Läs gärna vår tidigare text: Abbass om grunderna i ISTDP – rapport från Stockholmsbesöket i maj, Del 1

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27/5 höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i både psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Detta är andra delen, som handlar om forskningsstödet för ISTDP. Den första delen, som går att läsa här, handlade om grunderna i ISTDP.

Metaanalyserna
Abbass börjar med att gå igenom de metaanalyser som i dagsläget finns på psykodynamisk korttidsterapi. Idag finns det fem metaanalyser för blandade diagnoser (Svartberg et al., 1991; Crits-Christoph, 1992; Anderson et al., 2005; Leichsenring et al., 2004; Abbass et al., 2006 samt en kommande uppdatering). Effektstyrkorna i studierna är måttliga till stora. Psykodynamisk korttidsterapi är överlägset kontrollgrupper både på kort och lång sikt, och på lång sikt lika effektiv som andra terapiformer.

Driessen et al. utförde 2010 en metaanalys på psykodynamisk korttidsterapi vid egentlig depression. 23 studier ingick i analysen som visade att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektivt med robusta effektstyrkor. STPP är överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som KBT eller andra behandlingsformer.

2011 utförde Town, Abbass och Hardy en metaanalys på randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) på psykodynamisk korttidsterapi vid personlighetsstörningar. Även här fann man att psykodynamisk korttidsterapi är mycket effektiv med robusta effektstyrkor, överlägset kontrollgrupp och lika effektivt som andra behandlingar.

Ytterligare en metastudie på psykodynamisk korttidsterapi, den här gången vid somatiska problem, publicerades 2009 (Abbass, Kisely & Kroenke, 2009). I de 23 studierna led patienterna av 11 olika medicinska tillstånd. Effektstyrkorna var måttliga till stora och höll i sig vid uppföljning. Terapin var överlägsen vanlig medicinsk behandling och ledde till minskad vårdanvändning i sju av nio studier (vilka var de studier där det mätts). 46 procent färre av patienterna i terapigruppen hoppade av behandlingen i förtid, jämfört med kontrollgruppen.

Under våren 2012 publicerades den första metaanalysen på ISTDP (Abbass, Town & Driessen, 2012). Analysen inkluderar 21 studier av varierande slag, varav sju är RCT:s. Effektstyrkorna i före-eftermätningar är stora, 0.80-1.51. Vid uppföljning (i genomsnitt efter 15 månader) står sig effekterna. ISTDP är överlägset kontroll med en effektstyrka på 1.18.

Man har även börjat forska på svårare tillstånd. I en studie med 78 patienter varav 33 hade bipolärt syndrom och 45 psykotiska tillstånd behandlades patienterna med i snitt 7,5 sessioner. På Brief Symtom Inventory gick Global Severity Index ned från 1,77 till 1,13. Subskalorna för psykotisism respektive paranoia gick ned från 1,79 respektive 1,42 till 1,12 respektive 0,79.

Kostnadseffektivitet och återgång i arbete
Abbass inkluderar ofta mått på kostnadseffektivitet och vårdanvändning i sina studier. I en studie från 2002 visade han att läkarkostnader gick ned till samma nivå som normalpopulationen, medan vårdkostnader gick ned under normalpopulationens nivå, i en grupp med blandade diagnoser efter ISTDP.

Nio studier på ISTDP har hittills gett data på kostnadseffektivitet. Efter mycket kort behandling med ISTDP minskade besöken på akutmottagningar med 69 procent, vilket motsvarar 504 USD per patient. Kontrollgruppen hade tvärtom en visserligen ickesignifikant, men än dock, ökning av kostnader. (2010)

I en naturalistisk studie från 2002, på en patientgrupp där många hade personlighetsstörningar, fann man vid en jämförelse att de totala sjukvårdskostnaderna, i kanadensiska dollar, under en tolvmånadersperiod efter terapin var $551 954 mindre än det varit under en tolvmånadersperiod två år innan terapin. Kostnaden för att ge deltagarna ISTDP var $149 431, vilket innebär att summan som sparades in var $402,523. I svenska kronor blir det ca 2 587 750 kr.

2006 gjorde en studie på behandlingsresistent depression där alla mått sjönk till normalzonen efter i genomsnitt 13,6 terapisessioner. Medicinering avslutades med 14 mediciner och fem mediciner sänktes i dos, medan ingen höjdes. Vid en kostnadsjämförelse sex månader efter studien gentemot sex månader före studien, hade gruppens totala kostnader för medicin, sjukskrivning samt sjukhusvård sjunkit med $8800, $33600 respektive $144000 kanadensiska dollar (i svensk valuta 58 363, 222 840 och 955 027 kronor!).

2008 gjordes en studie på patienter med personlighetsstörning. Sammanlagt avslutades 81,5 procent av alla psykotropiska läkemedel under behandlingen.

Kostnadsminskningarna på grund av avbruten medicinering och minskat sjukbidrag (i och med att många kunde återgå till arbete) var 137 000 kanadensiska dollar per år, medan behandlingskostnaden för hela gruppen var 91000 kanadensiska dollar. Vid en tvåårsuppföljning var de totala besparingarna på dessa två områden tre gånger större än behandlingskostnaderna.

En studie från 2010 undersökte kostnadseffektivitet av att behandla 50 patienter som sökte akutvård för medicinskt oförklarade symtom. De femtio patienterna hade tillsammans besökt akutmottagningen 232 gånger året innan behandlingen, i snitt 4,6 gånger var.  Det totala antalet besök sjönk till 72 året efter behandlingen, med i snitt 1,4 besök per patient. Detta innebär en 69-procentig minskning per patient.

Denna minskning innebar en kostnadsreducering med 910 amerikanska dollar (ca 6050 kr) per patient under det påföljande året. ISTDP-behandlingen kostade i snitt 406 amerikanska dollar (ca 2700 kr) per patient.

Abbass, Kisley och Rasic håller nu på och skriver en artikel där man följt upp 890 personer som behandlats med ISTDP för olika psykiska tillstånd. Patienterna hade i snitt fått sju sessioner var. Vårdkostnaderna gick ned med 5000 dollar per patient, vilket är tio gånger så mycket som behandlingen kostade. Med andra ord sparade man in kostnaderna av 70 terapisessioner per patient. Sammanlagt minskade man vårdkostnaderna med 4 470 000 dollar – 30 120 900 svenska kronor!.

När det kommer till minskningar av vårdkostnader har Abbass gjort några spännande fynd. Bland annat har han funnit att enbart symtomminskningar inte korrelerar med minskade vårdkostnader. Det som bäst korrelerar med minskade vårdkostnader och minskad vårdanvändning är i stället förbättringar på Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Abbass menar att symtom kan förbättras relativt enkelt, men att detta inte behöver innebära några förändringar i beteende. Dessa typer av förändringar kräver mer.

