Tag Archive | "Psykodynamisk psykoterapi"

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , ,

Betydelsen av arbete med affekter i psykodynamisk psykoterapi

Posted on 20 January 2013 by Karin Lindqvist

moon

Diener, M. J., Hilsenroth, M. J., & Weinberger, J. (2007). Therapist affect focus and patient outcomes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis. The American journal of psychiatry, 164(6), 936–41. doi:10.1176/appi.ajp.164.6.936

Idag är affektfokuserade psykoterapiformer på stark frammarsch inom det psykodynamiska fältet. Men hur står det till egentligen: är affektfokus en viktig komponent i psykoterapi eller är metoderna bara en fluga?

De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Diener, Hilsenroth och Weinberger gjorde 2007 en metaanalys där de undersökte effekterna av affektfokus i psykodynamiska psykoterapier. De sökte upp alla artiklar de kunde finna som handlade om affekter i psykodynamisk psykoterapi, för att till slut efter en hel del rensning sitta med 13 publicerade artiklar där man undersökt effekter av psykodynamisk psykoterapi, samt mätt terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten, och effekter på dessa på utfall.

Emotionella upplevelser (emotional experience) definieras som inre, subjektiva känslor, medan emotionella uttryck (emotional expression) rör yttre (interpersonella) manifestationer av dessa känslor.
“Terapeutens fasciliterande av emotionella upplevelser och uttryck hos patienten” definieras därmed som all aktivitet hos terapeuten som rör patientens upplevelse eller uttryck av känslor. Författarna exemplifierar typiska interventioner från terapeuten som “Jag lade märke till att din röst förändrades lite grann när vi pratade om din relation, och jag undrar vad du känner just nu.” eller “För att få en klarare inblick i dessa känslor, skulle det kunna hjälpa att fokusera på exakt vad du upplever just precis nu”.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall.

Författarna funderade också på om det kunde finnas möjliga moderatorer för sambandet mellan affektarbete och utfall, såsom metodologisk kvalitet. De valde därför att även titta på huruvida studierna i analysen hade 1) samplestorlek på över 20, 2) adherens-/kompetensskattningar, 3) ljud- eller videoupptagningar för handledning 4) behandlingsmanual och 5) aktiv handledning till terapeuterna under studiens gång. Dessutom tittade man på om olika typer av utfallsmått kunde ha olika stora samband med affektfokus i terapin.

Arbete med affekt i terapin var, som förväntat, positivt korrelerat med behandlingsutfall. Resultaten tyder på en skillnad på 30 procent mellan patienter som behandlas med ett affektfokus i terapin och de som inte gör det! De effektstorlekar man såg av affektarbete motsvarade dem man har sett av allians, vilket ju är en erkänt starkt bidragande faktor till utfall i psykoterapi.
Ingen av moderatorerna blev signifikanta, även om det fanns en tydlig trend till en positiv effekt av ljud- och videoupptagning för handledning, vilket författarna menar visar på vikten av att arbeta med terapeutisk teknik för att maximera behandlingseffekterna.

Dessa fynd, menar författarna, tyder på att psykodynamiska psykoterapeuter behöver ha ett större affektfokus i patientarbetet, för att uppnå större effekter.

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Stödjande psykodynamisk psykoterapi effektiv vid första psykosinsjuknande

Posted on 13 January 2013 by Karin Lindqvist

bhavbhav

Rosenbaum, B., Harder, S., Knudsen, P., Køster, A., Lindhardt, A., Lajer, M., Valbak, K., et al. (2012). Supportive Psychodynamic Psychotherapy versus Treatment as Usual for First-Episode Psychosis: Two-Year Outcome. Psychiatry, 75(4), 331–41. doi:10.1521/psyc.2012.75.4.331

Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Vi har tidigare skrivit om kontroverserna kring psykodynamisk psykoterapi vid psykostillstånd. I Sverige idag rekommenderar Socialstyrelsen psykodynamisk psykoterapi vid psykos endast i undantagstillstånd. Orsaken är att forskningsstödet är mycket bristfälligt.

