Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och forskare vid Karolinska Institutet, har författat en viktig bok för framtida behandling av depression.

Merparten av diskussioner kring psykologisk behandling (eller psykoterapi) hamnar till slut i diskussionen rörande vilken terapimetod som egentligen är bäst och vilken sorts forskning som kan visa detta. Diskussionerna blir ofta låsta, inte sällan hetsiga och alltför många gånger onyanserat polemiska. Det är väl heller kanske inte så konstigt. I hjälpande yrken är vanmakten ibland påtaglig när man står inför en människa i behov av hjälp. Vi förlitar oss på våra respektive metoder och vill så klart att just vår metod skall vara något överlägsen andras. Inte sällan kan man skönja falangstrider värdiga vissa (oetiska) socialpsykologiska experiment där gruppindelningen blir så stark att klyftan mellan grupperna tycks helt omöjlig att brygga över. Det är därför Gerhard Anderssons senaste bok är viktig. Den utgör en balanserad, välskriven och tilltalande ödmjuk redogörelse för var vi står idag och vart vi måhända kan tänkas vara på väg.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Boken börjar med en kort genomgång av depressionsbegreppet, där Andersson diskuterar för- och nackdelar med psykiatrisk diagnostik. Därefter kommer ett kapitel om hur depression som sjukdom klassificerats, observerats och bedömts genom tiderna. Kapitlen är välskrivna om än i kortaste laget och kunde gärna fått innehålla mer av den kunskap Andersson besitter.

Ur ett dynamiskt perspektiv är det glädjande att Andersson väljer att på ett balanserat och nyanserat sätt redogöra för terapiformen. Han utgår ifrån Busch, Rudden och Shapiro (2004) vilken är en utmärkt välskriven och bra manual som främst kan sägas utgå ifrån ett modernt intrapsykiskt perspektiv. Problemet med att ha valt just denna text att utgå ifrån är att den inte är beforskad. Andra tänkbara alternativ hade kunnat vara den nyutvecklade Dynamic Interpersonal Therapy (Lemma, Target & Fonagy, 2011) som fått goda resultat i en pilotstudie och som nu prövas i en stor RCT i England. Där Busch et al. utgår ifrån en syntes av vad olika analytiska teoretiker tänkt i sin beskrivning av depression utgår Lemma et al. från vad som visats vara effektivt i andra manualiserade dynamiska terapiformer. Nåja, detta är en petitess i sammanhanget.

Andersson lyfter förtjänstfullt fram den utfallsforskning som genomförts på PDT vid depression. Bland annat presenteras hans egen forskning som visar på att PDT generellt har samma effekt som annan behandling vid depression (Cuijpers et al., 2008). Han pekar också på brister i forskningsunderlaget (bland annat mått på kostnadseffektivitet, effectivenessstudier inriktade specifikt vid depression, bristande kvalitet på studier). Andersson menar också att man inom den dynamiska terapin inte ägnat tillräckligt med tid åt att empiriskt belägga vilka dynamiska mekanismer som hänger ihop med depressionsfenomenet. Jämfört med vissa andra inriktningar stämmer detta uttalande, men det finns ändå forskning som till exempel visar på samband mellan skuld och depression (Green et al., 2012, som visserligen inte publicerats när boken skrivits) samt en hel del forskning som visar på samband mellan ilska och depression (se t.ex. Haddad, 2008, eller Busch, 2009 för en sammanfattning). När det gäller effectiveness (dvs. hur väl metoden fungerar i kliniska verkligheten) avseende specifikt depression har en alldeles nypublicerad pilotstudie visat att PDT har goda effekter vid depression (Connoly-Gibbons et al., 2012).

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Bortsett från avsnittet om dynamisk terapi beskriver också Andersson Interpersonell terapi samt Emotionsfokuserad terapi – två behandlingar som ändå ligger förhållandevis nära den dynamiska skolan. IPT utmärker sig med en utmärkt evidens vid depression med flertalet randomiserade kontrollerade studier. Emotionsfokuserad terapi har skralare evidens vid depression och är i behov av fler studier.

Av stort intresse är naturligtvis också avsnitten rörande de olika KBT-influerade terapiformerna! I mitt tycke är bokens kanske största förtjänst just att ett flertal teorier gås igenom under samma rubriker och med liknande upplägg. Detta gör att man som läsare får chansen att relativt snabbt sätta sig in i inriktningar andra än sin egen. Inte sällan raljeras det kring hur ”KBTare arbetar” eller för all del kring ”dynamiskt flum” utan att den som uttalar sig alls har någon egentlig aning om hur t.ex. beteendeterapin utvecklats eller om nyare inriktningar inom dynamisk teori och terapi. För mig personligen var det intressant att sätt mig in i tredje vågens KBT – ACT och Mindfulnessbaserad terapi.

I ACT tyckte jag mig se en del likheter med hur man t.ex. tänker inom modernare former av dynamisk korttidsterapi. Inte minst inom Davanloos ISTDP (och andra Experiential Dynamic Therapies) där man lägger stor vikt vid hur patienten försvarar sig mot olika känslotillstånd. Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner.

Det finns mycket att säga om Anderssons bok. Först och främst skall sägas att jag saknar en del referenser, men jag är likaledes övertygad om att det gäller vilken inriktning läsaren än har! Men skulle jag få välja några viktiga artiklar som jag saknar skulle jag först och främst välja Abbass et al., (2011) vars resultat tyder på att dynamisk korttidsterapi fungerar lika bra för patienter med samtidig personlighetsstörning. Nu står det under avsnittet kring samsjuklighet att man i vissa studier sett att samtidig personlighetsstörning modererar utfallet i mindre utsträckning vid KBT än andra psykologiska behandlingar, men den studie som Andersson refererar till är en studie som jämför IPT och KBT. Vidare saknar jag referenser eller resonemang kring dynamisk långtidsterapi och psykoanalys. Vidare hade jag gärna sett en mer utbyggd diskussion/resonemang kring terapeutiskt fönster.

