Tag Archive | "Psykoanalytisk terapi"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

STPP vid personlighetsstörning

Posted on 22 January 2012 by Jakob Mechler

 

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

RCT på psykodynamisk interpersonell psykoterapi vid multisomatoformt syndrom

Posted on 15 January 2012 by Karin Lindqvist

Sattel, H., Lahmann, C., Gündel, H., Guthrie, E., Kruse, J., Noll-Hussong, M., Ohmann, C., et al. (2011). Brief psychodynamic interpersonal psychotherapy for patients with multisomatoform disorder: randomised controlled trial. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 60-67. doi:10.1192/bjp.bp.111.093526

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär.

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Behandlingen bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk gruppterapi vid arbetsrelaterad psykisk ohälsa visad effektiv

Posted on 11 December 2011 by Karin Lindqvist

Sandahl, C., Lundberg, U., Lindgren, A., Rylander, G., Herlofson, J., Nygren, A., & Asberg, M. (2011). Two forms of group therapy and individual treatment of work-related depression: a one-year follow-up study. International journal of group psychotherapy, 61(4), 539-55. doi:10.1521/ijgp.2011.61.4.538

 

Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Nu i höstas publicerades en uppföljning på en svensk studie på 117 långtidssjukskrivna (>90 dagar) patienter med arbetsrelaterad depression, dystymi eller maladaptiv stressreaktion. Patienterna randomiserades till antingen kognitiv gruppterapi, psykodynamisk gruppterapi eller väntelista.

I båda gruppterapierna bestod grupperna av 6-8 patienter. Den kognitiva gruppterapin bestod av 14 gruppsessioner á 90-120 minuter samt två kortare individuella sessioner. Den psykodynamiska gruppterapin bestod av tre bedömningsintervjuer samt 18 sessioner á 90 minuter.

Den psykodynamiska terapin var baserad på en integration av principer från gruppanalys, objektrelationsteori, självpsykologi, systemfokuserad och interpersonell terapi.

I studien förbättrades patienter i samtliga grupper signifikant, med fortsatt förbättring vid uppföljningsmätning. Med tanke på att den ena gruppen var en kontrollgrupp ser ju detta inte vidare bra ut, men (och detta kan verkligen anses vara en stor brist i studien) det visade sig att hela 85% av patienterna i väntelistgruppen själva började i terapi på egen hand under studiens gång. Vid uppföljningen visade det sig att nio patienter hade fått individuell KBT, fjorton hade fått eklektisk/stödjande terapi, fem hade fått psykodynamisk terapi, två hade fått gruppterapi och fyra hade regelbunden kontakt med en psykiater eller liknande. Med andra ord går det inte att säga någonting alls utifrån jämförelsen med kontrollgruppen .

Däremot går det att konstatera att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan de olika gruppbehandlingarna i studien. Patienterna förbättrades avseende såväl depression, ångest, globala symtom samt utbrändhet mellan inkludering, behandlingsslut och uppföljning.

Depression och ångest var de två skalor som fortsatte att förbättras mest efter behandlingens avslut fram till uppföljning. Avseende global symtomatik och utbrändhet skedde den största förändringen under behandlingen. Mellan avslut och uppföljning skedde bara en marginell fortsatt förbättring.

I telefonintervjun vid sexmånadersuppföljningen rapporterade 74% av patienterna som gått i gruppterapi att de var antingen nöjda eller mycket nöjda med behandlingen. 75% rapporterade att de mådde bättre eller var återställda. Inte heller här fanns någon skillnad mellan grupperna.

Vid tolvmånadersuppföljningen rapporterade 69% att de arbetade heltid eller mer.

 

Bild: Flickr, Puuikibeach

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamiskt.nu:s julklappslista

Posted on 07 December 2011 by Psykodynamiskt

Svårt med julklappsinköpen? Här kommer psykodynamiskt.nu:s bästa julklappstips!

 

Till psykoterapeutstudenten:
Psychodynamic Therapy – a Guide to Evidence-Based Practice
Richard F. Summers & Jacques P. Barber

En modern grundbok från 2010 i psykodynamisk psykoterapi. Författarna utgår ifrån sin kliniska erfarenhet och de senaste decenniernas psykoterapiforskning när de drar upp riktlinjerna för sin egen version av psykodynamisk psykoterapi – pragmatic psychodynamic psychoterapy, PPP. Behandlingsdelen utgår från en solid dynamisk diagnostik och författarna diskuterar i korthet hur olika kärnkonflikter på bästa sätt kan bemötas i terapin. Genom boken följer också ett flertal återkommande fallexempel som på ett tydligt sätt illustrerar författarnas poänger. Språket i boken är lättförståeligt utan onödig jargong, och boken borde vara lättillgänglig för alla som är intresserade av psykodynamisk psykoterapi. (adlibris / bokus)

 

Till klinikern:
Manual of Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range
Fredric N. Busch, Barbara L. Milrod, Meriamne B.Singer & Andrew C. Aronson.