Ett annat kostnadsmått som också är relevant är mått på återgång i arbete. Detta mått har varit i hetluften i Sverige på sista tiden i och med satsningen på rehabgarantin där man implementerade KBT och IPT i syfte att få sjukskrivna att återgå i arbete, vilket med facit i hand inte gick något vidare. Abbass har forskat på hur det har gått för patienterna som gått i ISTDP i detta avseende. Hans sifror redovisas nedan: (RTW står för return to work, alltså återgång i arbete):

Mixed Sample: 18/22 (87%) RTW after 60 weeks disabled (Abbass 2002)
Mixed Sample: 25/31  (81%) RTW after 45 weeks disabled (Abbass 2002)
Severe Depression: 4/5 (80%) RTW after 103 weeks disabled (Abbass 2006)
Personality Disorders: 11/12 (92%) RTW after 58 weeks disabled (Abbass et al, 2007)
Workers Compensation: N=100 RTW after mean ~2 years off work: 9.4 ISTDP sessions. Difference of $5,000,000

Återgång i arbete är ett enormt viktigt ekonomiskt mått. Abbass ställer under sin föreläsning den retoriska frågan: ”Är det verkligen möjligt att spara 20 dollar för varje dollar vi spenderar på den här behandlingen? Ja, det är det.”

Svårare problematik
2010 gjordes en studie på patienter i slutenvården som skulle få, eller utan resultat hade fått, ECT (Abbass & Bains, 2010). Diagnoserna var svår depression, svår ångest och psykos. De flesta av dem som inte svarat på ECT svarade på ISTDP. Av dem som skulle få ECT behövde endast 10 procent få det efter att ha behandlats med ISTDP. Återinläggningsfrekvensen var låg. Dessa fynd ledde till att man anställde en ISTDP-terapeut på kliniken där studien utförts, och idag erbjuder ISTDP innan ECT.

Man har även provat ISTDP för att slippa operationer vid urinblåseproblem, IBS, tremor, och tillstånd som behöver deep brain stimulation. Även här har man funnit att många operationer går att undvika genom bara ett fåtal terapisamtal. Abbass menar att detta är en stor etisk fråga. ”Hur många tillstånd kan behandlas genom att prata med patienten en gång eller två, istället för att operera och medicinera, och få massor av problem och biverkningar av dessa? ISTDP fungerar inte för alla, men det viktiga är att fundera kring vilken ordning vi ska göra saker i. Vi borde prata med patienten innan vi opererar dem, innan vi ger dem piller. Det är upp till oss psykologer och psykoterapeuter att utbilda läkare så att vi kan ge bättre vård.”

I våras besökte Allan Abbass Stockholm. Den 27 maj höll han, på inbjudan av SAPU, en heldagsföreläsning vid Sabbatsberg, och dagen efter besökte han psykologiska institutionen vid Stockholms Universitet där han höll en kortare föreläsning.

Allan Abbass är professor i psykologi och psykiatri samt Director of Education vid Centre for Emotions and Health vid Dalehouse University i Halifax, Kanada. Han är ett av de stora namnen inom intensive short term dynamic psychotherapy (ISTDP) och framstående forskare med flertalet viktiga studier och metaanalyser på psykodynamisk korttidsterapi.

Utifrån Abbass föreläsningar har vi skrivit en text i två delar. Denna första text handlar om grunderna i ISTDP, medan den andra delen kommer att handla om forskningsstödet för ISTDP.

ISTDP utvecklades av Habib Davanloo, professor i psykiatri och psykoanalytiker i Kanada. Davanloo funderade kring de fall där han uppnådde förändring och de fall han inte gjorde det, och vad det var som skilde dem åt. Som ett led i detta började han spela in sina terapier för att sedan granska dessa noggrant. Till grund för teorin ligger således över 3000 inspelade terapifall. Slutsatsen Davanloo drog var att förändring skedde i de fall där man lyckades få patienten att känna sanna känslor.

ISTDP vilar på psykoanalytisk metapsykologi och anknytningsteori. I en trygg och hållbar anknytningsrelation lär sig barnet att även fortsättningsvis förvänta sig goda saker från andra. När däremot anknytningen bryts kommer barnet att svara med ilska – en sund protest mot att bli lämnad av föräldern barnet är beroende av. Om denna ilska däremot inte möts av en tillgänglig förälder, utan kanske snarare leder till ännu större distans, kommer barnet att lära sig att denna ilska, och andra känslor och impulser som också leder till avståndstagande från vårdnadshavaren, är hot mot anknytningsrelationen och därmed farliga. Därför tvingas barnet att vända dessa känslor inåt och undvika dem med hjälp av olika former av försvar. På så vis bevaras anknytningsrelationen. Detta innebär dock att barnet också kommer att fortsätta att vända ilskan mot sig själv och försvara sig mot vissa känslor och impulser som upplevs som hot. Därmed skapas intrapsykiska konflikter som sedermera kommer att fortsätta påverka oss i nya nära relationer.

I behandlingen utgår man ifrån Malans trianglar där konflikttriangeln postulerar att affekter som uppfattas som hot kommer att väcka ångest. Dessa i sin tur aktiverar olika försvar. Försvaren i sin tur är till en början adaptiva, men i och med att barnet, som sedermera blir vuxen, utvecklas och byter miljö blir de alltmer maladaptiva och leder till att individen inte kan ta hand om sig själv på ett adekvat sätt i relation till sig själv och andra.

En central aspekt av Davanloos ISTDP-behandling är den processbaserade diagnostiken. Såväl känslor som försvar och ångest kan agera utan att vi är medvetna om dem och terapeutens uppgift blir att observera dessa i rummet. Utifrån sina videobandade terapisessioner observerade Davanloo att ångest har fyra olika urladdningsvägar i kroppen:

(1) Tvärstrimmig muskulatur (striated muscles) – så kallad viljestyrd muskulatur som styrs av det somatiska nervsystemet. Omedveten ångest kan observeras i terapirummet genom att noga följa patientens omedvetna somatiska uttryck. Typiskt för ångest som kanaliseras genom den tvärstrimmiga muskulaturen är till exempel att patienten suckar, vrider sina händer eller att hela kroppen är spänd. De här patienterna lider ofta av panikattacker, bröstsmärtor, huvudvärk, ledvärk etc. Denna ångestkanal är kopplad till det sympatiska nervsystemet, vår nedärvda förmåga att reagera genom fight or flight.

(2) Glatt muskulatur (smooth muscles) – icke viljestyrda muskler. Ofta kan detta observeras genom att patienten visar upp relativt få tecken på aktivering av tvärstrimmiga muskler. Hon ser avslappnad ut, men den omedvetna ångesten kanaliseras genom den glatta muskulaturen istället vilket leder till att hon kan känna illamående, halsbränna och behöva uppsöka toaletten. Dessa patienter lider ofta av till exempel IBS, magont, migrän, högt blodtryck. Detta sätt att kanalisera omedveten ångest är istället kopplat till det parasympatiska nervsystemet – rest and digest.

