Tag Archive | "efficacy"

Tags: , , , , , , , ,

Självrapporterade omogna försvar – en prediktor för utfall i kort- och långtidsterapi

Posted on 06 October 2014 by Jakob Mechler

Laaksonen, M. a, Sirkiä, C., Knekt, P., & Lindfors, O. (2014). Self-reported immature defense style as a predictor of outcome in short-term and long-term psychotherapy. Brain and Behavior, 4(4), 495–503. doi:10.1002/brb3.190

Både kort och långtidsbehandlingar är vanligt förekommande för depressions- och ångestrelaterade tillstånd. Vem som ska ha vilken sorts behandling är ett hett debatterat ämne och även en viktig fråga att forska kring då vi ännu vet väldigt lite.

Syftet med föreliggande studie var således att undersöka huruvida försvarsstil i de olika behandlingsformerna predicerade utfall

Inom psykodynamisk terapi har man länge tänkt sig att patienter behöver en viss stabilitet avseende personligheten för att kunna tillgodogöra sig en korttidsterapi. Då korttidsterapier sällan strävar efter strukturell förändring (även om det finns undantag!) så borde patienter med en mindre koherent känsla av själv passa bättre för långtidsterapi. En persons karaktäristiska försvar är en del av hennes personlighetsorganisation. Omogna försvar antyder därför att personen har en mindre stabil känsla av själv och andra, dvs mindre integrerade objektrelationer.

En tänkbar påverkansvariabel för valet av terapilängd är således försvarsstil (American Psychiatric Association 1994 [DSM IV]; OPD Task Force, 2001), dvs. patientens karaktäristiska sätt att reglera känslor och ångest genom olika typer av försvarsmekanismer. Att vi använder olika sorters försvar längst ett kontinuum från mogna till regressiva är en centralt tanke inom psykodynamisk teori och terapi. Ett mål med behandlingen är ofta också att patienten ska få tillgång till hierarkiskt högre organiserade försvar som inte bygger på att förvränga verkligheten på samma sätt som mer omogna försvar. På data från Helsinki Psychotherapy Project har det nu gjorts en studie som undersöker huruvida försvarsstil i olika behandlingsformer predicerade utfall.

Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Vi har beskrivit huvudfynden från Helsinki Psychotherapy Project tidigare på bloggen (1; 2). Patienterna var mellan 20-45 år gamla med relativt långvariga problem (>1 år) som också lett till nedsatt arbetsförmåga. Man tillät axel II-problematik förutsatt att den inte bedömdes som svår (kluster A eller Borderline med låg funktionsnivå). Man exkluderade även patienter med tecken på psykos, substansberoende, hjärnskador och mental retardation.

Totalt deltog 326 patienter i studien och randomiserades till lösningsfokuserad terapi (SFT), psykodynamisk korttidsterapi (STDP) och psykodynamisk långtidsterapi (LTDP). Patienternas respektive försvarsstil mättes med Defense Style Questionnaire (DSQ), i tidigare studier har man genomfört faktoranalys och funnit tre olika faktorer: omogna, neurotiska och mogna.

Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i långtidsterapin och patienter som i lägre grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat i korttidsterapierna!

Primära utfallsmått var depressions- och ångestsymtom, sekundära mått utgick från generella symtom och funktionsnivå. Man kontrollerade även för potentiella, bakomliggande faktorer: sociodemografiska (ålder, kön, utbildning), DSM-diagnoser (Axel I och II, egentlig depression och komorbiditet med både depression- och ångestsyndrom), psykiatrisk historik (tidigare depressioner, tidigare psykoterapi) samt interpersonell och social funktion.

Forskarna fann ingen skillnad mellan SFT och STDP avsende interaktionen med omogna försvar. Därför slog man ihop de två korttidsterapierna och jämförde dem som grupp med LTPP. Resultaten från studien bekräftade psykodynamisk teori:

  • Patienter som i början av terapin i hög grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i långtidsterapin (50 % vs. 34%).
  • Patienter som i början av terapin i låg grad använde sig av omogna försvar fick bättre resultat avseende symtomreduktion i korttidsterapin (34% vs. 19%)

Det finns naturligtvis begränsningar i studien. Dels utgick man från självskattade försvar. Visserligen använde men en väletablerad skala, men eventuellt vore det bättre om man istället låtit experter skatta försvar från terapisessioner eller liknande.

Behandlingarna var heller inte strikt manualiserade och man har inga adherensmätningar. Således vet vi mycket litet om hur terapierna gick till och vad de innehöll – detta trots att man ändå hade riktlinjer för såväl STDP som LTPP.