En uppdaterad utgåva av författarnas hyllade manual från 1997. Manualen har, som vi tidigare rapporterat på bloggen, prövats vid paniksyndrom med mycket goda resultat. Manualen är stringent, tydlig och jargongfri. Författarna har gjort mindre förbättringar i manualen, lyfter fram och betonar delvis andra aspekter av behandlingen, samt har ett betydande flertal tydliggörande fallexempel. Helt nytt för den här utgåvan och något som säkerligen efterfrågas av kliniker är att forskarna nu utvidgat sin manual för att gälla även ett flertal andra ångestdiagnoser. Utöver paniksyndrom beskriver de kortfattat behandling för: GAD, social fobi, PTSD och kluster C personlighetsstörning. För varje diagnos beskriver författarna centrala konfliktteman och vanliga försvarsmekanismer.
Peter Fonagy har sagt följande om denna manual: ”The very survival of psychodynamic ideas depends on a 21:st century educational strategy that is fit for that purpose – this manual leads the way.” Hallelujah! (adlibris / bokus)

 

Till den som vill kika in i barnterapirummet:
Hur länge ska hon vara död? – Korttidsterapier med barn i kris
Elisabeth Cleve

Det finns få saker som är så inspirerande som att läsa riktigt bra fallexempel. Elisabeth Cleve vid Ericastiftelsen har tidigare skrivit flera böcker om psykoterapi med barn och har i denna bok skildrat fyra korttidsterapier med barn som av olika skäl hamnat i kris. Boken är skriven med tydlig kärlek för såväl yrket som till de barn som skildras i den. Om man någon gång tvivlar på huruvida det är roligt och givande att arbeta som psykoterapeut rekommenderas denna bok varmt. Boken är dessutom skriven med avsikten att den ska gå att läsa helt utan förkunskaper om psykologi och psykoterapi. OBS: stor gråtvarning för den lättrörde. (adlibris / bokus)

 

Till den som söker personlig utveckling:
Living like you mean it: Use the wisdom and power of your emotions to get the life you really want
Ronald J Frederick

En sympatisk självhjälpsbok som inte utlovar några quick-fixes, men väl en fast hand att hålla sig i när man börjar det mödosamma arbetet att närma sig sina känslor. Boken börjar med en pedagogisk och lättläst genomgång av modern affektteori, hur vi lär oss att hantera våra känslor i det tidiga samspelet med andra. I efterföljande kapitel uppmanar författaren läsaren att gradvis närma sig sina känslor för att på sikt kunna leva ett rikare liv. Boken är full av exempel och Frederick bjuder också in läsaren att dela hans egen historia. Den ersätter knappast riktig terapi, men för den intresserade (speciellt av affektfokuserad psykoterapi) erbjuder boken en lättillgänglig, sympatisk och trevlig lässtund. (adlibris / bokus)

 

Bubblare:
Psychoanalytic Diagnosis – Second edition
Nancy McWilliams

En klassiker har i år kommit i nyutgåva! En given klapp att placera under granen. Inga ytterligare kommentarer behövs väl? (adlibris / bokus)

 

Till den frusne:
Freudian slippers! Världens finaste tofflor och ett måste för alla frusna psykodynamiker i vinter. Eller?
Om ni har fler tips på fina psykodynamiska julklappar, kommentera gärna! Glad advent! (amazon.com)

Comments (2)

Tags: , , , , , , , , , , ,

OPD-2 – Ett psykodynamiskt diagnosinstrument. Del 2

Posted on 30 November 2011 by Psykodynamiskt

Detta är en fortsättning på en artikel publicerad den 27/11 här på bloggen.

Denna text är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

Val av fokus och behandlingsplanering
Den färdigställda skattningen behöver sammanfogas till en meningsfull och hanterbar fallbeskrivning. Kärnan i fallbeskrivningen utgörs av en länkning av innehållet i vad man skulle kunna kalla ”de tre psykodynamiska axlarna”; axel II, III och IV. En grundprincip för val av fokus är att man väljer det mest centrala problematiska relationsmönstret från axel II, en eller två framträdande konflikter från axel III samt två till tre strukturella aspekter från axel IV. Dessa beskrivs sedan i löpande text för att skapa en sammanhängande fallbeskrivning. En väl genomförd intervju och skattning kommer förstås att skapa en bild där vart och ett av de tre perspektiven fördjupar bilden av individen och hans/hennes psykodynamik. Manfred Cierpka, som är en av OPD- systemets initiativtagare, har beskrivit det som att ”struktur är scenen, konflikt är rollerna och relationsmönster är föreställningen som spelas” (Cierpka, 2011).

Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Den psykodynamiska konceptualiseringen av patienten ställs sedan samman med informationen om symtom, motivation etcetera från axel I och med den aktuella psykiatriska diagnostiken på axel V. Tillsammans har de fem axlarna bidragit med ömsesidigt kompletterande perspektiv, som både uppfyller kliniskt psykiatriska krav och har meningsfulla terapeutiska utgångspunkter.

Behandlingsplanering och behandlingsutvärdering
Hur den multiaxiala diagnostiken sedan kan påverka valet av behandling och/eller påverka mål och förhållningssätt i behandlingen är en omfattande frågeställning. I denna korta redogörelse ryms bara några punkter.

