detta som tar sig uttryck i terapeuternas agerande i de situationer Kim och Karin beskriver. Terapeuterna rör sig bort från det konkreta sexuella materialet för att istället utforska aspekter bortom detta: i Kims fall tidiga relationer, och i Karins fall hennes relation till sex och att uttrycka behov.

När Elin uttrycker sig diffust och flytande är det terapeuten som konkretiserar och aktivt utforskar det sexuellas roll i det Elin beskriver.

Både Karin och Kim upplevde att deras terapeuter rörde sig bort från det konkreta sexpratet för att de hade svårt att hantera det. Men kanske skulle man istället kunna förstå terapeuternas agerande som utslag av terapeutisk metod. Fonagy (2006) och Target (2007) menar att sexuellt material i objektrelationssammanhang tenderar att lämnas outforskat på samma sätt som det manifesta innehållet i drömmar sätts åt sidan då man fokuserar på latent material. Kim och Karin hade båda en önskan att prata konkret om sexuella situationer, och de blev frustrerade då denna önskan inte tillgodosågs. Om terapeuternas fokusskiften var medvetna val så hade det kanske varit positivt om terapeuterna på något sätt förklarat detta, alternativt inte haft så bråttom utan låtit Kim och Karin prata om konkret sex en stund innan de styrt samtalet mot andra områden. Elins erfarenheter framstår i mycket som raka motsatsen till Kims och Karins. När Elin uttrycker sig diffust och flytande är det terapeuten som konkretiserar och aktivt utforskar det sexuellas roll i det Elin beskriver.

Elin, Linda och Sven beskriver alla erfarenheter av att deras terapeuter normaliserat saker de tagit upp i terapin. Obegi (2008) skriver att patienter vänder sig till sina terapeuter med en förhoppning om en försäkran att deras psykologiska tillstånd är hanterbara och ”normala”. I detta sammanhang är terapeutens roll som expert central. Att med den psykoterapeutiska yrkesrollen i ryggen förklara att ett beteende är normalt, eller åtminstone acceptabelt, får en annan tyngd än om en vän eller anhörig skulle göra samma sak. Obegi (2008) framställer normaliserandet som en förutsättning för ett vidare terapeutiskt arbete, vilket liknar Elins beskrivning. Elins terapeut normaliserade själva det att ha behov, vilket bland annat gjorde det möjligt för Elin att våga närma sig sexuella teman. Madill och Barkman (1997) framhåller tvärtom betydelsen av att patientens symptom inte normaliseras. Att inte normalisera patientens erfarenheter innebär att de ses som viktiga, som någonting utanför den ”normala” erfarenheten, och därmed som något att arbeta med i terapin. Linda upplevde att hennes terapeut tenderade att avfärda hennes sexuella problem med att ”så gör ju alla”. Kanske var det just ett icke-normaliserande som Linda hade behövt. Sven beskriver ytterligare en erfarenhet. I hans fall verkar terapeutens normaliserande ha varit allt Sven behövde för att kunna släppa sin oro. Kanske hade Svens förförståelse av sin terapeut som intresserad av sex och sexualitet betydelse för detta. Medan Linda hade ett lidande och ett behov av att faktiskt arbeta med det som hennes terapeut istället normaliserade, verkar Sven mest ha behövt höra att han var okej.

I en sådan laddad relationell kontext har parterna, enligt Target, att välja mellan att antingen ignorera sexuella teman, eller tolka om dem så att de ”egentligen” inte handlar om sex.

Sexprat och den terapeutiska relationen

Target (2007) påpekar att psykosexualiteten försvunnit ur fokus parallellt med att synen på överföring förändrats. Genom att erkänna betydelsen av den ”verkliga” relationen mellan patient och terapeut, istället för att ensidigt fokusera på överföringsrelationen, överger terapeuten sin trygga position som distanserad betraktare. I en terapeutisk miljö som betonar det relationella är det inte längre möjligt att lyfta bort terapeutens känslomässiga engagemang ur den kliniska situationen. Fonagy (2006) menar att det i en framgångsrik terapi är oundvikligt att terapeuten förälskar sig i sin klient, och att hans eller hennes sexuella känslor på så sätt kommer att tränga in i relationen. Sammantaget kan detta göra det mer komplicerat för både patient och terapeut att förhålla sig till sexuellt material. I en sådan laddad relationell kontext har parterna, enligt Target, att välja mellan att antingen ignorera sexuella teman, eller tolka om dem så att de ”egentligen” inte handlar om sex. Target gör en jämförelse med föräldern som ignorerar det sexuellt upphetsade barnet, alternativt bemöter barnets sexuella upphetsning som något annat än vad den egentligen är.