En ytterligare svaghet i studien är att man inte kunnat undersöka om patienternas relativa förbättring kommer som en konsekvens av att de förlitar sig allt mindre på omogna försvar. Detta hade varit intressant då det ytterligare skulle stärka psykodynamisk teori kring försvarsmekanismer. Viss sådan forskning finns dock redan!

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , ,

Psykodynamisk långtidsterapi mer effektiv än farmakologisk behandling vid depression.

Posted on 08 September 2014 by Jakob Mechler

A Room With A View

Bastos, A. G., Guimaraes, L. S. P., & Trentini, C. M. (2014). The efficacy of long-term psychodynamic psychotherapy, fluoxetine and their combination in the outpatient treatment of depression. Psychotherapy Research : Journal of the Society for Psychotherapy Research, (August 2014), 1–13. doi:10.1080/10503307.2014.935519

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling

.

Antalet randomiserade kontrollerade studier av psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) har ökat de senaste åren, men antalet studier är ändå, relativt sett, få. Därför är det glädjande att ett brasilianskt forskarteam nyligen publicerat en stor studie omfattande inte mindre än 272 patienter.

Vi har tidigare diskuterat hur forskningsstödet ser ut för korttidsterapier vid depression. Något som är tydligt är att såväl korttidsterapier som psykofarmakologisk behandling har tydligt begränsade effekter vid depression och flertalet patienter inte blir tillräckligt hjälpta. Detta gäller sannolikt de flesta korttidsbehandlingar som idag anses vara evidensbaserade. En nyligen publicerad studie understryker återigen detta – korttidsbehandling med PDT och KBT får lika bra resultat, men många patienter fortsätter att vara deprimerade efter avslutad behandling (Driessen et al., 2013). Ytterligare en grupp patienter får en viss effekt, men har subkliniska restsymtom vilket visat sig utgöra en sårbarhetsfaktor för återinsjuknande.

En del forskning tyder på att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) bör ha en plats i bemötandet av deprimerade patienter, men antalet studier är än så länge relativt få. Allt fler studier börjar också se till andra faktorer än enkom symtomreduktion. Så även den brasilianska forskargruppen som står bakom föreliggande studie. Ytterligare en brännande het fråga är: Vem behöver vad? Båda är ämnen vi kommer att ta upp i kommande blogginlägg.

Författarna till föreliggande studie ämnade jämföra effekten av LTPP med psykofarmakologisk behandling (fluoxetin [FLU]) samt en kombinationsbehandling [KOM]. Som hypotes hade man att LTPP skulle vara lika effektiv som FLU, men möjligen något mindre effektiv än kombinationsbehandling.

Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras.

Man screenade inte mindre än 417 patienter och totalt fann man 272 patienter som randomiserades till de tre betingelserna. Samtliga patienter uppfyllde kriterierna för egentlig depression enligt DSM-IV, och skattade mellan 20-35 på Becks Depression Inventory (BDI), dvs. man ansåg dem då som måttligt deprimerade. Patienter med axel I- eller axel II-komorbiditet exkluderades. Efter påbörjad behandling mätte man patienternas mående vid 6, 12, 18 och 24 månader (dvs. vid avslut för behandlingen). Samtliga behandlingar varade i 24 månader.

LTPP bedrevs en gång i veckan och var lik den behandling som beskrivs i Glen Gabbards bok om psykodynamisk långtidsterapi. Författarna menar att viktiga beståndsdelar av behandlingen var: affektfokus, undersökande av undvikande av besvärande tankar och känslor, identifierande av återkommande teman från barndom till vuxen ålder och ett fokus på interpersonella relationer – även terapirelationen. Utöver detta fokuserade man även på drömmar, begär och fantasier. Psykoterapin var inte manualiserad. Författarna lät dock oberoende bedömare granska terapierna och de bedömdes som psykoanalytiskt orienterade. Tyvärr presenteras inte siffror avseende adherensskattningarna.

FLU-behandlingen bedrevs enligt oficiella riktlinjer utfärdade av Brasilianska “Ministry of Health“. Kombinationsbehandlingen kombinerade båda ovanstående behandlingar.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent.

Resultat
Generellt förbättrades patienterna i alla tre behandlingsgrupperna signifikant. Till en början tycks de tre behandlingarna lika framgångsrika, men efter sex månaders behandling tycks FLU-gruppen nå en platå samtidigt som LTPP- och KOM-gruppen fortsätter att förbättras. Inomgruppseffekterna är smått otroliga: 3,91 för FLU, 4,5 för LTPP och 5,7 för KOM (cohens d). Patienterna i LTPP-gruppen startade med ett medelvärde av 27,36 på BDI och slutade med ett värde på 5,28, den genomsnittliga förbättringen var således 22,08 poäng. Motsvarande siffra i FLU- och KOM-gruppen var 12,53 respektive 22,04.