En fråga med lång historia är den om anpassning till patienter med olika genomgripande problematik (med benämningar som symtomneuros kontra karaktärsneuros eller neuros kontra borderlineproblematik). Bör terapin direkt fokusera tongivande inre konflikter, eller inriktas på grundläggande strukturella aspekter av personlighet?

OPD-diagnostiken ger material som kan vägleda terapeuten i den frågan. En individ med en hög nivå av strukturell integrering (axel IV) har ofta väl avgränsade inre konflikter som framträder i diagnostiken (axel III). Här blir ett konfliktfokus indikerat och de aktuella konflikterna har framkommit genom intervju och skattning. En individ med en lägre nivå av strukturell integrering har sannolikt mindre tydligt avgränsade konflikter. Här kan ett fokus på struktur snarare än konflikt vara lämpligt och enskilda strukturella styrkor respektive svagheter i individens skattning vara vägledande. En nyutkommen bok av Gerd Rudolf (2010) med titeln Psychodynamische Psychotherapie: Die Arbeit an Konflikt, Struktur und Trauma lyfter fram forskning och klinisk erfarenhet från arbete med psykodynamisk terapi med OPD- diagnostiken som startpunkt. Som syns av titeln är frågan jag skisserat ovan direkt adresserad i boken.

Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet.

Ett instrument som utvecklats för att kunna användas tillsammans med OPD-systemet för att följa utvecklingen av problem i fokus är Heidelberg Structural Change Scale (HSCS) (Grande, et al., 2004). Här anges på vilken nivå patienten befinner sig i förhållande till vart och ett av de fokus som framkommit från OPD-diagnostiken, från en omedvetenhet om problemen via en gradvis assimilering till omorganisation av problemområden och upplösning av konflikter. Intressanta resultat från användningen av HSCS har publicerats och tycks visa att man funnit ett relativt lättadministrerat utvärderingsinstrument som har förmågan att predicera individers egen uppfattning av nytta med terapin på både kort och lång sikt (Grande, et al., 2009). Med andra ord: om terapeuten skattat en hög grad av förändring med HSCS så skattar patienten en hög grad av tillfredsställelse med resultaten av terapin.

Mer forskning om behandlingsplanering och utvärdering är sannolikt att vänta eftersom det är ett väsentligt syfte med att systemet tagits fram. Dessutom har diagnostiken nått en sådan forskningsmässig och klinisk mognad att sådana studier av god kvalitet är möjliga att göra.

Den fortsatta utvecklingen
Flera olika utvecklingar av OPD-systemet är under arbete. Somliga är sådana som innebär en fördjupning av sådant som ännu inte är tillfredsställande täckt eller där erfarenheter av den kliniska användningen tidigare saknats. Härtill hör frågor om de olika axlarnas inbördes relationer, metoder för utvärdering av process och utfall och val av fokus för olika grupper av individer.

En användning av neurovetenskapens arbetssätt och metoder i forskningen kring diagnostiken har inletts. En första studie, gratis tillgänglig via internet (Kessler, et al., 2011), har testat deprimerade patienters respektive kontrollpersoners reaktioner vid presentation av olika påståenden hämtade från deras individuella diagnostik under mätning med funktionell magnetresonanstomografi (fMRI). Sammanfattningsvis framkommer att presentation av personlig information från OPD-diagnostik (relationsmönster från axel II) leder till en förhöjd aktivering av centrala kortikala områden för självreferens och emotionell bearbetning. Hos de deprimerade patienterna syns även en limbisk-paralimbisk och subkortikal aktivitet (bland annat amygdala och basala ganglierna). Detta menar författarna kan förstås som att både deprimerade patienter och kontrollpersoner finner en personlig relevans i det diagnostiska materialet men att de deprimerade patienterna dessutom får en kliniskt betydelsefull aktivering (med avseende på sin depression). Med förfinade metoder inom både neurovetenskap och kliniskt psykologi öppnas nya möjligheter att finna evidens. Forskningen på detta område är ännu bara i sin linda.

En ny arbetsgrupp har också tillsatts för att tydligare beakta frågor om traumatisering i systemet. De särskilda konsekvenser för personlighetens dynamik som följer av svår traumatisering, som ses i olika dissociativa tillstånd, kan i dagsläget inte ges rättvisa i OPD (Cierpka, 2011).

OPD-2 och PDM
Det system för multiaxial diagnostik på psykodynamisk grund som oftast används av kliniker i Sverige är förmodligen den amerikanska Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM Task Force, 2006). I likhet med OPD är detta system framtaget med syfte att bredda och komplettera den traditionella psykiatriska diagnostiken och att tjäna som underlag för psykoterapiplanering. Något som tydligt skiljer dem åt är det sätt som manualerna har tagits fram på. PDM har tagits fram som ett underlag för klinisk användning och som ett system som kan och ska beforskas. Befintliga kliniskt förankrade begrepp har samlats och beskrivs under gemensamma rubriker. OPD å andra sidan är en produkt av en revision av personlighetsbegreppet som lett till en operationalisering som sedan prövats med avseende på sina psykometriska egenskaper och först därefter getts ut som ett verktyg för klinikern. Förhoppningsvis kommer vi att få se en utveckling av båda dessa system som kan leda till mer direkt kliniskt användbara kunskaper. Helt klart växer forskning och klinisk användning av OPD snabbt, inte minst i Östeuropa, Kina och Sydamerika och har redan bidragit till en framflyttning av positionerna för det psykodynamiska perspektivet i Tyskland. Det återstår att se vilket bemötande OPD-2 kommer att få i Sverige.