Flera av våra informanter beskriver en rädsla inför att ta upp sexuella teman i terapin, en rädsla som alltså enligt Fonagy är fullt förståelig, och kanske till och med befogad. Hillevi befarade att både hon och hennes terapeut skulle förlora kontrollen över terapin, medan Sofia var rädd att relationen mellan henne och hennes terapeut skulle ”smutsas ned”.

Karin, som är bisexuell, menar också att det var lättare att prata utförligt och detaljerat om sex med sin kvinnliga terapeut när det handlade om hennes heterosexuella relation. Hon beskriver hur terapeuten ser och relaterar till henne på ett nytt sätt efter att hon berättat om sin flickvän. Karin själv förklarar terapeutens nya förhållningssätt som ett utslag av bristande hbtq-kompetens, men man skulle kanske också kunna hävda att när hon kommer ut som bisexuell, blir en sexualisering av den terapeutiska relationen mer möjlig. Denna sexualisering verkar accelereras av att prata konkret och explicit om sex. Kanske kan man förstå terapeutens skifte av fokus från sexuell praktik till sexualitet i allmänhet, från det konkreta till det mer abstrakta som hennes försök att kyla ner en relation som annars riskerar att bli överhettad. Möjligtvis är det något sådant Sofia eftersträvar när hon föreslår att terapeuten ska undersöka sex och sexualitet på ett mer formaliserat sätt. Genom standardiserade frågor skulle terapeuten lyfta sexpratet från relationen och in i funktionen som psykolog. Terapeuten skulle inte fråga för att hon var nyfiken utan som en del av hennes professionella agerande som terapeut.

Kanske ligger en förklaring till svårigheten i att sex och psykoterapi på vissa plan är så lika.

Våra informanter menar att den terapeutiska situationen erbjuder en möjlighet att prata om sex och sexualitet på ett nytt sätt. Men att göra det på ett bra sätt är långt ifrån enkelt. Kanske ligger en förklaring till svårigheten i att sex och psykoterapi på vissa plan är så lika. Fonagy (2006) menar att psykoanalys som handling, inte som terapeutisk process, liknar den sexuella upphetsningen. I både psykoterapin och i det sexuella mötet överskrids interpersonella gränser, och man närmar sig ”det mystiska” i den andra. Fonagy skriver: ”I can think of only two categories of interpersonal interaction where the exchange of subjectivities across a person’s physical boundaries is both mutually desired and legitimized: one is normal sexual excitement, and the other is psychoanalysis”.

Normativitet

För personer med en icke-heterosexuell läggning medför det stora utmaningar att leva i ett heterosexistiskt samhälle. Många hbtq-personer upplever stigmatisering, diskriminering, heterosexism, våld, och ett underskott av socialt stöd. Detta är några av anledningarna till varför hbtq-personer löper större risk att drabbas av psykisk sjukdom jämfört med heterosexuella. Och tyvärr verkar heteronormen ofta tränga in även i terapirummet.

Hillevi har dock god erfarenhet av att berätta om sin sexualitet inför sin terapeut. Hon beskriver att hon till en början var rädd för att hennes terapeut skulle ”grotta ner sig” överdrivet mycket i hennes bisexualitet, men att hon blev positivt överraskad när han släppte ämnet ganska raskt och utan att problematisera det. Hon fick aldrig ”någon känsla någonsin av att han satt och försökte gräva i någonting som inte var egentligen viktigt”.

ett överdrivet fokus på sådant som klienten inte uppfattar som problematiskt är speciellt ohjälpsamt

Kim, som definierar sig som queer, upplevde å andra sidan sin terapeut som ”groteskt normativ”, och att hon fokuserade överdrivet mycket på hans polyamori, detta trots att terapeuten hade en uttalad hbt-kompetens. Han uttrycker att terapeutens fokus på att han har flera parallella kärleksrelationer inte bara var tröttsamt utan också mycket frustrerande. Många forskare (se exempelvis APA, 2011; Garnets et al., 1991; Israel et al., 2008a; Israel et al. 2008b) menar att just ett överdrivet fokus på sådant som klienten inte uppfattar som problematiskt är speciellt ohjälpsamtoch att vissa terapier snarare påminner om övertalning och omvändelse, än om läkning.