74 procent av patienterna i LTPP hade gått i remission vid avslutad behandling. Motsvarande siffror i FLU- och KOM-gruppen var 22 respektive 65 procent. Skillnaderna var signifikanta mellan grupperna (p < 0,001). Dock tycks patienterna i KOM-behandlingen svarat snabbare på behandlingen.

Det finns dock anledning att förhålla sig kritisk till de stora effektstorlekarna i föreliggande studie. Det är en extremt homogen, och relativt välfungerande, patientgrupp. Det var även väldigt små standardavvikelser avseende poäng på BDI vilket blåst upp inomgruppseffekten av behandlingarna. Ett mer komplext och heterogent sample hade sannolikt renderat mindre anmärkningsvärda effekter. Det är dock viktigt att påpeka att även Knekt et al.,(2008) och Huber et al., (2012) fann stora effekter av LTPP: 1,44 respektive 2,10.

Vidare hade det skänkt studien ytterligare kredibilitet om man lagt till fler utfallsmått än BDI. Det hade t ex varit intressant med blinda bedömare avseende grad av depression. Vidare finns ännu inga resultat vid uppföljning efter behandlingen. Det kommer då att bli verkligt spännande att se hur resultaten står sig i de olika behandlingsgrupperna.

Sammanfattningsvis:

  • LTPP och KOM var båda överlägsna enkom psykofarmakologisk behandling. KOM ledde till en snabbare progress och renderade en större behandlingseffekt än LTPP (d=0,69), men LTPP var överlägsen psykofarmakologisk behandling och kombinationsbehandling avseende symtomremission, mätt vid behandlingens avslut. 74 procent av patienterna gick i remission i LTPP-gruppen. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 22 respektive 65 procent.
  • Tidigare studier som jämfört psykodynamisk korttidsterapi (ex. Salminen et al., 2008) har i regel inte funnit några signifikanta skillnader. Denn studie fann dock att LTPP var signifikant mer effektiv än enbart fluoxetinbehandling, med en mellangruppseffekt på d = 1,32.
  • LTPP hade minst antal avhopp, 19 procent av patienterna valde att inte fullfölja sin behandling. Motsvarande siffror i FLU och KOM var 26 respektive 32 procent.

Foto: Snugg LePup @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

“Ny” RCT: KBT och PDT vid social fobi

Posted on 23 March 2014 by Jakob Mechler

Some rights reserved by crsan

Bögels, S. M., Wijts, P., Oort, F. J., & Sallaerts, S. J. M. (2014). Psychodynamic Psychotherapy Versus Cognitive Behavior Therapy for Social Anxiety Disorder: an Efficacy and Partial Effectiveness Trial. Depression and Anxiety, 11, 1–11. doi:10.1002/da.22246

Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter.

En av de mer omdiskuterade och refererade studierna i diskussioner om psykodynamisk korttidsterapis effekt vid ångeststörningar är Bögels et al. (2014). Resultaten från studien presenterades nämligen för drygt tio år sedan och har sedan dess florerat i flertalet översikter. Detta har varit minst sagt problematiskt då studien aldrig tycktes publiceras. Nu har så äntligen det holländska teamet slutat prokrastinera och skrivit ihop härligheten till en artikel.

Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och användande av olika försvar

Bögels et al. (2014) jämför KBT med STDP (psykodynamisk korttidsterapi). Ingen av behandlingarna är manualiserade, men granskning av slumpmässigt utvalda sessioner visar att blinda bedömare kunde skilja KBT från PDT, samt att KBT-terapeuter inte använde några PDT-interventioner och vice versa. Den psykodynamiska terapin utgick ifrån Malans trianglar. Social fobi konceptualiserades som en intrapsykisk konflikt där omedvetna känslor/impulser upplevs som hotande, vilket leder till ångest och olika försvar (så som undvikande). KBT-terapin var också denna principorienterad och utgick ifrån väl beprövade interventioner. KBT-terapeuterna utbildades också av internationellt erkända experter på området. Båda behandlingarna började med tre sessioner fokuserade kring behandlingsplan, vilken baserades på varje patients unika fallformulering och patientens mål med behandlingen, som presenterades tillsammans med en behandlingsrational.

malans triangles

Patienterna hade en primär generaliserad social fobi-diagnos, men man tillät även viss komorbiditet. Alla patienter diagnosticerades med SCID I och SCID II. Patienter fick dock inte lida av substansberoende, psykossjukdomar eller vara suicidala. Vidare tilläts inte personlighetsstörningar ur kluster A/B (förutom paranoid och narcissistisk PS) och patienterna var tvungna att ha tillräckligt god självreflekterande förmåga. Detta då Malan menar att patienter som inte kan reflektera kring sig själva inte är lämpliga kandidater för psykodynamisk korttidsterapi.

Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem.

Totalt screenades 80 patienter, varav 49 slutligen ingick i studien. Patienterna randomiserades till de två betingelserna. Behandlingarna var inte fast tidsbegränsade, dock fick de som längt pågå i 36 sessioner. Det var upp till terapeuten att bestämma när patienten fått tillräcklig dos av terapin. KBT varade i genomsnitt 19,8 sessioner (SD 8,9; mellan 3-36 sessioner) och PDT 31,4 (SD 8,8; 10-36). Patienterna undersöktes sedermera efter 12 och 24 veckors behandling samt direkt efter behandlingens avslut. För de patienter som avslutat före 12 alternativt 24 veckor så användes inte dessa fasta mätpunkter. Uppföljning skedde tre månader och ett år efter avslutad behandling.

Båda behandlingarna var mer effektiva än väntelista. Avseende primära utfallsmåttet, självskattad social ångest, fann man stora effekter av båda behandlingarna och ingen signifikant skillnad mellan dem. Vid avslutad behandling hade 64 procent av KBT-patienterna och 63 procent av PDT-patienterna förbättrats kliniskt signifikant. Vid tre månaders uppföljning var motsvarande siffror 58 och 50 procent och efter tolv månader 65 procent för KBT-gruppen jämfört med 75 procent för PDT-gruppen.

bögels et al., 2014

Remisson mättes på två sätt: 1. Patienten uppfyllde inte längre diagnostiska kriterierna för social fobi, 2. Patienten skattade under 88,8 på SPAI vilket är angiven cutoff. Lägre skattningar än 88.8 innebär att patienten med 90 procents sannolikhet befinner sig inom normalområdet avseende social ångest. Vid behandlingens avslut uppfyllde 54 procent som gått i KBT och 47 procent som gått i PDT ej längre kriterierna för social fobi. Avseende SPAI-skattningarna var motsvarande siffror 48 procent i KBT och 73 procent i PDT, tremånadersuppföljning 52 procent (KBT) och 54 procent (PDT) och ett år efter behandling 52 procent (KBT) och 59 procent (PDT). Man undersökte också om personlighetsstörning modererade utfallet på något sätt, men fann inga sådana effekter.

Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60).

När denna studie publicerats finns det två randomiserade kontrollerade studier, utförda av oberoende forskarlag som jämför PDT mot KBT vid social fobi. Det blir därför naturligt att jämföra de två studieresultaten. Fynden från Bögels et al., (2014) skiljer sig åt från Leichsenring et al., (2013) avseende remission. I Leichsenring et al., (2013) skiljer sig behandlingarna statisktiskt signifikant åt (KBT:36 vs PDT: 26 procent). I Bögels et al., (2014) fick båda behandlingarna bättre resultat: 54 och 47 procent och ingen signifikant skillnad (dock lider studien av låg statistisk power!). Leichsenring et al., 2013 fann också att KBT var statistiskt signifikant bättre avseende skattade socialfobiska symtom vilket Bögels et al. (2014) inte fann. Viktigt är dock att påpeka att skillnaderna i Leichsenring et al., (2013) inte var kliniskt signifikanta. I Bögels et al., (2014) är trenden istället till PDTs fördel jämfört med KBT, men det är för få deltagare i studien för att kunna uttala sig om huruvida denna skillnad är av vikt. Uppföljningsdata på Leichsenring (2013b) från 6, 12 och 24 månader efter avslutad behandling visar vidare att det inte finns några statistiska eller kliniskt signifikanta skillnader mellan behandlingarna på något utfallsmått.

Då båda studierna använder sig av samma utfallsmått (SPAI) kan man jämföra de båda patientgrupperna. Bögels et al., (2014) menar att deras patienter är svårare sjuka än de patienter som ingick i Leichsenring et al., (2013). Vad som också är intressant är att effekterna av KBT tycks vara ungefär jämförbara i de två studierna (effektstorlekar 1,15 mot 1,02) samtidigt som PDT får bättre resultat i den holländska studien (1,17 jämfört med 0,60). I Bögels et al., (2014) är den dynamiska terapin längre än KBT-behandlingen och det är möjligt att man fått sämre resultat om PDT varit av samma längd. Samtidigt är det ingen jättestor skillnad i längd mellan de två studierna avseende den psykodynamiska terapin (31,4 jämfört med 25,8 sessioner).