Några reflektioner kring att använda OPD-2
Som stöd för sitt diagnostiska tänkande kan OPD-2 användas utan någon särskild träning. Det finns fylliga beskrivningar av olika skattningar och rikligt med stödmaterial i appendix för att fördjupa sina frågeställningar. Man bör dock ha en grundläggande skolning och träning i psykodynamisk teori och praktik för att kunna tillgodogöra sig materialet. Vill man sedan kunna använda OPD-2 i sin fulla potential och bli godkänd skattare finns kurser i tre nivåer som bedrivs av lärare/tränare från OPD-gruppen i Tyskland. Tyvärr har ännu inga sådana kurser hållits i Sverige.

I mitt eget användande av OPD-2 har tre aspekter varit särskilt betydelsefulla. Det första är att det diagnostiska förfarandet kunnat bedrivas utan att patienten behövt svara på enkäter eller genomgå testning. Samtalet har kunnat ske avslappnat utan papper och penna och utan fasta frågor eller checklistor som riskerar att begränsa min följsamhet i mötet. Det andra är att jag fått ett stöd i att finna viktiga fokusområden som kunnat återkopplas till patienten på ett klart och tydligt sätt. Det tredje är att diagnostiken har varit något att återgå till under den efterföljande terapin för att se om processen fortfarande är centrala fokusområden ”på spåret”.

Denna text är författad av Erik Hammarström och kommer att publiceras i det kommande numret av Riksföreningen PsykoterapiCentrums medlemstidning Insikten (4/2011).  Vi publicerar originaltexten med författarens tillstånd. Tack till såväl Erik Hammarström som till RPC! Eventuella oklarheter får tillskrivas vår redigering av artikeln. I originalartikeln står också referenser att finna.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

När bör överföringstolkningar användas?

Posted on 20 November 2011 by Jakob Mechler

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sørbye, O., Sjaastad, M. C., & Heyerdahl, O. (2006). Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: an experimental study of transference interpretations. The American journal of psychiatry, 163(10), 1739-46. doi:10.1176/appi.ajp.163.10.1739

Høglend, P., Amlo, S., Marble, A., Bøgwald, K.-P., Sjaastad, M. C., Sørbye, O. et al. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustained effects? The American journal of psychiatry, 165(6), 763-71. doi:10.1176/appi.ajp.2008.07061028

Høglend, Per; Hersoug, Anne Grete; Bøgwald, Kjell-Petter; Amlo, Svein; Marble, Alice; Sørbye, Øystein; Røssberg, Jan Ivar; Ulberg, Randi; Gabbard, Glen O.; Crits-Christoph, Paul. (2011). Effects of transference work in the context of therapeutic alliance and quality of object relations. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 79(5), Oct 2011, 697-706.

 

Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Inom klinisk psykoterapiforskning ställer man ofta så kallade gemensamma faktorer (common factors), som till exempel arbetsallians, mot tekniska faktorer som till exempel överföringstolkningar, mot varandra. Detta fostrar ett förhållningssätt som går ut på att det är antingen teknik eller allians som är den mest framträdande förändringsfaktorn. Det finns bara ett fåtal studier där man samtidigt undersöker såväl allians som teknik och än färre där man undersöker interaktionen mellan dem.

Överföring är ett centralt begrepp inom dynamisk psykoterapi och härstammar ursprungligen från gamle Freud. Han menade att bortträngda aspekter av patientens historia ”överfördes” till relationen med terapeuten. Senare teoretiker (Cooper, 1987) har förordat att det knappast är så enkelt som att tidiga relationserfarenheter iscensätts i ren form i terapirummet. Överföring är delvis också en ny erfarenhet som skapas i relationen till terapeuten. Fler aspekter av det terapeutiska samspelet behövs för att förklara patientens reaktioner och känslor gentemot terapeuten, som till exempel allians och den riktiga relationen.

I den här studien definierar man arbete med överföringen som alla interventioner som terapeuten explicit kopplar till terapeut-patient-interaktionen. Klinisk erfarenhet och praxis (Luborsky, 1984) menar att en explorativ-tolkande ansats bör nyttjas med patienter som är relativt jagstarka, ångesttåliga och med en reflekterande förmåga rörande interpersonella relationer.
Patienter som saknar dessa förmågor bör istället bemötas med ett mer alliansfrämjande, stödjande förhållningssätt.