Men på det stora hela är dessa invändningar av mindre vikt. Till dig som söker handfast vägledning i hur du skall behandla dina deprimerade patienter är detta kanske inte den optimala boken då beskrivningarna är väl korta för att fungera likt en manual. Men för dig som vill sätta dig in i depressionsdiagnosen, vilka behandlingsmetoder som finns och hur pass väl beforskade de är utgör Anderssons bok ett viktigt, balanserat tillskott till bokhyllan. Andersson har gjort ett stort jobb i att sätta sig in i och beskriva samtliga inriktningar på ett mycket förtjänstfullt sätt. Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Boken går exempelvis att köpa på adlibris och bokus

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Foto:  Some rights reserved by VinothChandar

Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Det här är andra delen av tre i en serie tillägnad psykoterapiforskning.

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I ett tidigare inlägg försökte vi redogöra för vad depressionsforskningen sagt oss såhär långt (läs del 1 här). Det tycks stå klart att de idag dominerande korttidsterapierna (oavsett teoretisk inriktning) inte verkar räcka för ett stort antal deprimerade patienter. Den lilla forskning som finns tyder snarare på att korttidsterapi på lång sikt tycks vara lika effektiv som placebo och antidepressiv medicin. Detta skall inte misstas som ett argument för att korttidsterapier är verkningslösa eller inte bör ha en plats i bemötandet av depressiva patienter – för det första är det ännu oklart om längre terapiformer har en mer vidmakthållande effekt (även om det finns forskning som tyder på det – del 3) och därtill finns det naturligtvis patienter som svarar väldigt bra på korttidsbehandling. Problemet med att stirra sig blind på effektstyrkor är att vi lätt tappar bort individerna som finns bakom dem. Inom gruppen som får korttidsbehandlingar för depression finns naturligtvis även de som får en robust och långvarig effekt. Frågan är således: Hur kan vi förutse vem som kommer dra mest nytta av en kortare respektive en längre behandling? Forskaren Sydney Blatt med flera har ett potentiellt svar på den frågan:

Då DSM-IV inte väger in ett tillstånds etiologi innebär det att flera olika orsaker kan leda till samma diagnos samtidigt som liknande etiologiska faktorer kan leda fram till olika diagnoser. Detta leder till att patienter ofta omfattas av flera diagnoser, så kallad komorbiditet. Den diagnostiska förvirringen försvårar arbetet i att finna centrala, etiologiska faktorer som ligger till grund för den psykiska problematiken och försvårar i valet av vilken metod som är bäst lämpad för att behandla den.

Dessa begränsningar är väldigt tydliga inom depressionsforskningen. Forskning visar att korta fokala depressionsbehandlingar inte är särskilt effektiva vid depression. Detta gäller såväl psykoterapi som medicinering. Inom NIHMs (National Institute of Mental Health) klassiska depressionsstudie fann man till exempel att endast 20 procent av patienterna var helt återställda och fria från återfall i depression vid 18 månaders uppföljning efter behandling. Detta motsvarade resultatet hos placebokontrollgruppen.

Forskning tyder således på att det behövs en bredare ansats för att förstå depressionsbegreppet, en ansats som börjar väga in faktorer som bidrar till depressionen och försöker fastställa och behandla sårbarhetsfaktorer såväl som symtom. Efter en era då forskning till stor del fokuserat på diagnoser utifrån manifesta yttre symtom och på behandlingar som är direkt riktade mot att minska dessa börjar forskare nu fokusera på frågor kring sårbarhet. Detta för att försäkra sig om att behandlingen står sig på lång sikt.

De höga återfallssiffrorna efter korta behandlingar mot depression (psykoterapi, medicinering och kombinationsbehandlingar av de båda) har lett till insikten att korta behandlingar i realiteten är ganska ineffektiva mot depression. Vi måste antingen börja arbeta med längre terapier eller utveckla uppföljande vidmakthållandeprogram. Ett annat sätt att närma sig problemet har varit att försöka utveckla alternativa modeller för att bemöta specifika maladaptiva kognitiva-affektiva interpersonella scheman eller personlighetsdimensioner. Forskning indikerar att överdrivet fokus på interpersonellt relaterande, speciellt beroende av andra, så väl som intensiv oro kring sitt egenvärde (speciellt självkritisk perfektionism), är viktiga sårbarhetsfaktorer för depression. Enligt forskning är beroende/sociotrop (anaklitisk) och självkritisk perfektionism/autonomi (introjektiv) viktiga etiologiska, kliniska och behandlingsmässiga faktorer. Dessa två undergrupper är välkända inom depressionsforskningen även om de fått olika namn inom olika skolbildningar (surprise!).

Blatt m.fl. gick därför till en depressionsstudie som genomförts inom ramen för NIHM: Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP). I studien jämförde man Interpersonell Psykoterapi, Kognitiv Beteendeterapi, dubbelblind placebo och medicinering. De tre reella behandlingsformerna fick lika goda resultat.

Även ur den här gruppen kunde man extrahera en anaklitisk och en introjektiv undergrupp. Introjektiva kvaliteter hos patienter predicerade signifikant mindre positivt utfall vid avslutad behandling i alla fyra behandlingsgrupperna. Anaklitiska kvaliteter predicerade istället bättre utfall. Det tycks inte ha påverkat resultaten vilken behandling patienterna fått.

Det faktum att introjektiva patienter svarar sämre på kortare behandlingsinsatser stämmer väl överens med den dynamiska litteraturen som väl beskriver de destruktiva effekterna av att bära på inre kritiker. Forskning borde således rikta in sig på frågan huruvida det går att rubba denna inre dynamik snarare än att enkom fokusera på symtomnivå i behandlingen av introjektivt depressiva patienter. Forskare har tidigare undersökt denna patientgrupp och funnit att symtom minskar relativt snabbt till en början men att effekten sedermera mattas ut. Sårbarhetsfaktorerna (självkritisk perfektionism) däremot minskar gradvis kontinuerligt under hela behandlingen och predicerar också förändring avseende depressionssymtom. Fynden tyder på att korta behandlingar var som mest effektiva om de påverkade introjektiva personlighetsfaktorer som i sin tur även påverkade symtomen. Detta skulle kunna vara en förklaring till de höga återfallssiffrorna – alltför tydligt symtomfokus kan stå i vägen för att adressera bakomliggande sårbarhetsfaktorer.