Det finns ytterligare en faktor som skiljer studierna från varandra. I Bögels et al., (2014) exkluderades patienter som inte hade tillräckligt god reflekterande förmåga. Det är möjligt att detta påverkar resultaten till PDTs fördel.
Även om Bögels et al., (2014) inte utgör en replikation av Leichsenring et al., (2013) och de delvis utgår ifrån olika psykodynamiska modeller så finns ändå tydliga likheter i terapeutiskt förhållningssätt och tankar kring vad som utgör social fobi (inre konflikt).  Ytterligare intressant är att huvudförfattaren ändå får anses ha en viss bias till KBT:s fördel samt att KBT-terapeuterna blev utbildade av internationell expertis – någon sådan specifik utbildning tycks inte ha getts de psykodynamiska terapeuterna. Sammantaget får man ändå säga att de två studierna tillsammans stärker psykodynamisk terapis ställning vid social fobi.

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., . . . Leibing, E. (2013b). Long-term effects of psychodynamic therapy and cognitive therapy in social anxiety disorder. Unpublished manuscript.

Foto: License Some rights reserved by crsan

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Ny studie på psykodynamisk terapi för ungdomar

Posted on 19 January 2014 by Karin Lindqvist

359586253_3b03fbb01b_b

Salzer, S., Cropp, C., Jaeger, U., Masuhr, O., & Streeck-Fischer, a. (2013). Psychodynamic therapy for adolescents suffering from co-morbid disorders of conduct and emotions in an in-patient setting: a randomized controlled trial. Psychological medicine, 1–10. doi:10.1017/S003329171300278X

Uppförandestörningar i barndom och ungdom är viktiga prediktorer för såväl vidare psykisk ohälsa som nedsatt social funktion och missbruk i vuxen ålder. Kombinerade uppförande- och emotionella störningar har starka samband med borderline personlighetsstörning. Därför är tidiga interventioner för barn och ungdomar viktiga för att förebygga fortsatt psykopatologisk utveckling. Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

Trots detta finns det få studier som utvärderar psykoterapeutiska behandlingar, och särskilt psykodynamisk behandling, för patienter med blandat internaliserade och externaliserade problem.

I slutet på 2013 publicerades en randomiserad kontrollerad studie från Tyskland som jämför en manualiserad psykodynamisk behandling inom slutenvård med väntelista/sedvanlig behandling (TAU). Patienterna var mellan 14 och 19 år och diagnosticerade med ”blandade störningar i beteende- och känsloliv” enligt ICD-10 (Kod F92).

Studien är en hybrid mellan en efficacy- och effectiveness-studie för att balansera intern och extern validitet. Detta innebär att den har flera karakteristika från en efficacy-studie, såsom randomisering, manualiserad behandling, standardiserade utfallsmått, oberoende bedömare och intention-to-treat-analys. Samtidigt har den även flera karakteristika från effectiveness-studier, såsom få exklusionskriterier, patienter som är representativa för den vanliga psykiatriska populationen och som därmed har hög grad av komorbididitet, behandlingar som ges i naturalistisk setting samt individuellt planerad, snarare än standardiserad psykofarmakologisk behandling.

Patienterna randomiserades till psykodynamisk behandling eller till en väntelistegrupp på sex månader. Av etiska skäl kunde dock patienterna i väntelistegruppen välja att gå i annan terapeutisk behandling och/eller medicinera under denna tid varpå detta definierades som TAU. Eventuella behandlingsinsatser i TAU-gruppen dokumenterades för att det skulle vara möjligt att kontrollera för vilken påverkan de haft.

Patientgruppen hade hög komorbiditet och grava sociala svårigheter. 80% hade depressiva störningar, 68% hade ångeststörningar, 36% hade somatoforma störningar och 32 % hade PTSD. Därtill uppfyllde 59% kriterierna för borderline personlighetsstörning. Åttioåtta procent av patienterna hade en historia av misslyckande i skolan och 39 % bodde inte längre med sina föräldrar.

BEHANDLING
Den psykodynamiska behandlingen som utvärderats gavs i slutenvård och är baserad på psykodynamisk-interaktionell metod (PiM; som vi skrivit en tidigare text om här). PiM är speciellt utvecklad för patienter med utvecklingsrelaterade personlighetsstörningar, till exempel just ungdomar med komorbida emotionella och utagerande störningar. Dessa patienter har ofta traumarelaterade symtom, patologiska internaliserade objektrelationer samt störda jagfunktioner (såsom realitetsprövning, impulskontroll, affektperception och -differentiering samt stresstolerans).

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor.