Tidigare naturalistiska studier har indikerat att frekvensen av överföringstolkningar korrelerar icke-signifikant eller negativt med behandlingens utfall (Høglend, 2004). Ett flertal studier har undersökt hur överföringstolkningar påverkar terapiutfallet beroende på patientens quality of object relations (QOR). Den vanligaste definitionen av quality of object relations är individens representationer av sig själv och andra, samt affekter associerade med dessa representationer. Piper et al (1991) fann till exempel ett negativt samband mellan antalet överföringstolkningar och utfall hos patienter med hög QOR – alltså att fler överföringstolkningar ledde till sämre utfall. Dessa förvånande resultat replikerades sedermera av Høglend (1993b). Två ytterligare studier (Connoly et al 1999 samt Ogrodniczuk et al 1999) rapporterade att en högre frekvens av överföringstolkningar korrelerar negativt med terapiutfall för patienter med ett lägre interpersonellt fungerande.

Det är dock vanskligt att dra förhastade slutsatser från data där man försöker koppla processvariabler till utfall. Vad är det som ger vad? Leder låg allians till fler överföringstolkningar eller leder fler överföringstolkningar till låg allians? Därför har det höjts röster om att överföringsinterventioner behöver prövas i en experimentell design där man också mäter andra faktorer så som allians och QOR.

En sådan prövning genomfördes och 2006 kunde Høglend et al rapportera resultaten från en stor randomiserad kontrollerad studie. 100 patienter med depression, ångest, personlighetsstörningar eller interpersonella problem blev behandlade en gång i veckan under ett år. 52 patienter randomiserades till en dynamisk psykoterapi där man arbetade med överföringen (i begränsad utsträckning 1-6 gånger per session). 48 patienter randomiserades till en likadan dynamisk psykoterapiform, bortsett från dess frånvaro av överföringsinriktade interventioner. Båda terapiformerna var manualiserade och baserade på traditionella, psykodynamiska principer och interventioner. Med gruppen där man inte arbetade med överföringen fokuserade man istället på relationer utanför terapin (så kallad extratransference work). För båda behandlingsgrupperna var psykoterapin av explorativ art: Patienterna uppmuntrades att undersöka känsliga ämnen som ofta omfattade känslor av obehag och terapeuten gav inte råd, beröm eller tröst.

I studien ingick sju erfarna behandlare som behandlade 10-17 patienter var. Alla terapeuter behandlade patienter inom båda behandlingsgrupperna.

Forskarna (Høglend et al, 2006) kunde inte påvisa någon skillnad avseende utfall mellan de två olika behandlingsgrupperna. Däremot kunde man visa att olika patienter svarade på olika ”aktiva ingredienser”. Tvärtemot klinisk erfarenhet och praxis visade resultaten att patienter med låg QOR hade större nytta av terapi innehållande överföringstolkningar än av terapi utan sådana inslag. För patienter med högre QOR fann man istället en liten negativ åverkan avseende utfall i samband med överföringsinterventioner.

Senare följdes denna studie upp av forskarteamet och man fann då att skillnaderna mellan grupperna höll i sig. Det vill säga: patienter med låg QOR som fått behandling med överföringstolkningar hade fortfarande bättre resultat än de med låg QOR som istället fått behandling utan överföringsinterventioner. Man fann också att hela gruppen av patienter som hade höga QOR hade lika stor glädje av terapi såväl med som utan överföringstolkningar (Høglend et al, 2008).

Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori.

Forskarna fortsatte (Høglend et al, 2011) titta på samma population för att även undersöka alliansen. De fann inga korrelationer avseende bedömd allians och överföringstolkningar, vare sig i början, slutet eller mitten av behandlingen. Detta indikerar att överföringstolkningar inte påverkar alliansen, men det visar också att alliansen inte påverkar antalet implementerade överföringstolkningar. Däremot fann man att effekten av överföringstolkningar påverkas av QOR och allians, men i direkt motsats till vad som brukar hävdas enligt klinisk erfarenhet och teori. Patienter med låg QOR och låg allians hade större nytta av överföringstolkningar än gruppen med hög QOR och högt skattad allians. I den gruppen fann man istället att överföringstolkningar hade en negativ effekt jämfört med gruppen som inte fick sin överföring tolkad.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Välkommen forskningsöversikt på psykodynamiska behandlingar för barn och ungdomar

Posted on 12 October 2011 by Karin Lindqvist

Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression.

Om det kan vara svårt att få koll på forskningsläget på psykodynamisk psykoterapi för vuxna, så är det ingenting mot hur svårt det är på barnsidan. Nu har en välkommen forskningsöversikt gjorts av Nick Midgley och Eilis Kennedy, vid Anna Freud Centre och Tavistockkliniken i London.

Studien är rykande färsk och publicerades i september i år. Den är baserad på en översikt från 2004, som nu uppdaterats för att inkludera de senaste forskningsfynden.

Syftet med översikten är enligt författarna:

1: Att identifiera och beskriva olika utfallsstudier (effectiveness/efficacy) för psykodynamisk psykoterapi med barn och ungdomar
2: Att kategorisera dessa studier enligt en hierarki av evidens.
3: Att undersöka utfall hos olika kliniska grupper av barn och ungdomar.