I samma studie fann forskarna också att den terapeutiska alliansen predicerade förändring av självkritik och perfektionism på lång sikt, och detta predicerade i sin tur förändringar avseende depressiva symtom. Den terapeutiska alliansen spelar således en signifikant, men indirekt roll avseende symtomreduktion. Alliansen leder till reducerade sårbarhetsfaktorer som i sin tur påverkar depressionssymtomen. Data visade också att medicinering leder till snabbare symtomminskningar, men att återfallsrisken då blir högre. Man såg dessutom att patienter som erhållit antidepressiva var mer sårbara för påfrestande livshändelser efter avslutad behandling – kanske för att dessa behandlingar inte alls påverkar de underliggande strukturerna.

Vad säger de här resultaten oss? En depressionsbehandling måste rimligtvis vara mer än symtomorienterad. Vi bör inför och under en terapi även väga in vilken typ av depressionsproblematik som ligger under symtomen och rikta behandlingen även mot dess underliggande strukturer. För en psykodynamiskt skolad kliniker är detta knappast om några nya insikter. Begreppen ligger nära personlighetsstruktur eller personlighetsorganisation. Forskningen indikerar också att symtomreduktion signifikant medieras av en reduktion av personlighetsrelaterade sårbarhetsfaktorer. Den terapeutiska relationen och terapeutens kvaliteter och förmåga att tidigt i behandlingen kunna skapa en allians med patienten är för resultatet långt viktigare än vilken specifik skoltillhörighet terapeuten tillhör.

Resultaten indikerar också att introjektiva patienter har mindre nytta av korta, symtomorienterade depressionsbehandlingar. Det finns vissa data som tyder på att dessa patienter snarare blir hjälpta av längre, intensivare psykodynamiska behandlingar (1).Fokus på relationen till terapeuten och utvecklandet av en tillitsfull interpersonell relation mellan klient och terapeut är båda centrala aspekter inom psykodynamisk teori och praktik. Denna relationserfarenhet kommer med tiden också att påverka klientens övriga relationer och på så sätt också bidra till att förhindra återfall.

Detta är den första delen i en serie texter om depressionsforskning. Läs de senare inläggen här:

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

I samband med att jag läste forskningsgenomgångar inför författandet av denna text kom jag att tänka på Stieg Larssons tredje roman ”Luftslottet som sprängdes”. En kanske väl drastisk tanke, men det är lätt att känna frustration när man tar del av vad de senaste 20 årens depressionsforskning faktiskt säger oss. Än mer frustrerande är att detta inte är nya data. Samma sanningar kommer tillbaka med några års mellanrum i nya metastudier och forskningssammanställningar. Det faktum att alla korttidsbehandlingar tycks vara lika bra på att behandla depression är ett av dessa ständigt återkommande forskningsfynd. Vad som kanske är än mindre känt är att inga av våra korttidsbehandlingar är särskilt bra egentligen. Det är kanske inte en fråga om att “Everybody has won and all must have prizes”. Tvärtom kan man verkligen ifrågasätta vår höga svansföring.

Flertal metastudier visar att det inte finns någon skillnad i effekt mellan olika psykoterapiformer när det kommer till att behandla depression, se (t.ex. Cuijpers et al. 2008; Wampold, 2001; Thoma et al., 2011 ). I en metaanalys (Driessen et al., 2009) av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) fann man att behandlingsformen var något mindre effektiv än andra etablerade terapiformer precis vid avslutad behandling, men att dessa skillnader försvann vid 3-månaders- och 12-månadersuppföljning. Därtill fann man att individuell STPP var mer effektiv än STPP i grupp, samt att den individuella behandlingen hade lika bra effekt som andra etablerade terapiformer vid depression. Detta gällde såväl vid avslutad terapi som vid uppföljning. Luyten och Blatt (2012) menar att dessa resultat är överraskande goda med tanke på att psykodynamisk korttidsterapi i tidiga studier ofta användes som behandling i kontrollgruppen (läs: allegiance effects).

Med alla data som presenteras kan vi lätt bygga upp en illusion av att vi är riktigt bra på att behandla depression idag – vi har en bred arsenal av behandlingar som tycks fungera lika bra. Men hur är det egentligen ställt med depressionsforskningen?

Många av de studier som ofta används i metastudier för att påvisa att korttidsbehandlingar är effektiva tycks lida av metodologiska svagheter. Cuijpers et al. (2010) fann ett graverande samband mellan studiekvalitet och utfall. Utav 115 studier var det endast 11 som uppfyllde samtliga av deras kvalitetskriterier. Dessa elva studier visade på en genomsnittlig effektstyrka av d=0.22, vilket är signifikant lägre än vad man fann i resterande studier (d=0.74, p<0.001). Denna avgörande skillnad torde göra oss alla kritiska till hur bra vi egentligen är på att behandla det här tillståndet som för inte alltför längesen ansågs vara något av en ”mental förkylning”. I Sverige rekommenderas idag KBT och IPT som förstainsats vid lindrig och måttlig depression. I slutet av 2011 kom en metastudie (Thoma et al. 2011) som går igenom samtliga depressionsstudier gjorda på KBT.  Återigen upprepades fyndet som gjorts av andra (se t.ex. Wampold, 2001; Cuijpers et al. 2008) att det inte finns några signifikanta skillnader i effekt mellan KBT och andra behandlingar. Totalt gick man igenom 120 RCT:s, och fann att dessa var av samma genomsnittliga kvalitet som de psykodynamiska studier som finns på området (dock är dessa avsevärt färre till antalet). Därtill fann man, likt Cuijpers et al. (2010) att lägre studiekvalitet generellt var förknippat med högre effektstyrkor, men också att spridningen var större avseende effektstyrkor bland dessa studier.

Men om vi nu tar ett djupt andetag och dyker ner i dessa effektstyrkor och evidensbaserade depressionsbehandlingar, vad vet vi då? Westen och Morrisons metaanalys från 2001 visar att så få som 31,9 procent av de som sökt till studierna blivit inkluderade. Alltså exkluderades 68,1 procent av samtliga som sökt hjälp. Den typiska depressionsstudien exkluderade patienter som led av samtidigt missbruk eller som var suicidala. Ett flertal studier exkluderade även patienter som led av GAD, paniksyndrom, antisocial personlighetsstörning, svåra tvångssymtom, schizotypala drag eller svåra fysiska problem. I flertalet studier krävde man också att depression skulle vara den primära diagnosen (före andra komorbiditeter), men redogjorde inte för hur denna bedömning genomförts eller med vilken reliabilitet.