PiM påminner delvis om överföringsfokuserad terapi (TFP) och mentaliseringsbaserad terapi (MBT) men fokuserar primärt på patientens interpersonella förmågor. I detta syfte tar terapeuten en aktiv roll i relationen med patienten. Bland annat använder terapeuten “answering therapeutic mode” där terapeuten vid valda tillfällen berättar om sina egna upplevelser och känslor kring patientens beteende. Terapeuten strävar hela tiden efter att göra sig själv till en tydlig, självständig person för patienten. Vidare går terapeuten vid behov temporärt in och hjälper patienten med jagfunktioner bland annat genom att sätta sig själv i patientens ställe. Dessa tekniker syftar till att medvetandegöra patienten om alternativa handlingssätt i interpersonella relationer och att hjälpa patienten att nå ett tillstånd av reflekterande snarare än ickereflekterande utagerande. Behandlingen som prövades i denna studie bestod av flera komponenter, så som individualterapi (3 x 30 min/ v), rond en gång i veckan samt andra behandlingselement såsom arbetsterapi eller rådgivning till föräldrar. Medellängden på behandlingen var 34.15 veckor  (sd = 14.88).

RESULTAT
Det primära utfallsmåttet i studien var remissionsfrekvens, alltså andel patienter som inte längre uppfyllde diagnosen efter behandling. Som sekundärt utfallsmått användes Global Severity Index (GSI) på SCL-90 samt Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”.

Efter behandlingen uppfyllde 71.9% (23/32) av patienterna i behandlingsgruppen inte längre kriterierna för ICD-diagnosen ”blandade störningar i beteende- och känsloliv”. Remissionsfrekvensen var 46.9% för känslomässiga störningar och 65.6% för uppförandestörningar. I kontrollgruppen var remissionsfrekvensen 8.8% (3/34).

Gällande de sekundära utfallsmåtten fanns en signifikant effekt till fördel för behandlingsgruppen avseende SDQ men inte  GSI. Däremot fann man att medan båda grupperna innan behandling haft signifikant högre GSI än normalpopulationen gällde detta efter behandling endast kontrollgruppen, medan behandlingsgruppen inte längre skilde sig signifikant från normalpopulationen. Innan behandling befann sig kontrollgruppen i det “abnormala spektrat” av poäng på SDQ medan behandlingsgruppen befann sig i “borderlinespektrat”. Efter behandling befann sig kontrollgruppen i “borderlinespektrat” medan behandlingsgruppen befann sig i det “normala spektrat”.

Effekterna var stabila sex månader efter behandling. Dock fick fem patienter ytterligare behandling under uppföljningstiden. Dessa patienter karakteriserades av hög komorbiditet vid behandlingsstart och låg uppnådd remission av behandling.

Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling.

Författarna skriver att detta är en svår patientgrupp att behandla. Patienterna tenderar att agera ut istället för att reflektera, iscensätta tidigare trauman utan att mentalisera, förneka sin situation och söka snabb behovstillfredsställelse. Därför är det en stor framgång för dessa patienter bara att stanna i en behandling, inse och tolerera hur stora problem de har samt delta i det terapeutiska arbetet. I behandlingsgruppen hoppade 15.6 % av vilket kan ses som en relativt låg siffra i denna patientgrupp.

En begränsning i studien kan enligt författarna vara att det möjligtvis är problematiskt med självskattningsmått för ungdomar med uppförandestörningar då det finns en ökad risk för felaktigt rapporterande. En viktig diskussion rör de oväntat låga skillnaderna mellan grupperna avseende de sekundära utfallsmåtten. En möjlig bidragande orsak kan vara att dessa svårt handikappade ungdomar ändå rapporterade anmärkningsvärt låga nivåer av psykologiskt lidande på GSI jämfört med andra psykiatriska grupper (medelvärdet vid baseline var för behandlingsgruppen 0.95 och för kontrollgruppen 1.16). Detta kan tolkas som ett resultat av självrapporteringsbias som är i linje med patienternas brist på självreflektion och tendens gentemot extern attribution, alltså att förneka egna problem och snarare uppfatta dem som kommande utifrån  (t ex från föräldrar eller lärare). Utifrån detta är det troligt att självskattningsmåtten inte fullt fångar upp patienternas problematik och att det kan bidra till att måtten inte speglar större effekter av behandlingen trots den höga remissionsgraden. Vidare fick hela 50% av kontrollgruppen psykoterapeutisk och / eller psykofarmakologisk behandling. Även kontrollgruppen förbättrades signifikant.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen.

Förutom förbättringarna på utfallsmåtten gick 78 % av patienterna i skolan under den tredje fasen av behandlingen (jämfört med 48 i kontrollgruppen), och 66 % tog examen. Med andra ord återintegrerades majoriteten av patienterna i utbildning vilket är en viktig prediktor för långvarig stabilisering.

Utifrån dessa resultat menar författarna att PiM verkar vara en lovande behandling för denna patientgrupp. Vidare visar studien att det är möjligt att utveckla och utvärdera behandlingar för denna patientgrupp. Framöver vore det önskvärt med jämförelser med aktiva behandlingar för att ytterligare utvärdera behandlingsformen.