I vintras publicerades dock en dansk studie som jämför stödjande psykodynamisk psykoterapi (SPP) i kombination med sedvanlig behandling (TAU) med endast TAU, under två år, för patienter med ett första psykosinsjuknande. Denna studie är den första publicerade studien som jämför psykodynamisk psykoterapi med annan behandling för denna patientgrupp över så lång tid.

Studien, som inkluderade 269 patienter (vilket för övrigt antas vara ungefär en fjärdedel av Danmarks population med denna diagnos!), är utförd vid ett flertal mottagningar i Danmark. Då alla mottagningar inte kunde erbjuda terapi var det inte möjligt att randomisera patienterna, utan endast en tredjedel randomiserades. Man fann dock inga skillnader mellan behandlingsgrupperna avseende vare sig kön, symtom uppmätt med Global Assessment of Functioning (GAF) och Positive and Negative Symtom Scale (PANSS), funktion mätt med GAF, arbetssituation eller missbruk. För de 167 patienter där man kunde få systematisk data på medicinering fann man heller inga skillnader mellan grupperna. Den enda skillnaden var att gruppen som fick SPP hade en något högre genomsnittsålder än TAU-gruppen (1,4 år).

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått

Patientgruppen hade en medelålder på 23,7 år med en medianålder för insjuknande på 20,0 år. 48% levde ensamma, 26% hade inga vänner, 70% hade ingen utbildning, 22% hade inte arbetat det senaste året, och 30% hade någon form av måttligt missbruk. Medianvärdena för GAF var för symtom 31 och för funktion 35.

TAU bestod av olika behandlingsinsatser beroende på mottagningarnas resurser och patienternas behov. Typiska behandlingsinsatser var korta psykoedukationsprogram, individuella möten med kontaktpersoner och andra (exempelvis sjuksköterskor, undersköterskor, psykologer, socionomer), gruppträffar samt medicinsk rådgivning och lågdosmedicinering.

SPP-behandlingen är manualiserad och fokuserar på patientens svårigheter inom tre områden: 1) Svårigheter med att förstå, tolerera och hantera känslomässiga upplevelser hos själv och andra. 2) Svårigheter med mental bearbetning kopplat till utvecklingen av självagens, en känsla av ett sammanhängande själv och en sammanhängande livshistoria, samt 3) Svårigheter med att etablera känslomässiga band och upprätthålla relationer till andra.

De stödjande inslagen i behandlingen innefattar bland annat fokus på patientens vardag och sociala liv, där terapeuten bland annat hjälper patienten att förstå sina känslor och intentioner i relationer samt att återhämta sig från psykosociala förluster i samband med psykosen. Här ingår också arbete för att balansera upp patientens negativa självbild med hopp och realistisk optimism samt andra psykodynamiska, stödjande tekniker.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos.

Gruppen som fick SPP förbättrade signifikant på alla mått (PANSS för såväl negativa som positiva symtom, samt GAF för såväl funktion och symtom). SPP-gruppen förbättrades signifikant mer än TAU-gruppen avseende funktion enligt GAF och positiva symtom enligt PANSS, medan symtom enligt GAF hade en tydlig men icke-signifikant trend till favör för SPP. Ingen skillnad fanns mellan grupperna avseende negativa symtom enligt PANSS. Negativa symtom är också det som är svårast att behandla vid psykos, och få behandlingar lyckas komma åt dem överhuvudtaget. Även i denna studie var förändringen av negativa symtom den minsta, även om den som sagt var var signifikant. Vid en analys av dropouts fann man också fler positiva symtom hos patienterna som hoppat av i TAU-gruppen, vilket forskarna tolkar som ett tecken på att SPP möjligen fungerar bättre för att hålla kvar sjukare patienter i behandling.