Författarna (Westen & Morrison, 2001) menar att inklusionskriterierna medför att sjukare och mer svårbehandlade patienter, till exempel patienter med borderlineproblematik (som ofta är suicidala och/eller lider av samtidigt missbruk) exkluderats. Men om vi nu oftast exkluderar de ”svåraste” patienterna – då borde väl resultaten ändå vara väldigt positiva? Frågan är inte helt enkelt att besvara – det beror på var man väljer att titta.

Av de knappa 32 procent som inkluderas i metastudien genomgår ca 74 procent hela behandlingen. Av dessa 74 procent blir ca 51 procent förbättrade avseende symtom (puh!). Men då har vi inte räknat med de patienterna som hoppade av behandlingen (vilket ju patienter envist tycks göra såväl inom forskningen som i den kliniska verkligheten). Räknar vi med dessa patienter blir knappa 37 procent förbättrade (detta sätt att mäta kallas intent-to-treat och har historiskt sett ofta varit förbisett inom psykoterapiforskningen – av diagrammet kan vi se att 58 procent av de studier som man utgått ifrån inte rapporterat siffror som inkluderar avhoppare!). En annan faktor som ofta förbisetts är residualsymtom efter avslutad psykoterapeutisk behandling (något som visat sig vara en riskfaktor för återfall [Israel, 2010]), det vill säga har patienten blivit botad? Den genomsnittliga patienten i den här metastudien skattade 8,7 på HRSD och 11,0 på BDI efter avslutad behandling. Stora standardavvikelser indikerar att patienternas svar på behandlingarna skiljer sig signifikant från person till person och även om den genomsnittliga förbättringen är substantiell så kvarstår faktum att de båda värdena överstiger vad forskare anser vara kliniskt signifikant (om än mild) depression (Westen & Morrison, 2001).

Går vi sedan vidare och försöker se till data vid uppföljning blir det hela än mer problematiskt. Endast ett fåtal studier ger oss någon uppföljning värd namnet (12-18 månader). Uppföljning är i sig inte helt oproblematiskt när det kommer till denna forskning då det etiskt inte är försvarbart att förhindra patienter från att söka ytterligare behandling. Inom depressionsforskningen finns bara ett exempel på detta: NIHM-studien som vi återkommer till senare i ett senare inlägg. I denna studie fann man vid 18 månaders uppföljning ingen signifikant skillnad mellan aktiva behandlingar (KBT, IPT, antidepressiv medicin) och placebo (Westen & Morrison, 2001).

Sett över ett större antal uppföljningsstudier kan vi se att 36, 6 procent av de som erhållit full behandling fortfarande är signifikant förbättrade. Om vi istället väljer att utgå ifrån intent-to-treat är siffran 28,5 procent. Vi ser också att 27, 8 procent sökt ytterligare behandling (Westen & Morrion, 2001). Mest graverande av allt är kanske ändå att vi har ett ytterst begränsat antal uppföljande studier att utgå ifrån varför dessa data måste tolkas med försiktighet .

Efter 24 månader finns nästan inga data alls. En studie visar på liknande siffror som NIHM-studien avseende procentuell förbättring. Två studier visar också att så många som 49,5 procent av patienterna sökt ytterligare behandling (Westen & Morrison, 2001) .

Ett problem med evidensrörelsens enögda fokus på RCTs är att man av pragmatiska, ekonomiska och teoretiska skäl fokuserat på korttidsbehandlingar. Detta trots att vi vet att det depressiva förloppet ofta är cykliskt återkommande och i svåra fall en kronisk sjukdom. Trots detta har mängder av tid och pengar gått åt till att fokusera på korta behandlingsstudier med alltför korta eller icke-existerande uppföljningar (Taylor, 2012).

Taylor (2012) menar att korttidsterapier visserligen är verksamma, men att den genomsnittliga måttligt deprimerade patienten efter avslutad korttidsbehandling är fortsatt mer deprimerad när hon har en bra dag än vad den icke-deprimerade patientpopulationen är en dålig dag.

Var lämnar det här depressionsforskningen?
Vid 18-24 månaders uppföljning tycks således ungefär en fjärdedel (27 procent) av de patienter som påbörjat behandling (men inte nödvändigtvis slutfört den, s.k. intent-to-treat) förbättrats signifikant och då är detta patienter som blivit hårt selekterade (Westen & Morrison, 2001).

Det finns mycket att säga om depressionsforskningen och visst går det att peka på svagheter i de studier jag refererar till. Westen och Morrisons (2001) metastudie är elva år gammal, men mig veterligen finns ingen liknande systematisk genomgång av nyare data (jag tar tacksamt emot förslag!). Westen och Bradley (2005) refererar också till en depressionsstudie av hög kvalitet Hollon et al. (2005) som också visar att ungefär en fjärdedel av de deprimerade patienter som får KBT är fortsatt friska två år efter behandlingens avslut.

Även psykodynamiker bör vara kritiska mot evidensbasen för sina korttidsbehandlingar. Nyligen publicerades en studie (Barber et al., 2011) av hög kvalitet som visade att 16 sessioner av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy var lika effektivt som SSRI. Vad värre är att båda dessa grupper var lika effektiva som placebo. Studien tillät komorbiditet. 86 procent av deltagarna led av någon form av komorbiditet. Bland annat hade 50 procent av dem som fick terapin en samtidig personlighetsstörning och 37 procent hade antingen tidigare haft eller hade en pågående missbruksproblematik. Studien genomfördes också på låginkomsttagare och bestod till stor del av individer ur etniska minoritetsgrupper. Detta är viktigt att påpeka då Humphreys och Weisner (2000 refererade i Westen & Morrison, 2001) fann att exklusionskriterier i studier av behandling för alkoholberoende tenderade leda till icke-representativa samples där vita, stabila och mer högfungerande patienter med mindre komorbiditet var överrepresenterade.