Bild: ThenThirtyNine @ Flickr

Comments (2)

Tags: , , , , , , , ,

Psykodynamiskt korttidsterapi – effektivt för deprimerade bröstcancerpatienter

Posted on 07 January 2014 by Jakob Mechler

UN Women Asia and Pacific

 

Beutel, M. E., Weissflog, G., Leuteritz, K., Wiltink, J., Haselbacher, a., Ruckes, C., … Brahler, E. (2013). Efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: results of a randomized controlled multicenter trial. Annals of Oncology, 1–7. doi:10.1093/annonc/mdt526

Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser.

Bröstcancer är den dödligaste cancerformen för kvinnor och utgör ofta en kris för den som drabbas såväl som för hennes anhöriga. Depression är en ofta förekommande psykiatrisk komorbiditet, cirka 22 procent av de som drabbas av cancer blir också deprimerade.

I en metaanalys (Duijts, Faber & Oldenburg et al., 2011) fann man att KBT hade en positiv, men liten effekt (d=0,34) på depression bland bröstcancerpatienter. Det finns visst stöd i forskningen för psykodynamisk gruppterapi för patienter med långt gången cancer, men forskning saknas för bröstcancerpatienter utan metastaser. Beutel et al., (2013) utvecklade därför en anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psykotherapy (SEP) för just denna patientgrupp.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster.

Behandlingen jämfördes med sedvanlig behandling (TAU). Inklusionskriterier var att patienten måste uppfylla depressionskriterierna enligt SCID-I samt HADS (Hamilton Depression Scale). Det primära utfallsmåttet var andel patienter som gick i remission från sin depression. Man mätte även livskvalitet (QoL) Patienter med svåra medicinska tillstånd och/eller svåra psykiatriska tillstånd (psykotisk störning, personlighetsstörning inom kluster A eller B) exkluderades. Patienterna fick heller inte gå i annan psykoterapi samtidigt.

Som grund för den psykodynamiska behandlingen låg ett antagande om att depressionen var ett resultat av repetitiva, återkommande relationsmönster. Patient och terapeut arbetar utifrån ett överenskommet fokus avseende en inre kärnkonflikt (Core Conflict Relationship Theme [CCRT]). Behandlingen går således ut på att identifiera ett unikt, återkommande CCRT för varje patient för att sedan hjälpa patienten se när det återkommer i patientens liv med terapeuten (i överföringen) och hur patienten försöker att lösa detta (försvar).

Manualen innehöll också specifika strategier för att hantera specifika svårigheter kopplade till livshotande sjukdom (t.ex. hopplöshet, suicidalitet och orientering gentemot personliga resurser). Behandlingen utgick ifrån 20 psykoterapisessioner (med upp till sex bedömningssamtal) som erbjöds en gång i veckan, men behandlingen kunde avbrytas tidigare om patienten redan tidigare uppnått de formulerade målen. Genomsnittlig behandlingstid i studien var 18 sessioner och de allra flesta patienterna (69 procent) erhöll avtalade tjugo sessioner. Det var dock en relativt stor spridning avseende sessioner mellan olika patienter: 0-31.

Nästan dubbelt så många gick i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent).

TAU-gruppen fick skriftlig information om vart de kunde vända sig för stöd (s.k. counselling centers specialiserade på cancersjukdomar) därtill fick de skriftlig information att ta med sig till sin husläkare. Läkaren uppmuntrades att remittera patienten för psykoterapi alternativt påbörja psykofarmakologisk behandling enligt klinisk praxis. Totalt 157 patienter randomiserades till de två betingelserna. 10 patienter avstod att påbörja psykoterapin och en patient drog tillbaka sitt deltagande i studien efter att ha randomiserats till TAU-gruppen. Randomiseringen blev inte riktigt jämn då patienterna i SEP-gruppen var signifikant mer deprimerade avseende poäng på HADS (p=0,017). Samtliga patienter var antingen i en pågående medicinsk behandling för sin cancer alternativt hade avslutat den medicinska behandlingen. 33 procent av patienterna i TAU-gruppen rapporterade att de också erhållit psykoterapeutisk behandling. Patienterna i SEP-gruppen fick i genomsnitt 18 sessioner jämfört med TAU-patienternas 2,4 sessioner.

Avseende primära utfallsmåttet (remission utifrån HADS och SCID-I) fann man signifikanta skillnader mellan de två grupperna. Utifrån ITT-analys (dvs. alla patienter som påbörjat behandling) fann man att nästan dubbelt så många gått i remission i SEP-gruppen (44 procent jämfört med 23 procent). Sett till alla som ansågs gått färdigt psykoterapin (s.k. completer analysis, 20 eller fler sessioner) var skillnaden fortsatt signifikant mellan de två grupperna: 56 procent jämfört med 33 procent.