Författarna menar att stödjande psykodynamisk terapi bör övervägas som alternativ i behandlingen av patienter med förstainsjuknande i psykos. Framtida forskning, skriver de, bör fokusera dels på att finna empiriskt stöd för den psykodynamiska modellen för psykos, med dess metakognitiva, emotionella och interpersonella aspekter. Den bör också fokusera på att utröna vilka inslag i terapin som är mest verksamma i behandlingen av denna patientgrupp.

Foto: Bhav.bhav @ flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Förväntningar, allians och utfall: Ny forskning från Norge

Posted on 11 November 2012 by Karin Lindqvist

Johansson, P., Høglend, P., & Hersoug, A. G. (2011). Therapeutic alliance mediates the effect of patient expectancy in dynamic psychotherapy. The British journal of clinical psychology / the British Psychological Society, 50(3), 283–97. doi:10.1348/014466510X517406

Vi har tidigare skrivit om Höglends spännande forskning i Norge (När bör överföringstolkningar användas?). Ur den studien har flera spännande artiklar kommit. Bland annat har man tittat på hur patienters förväntningar inför terapi påverkar utfall i relation till modererande variabler såsom patientkaraktäristika innan behandling, och medierande variabler såsom allians.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer.

Författarna, Johansson, Höglend & Hersoug, menade att i och med att såväl quality of object relations, motivation och grad av psykopatologi är välkända prediktorer av såväl allians som utfall vore det tänkbart att de också påverkade sambanden även här.

Det vanligaste sättet att mäta förväntningar inför psykoterapi är mycket enkelt – ett enda item med frågan: Hur lyckad tror du att din psykoterapi kommer att bli? (1=helt oanvändbar, 50=måttlig, 100=alla mina problem kommer att försvinna) (Global Optimism). Det går också att mäta förväntningar kopplat till specifika mål, där patienten innan terapin formulerar sina huvudsakliga mål inför terapin och sedan skattar sin förväntade förbättring inom dem på en skala på 1-12.
I denna studie användes båda dessa metoder.

Som utfallsmått användes Psychodynamic Functioning Scales, Inventory of Interpersonal Problems, Global Assesment of Functioning samt Global Severity Index från SCL-90-R.

Författarna fann att allians medierar effekten av förväntningar, oavsett andra faktorer. Med andra ord fann man ingen påverkan av vare sig Quality of Object Relations, motivation eller grad av psykopatologi. Man fann heller inga korrelationer mellan förväntan och utfallsmåtten vid behandlingens början – det tycks alltså inte spela någon roll hur allvarliga problem patienten har.

Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

Det enda måttet på förväntan som korrelerade med utfallsmåtten, mätta efter terapin, var Global Optimism, medan måtten relaterade till specifika mål fick uteslutas ur analysen.

Detta mått på förväntningar var dock korrelerat med utfallsmåtten. Förväntan var också direkt korrelerat med allians.

När man kontrollerade för allians försvann korrelationen mellan Global Optimism, alltså patientens förväntningar, och utfall. Med andra ord står alliansen för en betydande del av sambandet mellan förväntningar och utfall.

Detta är ett spännande fynd då förväntningar räknas som en viktig common factor inför psykoterapi. Att diskutera förväntningar och realitetsanpassa såväl för höga som för låga förväntningar kan vara en viktig del i skapandet av en god allians, som i sin tur alltså leder till bättre utfall, skriver författarna.

Bild: Nicola since 1972 @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

Posted on 28 October 2012 by Psykodynamiskt

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Comments (0)

Tags: , ,

Processtudie på trauma ger stöd till psykodynamiska interventioner hos svår patientgrupp

Posted on 14 October 2012 by Karin Lindqvist

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Tidigare i år publicerades en spännande studie på patienter utsatta för trauma. Wendy D’Andrea och Nnamdi Pole tyckte inte att den existerande traumaforskningen svarade på alla viktiga frågor. Dels bygger större delen av traumaforskningen (precis som all annan behandlingsforskning) på självrapporteringar från patienterna alternativt terapeuternas observationer, snarare än objektiva mått av exempelvis kognition och fysiologi. Dessutom exkluderar de allra flesta studier patienter med “komplex trauma”, såsom att hela livet varit utsatt för våld. Detta beror på att dessa patienter i betydligt högre utsträckning än personer som bara utsatts för enstaka trauman lider av kroniska problem, exempelvis extrem interpersonell känslighet eller dissociation. Sist men inte minst tyckte de att forskningen överskattade RCT:s, som visserligen är bäst när det kommer till att visa på samband och effektivitet, men som ofta är svårare att generalisera till den kliniska praktiken.