34 studier ansågs uppfylla inklusionskriterierna för översikten. Dessa studier kategoriserades sedan enligt en designhierarki för utfallsstudier. Hierarkin ser ut som följer:
Experimentella studier (RCT:s) – här fann forskarna nio stycken.
Kvasiexperimentella studier – tre stycken
Kontrollerade observationsstudier – åtta stycken
Observationsstudier utan kontrollgrupp – 14 stycken

Författarna är noggranna med att poängtera att en studies plats i ”hierarkin av evidens” inte nödvändigtvis säger någonting om studiens kvalitet. Att en studie befinner sig högre upp i hierarkin ska inte tolkas som bevis för att den utgör bättre forskning.

De senaste åren har forskningen på området ökat markant – hela 15 av de 34 studierna är publicerade 2004 eller senare!

Flera av studierna har metodologiska brister eller är för små alternativt ensamma i sitt slag för att det ska gå att dra några större slutsatser utifrån dem. Midgley och Kennedy sammanfattar att evidensbasen för psykodynamisk psykoterapi för barn och ungdomar fortfarande är i sin linda – men att de studier som finns har börjat ge indikationer på vilka som är troliga att dra mest (eller minst) nytta av psykodynamisk barnpsykoterapi:

  • I forskning som utvärderar behandling av vuxna finns det nu goda bevis för att psykoanalytisk och psykodynamisk behandling är effektiv för ett spann av psykiska problem, på nivåer jämförbara med andra så kallade ”empirically supported treatments”.
  • Trots att det finns färre studier på psykodynamiska terapier med barn och ungdomar jämfört med behandling av vuxna tyder de som finns på att denna behandling kan vara effektiv för ett spann av psykiska problem hos barn, vilket mätts med välvaliderade standardiserade forskningsinstrument.
  • Där direkta jämförelser har gjorts tyder dessa på att psykodynamisk behandling av barn och ungdomar är lika effektiv som jämförelsebehandlingar, med blandade fynd mellan studier – vissa tyder på att psykodynamisk terapi är mer effektiv, vissa mindre effektiv, och vissa lika effektiv som andra terapiformer.
  • Det finns vissa indikationer på att psykodynamisk behandling kan ha ett annat mönster i sin effektivitet än vad andra behandlingar har. Exempelvis när man jämför psykodynamisk behandlign med systemisk familjeterapi verkar deprimerade barn tillfriskna snabbare när de får systemisk familjeterapi, medan förbättringar hos de som får individuell psykodynamisk psykoterapi verkar ske långsammare men sedan vara längre, och vissa barn fortsätter att förbättras efter avslutad behandling. Ett liknande mönster av mer gradvis förbättring, men som även fortsätter efter avslutad behandling, fanns i en studie av barn med affektiva sjukdomar, vilket ger stöd till en möjlig ”sleeper effect” i psykodynamisk psykoterapi. Detta står i kontrast till vissa studier av KBT, som verkar ge snabbare förändringar men utan något forskningsstöd för någon sleeper effect.
  • Vissa barn verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Där åldersgrupper jämförts mot varandra verkar unga barn dra mer nytta av behandling än äldre. Det finns dock också studier som tyder på att även äldre barn och ungdomar kan dra nytta av psykodynamisk psykoterapi.
  • Vissa psykiska problem verkar svara bättre på psykodynamisk behandling än andra. Barn med affektiva eller internaliserande problem verkar svara bättre än de med beteendeproblem eller externaliserande problem.
  • Barn och ungdomar med beteendeproblem är svårare att få i terapi och mer benägna att hoppa av psykodynamisk behandling, men där de har genomfört behandling finns det visst stöd för att den kan vara effektiv.
  • Det börjar framträda en särskilt stark evidensbas för behandling av barn och unga med depression. I Storbritannien är psykodynamisk behandling klassad som en evidensbaserad behandling för barn och ungdomar med depression i de så kallade ”NICE guidelines”.
  • Det finns också ett flertal studier som tyder på att psykodynamisk behandling är effektiv för barn som upplevt övergrepp, trauma och vanvård, även om denna grupp är för diagnostiskt spridd för att detta skall kunna återspeglas i riktlinjer baserade på evidens.
  • På grupper som kan antas ha mindre svår problematik (antingen på grund av studiens design eller urvalskriterier) har korttids- och till och med minimala interventioner visats vara effektiva.
  • För barn med mer tydlig problematik, exempelvis beteendeproblem eller svåra affektiva sjukdomar, verkar det som att behandlingens intensitet kan ha stor vikt.
  • Det fanns också vissa indikationer på möjliga ogynsamma efekter. En studie tydde på att om psykodynamisk barnterapi bedrevs utan att man parallellt arbetade med föräldrarna, kunde detta snarare vara kontraproduktivt. En annan studie tydde på att ungdomar som fick mer intensiv terapi, tre till fem gånger per vecka, inte förbättrades mer än ungdomar som bara fick terapi en gång per vecka. Däremot kunde mer intensivt arbete i vissa fall öka den unges känsla av stigma.

I översikten går författarna noggrant igenom forskningsläget fördelat på olika former av problematik. Vill du läsa hela går den att finna här!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Ytterligare stöd för psykodynamisk långtidsterapi i uppdaterad metaanalys

Posted on 07 September 2011 by Karin Lindqvist

Leichsenring, F., & Rabung, S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 9. Retrieved from http://www.carlapulliam.com/web_documents/bjp_long-term.pdf, doi: 10.1192/bjp.bp.110.082776 

 

 

För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni – rykten, forskning och klinisk verklighet, Del två.