(3) Kognitiva perceptuella störningar (cognitive perceptual disruption) – Även här går det att observera en relativ brist på aktivitet i de tvärstrimmiga muskelgrupperna. Men istället för att patienten rapporterar illamående eller magkramper så får hon svårt att följa sina egna tankebanor, blir förvirrad och/ eller svårt att fokusera blicken. Dessa patienter söker ofta för att de är förvirrade, har svårt att se, får svimningsanfall eller lider av minnesförlust.

(4) Konversionssyndrom (conversion) – Relativ brist på anspänning i de tvärstrimmiga musklerna. Istället tenderar patienten att bli alldeles kraftlös i vissa eller alla viljestyrda muskler. Symtom kan vara att patienten ofta faller, förlamning, svaghet eller afoni.

ISTDP inleds därför med en så kallad trial therapy. Denna är oftast längre än en normal terapisession, men Abbass själv behöver sällan mer än en timme. Försöksterapin är, precis som själva behandlingen, fokuserad på emotioner och som terapeut arbetar man aktivt för att peka ut patientens försvar och för att få henne att utmana dessa och komma åt de underliggande, omedvetna affekterna. I takt med att vi närmar oss dessa kommer patienten också bli alltmer ångestladdad – det är centralt att terapeuten samlar in information rörande hur patienten kanaliserar sin omedvetna ångest. De fyra urladdningsvägarna säger mycket om hennes affekttålighet och jagstyrka. Om patienten är märkbart spänd, suckar och vrider sina händer så tyder detta på att hon också kan har en rimlig förmåga att hantera sin ångest och sina affekter. Om patienten däremot primärt förlitar sig på någon av de andra urladdningsvägarna (glatt muskulatur, kognitivt perceptuella störningar, konversionssyndrom) är det läge att ta ett steg tillbaka och hjälpa patienten observera och reflektera kring de olika kroppsliga symtomen. Abbass kallar detta för att hjälpa patienten att intellektualisera – detta görs tills patienten visar upp den typiska anspänningen i de viljestyrda musklerna igen. Då är det återigen fritt fram för terapeuten att utmana och uppmuntra patienten att återigen undvika nyttjandet av olika försvarsstrategier för att istället möta sina djupa affekter.

Vi får se ett stort antal inspelade sessioner där Abbass med stor skicklighet diagnosticerar sina olika patienters urladdningsvägar. Han förklarar också vikten av att inte pressa för hårt för affektgenombrott om patienten inte visar upp någon aktivitet i den tvärstrimmiga muskulaturen. Istället hjälper han patienten att observera vad som händer och hur det känns i kroppen. Med stort tålamod och övertygelse hjälper han patienterna att på detta sätt observera sig själva och reglera sin ångest. Med tiden ser vi hur patienterna börjar vrida sina händer och sucka varpå Abbass direkt återigen börjar fokusera på de underliggande känslorna. På det här sättet jobbar han systematiskt enligt ISTDP för att gradvis bygga upp patienters ångest- och affekttolerans.

Det är spännande att se hur Abbass metodologiskt observerar patientens försvar och hur han arbetar med att få patienten att se dem, lägga dem åt sidan för att sedan möta de djupt liggande affekterna. ISTDP utgör en spännande form av dynamisk terapi där man känner igen den underliggande teorin, men där tekniken skiljer sig avsevärt från traditionell dynamisk terapi. Det går ibland rasande fort och tekniken verkar ställa höga krav på terapeutens skicklighet och lyhördhet. Utan tvekan krävs en solid utbildning för att kunna erbjuda ISTDP och det behövs mer forskning, men de resultat som metoden erhållit hitintills ser väldigt lovande ut!

Tidigare studier gjorda på vuxenutveckling har visat att försvarsmässigt fungerande tenderar att förbättras stegvis över tid. Man har också sett att typen av försvar en patient har vid början av en depressionsbehandling predicerar hur de svarar på behandlingen vid sex månader.

I denna studie hade författarna fyra hypoteser:
1. Individens sätt att försvara sig tenderar att förbättras under en dynamisk långtidsterapi.
2. Försvaren förändras stegvis, enligt en given hierarki. Det vill säga att lågfungerande försvar (t.ex. utagerande) minskar samtidigt som medelfungerande (neurotiska) försvar ökar, när de neurotiska försvaren går ner ökar istället högfungerande försvar (t.ex. bortträngning).
3. Individens självskattning av försvarsnivå och fungerande modereras av typ av psykopatologi och liknande karaktäristika.
4. Förbättringar avseende försvar under långtidsterapi (LTPP) leder på lång sikt också till förbättrat psykosocialt fungerande samt minskade symtom.

16 patienter kvarstannade i studien från början till slut. Tillsammans utgjorde de en komorbid patientpopulation. Medelvärdet avseende antal axel-1-diagnoser var 4,4 sett över hela livstiden och 3,0 under den tid terapin pågick. 76 procent av patientgruppen hade också en samtidig axel-2-diagnos. Patienterna erhöll som grupp 0,74 sessioner per vecka och behandlingslängden var i genomsnitt 248 veckor (SD=103) med ett medelvärde på 176 sessioner (SD=79).

Så hur gick det då med frågorna forskarna gick in i studien med? Jo, i linje med den första hypotesen så minskade försvaren på den lägsta nivån samtidigt som de mer högfungerande försvaren ökade. Överlag blev patienterna också mer högfungerande avseende försvarsnivå under 2,5 års terapi. Förändringen avseende försvar mättes till en effektstyrka på 0,74. Dock fortsatte gruppen som helhet att uppvisa försvar på en lägre funktionsnivå jämfört med normalpopulationen.

Generellt kan sägas att omogna försvar minskar medan neurotiska och högfungerande försvar ökar – alltså sker förändringar i linje med författarnas hypotes, men de högfungerande försvaren ökade mer i frekvens än de neurotiska vilket indikerar att teorin rörande en stegvis förändring från lågfungerande till högfungerande försvar bara delvis stämmer överens med verkligheten.

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Den tredje hypotesen var att det fanns patientkaraktäristika som kan predicera hur pass mycket försvaren förändras i en terapi. Här fann man att antalet axel-1-diagnoser (såväl nuvarande som tidigare i livet) predicerade ett långsammare förbättringsförlopp. Även antalet medicinska tillstånd på axel-3 visade en tendens till negativa korrelationer (om än inte signifikant). Ålder, kön, social klasstillhörighet, axel-2 (då framför allt BPS), särskilda påfrestningar det senaste året (axel-5) och GAF var inte signifikant relaterade till hur försvaren förändrades under terapin.