De utförde därför en naturalistisk studie där 27 traumatiserade kvinnor, av varierande ålder, etnicitet och utbildning (vilket även det är noterbart i behandlingsforskningssammanhang!) fick 12 veckors traumaterapi, antingen psykodynamisk terapi (PDT), prolonged exposure (PE), eller stress inoculation therapy (SIT). Innan och efter terapin fick patienterna dels skatta sitt eget mående, och dels mättes kognitiv såväl som fysiologisk känslighet för traumaassocierade stimuli.

Efter tolv veckor fanns det en trend till minskade PTSD-symtom, men ingen signifikant förändring i subjektiv dissociation, depression, ångest eller interpersonell känslighet. Författarna menar att detta inte är så konstigt med tanke på att dessa patienter var gravt traumatiserade och därmed behöver längre behandlingar.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

I studien användes Psychotherapy Process Q-sort, för att utröna om specifika behandlingsprocesser ledde till olika slags förändringar, och här blir det riktigt spännande.

Först och främst var mer PDT-processer signifikant associerat med större minskningar i PTSD- och depressionssymtom (r = -.47, p <.05), och måttligt associerat med större minskningar av interpersonell känslighet och ångestsymtom. Högre grad av SIT var signifikant associerat med större minskningar i PTSD-symtom (r = -.52, p <.05), och måttligt förknippat med större minskningar av depressionssymtom. Prolonged exposure-processer däremot var orelaterat till samtliga självskattningsmått av symtom.

När det kom till de kognitiva och fysiologiska måtten var PDT-processer förknippat med förbättringar på samtliga tre mått. SIT-processer var förknippat med förbättringar på samtliga mått förutom ett där det var orelaterat. Prolonged exposure-processer däremot, var faktiskt förknippat med försämringar på två av de tre måtten, och på det tredje var det orelaterat.

Att prolonged exposure-processer fungerade så pass dåligt menar författarna är den stora överraskningen i studien. Idag anses PE vara first of the line-behandlingen vid PTSD. Sannolikt, menar författarna, handlar detta om patientgruppen i studien. PTSD-litteraturen är baserad på patienter som varit utsatta för betydligt mindre trauma och som därmed också mår bättre än denna grupp. Dessutom var detta en patientgrupp med höga grader av dissociation, vilket kan ha lett till att de inte kunnat använda sig av prolonged exposure på det sätt som krävs för att det ska kunna ge effekter. Vidare kan det helt enkelt vara så att PE är för känslomässigt krävande för en så traumatiserad patientgrupp som denna.

Författarnas slutsats utifrån studien är att patientgrupper som denna först och främst absolut behöver längre terapier, men att det också verkar som att terapier som bygger på avslappning, relationer, affekter, och meningsskapande verkar fungera bättre än terapi som bygger på exponering för saker som påminner om traumat.

A naturalistic study of the relation of psychotherapy process to changes in symptoms, information processing, and physiological activity in complex trauma. D’Andrea, Wendy; Pole, Nnamdi Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, Vol 4(4), Jul 2012, 438-446. doi: 10.1037/a0025067

Comments (0)

Tags: , , , ,

3-årsuppföljning av Munich Psychotherapy Study ger stöd åt längre behandlingar

Posted on 07 October 2012 by Karin Lindqvist

Huber, D., Zimmermann, J., Henrich, G., & Klug, G. (2012). Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients – a three-year follow-up study. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 58(3), 299–316. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22987495

Henrich, G., Gastner, J. & Klug, G. (2012). Must All Have Prizes? The Munich Psychotherapy Study I K. N. Levy, J. S. Ablon & H. Kächele (red). Psychodynamic Psychotherapy Research

Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect!