Karin upplevde att hon måste förklara grundläggande hbtq-begrepp för sin terapeut, vilket irriterade henne. Hon säger bland annat att hon fick ”skriva om vissa ord för att det ska bli mer förståeligt” och att hon var tvungen att ”heterofiera sitt eget språk”. En av de faktorer som identifierats som speciellt ohjälpsamma i terapi med hbtq-klienter är terapeutens bristande kunskap. Karin tvingades undervisa sin terapeut vilket ledde till både irritation och oro, men framförallt en förskjutning av ansvar. När de invanda etablerade rollerna frångicks riskerades den terapeutiska alliansen att undermineras.

För både Karin och Hillevi var det laddat att berätta för terapeuten om sin bisexualitet.  Vanligt är att bisexualitet inte betraktas som en giltig sexuell läggning, utan snarare ses som ett övergångsstadium mellan hetero- och homosexualitet. I ett monosexistiskt samhälle, där normen bjuder att begäret är riktat mot antingen kvinnor eller män och aldrig både och, är det vanligare att en ickeheterosexuell patient tolkas som homosexuell än som bisexuell. Karin snuddar vid det problematiska i att inte tillhöra någon av kategorierna homo- eller heterosexuell när hon funderar på vilken typ av terapeut hon skulle vilja gå till. Hos sin nuvarande terapeut känner hon sig inte bekväm med att prata om sin lesbiska relation, men samtidigt tror hon att det skulle vara problematiskt att ta upp sina heterosexuella erfarenheter med en ”superflataterapeut”. Israel et al. (2008a) menar att det är hjälpsamt om sexuell läggning kommer upp tidigt i terapiprocessen, oavsett om det relaterar till klientens sökorsak. Terapeuten måste således hitta en balans och lyckas att göra sexualiteten pratbar och synlig utan att göra den till ett större problem än den är för patienten.

Karin frågar sig vilken hbtq-kompetens man egentligen kan förvänta sig av sin terapeut. American Psychological Association (2011) har för att besvara den frågan ställt upp riktlinjer för psykologer i deras arbete med hbtq-patienter. De 21 förhållandevis utförliga riktlinjerna syftar till att ge vägledning vad gäller kliniskt arbete, utbildning och forskning (APA, 2011).

I sexualiteten och i den sexuella praktiken flätas vår identitet, vår utvecklingspsykologiska historia och våra relationella mönster samman.

Slutord

I sexualiteten och i den sexuella praktiken flätas vår identitet, vår utvecklingspsykologiska historia och våra relationella mönster samman. Det finns få arenor där våra unika upplevelser möter samhälleliga värderingar och kulturella normer på samma påtagliga sätt. Det är därför inte konstigt att dessa ämnen är laddade och ofta svåra att närma sig, och att detta gäller även i terapisituationen. Vi tror att psykoterapi skulle kunna erbjuda en unik möjlighet att undersöka dessa områden på djupet. Men detta sker inte automatiskt. Framgångsrika terapier är beroende av skickliga terapeuter.

Att aktivt fråga om detta område är också ett sätt att visa att det är möjligt att tala om.

Vi menar att det är psykoterapeutens uppgift att aktivt visa sina patienter att det går att prata om allting i terapin, att inga områden är tabu. Att nöja sig med att inte avvisa ämnen då patienten själv tar upp dessa är inte tillräckligt. Det är av uppenbara skäl viktigt att som terapeut få en hyfsat korrekt och heltäckande bild av sin patient, och att utelämna sexualiteten gör denna bild påtagligt begränsad. Att aktivt fråga om detta område är också ett sätt att visa att det är möjligt att tala om. Det kan vara svårt för patienten att senare i terapin ändra en redan etablerad berättelse om sig själv, varför det är viktigt att faktiskt fråga om exempelvis sexuell läggning istället för att göra mer eller mindre välgrundade gissningar. Ytterligare ett skäl att initiera samtal om sex och sexualitet redan i terapins inledningsskede är att det kan vara lättare för patienten att prata om dessa ämnen innan den terapeutiska relationen, med dess överförings- och motöverföringsreaktioner, etablerats. Syftet med att som terapeut initiera samtal om sex och sexualitet är inte att ställa till med ett påträngande korsförhör, utan att göra det möjligt för patienten att berätta.