Författarnas sista hypotes fick också stöd i studien. För patienter vars försvarsprocesser hade förändrats till att bli mer högfungerande efter 2,5 års terapi förändrades även deras psykosociala fungerande och symtomatologi på lång sikt (5 år).

De två högsta försvarsnivåerna gav dock olika effekt. Ökade tvångsmässiga försvar förbättrade det allmänna fungerandet mer än symtomatologi samtidigt som högfungerande försvar var mer relaterat till förbättrad symtomatologi än allmänt fungerande.

Tvångsmässiga försvar tillåter oss att i högre utsträckning uppmärksamma fakta och acceptera vårt eget ansvar för våra handlingar. Ökade försvar inom denna domän kom också ifrån minskade hysteriska och förnekande/upphävande försvar som i sig medför att patienten inte medvetandegör inre konflikter och ett passivt förhållningssätt till sina egna problem. Dessa förändringar kan tänkas bidra till ett högre allmänt fungerande.

Högfungerande försvar bidrar till att individen ger uttryck för affekter och önskningar som ligger i linje med hennes egna intressen samtidigt som hon anpassar sig till inre och yttre begränsningar. Detta antas minska de emotionella aspekterna som bidrar till upplevda symtomen. Tvångsmässiga försvar å andra sidan minimerar känslomässigt engagemang.

Det är dock viktigt att betänka de relativa svagheter som studiens design utgör. Då detta är en naturalistisk studie kan vi i egentlig mening inte uttala oss om kausalitet och en effekt av tid går inte att utesluta då man inte har någon kontrollgrupp. Men sett som preliminära fynd är studien i sig högintressant. Vore också intressant att se liknande studier utförda på korta, fokuserade och konfrontativa terapiformer som till exempel ISTDP.

Foto:Denis Defreyne @ flickr

Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och forskare vid Karolinska Institutet, har författat en viktig bok för framtida behandling av depression.

Merparten av diskussioner kring psykologisk behandling (eller psykoterapi) hamnar till slut i diskussionen rörande vilken terapimetod som egentligen är bäst och vilken sorts forskning som kan visa detta. Diskussionerna blir ofta låsta, inte sällan hetsiga och alltför många gånger onyanserat polemiska. Det är väl heller kanske inte så konstigt. I hjälpande yrken är vanmakten ibland påtaglig när man står inför en människa i behov av hjälp. Vi förlitar oss på våra respektive metoder och vill så klart att just vår metod skall vara något överlägsen andras. Inte sällan kan man skönja falangstrider värdiga vissa (oetiska) socialpsykologiska experiment där gruppindelningen blir så stark att klyftan mellan grupperna tycks helt omöjlig att brygga över. Det är därför Gerhard Anderssons senaste bok är viktig. Den utgör en balanserad, välskriven och tilltalande ödmjuk redogörelse för var vi står idag och vart vi måhända kan tänkas vara på väg.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Boken börjar med en kort genomgång av depressionsbegreppet, där Andersson diskuterar för- och nackdelar med psykiatrisk diagnostik. Därefter kommer ett kapitel om hur depression som sjukdom klassificerats, observerats och bedömts genom tiderna. Kapitlen är välskrivna om än i kortaste laget och kunde gärna fått innehålla mer av den kunskap Andersson besitter.

Ur ett dynamiskt perspektiv är det glädjande att Andersson väljer att på ett balanserat och nyanserat sätt redogöra för terapiformen. Han utgår ifrån Busch, Rudden och Shapiro (2004) vilken är en utmärkt välskriven och bra manual som främst kan sägas utgå ifrån ett modernt intrapsykiskt perspektiv. Problemet med att ha valt just denna text att utgå ifrån är att den inte är beforskad. Andra tänkbara alternativ hade kunnat vara den nyutvecklade Dynamic Interpersonal Therapy (Lemma, Target & Fonagy, 2011) som fått goda resultat i en pilotstudie och som nu prövas i en stor RCT i England. Där Busch et al. utgår ifrån en syntes av vad olika analytiska teoretiker tänkt i sin beskrivning av depression utgår Lemma et al. från vad som visats vara effektivt i andra manualiserade dynamiska terapiformer. Nåja, detta är en petitess i sammanhanget.

Andersson lyfter förtjänstfullt fram den utfallsforskning som genomförts på PDT vid depression. Bland annat presenteras hans egen forskning som visar på att PDT generellt har samma effekt som annan behandling vid depression (Cuijpers et al., 2008). Han pekar också på brister i forskningsunderlaget (bland annat mått på kostnadseffektivitet, effectivenessstudier inriktade specifikt vid depression, bristande kvalitet på studier). Andersson menar också att man inom den dynamiska terapin inte ägnat tillräckligt med tid åt att empiriskt belägga vilka dynamiska mekanismer som hänger ihop med depressionsfenomenet. Jämfört med vissa andra inriktningar stämmer detta uttalande, men det finns ändå forskning som till exempel visar på samband mellan skuld och depression (Green et al., 2012, som visserligen inte publicerats när boken skrivits) samt en hel del forskning som visar på samband mellan ilska och depression (se t.ex. Haddad, 2008, eller Busch, 2009 för en sammanfattning). När det gäller effectiveness (dvs. hur väl metoden fungerar i kliniska verkligheten) avseende specifikt depression har en alldeles nypublicerad pilotstudie visat att PDT har goda effekter vid depression (Connoly-Gibbons et al., 2012).

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Bortsett från avsnittet om dynamisk terapi beskriver också Andersson Interpersonell terapi samt Emotionsfokuserad terapi – två behandlingar som ändå ligger förhållandevis nära den dynamiska skolan. IPT utmärker sig med en utmärkt evidens vid depression med flertalet randomiserade kontrollerade studier. Emotionsfokuserad terapi har skralare evidens vid depression och är i behov av fler studier.

Av stort intresse är naturligtvis också avsnitten rörande de olika KBT-influerade terapiformerna! I mitt tycke är bokens kanske största förtjänst just att ett flertal teorier gås igenom under samma rubriker och med liknande upplägg. Detta gör att man som läsare får chansen att relativt snabbt sätta sig in i inriktningar andra än sin egen. Inte sällan raljeras det kring hur ”KBTare arbetar” eller för all del kring ”dynamiskt flum” utan att den som uttalar sig alls har någon egentlig aning om hur t.ex. beteendeterapin utvecklats eller om nyare inriktningar inom dynamisk teori och terapi. För mig personligen var det intressant att sätt mig in i tredje vågens KBT – ACT och Mindfulnessbaserad terapi.

I ACT tyckte jag mig se en del likheter med hur man t.ex. tänker inom modernare former av dynamisk korttidsterapi. Inte minst inom Davanloos ISTDP (och andra Experiential Dynamic Therapies) där man lägger stor vikt vid hur patienten försvarar sig mot olika känslotillstånd. Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner.