Detta har hänt
Vi har tidigare skrivit om the Munich Psychotherapy Study, en ambitiös studie som jämför Kognitiv Beteendeterapi (KBT), Psykodynamisk psykoterapi (PDT) och psykoanalys (PA) vid depression.

Studien är kvasirandomiserad, patienterna har randomiserats till PDT och psykoanalys, medan KBT-gruppen av kostnadsskäl inte randomiserats. I studien har man dessutom strävat efter god extern validitet, och därför har man bland annat vida inklusionskriterier. Detta har lett till att patientgruppen som behandlas var relativt hårt belastad – nästan en tredjedel hade en samtidig personlighetsstörning och 48 procent hade återkommande depressioner.

Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Man har också intresserat sig extra för effekten av tid. Ingen av behandlingarna var tidsbegränsad utan terapeuterna i samtliga grupper instruerades att låta behandlingarna vara så långa som de ansåg lämpligt för varje specifik patient.

När studien avslutades fann man inga signifikanta skillnader avseende poäng på BDI (Becks Depression Inventory) – däremot såg man att det i gruppen som fått KBT var signifikant flera som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Ett år efter avslutad behandling var 91 procent av patienterna som gått i psykoanalys fortfarande fria från depression, medan detsamma gällde 76 procent av patienterna som fått PDT och 42 procent av patienterna som fått KBT.

Dessutom såg man när man tittade på mått på interpersonell funktion och strukturell förändring att psykoanalys ledde till överlägset flest förändringar, med PDT i mitten, och KBT minst.
Mer om de första rapporterna från the Munich Psychotherapy Study kan du läsa här.

Nu har den efterlängtade treårsuppföljningen kommit!

Uppföljningen
Medan det vid behandlingsavslut och ettårsuppföljning alltså inte fanns någon signifikant skillnad mellan grupperna avseende poäng på BDI, syns det efter ytterligare två år en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys, med en effektstyrka på d=0,67 (p<.01) mellan grupperna. Som enda grupp har patienterna som gått i psykoanalys fortsatt att förbättras på BDI ända fram till treårsuppföljningen – vi ser alltså en lång så kallad sleeper effect! PDT-gruppen har försämrats en aning medan gruppen som fått KBT försämrats mest.

Avseende GSI (Global Severity Index) var det redan vid tidigare mätningar en signifikant skillnad mellan gruppen som fått KBT och gruppen som fått psykoanalys. Den skillnaden har fotsatt att öka och är nu ännu större. Däremot fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan PDT och KBT på detta mått nu.

Däremot när det kommer till interpersonella problem, mätt med IIP, fortsätter såväl psykoanalys som PDT att vara överlägset KBT, med större skillnader än vid tidigare mätningar.

Andel patienter i remission vid treårsuppföljningen var 83 procent i psykoanalysgruppen, 68% i PDT-gruppen och 52% i KBT-gruppen. Skillnaderna var här återigen signifikanta mellan PA och KBT, men inte mellan PDT och KBT.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom.

Författarna tror att en förklaring till resultaten står att finna i terapidosen. Lambert och Ogles (2004) fann att fler än 50 sessioner är nödvändiga för mer än 75% av patienterna, för att de helt ska bli av med sina symtom. Akuta problem behöver färre antal sessioner än karaktärsproblem eller problem av mer kronisk art. I denna studie fick endast 13 av 34 patienter i KBT-gruppen och bara 20 av 31 patienter i PDT-gruppen fler än 50 sessioner, medan detsamma gällde för 33 av 35 patienter i psykoanalysgruppen. Detta skulle alltså kunna vara ett skäl till varför dessa patienter inte förbättrades i lika hög grad och varför förbättringarna heller inte höll i sig lika väl. Detta är i linje med psykoanalytisk teori: att patienter arbeta igenom sina problem (“working through”) ordentligt för att kunna uppnå ihållande förändring. Även när det kommer till KBT rekommenderar flera forskare nu längre behandlingar, då residualsymtom är så pass vanliga efter behandling, vilket leder till återfall.