Även kring antidepressiva mediciner har det på senare tid framkommit mindre uppmuntrande data. Denna forskning är från min utgångspunkt svårare att granska och jag skall därför inte ge mig in i detta minfält i detalj, men senare studier tycks peka på att även effekten av SSRI överdrivits i publicerade studier (kanske än mer än effekten av psykoterapi?). Till exempel fann Piggott et al. (2010) utifrån fyra metaanalyser att antidepressiva läkemedel bara är marginellt mer effektiva än placebo.

Vägar framåt?
Ovanstående genomgång av forskningen skall inte ses som ett argumenterande för att manualiserade korttidsbehandlingar inte har någon plats i bemötandet av deprimerade patienter. Däremot vore det kanske klokt att tolka data från metastudier något mer nyanserat. Kanske kan man till och med fundera kring om detta är evidensbaserade metoder? Samtidigt är det så, att om vi utgår ifrån RCTs så har vi i dagsläget inga alternativ som uppfyller de striktaste evidenskraven. Dock finns det forskning som visar på att längre terapier medför vissa fördelar jämfört med dessa symtomfokuserade korttidsbehandlingar, något jag återkommer till i ett senare inlägg.

Vi skall heller inte kasta ut barnet med badvattnet – att det finns korta alternativ som efterfrågas och som uppenbarligen är effektiva för vissa individer så är de givetvis av värde! Men – ett snävt deskriptivt DSM-perspektiv kanske hindrar oss ifrån att se vilka som är betjänta av kortare symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare skulle vara hjälpta av längre terapier. Även här finns forskning som eventuellt skulle kunna vägleda oss och vi återkommer till detta i nästa inlägg.

Vi behöver en mer träffsäker diagnostik för att tydligare kunna göra en bedömning av vilka patienter som behöver korta, symtomorienterade behandlingar och vilka som snarare vore hjälpta av längre, kanske intensivare alternativ. Därtill behövs mer forskning på långtidsalternativ och glädjande nog börjar detta att komma! Den centrala frågan är inte heller enbart om dessa alternativ har högre eller lägre effekt – vi ser ju att kortare behandlingsformer har en relativt god initial effekt, men problemen uppstår vid uppföljningen. Det handlar således om att finna metoder som genererar varaktig effekt.

Intensiv psykodynamisk korttidsterapi (ISTDP) är en lovande psykoterapiform för flera patientgrupper. Vi har tidigare skrivit om ISTDP vid bland annat svårbehandlad depression och personlighetsstörningar. Båda de studierna var skrivna av Allan Abbass, en av de stora pionjärerna inom ISTDP.

2009 och 2010 publicerade Abbass med kollegor artiklar från en studie på ISTDP för patienter som uppsökte en akutmottagning med medicinskt oförklarade symtom.

Somatisering definieras som “översättandet” av känslor till somatiska besvär (som på detta vis antingen utvecklas eller förvärras). Ångest och somatisering antas stå för en stor del av problemen hos patienter som kommer (och återkommer) till akuter med medicinskt oförklarade symtom, men dessa diagnoser ställs trots detta sällan.

Processen bakom somatisering beskrivs inom ISTDP som att omedvetna känslor skapar omedveten ångest samt olika försvar mot denna ångest. Denna omedvetna ångest har fyra ”pathways” – vilket leder till fyra olika sätt att somatisera. Dessa olika sätt är kopplade till jagstyrka (enligt uppifrån och ned i tabellen).

 ISTDP inleds med en “trial therapy” där man tittar på patientens fysiska reaktioner på känslofokuserade frågor. På detta sätt kan såväl patient som terapeut direkt observera patientens förmåga att identifiera och uppleva känslor. Därtill kan de tillsammans undersöka eventuella somatiska effekter av problem med känsloreglering.

50 patienter deltog i studien varav en majoritet var kvinnor. De fyra vanligaste sökorsakerna var bröstsmärtor, magsmärtor, andnöd och huvudvärk, i den ordningen.

Antalet terapisessioner var i snitt 3,8 (!) inklusive bedömningssessionen och eventuella uppföljningssessioner.

De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient. Antalet behandlingssessioner korrelerade, om än ickesignifikant, med förändring i besök på akutmottagningen.

Denna minskning med 3,2 besök per patient innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient. Patienterna som gått i ISTDP visade också signifikanta förbättringar på ”the Brief Symptom Inventory Somatization subscale”.

Detta var en naturalistisk studie med flera metodologiska svagheter. Abbass et al menar ändå att även om vi inte utifrån denna design definitivt kan fastställa att det var ISTDP-behandlingen som ledde till att patienterna förbättrades, finns det flera tydliga tecken på det.

Exempelvis sågs goda resultat avseende såväl besök på akutmottagningen, patientskattningar av symtom, remissfrekvens och patienters skattningar av hur nöjda de var med behandlingen. Dessutom jämfördes gruppen av patienter som fått ISTDP med andra grupper på mottagningen som inte fått det, och ISTDP-gruppen hade en större minskning av antal besök på akutmottagningen. De patienter som blivit remitterade till terapin men som av olika skäl aldrig kommit till den minskade inte sin besöksfrekvens, vilket tyder på att enbart att remitteras till behandlingen inte räcker. De visserligen ickesignifikanta men ändå tydliga fynden att antal sessioner samt adherence till behandlingen båda korrelerade med utfall talar också för att behandlingen har effekt. Sist men inte minst var de allra flesta behandlingar mycket korta, vilket minskar sannolikheten för att förbättringen egentligen bestod av en självläkning över tid.

Författarna menar att detta område behöver mer forskning, men att det i dagsläget inte finns vidare många alternativ för att hjälpa patienter som upprepade gånger söker akutvård för denna typ av symtom, och att ISTDP därför skulle kunna vara en tillgång för akutmottagningar redan idag.

Bild: Flickr, PRAVINECHESTER

Rapport från en konferens som anordnades av Arbetsgruppen för psykoterapiforskning under två dagar i oktober 2011. Konferensen ägde rum på psykologiska institutionen, Stockholms universitet, och öppnades av Stephan Hau och Andrzej Werbart som presenterade ramar för konferensen och tankar för framtiden. Den första dagen skulle ägnas åt psykoterapiforskning med ett bredare fokus, den andra var vigd åt forskning om professionsutveckling och handledning. Som framgår av konferensens namn var det forskare från de nordiska länderna som presenterade olika forskningsprojekt, såväl avslutade som pågående. Jag beskriver ett par av de presentationer som hölls under konferensen, för den som är intresserad av mer information om konferensen och dess innehåll hänvisar jag till Arbetsgruppen för psykoterapiforsknings hemsida (www.terapiforskning.se) där hela programmet samt abstracts från respektive presentation finns tillgängliga.