Det finns mycket att säga om Anderssons bok. Först och främst skall sägas att jag saknar en del referenser, men jag är likaledes övertygad om att det gäller vilken inriktning läsaren än har! Men skulle jag få välja några viktiga artiklar som jag saknar skulle jag först och främst välja Abbass et al., (2011) vars resultat tyder på att dynamisk korttidsterapi fungerar lika bra för patienter med samtidig personlighetsstörning. Nu står det under avsnittet kring samsjuklighet att man i vissa studier sett att samtidig personlighetsstörning modererar utfallet i mindre utsträckning vid KBT än andra psykologiska behandlingar, men den studie som Andersson refererar till är en studie som jämför IPT och KBT. Vidare saknar jag referenser eller resonemang kring dynamisk långtidsterapi och psykoanalys. Vidare hade jag gärna sett en mer utbyggd diskussion/resonemang kring terapeutiskt fönster.

Men på det stora hela är dessa invändningar av mindre vikt. Till dig som söker handfast vägledning i hur du skall behandla dina deprimerade patienter är detta kanske inte den optimala boken då beskrivningarna är väl korta för att fungera likt en manual. Men för dig som vill sätta dig in i depressionsdiagnosen, vilka behandlingsmetoder som finns och hur pass väl beforskade de är utgör Anderssons bok ett viktigt, balanserat tillskott till bokhyllan. Andersson har gjort ett stort jobb i att sätta sig in i och beskriva samtliga inriktningar på ett mycket förtjänstfullt sätt. Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Boken går exempelvis att köpa på adlibris och bokus

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Foto:  Some rights reserved by VinothChandar

Intensiv Dynamisk Korttidsterapi är en högintressant terapiform som har växande empiriskt stöd. Här kommer lite länktips till den som är nyfiken. Den har ett växande empiriskt stöd och just nu genomför man en RCT för patienter med svårbehandlad depression.

Peter Lilliengren har skrivit ett referat från Riksföreningen PsykoterapiCentrums höskonferens med Jon Frederickson: Skräddarsydd behandling med ISTDP. Artikeln publicerades ursprungligen i medlemstidningen insikten, men finns nu alltså att läsa online!

Patricia Coughlin är en förgrundsgestalt inom ISTDP och har skrivit några riktigt intressanta inlägg på sin blogg om terapiforskning och utfall. Tyvärr längesedan den uppdaterades, men det som står där är fortfarande högintressant.

För den som är intresserad av ISTDP generellt rekommenderas följande sida: http://oneinfive.ca/topic/istdp/

Jon Frederickson skriver också en väldigt intressant blogg: http://istdpinstitute.com/blog/

Och slutligen, för den som vill hålla sig uppdaterad om vad som händer i Sverige: http://www.istdpsweden.se/

Foto: (c) fellowcreative

För lite över ett år sedan skrev jag om en stor RCT där man undersökte DBT mot psykodynamisk terapi samt medicinering under ett år. Detta är en omtalad studie internationellt och många var nog relativt förvånade över resultaten. Vid avslutad behandling fann man inga signifikanta skillnader mellan de två behandlingarna trots att man arbetat utifrån hypotesen att DBT skulle nå bättre resultat avseende frekvens och svårighetsgrad vid suicidförsök och självskadebeteende.Vår korta sammanfattning utgör populär läsning på bloggen och vissa har frågat efter den utlovade uppföljningen – nu är den här!

McMain et al. (2009;2012) har gjort en föredömligt metodologiskt rigorös RCT med blinda bedömare, hela 180 patienter och adekvat utbildade terapeuter inom både DBT och kontrollgruppen (General Psychiatric Management: Psykodynamisk terapi och “case management”).

Värt att nämna är dock att patienterna som erhöll GPM fick en timmes individualterapi i veckan samtidigt som patienter i DBT fick en timme individualterapi, två timmar gruppterapi och två timmar telefoncoaching i veckan (se bild nedan)

Båda grupperna hade handledning en gång i veckan och man mätte hur väl terapeuterna följde sina respektive manualer utifrån standardiserade mätinstrument. Behandlingen avslutades efter ett år och de olika behandlingarnas utfall har nu utvärderats i en 24 månaders naturalistisk uppföljning.

Resultaten vid denna uppföljning visade att effekten kvarstod efter ett års behandling i båda grupperna. Inte heller vid uppföljning fann man några signifikanta skillnader mellan grupperna. Detta trots att GPM alltså hade en timme i veckan till sitt förfogande jämfört med DBTs fem timmar i veckan.

Studien hade ett stort antal utfallsmått (se bifogade bilder), men behandlingsmetoderna skiljde sig inte signifikant åt inom något av dessa. Något intressant är det att granska de sex graferna lite närmare. På samtliga mått syns det tydligt att något händer i DBT-gruppen så fort behandlingen avslutas (vid 12 månader) – då minskar effekten markant. I PDT-gruppen är detta inte lika tydligt. I några fall kan man se en viss avmattning avseende förbättringen, men i andra fall fortsätter gruppen bara att förbättras. Detta mönster står att finna på samtliga variabler. Skillnaderna är dock inte signifikanta mellan grupperna – men det är ändå ett spännande mönster!

Studien lyfter också upp det faktum att många patienter trots symtomlindring fortfarande i hög utsträckning var arbetslösa (52 procent) och använde sig av disability benefits (ung. handikappersättning). Detta, menar författarna, indikerar ett fortsatt lågt psykosocialt fungerande – trots symtomlindringar.

Anthony Bateman (2012) skriver en mycket nyanserad tillhörande editorial. Han beskriver hur nyare strukturerade och symtomfokuserade behandlingar utgör ett stort steg framåt i behandlingen av borderline personlighetsstörning. Men han påpekar också att vi måhända fokuserat alltför hårt på de ofta livshotande symtomen och negligerat andra besvärande resultat.

Studier visar att dessa patienter i stor utsträckning fortsätter vara socialt och yrkesmässigt lidande samt skattar lågt avseende livskvalitet.

Bateman menar att det möjligen är så att kliniker har varit så pass oroade över akuta, livshotande symptom att de försummat den mellanmänskliga dysfunktion som också ligger till grund för personlighetsstörningen. Patienter verkar i en social och relationell miljö och deras speciella känslighet för anknytningsprocesser kan göra dem särskilt sårbara för en långsiktig funktionsnedsättning. Detta tyder på att familjinriktade och sociala interventioner på längre sikt kan vara dem mer till hjälp, till exempel genom att tillhandahålla mer intermittent behandling under längre perioder.

De senaste åren har det kommit flertalet studier på KBT-behandling över internet för flertalet diagnoser. Nu har äntligen även psykodynamikerna tagit steget från divanen ut i cyberrymden, med stor framgång! Vid Linköpings Universitet har det forskats på internetterapi vid såväl depression som GAD.