Därtill, menar författarna, att den relativa bristen på förändring avseende interpersonella problem i KBT-gruppen kan ha bidragit till fler återfall i depression. Troligtvis har KBT-terapeuterna i studien inte fokuserat i lika hög grad på interpersonella problem än terapeuterna i de andra två grupperna. I och med att interpersonella problem är en starkt bidragande riskfaktor för återfall i depression kan detta vara en förklaring till skillnaderna mellan grupperna avseende detta.

Bild: Jef Safi @ Flickr

Comments (0)

Tags: , , , ,

Recension: Morris Eagle ”From classical to contemporary psychoanalysis: a critique and integration.

Posted on 30 September 2012 by Jakob Mechler

Psykoanalysen och psykoanalytisk teori är än idag ofta diskuterad, ständigt ifrågasatt och ungefär lika ofta onyanserat upphöjd. Ofta diskuteras psykoanalytisk teori utifrån att det är en teori. Man hänvisar också ofta till psykoanalytiker/psykodynamiker som vore de en homogen grupp, men vid en närmre granskning framstår snabbt vitt skilda åsikter och intressen inom den dynamiska faunan.

Läsningen är utmanande, men för den som härdar ut är den likaledes belönande. Eagle följer hela tiden med sina läsare likt en skarp och klurig lärare, ständigt med spännande perspektiv och kritik av såväl Freud som mer sentida teoretiker.

Tvärtemot vad många kritiker tycks vilja tro så slutade inte den psykoanalytiska teorin att utvecklas i och med att Freud dog. Psykoanalysen fortsatte att utvecklas och utvecklas än idag. Idag finns egentligen ingen psykoanalytisk teori, snarare består denna av flera olika mer eller mindre kompatibla teorier. Därför är en bok som Morris Eagles väldigt viktig.

Eagle har valt att djupdyka i och konstrastera Freuds psykoanalys med mer moderna teoretikers tänkanden (objektrelationsteorin, självpsykologin samt intersubjektiva teorier). Varje skolbildning gås igenom utifrån fyra olika rubriker: the concept of mind, object relations, psychopathology, and treatment. På det här sättet blir det lättare som läsare att jämföra de olika perspektiven samt orientera sig i materialet.

Boken börjar med en oerhört kompakt genomgång av Freuds metapsykologi. Istället för att bara rabbla igenom centrala Freudianska begrepp bemödar sig Eagle med att verkligen gå till botten med hur Freud såg på människans psyke. Han tydliggör också hur begrepp som bortträngning kom till och betonar vidare hur Freud stod stadigt förankrad i upplysningens ideal. Läsningen är utmanande, men för den som härdar ut är den likaledes belönande. Eagle följer hela tiden med sina läsare likt en skarp och klurig lärare, ständigt med spännande perspektiv och kritik av såväl Freud som mer sentida teoretiker.

Allra mest belönande är kanske ändå det sista kapitlet där Eagle går igenom var de moderna och klassiska teorierna konvergerar samt divergerar. Intressant läsning vilket stimulerar läsaren till eftertanke och reflektion. Boken är otroligt kompakt och informativ vilket ibland gör den lite svårläst – men oss veterligen finns ingen annan litteratur som så pass tydligt redogör för olika analytiska perspektiv och kritiskt belyser dem. Texten är hela tiden välbalanserad och kritiken välbehövd och nyanserad. Om dynamiska utbildningsprogram inte redan lagt den till den obligatoriska litteraturlistan så borde de göra det. Nu.

Boken går att köpa på till exempel adlibris eller bokus.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Ny studie ger mentaliseringsbaserad terapi evidens vid borderline personlighetsstörning

Posted on 20 August 2012 by Karin Lindqvist

 

Jørgensen, C. R., Freund, C., Bøye, R., Jordet, H., Andersen, D., & Kjølbye, M. (2012). Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Acta psychiatrica Scandinavica, 1-13. doi:10.1111/j.1600-0447.2012.01923.x

Sommarlov i all ära, men vissa saker är så pass spännande att det är värt att resa sig ur hängmattan.