Posted on 29 August 2011 by Karin Lindqvist

Detta är en fortsättning på en text som börjar här …

Klinisk verklighet, Socialstyrelsens riktlinjer och RPC:s kritik
Denna forskning har dock inte stort gehör i den kliniska verkligheten. Det är inte bara i USA som det talas tystare och tystare om psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi enbart i undantagsfall och ger det prioritet 10. Detta trots att de bara några rader innan skriver att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för dra slutsatser om terapiformens effektivitet.

Med ”det vetenskapliga underlaget” menar Socialstyrelsen RCT-studier gjorda på individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni. Med andra ord har man i riktlinjerna valt att inte titta på empiriska eller naturalistiska studier – hade man gjort det hade man funnit att det finns en hel del vetenskapligt underlag som ger stöd till psykodynamisk psykoterapi vid dessa tillstånd. Inte med en rad omnämns exempelvis Johan Cullberg och den forskning han bedrivit, trots att han är en nutida svensk kliniker från den psykodynamiska skolan som ägnat decennier åt att forska på psykostillstånd.

När det preliminära förslaget till Socialstyrelsens “nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd tillstånd” skickade Riksföreningen PsykoterapiCentrum (RPC) en skrivelse där de lämnade kommentarer och kritik.

Där påpekade de bland annat just att RCT-studier inte lämpar sig för att studera annat än avgränsade insatser. Vid psykosvård är detta sällan relevant då psykosvård karaktäriseras av att vara ”komplex, varierande och utsträckt över en längre tidsrymd.”

Den huvudsakliga kritiken från RPC riktades mot de långtgående slutsatser som Socialstyrelsen drar utifrån den forskning som de själva noterar är otillräcklig för att dra slutsatser utifrån, samt det snäva urvalet av studier.

Dessutom menade RPC att Socialstyrelsen visar upp en snäv kunskap om psykodynamisk psykoterapi då Socialstyrelsens beskrivningar av psykodynamisk psykoterapi i riktlinjerna inte berör psykodynamisk psykospsykoterapi utan snarare är mer teoretiska beskrivningar av dynamisk psykoterapi med betydligt jagstarkare personer – något som Socialstyrelsen faktiskt senare korrigerade en aning i de slutgiltiga riktlinjerna.

Vidare skrev RPC att Socialstyrelsen avhandlar schizofreni- och psykosbegreppet på ett bristfälligt sätt.  Dels, menade RPC, att man av riktlinjerna kan tolka det som att schizofreni och psykostillstånd är att betrakta som genomgående kroniska tillstånd – med rekommenderade behandlingar som främst inriktas mot symtomlindring och beteendeanpassning. Detta är mycket anmärkningsvärt med tanke på att en stor del av alla patienter med psykossjukdomar kan tillfriskna helt, med rätt behandling.

Följande rader återfinns i RPC:s skrivelse till Socialstyrelsen:

”Det är i Socialstyrelsens skrivning oklart hur man avgränsar de olika tillstånden från varandra. Schizofreni och liknande tillstånd respektive psykos används i skrivningen. Schizofreni är mer avgränsat, psykostillstånd en vidare grupp av tillstånd som även inbegriper personlighetsstörningar och som vi idag vet drar stor nytta av psykologisk behandling.

Socialstyrelsen har som utgångspunkt för riktlinjearbetet utgått från den biologiskt inriktade psykiatrins synsätt vars definitioner helt utgår från symptombeskrivningar. Med denna utgångspunkt blir det svårt att skilja olika tillstånd från varandra eftersom symptomöverlappning mellan de olika tillstånden är vanligt. Att man inte dragit nytta av den stora psykoanalytiska/psykodynamiska kunskaps- och erfarenhetsbank som finns inom detta område anser vi innebär en allvarlig brist i behandlingsmöjligheterna för den aktuella patientgruppen.”

I de slutgiltiga riktlinjerna gjorde Socialstyrelsen vissa ändringar varav några i linje med RPC:s förslag. Dock står fortfarande psykodynamisk psykoterapi som en behandlingsform att använda “i undandagsfall”, och den har fortfarande samma låga rekommendation.

Detta trots lång klinisk erfarenhet, ett gediget teoribygge samt stora forskningsinsatser som alla tyder på att psykodynamisk psykoterapi är en verksam behanding vid schizofreni. De få RCT-studier som finns tyder på samma sak. Men de är för få. Och Socialstyrelsen verkar ha bestämt sig.

Bild: Flickr, Jef Safi

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni – rykten, forskning och klinisk verklighet, Del ett.

Posted on 23 August 2011 by Karin Lindqvist

Denna text blev så lång att vi delat upp den i två delar. Här kommer den första!  