Internet-PDT vid depression
Psykodynamisk terapi är en effektiv behandling vid egentlig depression, men hittills har den inte implementerats över internet – Linköpings Universitet har nu gjort upp med den saken och studien visar på imponerande resultat.

92 depressionspatienter randomiserades till en psykodynamisk självhjälpsbehandling med tillhörande internetkontakt med en terapeut eller en aktiv kontrollgrupp med tillhörande terapeut.

Båda behandlingsgrupperna fick behandling i tio veckor. Kontrollgruppen bestod av stödjande interventioner och psykoedukation. Den dynamiska terapin utgick ifrån variant av den psykoanalytiska självhjälpsboken “Make the leap”. Behandlingen fokuserade primärt på att hjälpa klienten se icke-hjälpsamma mönster avseende affekter, kognitioner och beteende. Boken översattes till svenska och författaarna skrev till ett extra kapitel specifikt om depression.

Patienten fick hjälp att (1) se omedvetna mönster som bidrar till emotionella svårigheter, (2) Förstå dessa mönster, (3) Bryta dem och (4) vara på sin vakt för att fastna/återfalla i dem igen. Terapeuterna gav sedan feedback på klientens upplevelser. Vanligen skedde detta på måndagar, men man fanns också tillgängliga inom 24 h för att svara på ytterligare frågor.

Primära utfallsmåttet vad BDI-II, inom båda grupperna såg man förbättringar avseende depressionssymtom. Men den psykodynamiska behandlingen var signifikant bättre än kontrollgruppen, och effekstorleken mellan grupperna var stor (Cohen’s d=1.11) Effekten höll också i sig vid uppföljning tio månader senare.

Internet-PDT vid generaliserat ångestsyndrom
Eftersom det finns preliminärt stöd för psykodynamisk terapi vid GAD (Crits-Cristoph et al., 1996; Leichsenring et al., 2009) bestämde man sig för att se huruvida dynamisk terapi (likt KBT) kan fungera genom s.k. självhjälp med stöd över internet. Man utgick ifrån samma psykoanalytiska självhjälpsbok som i depressionsstudien ovan.

En randomiserad kontrollerad studie genomfördes med tre olika grupper, en internetbaserad KBT, en internetbaserad PDT och en väntelista.

Både I-PDT och I-KBT resulterade i måttliga till stora inomgruppsskilnader vid 3-månaders och 18-månaders uppföljning avseende primärt utfallsmått (Penn State Worry Questionaire). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna och effektstyrkorna i jämförelse med kontrollgruppen var mindre men fortfarande kliniskt signifikanta. De övriga sekundära måtten, alltså de som inte direkt rörde GAD-symtom, hade alla en icke-signifikant fördel för I-PDT.

Vid SCID-intervjuer utförda efter behandlingen var antalet patienter som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för GAD 55,6 procent för I-PDT, 74,1 procent för I-KBT och 85,1 procent för kontrollgruppen. Vid artonmånadersuppföljningen var siffrorna för I-PDT 27,3 procent och för I-KBT 33,3 procent. Vid denna tidpunkt hade kontrollgruppen också fått behandling med I-KBT.

I framtiden vore det intressant med studier på internetbehandlingar med fler utfallsmått, till exempel mått på interpersonell funktion. Det vore också intressant med fler diagnostiska mått för att möjliggöra subgruppsanalyser inom behandlingsgruppen. Bland annat har ju Höglend visat att för patienter med mer personlighetsrelaterad problematik krävs överföringsarbete för att nå förbättring medan detta försämrar resultatet för vissa andra patientgrupper. Vi ser fram emot mer forskning som visar vilka patienter som drar mest nytta av denna typ av terapi. Författarna till studien menar att detta öppnar upp för vidare forskning på I-PDT och uppmuntrar en utvidgning av internetbehandlingsfältet för att inkludera fler behandlingsformer än bara KBT.

Bild: WebWizzard

Vi har tidigare skrivit ett kort inlägg om the Helsinki Psychotherapy study, som utvärderar psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) jämfört med psykodynamisk korttidsterapi (STPP) och lösningsfokuserad terapi (SFT).

En stor patientgrupp på hela 326 patienter har randomiserats till en av behandlingsformerna. Patienterna var vid inklusionen mellan 25 och 50 år och led av lång tids psykiska problem (minst ett år) som orsakat problem i arbetsförmågan. De uppfyllde också alla kriterierna för affektiv störning eller ångestproblematik enligt DSM-IV.

SFT gavs flexibelt, vanligen en session varannan eller var tredje vecka, upp till max 12 sessioner eller åtta månader. STPP var 20 sessioner lång medan LTPP gavs två till tre gånger i veckan i ca tre år.

Patienterna har sedan följts upp vid flera tillfällen efter avslutad behandling och nyligen publicerades en femårsuppföljning. Spänningen har varit stor då resultaten sett olika ut vid de olika mättillfällena. Under det första året patienterna följdes upp fick korttidsterapierna högre effektstyrkor, medan det vid treårsuppföljningen var långtidsterapin som var mest effektiv.

Vinsterna avseende symtom med LTPP jämfört med STPP hade minskat markant vid femårsuppföljningen, och det var endast Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) som fortfarande visade signifikant skillnad, men endast gentemot SFT. Däremot fanns skillnader kvar avseende arbetsförmåga med fördel för långtidsterapin. Dessutom var antalet sjukdagar färre i LTPP-gruppen än i SFT-gruppen vid fyraårsuppfäljningen och adekvat arbetsförmåga var vanligare i LTPP-gruppen än i STPP-gruppen nu efter fem år. En positiv detalj är att drop-outfrekvensen var relativt låg (16 procent för SFT, 14 procent för STPP och 11 procent för LTPP). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan de två korta terapierna vid femårsuppföljningen.

En möjlig förklaring till de minskade skillnaderna avseende symtom mellan de olika behandlingsgrupperna är att hela 63 procent av patienterna i studien sökte fortsatt behandling under uppföljningstiden. Så många som 69 respektive 74 procent i korttidsterapierna sökte fortsatt behandling. Vidare var det fler i STPP-gruppen som medicinerade. När man kontrollerade för fortsatt behandling utanför studien var LTPP fortfarande bättre vid femårsuppföljningen.

Forskarna bakom studien menar att en tänkbar förklaring till att arbetsförmågan fortfarande var bättre hos patienterna som gått i långtidsterapi skulle kunna vara att effekten av senare fortsatta behandlingar är ganska liten i det avseendet. En möjlig orsak till detta är enligt författarna den skada det gör att inte få adekvat behandling från början.