Första dagens presentationer visade verkligen en imponerande bredd, både vad gäller metod och specifikt fokus. Här fanns såväl kvantitativa som kvalitativa studier, experimentella och naturalistiska studier, fallanalyser såväl som studier på gruppnivå – vilket stärker bilden av att psykiska svårigheter ofta är komplexa och att olika forskningsmetoder bör användas för att studera olika sidor av ett problem, och kan komplettera varandra.

Ett exempel på att olika typer av forskningsdesign kan berika varandra var de fallstudier som en dansk forskargrupp hade gjort inom ramen för en randomized controlled trial (RCT) av kognitiv beteendeterapi (KBT) respektive psykodynamisk terapi (PDT) för bulimi. I en tidigare konferensrapport i Insikten nr 3 (Levin, 2011) beskrev jag de preliminära kvantitativa resultaten av denna RCT, vilka bland andra var att KBT var avsevärt mer effektivt än den form av PDT som använts när det gällde att reducera bulimiska symptom. En slutsats forskarna drog var att ospecifierad, icke-direktiv, lång PDT-behandling visserligen kan ha positiva effekter för generella psykiska symptom, men att metoden bör kompletteras med mer psykoedukativa och direktiva inslag för att få ökad effektivitet på bulimiska symptom – vilket har provats i tidigare studier som visat att kort psykodynamisk terapi är lika effektivt som KBT (Fairburn m.fl., 1995; Garner m.fl., 1993). På grund av de inneboende begränsningarna i en RCT – att den inte nödvändigtvis kan förklara VILKA patienter som blir hjälpta/inte hjälpta eller VAD det är som är hjälpsamt/inte hjälpsamt – har forskargruppen under ledning av Susanne Lunn gjort fördjupade analyser av materialet.

Susanne presenterade en uppföljande kvalitativ analys med fallstudier. Utifrån dessa har man funnit att fall som framstod som misslyckade inom den kvantitativa ramen för en RCT – utifrån det specifika målet att reducera bulimiska symptom – kan ha erfarit andra positiva effekter av behandlingen. De fall som presenterades kom samtliga från den grupp som hade fått PDT, och där hade forskarna sett exempel på att patienter som initialt uppfyllde kriterierna för en personlighetsstörningsdiagnos inte längre gjorde det efter psykodynamisk terapi. I den efterföljande diskussionen uppmuntrade konferensdeltagarna de multipla perspektiven på samma material, men underströk också behovet av att göra liknande fallstudier av patienter som fått KBT – det kan ju vara så att även dessa upplever positiva effekter utöver att deras bulimiska symptom reduceras.

Från Finland presenterades inte ett enskilt forskningsprojekt, utan en forskningsöversikt om neuropsykologiska effekter av psykoterapi. Mer specifikt handlade Johannes Lehtonens presentation om hur aktiviteten hos signalsubstansen serotonin hos patienter med olika typer av depressionsdiagnoser förändras av psykodynamisk terapi. I en omfattande teoretisk inledning presenterades tidigare forskning relaterad till hur affektupplevelse och serotoninaktivitet påverkas när en person är deprimerad – till exempel att en ”frysning” av affekter kan uppstå, där den deprimerade personen inte har tillgång till vare sig positiva eller negativa affekter. Forskningen visade komplexa resultat avseende serotonin – vissa patienter hade förbättrats från depression utan att serotoninaktiviteten hade förändrats, hos andra patienter såg det ut att finnas ett samband (Laasonen-Balk et al., 2004). I ett annat forskningsprojekt studerades patienter med svår depressiv episod respektive atypisk depression. Resultaten från denna studie var inte entydiga, men huvudresultatet var att serotoninaktiviteten förändrades av psykoterapi hos gruppen med atypisk depression, men inte hos dem med mer klassiska depressionssymptom (Lehto et al., 2008). Det verkade också som psykoterapi och antidepressiv medicinering hade lite olika effekt på serotoninaktiviteten. Slutsatserna av denna forskningsöversikt var att psykoterapi liksom annan affektivt laddad mänsklig interaktion kan påverka neurobiologi, samt att serotoninets roll i depression inte är entydig. För den verksamme klinikern påpekade föreläsaren dock att serotoninkunskap inte är avgörande utan att det viktiga är att undersöka och komma i kontakt med patientens (och egna) affekter i psykoterapi.

Ett norskt bidrag kom från Per-Einar Binder och Helge Holgersen vid universitet i Bergen. De presenterade kvalitativ forskning rörande ungdomars upplevelse av psykoterapi. Deltagarna var 14 ungdomar som fått kortare eller längre terapi (från tre gånger till flera år) som intervjuades utifrån en semi-strukturerad form. Intervjuerna transkriberades varefter tematisk analys genomfördes, delvis via ett datorbaserat program, NVivo 8. Den tematiska analysen resulterade i sju teman kring ungdomarnas upplevelse:
1. Startpunkten – att känna sig sårbar och ambivalent i förhållande till en potentiell hjälpare
2. Visa mig att du är komfortabel med att vara terapeut
3. Att hjälpa mig att stärka min autonomi genom terapeutiska gränser
4. Att erkänna mig som en separat person genom att respektera mina gränser
5. Att hjälpa mig att göra mina erfarenheter begripliga och meningsfulla
6. Att tillåta ömsesidighet och emotionell närhet och visa mig att vi är likvärdiga medmänniskor
7. Att balansera teknik och diagnostik med dialogisk flexibilitet
De teman som presenterades levandegjordes med citat, till exempel följande avseende punkt 4:
”…så ble hun nysgjerrig. Jeg så på hele henne at hun ville, på en måte, vite mer, eller ha mer de dype fölelsene mine, eller hvite hvilket bilde jeg hade i hodet mitt, eller såne ting, men allikevel, når hun såg på meg at jeg ikke…var i stand til å klare mer, å svare på mer, så stuppet hun liksom, hun tvang meg ikke till noen mer enn det”.
Resultaten återfinns i en nyligen publicerad artikel i Psychotherapy Research (Binder et al., 2011).