I dagarna kom en till randomiserad kontrollerad studie som visar på effektiviteten hos mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Studien är gjord av ett danskt forskarlag, och i och med att de är oberoende från det ursprungliga MBT-gänget (Bateman et al) innebär det att MBT nu kan klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning (BPS). En annan psykodynamisk behandlingsform, Transference Focused Psychotherapy (TFP) är sedan tidigare evidensbaserad vid BPS.

MBT kan nu klassas som en evidensbaserad behandlingsform vid borderline personlighetsstörning.

I denna studie testade man två års MBT-behandling mot två års stödjande psykodynamisk gruppterapi.MBT-behandlingen bestod av 18 månaders individuell psykoterapi, 45 minuter varje vecka, samt 18-20 månaders gruppterapi, en och en halv timme varje vecka, som startade ett par månader senare. Den stödjande behandlingen bestod av en och en halv timmes stödjande gruppterapi varannan vecka. Patienterna i båda grupperna deltog också i ett psykoedukationsprogram med psykoedukation i grupp en gång i månaden i ett halvår.

Patienternas egen upplevelse av symtom mättes med Symptom Check List 90 (SCL-90-R). Depression och ångest mättes med Beck Depression Inventory (BDI-II), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) och Beck Anxiety Inventory (BAI). Social och interpersonell funktion mättes med Social Adjustment Scale, Self Report-version (SAS-SR) och Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Övergripande funktionsnivå mättes med GAF, som skattades av terapeuterna. Sist men inte minst intervjuades patienterna med SCID-II.

Patientgruppen var hårt belastad, med hög grad av komorbiditet på såväl axel I som axel II, samt låg socioekonomisk status. Båda grupperna fick stora och kliniskt signifikanta effektstyrkor på så gott som alla mått, och faktum är att man inte fann några signifikanta skillnader på några mått förutom GAF, där MBT var överlägset. Det fanns trender mot att tillfriskande från BPS var högre i MBT-gruppen än i stödterapigruppen (52 respektive 41 procent), samt att medelantalet diagnoskriterier för borderline minskade mer i MBT-gruppen (6.7 till 2.8 respektive 6.9 till 3.5).

Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning.

Att den lågintensiva stödterapin i grupp fungerade så bra var en överraskning med studien. Vid en närmare titt ser vi dock att denna behandling utfördes av terapeuter med mycket stor erfarenhet av arbete med patienter med BPS, på en välfungerande klinik speciellt för denna diagnosgrupp. Vidare var behandlingen tydligt definierad och strukturerad.
Vidare var det stor varians mellan resultaten för olika patienter inom grupperna – det verkar som att vissa drar stor nytta av de respektive terapiformerna medan andra inte alls gör det. Kanske, menar författarna, är det så att vissa patienter med BPS faktiskt klarar sig alldeles utmärkt med en mindre intensiv behandling (och kanske heller inte mår bra av behandlingar av högre intensitet), medan andra (troligtvis fler) behöver mer högintensiv terapi. Denna teori stöds av resultaten av denna studie och kan även förklara resultaten från andra behandlingsstudier vid BPS. Det verkar helt enkelt som att det inte finns någon ”one size fits all”-terapi vid borderline personlighetsstörning. Ett viktigt nästa steg är således att forska på vilka patienter som behöver vilken sorts behandling.

Författarna understryker dock vikten av uppföljning av dessa resultat, då en möjlighet är att stödterapin kan ha fungerat stabiliserande för patienter under behandlingen, men att den kanske inte gett de långvariga förändringar vi sett att MBT gett i tidigare studier, resultat vi hoppas på att få se även i denna.

Comments (0)

Tags: , , , , ,

Sommarläsning: Psychoanalysis and Psychoanalytic Therapies av Jeremy D. Safran

Posted on 20 June 2012 by Psykodynamiskt

 

Much ink has been spilt over the years on the topic of whether psychoanalysis even has a future. I start this section with the assumtption that psychoanalysis does indeed have a future and that this future will come in a variety of different shapes and forms.