En personlig reflektion är att Allan Abbass i helgen berättade att hans forskning visar att symtomreduktion inte är relaterat till minskade vårdkostnader och vårdkonsumtion, det är däremot förbättring av interpersonella problem. Interpersonella problem i sin tur har visats förbättras mer i längre terapier (t ex Henrich, Gastner,  & Klug, 2012). Det verkar alltså som att det krävs mer än symtomremission för att förändra faktiska beteenden såsom vårdkonsumtion. Möjligen skulle det kunna vara likadant i detta fall. Tyvärr finns inga interpersonella mått i denna studie, så vi kan bara spekulera i den frågan.

Hur som helst menar forskarna bakom studien att resultaten tyder på att korttidsterapi inte räcker för alla. Vi behöver mer kunskap om hur vi ska kunna bedöma vilka patienter som lämpar sig för korttidsterapi och vilka patienter som behöver längre insatser.

Det har kommit en ny metastudie (Smit et al. 2012) rörande psykoanalytisk långtidsterapi (LTPP). Studien riktar kritik mot tidigare forskningssammanställningar på området (Leichsenring & Rabung, 2008; De Maat et al. 2009) som använt sig av före- och eftermätningar istället för jämförelser mellan grupper. Problemet med resultat baserade på före- och eftermätningar är att patienterna spontant kan ha förbättrats oberoende av psykoterapin. Utifrån denna kritik publicerade Leichsenring & Rabung i somras en uppdaterad metaanalys bestående av enbart kontrollerade studier. I denna utgår de bara från resultat baserade på jämförelser mellan grupper (Leichsenring & Rabung, 2011).

Lechsenring & Rabung (2011) fann att LTPP jämfört med olika kontrollgrupper hade en effektstyrka på 0, 54 medan Smit et al. (2012) fann att det snarare handlar om 0,33. De olika resultaten går inte att jämföra direkt då metaanalyserna delvis inkluderat olika studier.

Smit et al. (2012) kritiserar också studier på LTPP för att oftast jämföra långtidsterapin mot så kallade ”straw man”-behandlingar eller vad Drew Westen skulle kalla ”intent-to-fail treatments”. Det här är starka argument, men för den som kan sin psykoterapiforskning är det föga nytt – detta gäller inte bara LTPP utan psykoterapiforskning över lag. Kritiken går således att rikta mot fältet som helhet. När olika former av psykoterapi, med en tydlig rational och bakomliggande psykologisk teori, ställs mot varandra är de ofta lika effektiva (Wampold, 2008).

I sitt abstract skriver Smit et al.:

”We came to conclude that the recovery rate of various mental disorders was equal after LTPP or various control treatments, including treatment as usual.” (min kursivering)

Det är väl spännande att forskning kan nå så olika slutsatser, men är det verkligen så att LTPP får samma resultat som TAU?

Vilka studier har inkluderats respektive exkluderats?
Redan här blir det spännande då Smit valt att inkludera två kontroversiella studier. Därtill har man exkluderat tre randomiserade kontrollerade studier samt en kontrollerad studie som ingår i Leichsenring och Rabung (2011).

Framför allt är det intressant att Smit et al. (2012) tvingats exkludera Clarkin et al:s. (2007) studie på Transference-Focused Psychotherapy och DBT. Detta då författarna till studien inte svarat på den holländska forskargruppens mail där de efterfrågade kompletterande information (Leichsenring & Rabung 2008; 2011 fick däremot den informationen). Jag kan bara spekulera, men Kernberg & co är nog inte så glada i det Holländska forskarlaget, av skäl som jag återkommer till senare. Särskilt svårt borde det dock inte ha varit att trots detta få tag i siffrorna, med tanke på att de sedan tidigare finns tillgängliga i andra metastudier. De två resterande studierna som exkluderades bestod av en icke-randomiserad och en ännu icke-publicerad studie vars abstract inte innehöll ordet” randomized”.

Okej, så tre studier som fanns med i Leichsenring & Rabung (2011) åker ur metaanalysen och fyra ”nya” studier kommer in. Två av dessa är mycket kontroversiella. Smit et al. (2012) väljer att inkludera en kontroversiell och ofta citerad studie (av såväl anhängare som belackare) där man jämför Schema-Focused Therapy (SFT) med Transference-Focused Psychotherapy (TFP). I studien, som är en randomiserad kontrollerad studie, får SFT avsevärt mycket bättre resultat än den psykodynamiska psykoterapiformen (TFP).

Studien är unik då patienterna följts över tre år långa behandlingar. Patienterna drog nytta av båda behandlingarna, men gruppen som fick SFT visade upp större effektstyrkor avseende borderlinesymtom, livskvalitet och generell psykopatologi samt personlighetsfaktorer. Vidare hade TFP-gruppen signifikant högre antal drop-outs (51,2 procent vs. 26,7 procent) sett över de tre åren (Giesen-Bloo, et al., 2006). Ett starkt resultat för SFT, men när vi tolkar dessa resultat stöter vi på ett antal problem:

(1) Trots att patienterna randomiserats till de olika behandlingarna så hade dubbelt så många (signifikant, p = 0,007) i TFP- som i SFT-gruppen nyligen utfört suicidförsök (76 procent vs. 38 procent). Det fanns också en icke-signifikant trend att TFP hade fler patienter som nyligen självskadat (p = 0,09). Forskning har visat att suicidalitet signifikant påverkar terapiutfall (Oldham, 2006 refererad i Levy et al. 2012). SFT-gruppen kan således tänkas haft ett ganska kraftigt försprång redan från början.

(2) Vidare existerade skillnader mellan de två behandlingsalternativen enbart om man såg till intent-to-treat (ITT). Sett till de patienter som gått igenom hela behandlingen (i båda grupperna) så fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna. En avgörande faktor tycks alltså vara att signifikant fler patienter hoppade av i TFP-gruppen. ITT-analyser är viktiga för extern validitet medan så kallade ”completer-analyzes” är viktiga för den interna validiteten – man ser till vad som är en tillräcklig ”dos” av terapi för att nå en förändring. Skillnader i utfall mellan ITT och completer-analyzes tyder på bristande validitet på grund icke slumpmässiga drop-outs (Levy et al., 2012).

(3) Studien hade också problem med adherence. Cirka 50 procent av TFP-terapeuterna levererade inte behandling tillräckligt väl enligt angivna, manualiserade riktlinjer för att anses vara adherent. Samtidigt var 50 procent av SFT-terapeuterna inte bara adherent (metodologiskt trogna) utan exceptionellt så. Man jämförde alltså en illa implementerad metod mot en exceptionellt väl implementerad metod. Detta i sig själv skulle kunna förklara skillnaden i resultat. Val av terapeuter är också något som brukar påtalas som den viktigaste påverkansfaktorn avseende den så kallade “researchers allegiance-effekten” (Levy et al., 2012).