Dynamiken mellan mödrar och spädbarn, samt olika metoder för att behandla de eventuella problem som kan finnas studerades i en nyligen genomförd RCT (Salomonsson, 2010), där man fann att en psykoanalytisk behandling, mother-infant psychoanalytic treatment, (MIP) enligt Norman (2001) var mer effektiv än vanlig behandling vid barnavårdscentraler. På konferensen presenterade Majlis Winberg Salomonsson material från en uppföljande studie av samma mor-barn dyader för att studera om den positiva effekten av terapi håller i sig ett antal år efter avslut. De egenskaper som hon avser studera är dels barnets emotionella och kognitiva utveckling, relationen till modern, samt moderns mående och anknytning till barnet. Datainsamlingen pågår så inga preliminära resultat presenterades men det ska bli intressant att ta del av framtida resultat!

Mo Wang och Andrzej Werbart hade adresserat ett viktigt problem i psykoterapi – patienter som av olika skäl inte inleder eller hoppar av behandling. I en naturalistisk studie av data från projektet Quality Assurance of Psychotherapy in Sweden (QAPS) fann de att bortfallsgrupperna skilde sig från patienter som inledde och stannade kvar i psykoterapeutisk behandling. När det gällde huruvida en patient påbörjade en terapi eller inte var det bland annat terapeutfaktorer (terapeutens ålder, utbildning och patientskattad terapeutisk allians) och sociodemografiska patientfaktorer som påverkade. För patienter som hoppar av terapi verkar personliga erfarenheter (förekomst av tidigare psykoterapi, trauma/övergrepp och sorg/förlust) spela roll för om de fortsätter eller inte. En faktor som påverkade bägge grupperna likadant var organisatorisk stabilitet (tydlig och transparant organisation anpassad till psykoterapeutiskt arbete, riktlinjer för prioritering och behandling, stabil ekonomi och framtid) – det vill säga, i organisationer med sämre stabilitet var patienterna avsevärt mindre intresserade av att inleda terapi och hoppade av påbörjade terapier i större utsträckning. I Insikten 3/2011 (Levin, 2011) rapporterade jag om ett annat forskningsprojekt där jag och Andrzej Werbart utifrån samma data studerade effektiviteten av de terapier som slutfördes, och fann att de hade statistiskt signifikant och stor positiv effekt, Cohen’s d=0,8 för symptombelastning (Levin, 2011). Kanske dessa resultat är något att begrunda för landstingspolitiker? Med stabila och välfungerande psykoterapeutiska organisationer kan vi alltså få patienter (och deras terapeuter) att välja – och genomföra – en psykoterapeutisk behandling som är betydligt mer effektiv än exempelvis antidepressiv medicinering.

Konferensdagen avslutades med en gemensam diskussion, där konferensdeltagarna bland annat tog upp:
• Hur komplexa människor och den psykoterapeutiska processen är, och hur man i psykoterapiforskning bara kan plocka ut en liten bit och försöka studera den så gott det går.
• Värdet av heterogen forskningsdesign för att få ut kompletterande information till den medelvärdeskunskap som man kan få via RCT – att överförenkla komplexa frågor gynnar inte patienterna.
• Hur man kan förbättra psykoterapi genom att ta till sig av det som är hindrande/hjälpande för respektive person.
• Att man bör anpassa metoden efter den individ man möter.
• Att man i utbildningar/praktik bör använda videokamera i större utsträckning, eftersom minnet förvränger händelser.

Foto: MastaBaba

Short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) är en förkortning som används för olika korttidsbehandlingar som ursprungligen härstammar från Malan, Mann, Davanloo och Sifneos olika teorier. Dessa teoribildningar har en hel del gemensamma karakteristika: begränsat antal sessioner, selektionskriterier avseende vem som är lämplig patient, ett tydligt avgränsat terapeutiskt fokus samt fokus på relationen (överföringen). Många av terapiformerna använder sig också av konflikt- och persontriangeln (Ezriel, 1952; Menninger 1963).

I en metastudie från slutet av 2011 fann Town, Abbass & Hardy totalt åtta randomiserade kontrollerade studier där man prövat olika former av STPP vid personlighetsstörningar. Sammantaget tyder fynden på att patienter med personlighetsstörning kan dra relativt stor nytta av en kort, fokuserad psykodynamisk insats. Efter avslutad behandling visar patienterna upp betydande förbättringar avseende symtomatologi (d=0,92), interpersonellt fungerande (d=0.86) och globalt fungerande (GAF) (d=1,47). För närmare inspektion av datan se nedan.

Som tabellen visar utgår de flesta studier ifrån patienter med personlighetsstörning inom kluster C (tvångsmässig, undvikande och beroende). Dessa patienter har ansetts vara mindre sköra än patienter med kluster A- och B-störningar. Tidigare STPP-metoder lade stor tyngdpunkt vid ångestframkallande tekniker. Kluster A- och B-diagnoser omfattar till exempel narcissistiska och paranoida personligheter och ansågs som olämpliga då de inte skulle uthärda dessa och exkluderades följaktligen från studier. På senare tid har ansatser utvecklats för att behandla bland annat specifika personlighetsstörningar (Munroe-Blum, 1995) även inom kluster B. Andra korttidsterapiformer har anpassat sitt upplägg för att kunna omfatta även mer sköra patienter, på olika funktionsnivåer (Davanloo, 2000). Den uppdaterade ISTDP-manualen är den som Abbass (2008) prövade med mycket goda resultat!

Behandlingarna i studien utgår i stort sett från olika manualer (bortsett från de två studierna som utgår ifrån Davanloo, 1980). Detta kan ses som både en styrka och svaghet i studien. Till fördelarna hör att fynden kan sägas gälla psykodynamisk korttidsterapi i en vid mening, men samtidigt krävs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag på specifika manualer för att säkerställa fynden.

Vidare behövs flera utfallsvariabler. De som använts i de här studierna är bra på så sätt att de är vanligt förekommande och allmänna – detta medför att man kan jämföra olika behandlingsformer med varandra. Men de säger därför också väldigt lite om vad de olika specifika behandlingsformerna har att erbjuda. Specifika, teoribundna skalor skulle kunna innebära att vi faktiskt kan se skillnader mellan olika terapiskolor.