Så inleds det avslutande kapitlet av Jeremy D. Safrans nyutgivna bok om psykoanalys och psykoanalytisk terapi. Den psykoanalytiska teorin och terapin är svår att förklara och det finns så många stickspår att den oinvigde lätt kastar upp armarna och utropar: Jag ger upp! Det är lätt att tänka att detta till stor del är anledningen att psykodynamisk terapi och psykoanalytisk teori idag är ofta förbisedd. Psykoanalysen har inte följt med sin samtid på gott och ont. Att agera motkraft till ett alltmer simplistiskt förhållningssätt till själslig smärta och sorg är i sig inget illa. Men vi kan tänka hur fina tankar som helst – om vi inte kommunicerar dem på ett rakt och tydligt sätt kommer de ändå ingen till gagn.

Därför blev vi också väldigt glada när vi öppnade denna bok. På sina 200 sidor lyckas Safran med konststycket att ge en kort historisk exposé, placera in psykoanalysen i en politisk och samhällelig kontext, beskriva interventioner, teoretiska nyckelbegrepp och tänkta verksamma faktorer i psykoanalys. Utöver detta diskuterar han kort forskningsbasen för psykoanalys och PDT samt blickar framåt, diskuterar integration och nyare inriktningar inom fältet.

På sina 200 sidor lyckas Safran med konststycket att ge en kort historisk exposé, placera in psykoanalysen i en politisk och samhällelig kontext, beskriva interventioner, teoretiska nyckelbegrepp och tänkta verksamma faktorer i psykoanalys.

I och med att det är en kort och bred bok tjänar möjligen kapitlen om terapeutisk teknik bäst som introduktion till den inte allt för bevandrade. Safrans levande språk och många fallexempel gör ändå att även dessa delar av boken är läsvärda också för den som måhända inte lär sig så mycket nytt. Det vi främst tog med oss från boken är dock dess inledande och avslutande kapitel, där Safran blickar bakåt och framåt. Den inledande historiska exposén beskriver teorins och behandlingens framväxt, med sina olika spår, samt förhållandet till den omvärld den växte fram i på ett häpnadsväckande tydligt, spännande och lättbegripligt sätt. I det sista kapitlet diskuterar Safran psykoanalysens framtid på ett elegant och inspirerande vis.

Safran avslutar sin bok med följande ord:

”In its heyday, American psychoanalysis was remarkably influential. But this success came at a cost – it became an elitist, insular and culturally conservative force. The contemporary marginalization of psychoanalysis has in certain respects, however, brought things full circle back to the discipline’s marginal status in its early days. No longer an expression of the status quo, psychoanalysis has a renewed potential of becoming a constructive countercultural force. The declining fortunes of psychoanalysis thus ironically provide us with the opportunity to recover and build on some of the revolutionary, subversive, and culturally progressive qualities that were present at the beginning.” 

Som introduktion för den oinvigde är den oumbärlig – för den gamle i gamet kanske den snarare kan väcka några nya tankar och lite kämpaglöd.

Ibland känns det som att psyokoanalysen helt stagnerat, att det enda som tas upp är Freud, bortträngning och det omedvetna. Den här boken tar på ett förtjänstfullt sätt upp Freud, belyser många av de oumbärliga begrepp som han myntat och som fortfarande är högst relevanta. Men därtill diskuterar Safran Winnicott, Klein och inte minst den relationella rörelsen som vuxit sig stark i USA. Boken har en väldigt personlig prägel och texten andas en stilla revolution och progression. Det är stimulerande läsning och dess begränsade sidantal gör att varje sida är rik på information utan att för sakens skull vara svårläst. Som introduktion för den oinvigde är den oumbärlig – för den gamle i gamet kanske den snarare kan väcka några nya tankar och lite kämpaglöd.

Boken går att köpa på till exempel adlibris eller bokus.

 

Comments (0)