(4.) I studien hade man heller inte vanlig handledning utan använde sig av så kallad ”inter-vision”, dvs. kollegial handledning. Detta kan måhända vara brukligt om man har välutbildade och metodtrogna terapeuter (som SFT-terapeuterna), men i det här fallet så blir det olyckligt. Vi har alltså 50 procent av TFP-terapeuterna som inte levererar den behandling de ska, och de är med och handleder sina kollegor (Levy et al., 2012). Giesen-Bloo et al. (2006) menar att handledningen övervakades kontinuerligt av experter inom respektive terapiform, men Yeoman som agerade expertövervakare (en del av camp Kernberg som ligger bakom TFP) skriver att han ett flertal gånger påpekat TFP-terapeuternas bristande adherence– utan att några åtgärder från det holländska forskarlagets sida vidtogs (Levy et al., 2012).

(5.) Varken terapeuterna eller bedömarna var blinda för utfallet i den pågående studien. Delar av resultaten publicerades innan studien avslutats. Detta kan tänkas ha påverkat TFP-terapeuterna negativt i deras fortsatta arbete (Levy et al., 2012)

(6.) Det kan också vara av intresse för läsaren att Smit et al. (2012) har tre gemensamma författare med just denna studie. Om jag tillåts spekulera fritt så är det kanske därför inte så konstigt att det holländska forskarlaget inte fick några komplementerade data från Clarkin et al. (2007). Elakt uttryckt kan man kanske säga att de här forskarlagen har en gemensam historik att inte besvara varandras önskemål.

Samtidigt kan man ifrågasätta varför Leichsenring och Rabung (2011) valde att exkludera denna studie (Giesen-Bloo et al. 2006). Det officiella skälet var att en del patienter fortfarande var i behandling när man mätte utfallen. Men det gör också att det går att anklaga även dem för att selektera de studier som stödjer deras hypotes.

Sammanfattningsvis kan alltså sägas att studien på TFP och SFT jämför en osedvanligt illa implementerad behandling med en osedvanligt väl implementerad sådan – vilket blir extra viktigt då terapeuterna handledde varandra. Trots påtryckningar gjordes ingenting från forskarlagets sida för att öka de metodologiskt vilsna psykodynamiska terapeuternas adherence. Därtill fick de ”sämre” TFP-terapeuterna signifikant fler självdestruktiva patienter. Intent-to-treat visade på betydande skillnader avseende utfall, men resultaten skiljde sig inte signifikant ifrån varandra om man såg till de som faktiskt stannat kvar för den fulla behandlingslängden i båda metoderna. Levy et al. (2012) skriver: ”Given these concerns, it would be premature and irresponsible to conclude that TFP is not as efficacious as SFT.” Ingenstans i Smit et al. (2012) finns någon kritisk diskussion om hur denna extrema ”outlierstudie” påverkar resultatet i sin helhet.

Kanske allra mest kontroversiellt är dock att Smit et al. (2012) har valt att inkludera en studie av Linehan et al. (2006). I den här studien prövas DBT mot ”behandling av erfarna expertterapeuter”. Enligt Smit et al. (2012) beskrev 84 procent av ”expertterapeuterna” sin teoretiska hållning som psykodynamisk/psykoanalytisk. ”Expertterapeuterna” hade tillgång till handledning en gång per vecka, men Smit et al. (2012) underlåter att underrätta läsaren om att bara 50 procent (Levy et al. 2012) av experterna deltog i denna. Motsvarande siffra för DBT-terapeuterna var 100 procent! Det fanns också betydande skillnader avseende utbildning mellan de olika behandlargrupperna. 75 procent av DBT-terapeuterna hade en doktorsgrad eller var läkare. Mindre än 50 procent i ”expertgruppen” hade samma utbildningsnivå.

Experternas behandling granskades inte av forskarlaget, man genomförde alltså inga adherency checks och drog inte upp några riktlinjer för hur behandlingen skulle genomföras. Linehan et al. (2006) beskriver heller inte behandlingen som psykodynamisk i sin artikel.

För att summera: Alla expertterapeuter var inte dynamiker, dessa terapeuter var mer erfarna, men hade mindre utbildning, bara 50 procent gick i handledning och vi vet inget om den behandling de gav patienterna. Detta är, i mitt tycke, en typisk ”strawman”-behandling, något som författarna själva ondgör sig över att PDT brukar jämföras med. Men själva använder de en sådan studie och kallar det för LTPP.

I analysen saknas också en viktig studie av Doering et al. (2010) där TFP är signifikant mer effektiv än behandling av erfarna psykoterapeuter (vilket förmodligen får anses vara något av en ”strawman”, precis som Linehan [2006]).

Sett över flera studier är LTPP överlägsen icke-specialiserad psykoterapi (Hedge’s g = 0,57, p = 0,002). Jämfört med annan specialiserad långtidsbehandling finns inga signifikanta skillnader. Detta trots att författarna valt att inkludera en extrem outlier (Giesen-Bloo et al. 2006, se diskussion ovan) och en studie där ”LTPP” använts som ”intent-to-fail treatment” (Linehan, 2006) där inte ens alla terapeuter ansåg sig vara psykodynamiker. Värt att nämna är också att i nästan alla studier i analysen jämförs aktiva långtidsbehandlingar mot varandra. Det handlar således inte om ”korta behandlingar” mot ”onödigt långa” psykodynamiska. Endast i en studie (Knekt et al., 2008) jämförs LTPP med en dynamisk korttidsterapi och då är LTPP signifikant mer effektiv vid avslutad terapi. I en studie av McMain (2009) jämförs DBT mot LTPP. Där fick patienterna i DBT faktiskt mer vård mätt i antal timmar än de som behandlades av dynamiska psykiatrer, ändå fann man inga skillnader avseende primära utfallsmått. Det finns vissa indikationer på att DBT eventuellt kommer vara mer effektivt vid uppföljning, men den artikeln väntar vi fortfarande på.

Kritiken av den här studien skall inte ses som att forskning utom tvekan visat att LTPP alltid är överlägset kortare behandlingsformer. Tidigare metastudier på området har naturligtvis också brister. Därtill kan man fråga sig vilken form av LTPP det är som är mest effektiv, det kommer till exempel snart publiceras en dansk studie där kortare KBT-behandling är överlägsen “traditionell” psykodynamisk långtidsterapi avseende bullimiska symtom, det finns således all anledning att som dynamiker vara ödmjuk inför långtidsterapins forskningsläge och resultat – mycket är fortfarande okänt. Hur mer fokala/aktiva psykodynamiska behandlingar skulle stå sig i jämförelse med KBT är dock fortfarande en obesvarad fråga.

Däremot kan sägas att den här analysen är en osedvanligt vinklad sådan och med tanke på deras tidigare studie jämförande TFP och SFT är det faktiskt på sin plats att ifrågasätta forskargruppens agenda med att publicera den här studien. Detta är en synnerligen biased metaanalys. Framstående dynamiska forskare kommer också publicera sin kritik av metaanalysen – när detta sker återkommer vi i frågan.