Med andra ord kan man alltså säga att STPP är bevisat effektiv vid kluster-C -störningar. Men för att det skall räknas som en evidensbaserad behandling i den snävare bemärkelsen behövs replikerade studier utförda av oberoende forskarlag. Därtill är inklusionskriterierna alltför vida i de flesta av studierna. Det finns även indikationer på att även patienter inom kluster A och B kan dra nytta av behandlingen. Mer studier behövs dock för att styrka fynden avseende dessa kluster.

Bild: Copyright Meredith_Farmer

Häromveckan kom vad som verkar vara den första randomiserade kontrollerade studien på psykodynamisk psykoterapi vid multisomatoformt syndrom.

Patienter med svåra och handikappande symtom som inte går att förklara är vanliga inom vården. De är ofta stora vårdkonsumenter som också kostar mycket pengar både inom vården och samhället samtidigt som de är mycket svåra att behandla. För patienterna är symtomen ofta mycket handikappande och dessutom kroniska. Medicinskt oförklarade kroppsliga symtom klassas som somatoforma syndrom. Det vanligaste symtomet här är smärta, jämte diarre, yrsel och trötthet.

Tidigare forskning tyder på att psykoterapi kan vara ett lovande alternativ vid dessa syndrom. Såväl KBT som psykodynamiska korttidsterapier har visats ha viss effektivitet. De studier som gjorts har dock varit för små eller varit begränsade till ett somatiskt syndrom. Sattel et al som ligger bakom denna studie menar därför att den forskning som finns inte speglar den kliniska verkligheten där patienter har komplexa, överlappande symtom.

Diagnosen multisomatoformt syndrom innebär minst tre aktuella somatoforma symtom (såsom smärta, yrsel, tarmbesvär, trötthet etc) som är handikappande och som inte kan förklaras tillräckligt av en organisk eller en annan psykisk sjukdom. Symtomen ska ha funnits minst hälften av dagarna i minst två år och ha föranlett kontakt med vården.

Psykoterapin i studien var tolv veckors psykodynamisk interpersonell psykoterapi (PIT) speciellt anpassad efter patienter med kroppsliga besvär. Manualen har utvecklats av författarna själva.

Konceptuellt, menar författarna, liknar denna interpersonella variant av psykodynamisk terapi exempelvis mentaliseringsbaserad psykoterapi, på så vis att den bygger på antagandet att utvecklingsbaserade dysregleringar av (kroppslig) självupplevelse och relationer är den primära grunden till symtomen, snarare än omedvetna konflikter.

Behandligen består av tre faser. Den första fokuserar på att skapa en terapeutisk relation genom att understryka legitimiteten i de kroppsliga besvären. Här adresserar man de kroppsliga besvären, klarifierar de besvikelser som kommit med dem samt andra negativa upplevelser exempelvis i kontakt med vården. Dessutom introduceras här möjligheten att det finns ett samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom. Därtill introduceras avslappningstekniker.

Den andra fasen fokuserar på att klarifiera patientens känslor såsom de relaterar till symtom i personens liv. Här utforskar man närmare de samband mellan emotionella tillstånd och kroppsliga symtom som introducerades i första fasen. Dessa samband diskuteras också utifrån patientens relationer. Här gör man också associationer mellan upplevelser av svåra fysiska symtom och tidiga relationer. Detta är baserat på antagandet att tidiga dysfunktionella eller traumatiska kroppsliga relationserfarenheter skapar tendensen att uppleva handikappande kroppsliga symtom som patienten inte kan förklara eller kontrollera senare i livet. Identifiering av dessa dysfunktionella mönster antas vara grundläggande för att förbättra reglering av kroppsliga upplevelser och symtom.

Den tredje fasen fokuserar på aspekter av avslutet, så som att planera inför framtiden och möjligen se över ytterligare interventioner.

Psykoterapigruppen jämfördes mot en grupp patienter som fick “enhanced medical care” (EMC), alltså vård enligt tyska riktlinjer för somatoforma syndrom.

Författarna valde ut patienter som hade signifikanta försämringar av fysisk livskvalitet. I genomsnitt hade patienterna mer än tio somatoforma symtom (enligt SCID). Patienterna hade haft symtom i genomsnitt i tio år. Vid behandlingens start uppfyllde 44% i PIT- respektive 39% i EMC-gruppen kriterierna för egentlig depression. 49% respektive 45% stod också på antidepressiva.

Mätningar gjordes vid behandlingsstart, vid behandlingens avslut samt vid en uppföljning nio månader efter avslutad behandling. Det primära utfallsmåttet var fysisk livskvalitet (mätt med SF-36 PCS). Båda grupperna förbättrades, men förbättringen i gruppen som fått PIT var signifikant större än kontrollgruppen. Skillnaden uppstod mellan behandlingsavslut och uppföljning, då gruppen som fått PIT förbättrades ytterligare men kontrollgruppen försämrades något.

Användandet av antidepressiva hade minskat för båda grupper vid behandlingsavslut. Vid uppföljningsmätningen var detta stabilt för gruppen som fått PIT medan kontrollgruppen återigen åt mer medicin. Detta var dock ej signifikant.

Effektstyrkorna i studien är i linje med effektstyrkorna i studier på KBT för patienter med liknande problem. En nyligen utförd metaanalys på främst KBT-interventioner vid multipla somatoforma symtom visar att effektstyrkorna är små till måttliga för de allra flesta behandlingar, och att effekterna också främst ses på de fysiska symtomen. I denna studie fann man inga större förbättringar avseende depressiva eller andra psykiska symtom – något man heller inte funnit i studier på andra terapiformer.

Med andra ord verkar det som att psykodynamisk interpersonell psykoterapi är en lovande behandlingsform för patienter med multipla somatoforma besvär. Resultaten är lika de som uppmätts vid andra behandlingsformer av jämförbar längd. Nästa steg är enligt författarna att jämföra terapiformen med de andra etablerade behandlingarna, exempelvis KBT samt att göra kostnadseffektivitetsstudier.

Bild: Flickr, Katietegtmeyer