 

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan

En gång i tiden var individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni ett uppmärksammat ämne inom den psykodynamiska världen. De senaste årtiondena har det dock skett en skarp nedgång i intresset för schizofreni bland psykodynamiker (Willick, 2001). Det är till och med så att schizofreni som ämne försvunnit från kursplanen på de flesta instituten inom American Psychoanalytic Association. Det är inte svårt att tänka att denna nedgång speglar en uppfattning om att psykodynamisk psykoterapi inte är verksamt, eller är mycket lite verksamt, vid schizofreni. Denna uppfattning är mycket riktigt välspridd.

En närmare granskning av utfallsforskning inom psykiatri visar dock att pessimismen gällande individuell psykodynamisk psykoterapi vid schizofreni är ogrundad. Metaanalyser har visat att psykodynamisk psykoterapi är förknippad med signifikanta förbättringar hos individer med schizofreni (Gottdiener & Haslam, 2002).

Trots den stora uppmärksamhet som en gång riktats mot behandling vid schizofreni från psykodynamiska kretsar, har missuppfattningar kring effektiviteten hos psykodynamiska behandlingar jagat fältet ända sedan Sigmund Freud myntade dem för över 100 år sedan. Ändå har psykodynamiska behandlingar vid schizofreni utveckats och blomstrat – och en stor litteraturbas har vuxit fram.

Forskningsläget
Till skillnad från den kliniska litteraturen har forskning på effektiviteten hos individuell psykodynamisk psykoterapi för personer med schizofreni gett motsägelsefulla resultat. Två mycket citerade, nu klassiska, studier exemplifierar dessa blandade resultat (Karon & VandenBos, 1981, May, 1968). Båda var randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) som jämförde psykoterapi med och utan antipsykotisk medicin, med standardbehandling där medicin var den primära interventionen. Medan Karon & VandenBos fann att patienter behandlade med psykodynamisk psykoterapi som huvudsaklig behandling  förbättrades signifikant mer än patienter som behandlades med medicinering som huvudsaklig behandling, fann May exakt motsatt resultat.

Metaanalyser som utförts på individuell psykoterapi för schizofreni har även de gett varierande resultat. En studie från 2001 (Malmberg & Fenton för the Cochrane Review Group) hävdade att det bara finns tre RCT-studier på psykodynamisk psykoterapi och att den forskning som finns är alldeles för metodologiskt bristfällig för att några slutsatser ska kunna dras av den. Med andra ord behövs enligt dem mer forskning på området.

Med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%.

Några år tidigare, 1998, publicerade Mojtabai et al. en metaanalys som gick igenom studier på psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar för schizofreni, kombinerade med antipsykotisk medicin. Samtliga studier i denna analys var RCT-studier där den testade behandlingen bestod av en psykosocial eller en psykoterapeutisk behandling kombinerad med antipsykotisk medicin. Jämförelsebehandlingen bestod av standardbehandling eller treatment as usual där antipsykotisk medicin var den huvudsakliga interventionen. Denna studie fann att psykosociala och psykoterapeutiska behandlingar som kombinerades med antipsykotisk medicin ledde till signifikant bättre utfall än standardbehandling. Vidare gav individuell psykoterapi de största effektstyrkorna. Även i denna studie menar dock forskarna att inga slutsatser kunde dras gällande effektiviteten av individuell psykodynamisk psykoterapi, då studierna på detta var för få.

En tidig metaanalys (Smith et al. 1980) jämförde psykodynamisk psykoterapi (individuell, grupp och familjeterapi) tillsammans med antipsykotisk medicin mot standardbehandling (som ej bestod av terapi) tillsammans med antipsykotisk medicin. Smith et al. fann att psykodynamisk psykoterapi tillsammans med medicinering gav signifikant större förbättring jämfört med standardbehandling tillsammans med medicinering.

Så slutligen 2002 publicerade Gottdiener & Haslam den första och än idag enda metaanalysen som specifikt inriktar sig på individuell psykoterapi för personer med schizofreni. I denna utvärderades psykodynamisk psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) samt ickepsykodynamiska stödjande terapier. Studien fann att alla tre behandlingar var förknippade med signifikant förbättring och att psykodynamisk terapi och kognitiv beteendeterapi ledde till liknande effektstorlekar. Närmare bestämt – med behandling kommer 67% av individerna förbättras. Utan behandling är motsvarande siffra 34%. (Detta motsvarar faktiskt en så låg effektstorlek som 0.33 – alltså betydligt lägre än de effektstorlekar som brukar uppnås i behandlingsstudier på andra tillstånd, exempelvis depression och ångest. Inga enskilda behandlingar för schizofreni uppnår högre effektstorlekar än såhär. Däremot, som synes, ökar oddsen alltså rejält när man kombinerar behandlingar.)

Vidare var psykodynamisk psykoterapi förknippad med signifikanta förbättringar i kombination med medicin – men även utan samtidig medicinering. Ingen av de andra behandlingarna hade testats utan samtidig medicinering.

Gottdiener skriver att det alltså av denna forskning bör stå klart att individuell psykodynamisk psykoterapi kan spela en viktig roll i behandlingen av personer med schizofreni. Denna åsikt är inte baserad på kliniska anekdoter utan på forskning.

Fortsättning följer här

 

Bild: Flickr, Jef Safi

Comments (2)