Syftet med att som terapeut initiera samtal om sex och sexualitet är inte att ställa till med ett påträngande korsförhör, utan att göra det möjligt för patienten att berätta.

Många äldre psykodynamiska teorier kan uppfattas som daterade och svåra att kombinera med ett feministiskt, socialkonstruktivistiskt synsätt. Samtidigt hämtar queerteoretiker som Judith Butler och Gayle Rubin mycket idéer från den tidiga psykoanalysen. Att det psykodynamiska perspektivet inte skulle ha något att bidra med när det gäller vår förståelse såväl som vårt hanterande av vår sexualitet framstår som ett stort misslyckande. Att formulera en trovärdig teori om sexualiteten är därför en central uppgift för framtidens psykodynamiker.

Med tanke på sexualitetens centrala roll i den tidiga psykodynamiska teorin och praktiken framstår det som än mer paradoxalt att psykodynamiska psykoterapeuter numera i så hög utsträckning verkar betrakta den som något som ligger utanför deras kompetensområde. Är denna upplevda kompetensbrist inte bara ett utslag av dåligt självförtroende utan ett uttryck för en verklig inkompetens finns det skäl att se över psykolog- och psykoterapeutbildningarnas undervisning kring sexualitet.

Sex och sexualitet utgör centrala och oskiljaktiga delar av vad det är att vara människa, de berör våra mest intima och privata erfarenheter. Psykodynamisk psykoterapi borde även i vår tid, eller kanske rentav särskilt i vår tid, kunna erbjuda en unik möjlighet att på allvar arbeta med dessa frågor, utan plattityder, förenklingar och undanflykter.

 

Referenser:

American Psychological Association (2011). Guidelines for Psychological Practice with Lesbian, Gay, and Bisexual Clients. [Elektronisk version]. American Psychologist. Hämtad 14 september 2011, från www.apa.org/pi/lgbt/resources/guidelines.aspx.

Fonagy, P. (2006). Psychosexuality and Psychoanalysis. I P. Fonagy, R. Krause, & M. Leuzinger-Bohleber, (Red.), Identity, Gender and Sexuality. 150 Years after Freud (s 1-19). London: Karnac Books.

Garnets, L., Hancock, K., Cochran, S., Goodchilds, J. & Peplau, L. (1991). Issues in Psychotherapy with Lesbians and Gay Men: A Survey of Psychologists. American Psychologist, 46, 964-972.

Green, A. (1995). Has sexuality anything to do with psychoanalysis? International Journal of Psychoanalysis76, 871- 883.

Green, A. (1997). Opening remarks to a discussion of sexuality in contemporary psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis78, 345-350.

Israel, T., Gorcheva, R., Burnes, T.R. & Walther, W.A. (2008b). Helpful and Unhelpful Therapy Experiences of LGBT Clients. Psychotherapy Research, 18, 294-305.

Israel, T., Gorcheva, R., Walther, W., Sulzner, J. & Cohen, J. (2008a). Therapists’ Helpful and Unhelpful Situations with LGBT Clients: An Exploratory Study. Professional Psychology: Research and Practice, 39, 361-368.

Madill, A. & Barkman, M. (1997). Discourse Analysis of a Theme in One Successful Case of Brief Psychodynamic-Interpersonal Psychotherapy. Journal of Counseling Psychology, 2, 232-244.

Obegi, J. H. (2008). The Development of the Client-Therapist Bond Through the Lens of Attachment Theory. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training, 4, 431- 446.

Shalev, O. & Yerushalmi, H. (2009). Status of Sexuality in Contemporary Psychoanalytic Psychotherapy as Reported by Therapists. Psychoanalytic Psychology, 26, 343-361.

Target, M. (2007). Is Our Sexuality Our Own? A Developmental Model of Sexuality Based on Early Affect Mirroring. British Journal of Psychotherapy, 23, 517-530.

Werbart, A. (2007). Psykoterapi och evidens - ett eller flera synsätt? Divan 3-4, s. 5-9.

Bild: Creativity+ Timothy K Hamilton @flickr

 

Comments (0)