Skärmavbild 2014-01-04 kl. 12.55.35

Som sekundära utfallsmått analyserande man också resultaten från SCID-I och HADS separat. Avseende HADS gick 59 procent i remission jämfört med 35,9 procent i TAU (ITT) (p=0,004). Avseende SCID var motsvarande siffror 50 jämfört med 35,9 procent (p=0,075). Trots att resultatet är ickesignifikant när man ser till remission mätt med SCID-I fann man att SEP var den starkaste prediktorn för remission både avseende HADS (OR=8,5) och SCID-I (OR=7,0). Man såg också att poäng på HADS innan terapin hade en svag effekt avseende remission vilket är ett viktigt fynd då SEP-gruppen hade signifikant högre poäng än TAU-gruppen vid starten av terapin.

Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten.

Även när man gjorde en s.k. completer analysis var resultaten snarlika: andelen patienter som gick i remission var signifikant högre i SEP-gruppen när man såg till HADS (77 jämfört med 48 procent, p=0,002), men inte för SCID-I (62 jämfört med 50 procent, p=0,232).

Således tycks psykodynamisk korttidsterapi enligt Luborskys modell utgöra ett gott alternativ för dessa patienter. Jämfört med sedvanlig behandling var sannolikheten att gå i remission cirka sju gånger högre om patienten erhöll SEP. Det finns dock olyckliga faktorer som försvårar tolkningen av resultaten. Till exempel fanns en trend att fler patienter som randomiserats till terapi också behandlades med antidepressiv medicinering (p=0,09). Som tidigare nämnt var patienterna enligt HADS signifikant mer deprimerade i SEP-gruppen, därutöver bedömdes SEP-patienterna generellt vid en senare tidpunkt än patienterna i TAU. Denna blunder skedde på grund av praktiska omständigheter (och lite dåligt planering…) – att terapeuter tog semester, etc. Dessvärre innebär detta också att patienterna i terapin fick längre längre tid för spontanförbättring! Även detta kontrollerade författarna till studien för statistiskt och fann trots detta att skillnaden mellan grupperna fortsatt var stor (d=0,82, completer analysis) till SEP:s fördel avseende depression mätt med HADS. Avseende ångest fann man en något mindre, men fortfarande måttlig effektstyrka (d=0,48). Patienter som erhållit dynamisk terapi skattade också signifikant högre livskvalitet (d=0,5). Ytterligare en brist är att cirka 30 procent av studiens deltagare hoppade av. Detta är ett högt antal för att vara en psykoterapistudie, men fortfarande lägre än en studie där man prövade KBT för en liknande patientgrupp (Duijts, Beuren & Oldenburg, 2012).

Foto: UN Women Asia & the Pacific

Duijts SF, van Beurden M, Oldenburg HS et al. Efficacy of cognitive behavioral therapy and physical exercise in alleviating treatment-induced menopausal symptoms in patients with breast cancer: results of a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Oncol 2012; 30: 4124–4133.

Duijts SF, Faber MM, Oldenburg HS et al. Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors – a meta-analysis. Psychooncology 2011; 20: 115–126.

Comments (3)

Tags: , , , , , , , , , , , , , ,

RCT – Panikfokuserad Dynamisk terapi jämförs med KBT

Posted on 29 September 2013 by Jakob Mechler

8230432077_29c9956ac1_o

Beutel, M. E., Scheurich, V., Knebel, A., Michal, M., Wiltink, J., Graf-Morgenstern, M., … Subic-Wrana, C. (2013). Implementing panic-focused psychodynamic psychotherapy into clinical practice. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 58(6), 326–34. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768260

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning.

Psykodynamisk terapi har ett växande forskningsstöd (se bl.a. Shedler, 2010; Gerber et al., 2011). Främst får man säga att det är inom depressions- och personlighets-problematikområdena som PDT är allra mest beforskat. Inom de här områdena finns idag en rad studier som ger psykodynamisk terapi stöd. Inom ångestområdet är dock forskningen fortsatt eftersatt även om det de senaste åren publicerats en del artiklar som belyser just detta område. Inte minst Leichsenring m.fl. har genomfört studier där psykodynamisk korttidsterapi har visat sig effektiv, men där KBT ändå kan ses ha en liten fördel (statisktiskt, men inte kliniskt signifikant). Klart är dock att inte alla patienter svarar på KBT eller står ut med behandlingen (Barlow, et al., 2000; Craske, Brown & Barlow, 1991; Craske, et al., 2003) varför fler behandlingar behövs på området. I somras publicerades den andra genomförda RCT:n på Panikfokuserad Psykodynamisk Psykoterapi (PFPP)  av Milrod m.fl.

Syftet med studien var inte primärt att göra en jämförelsestudie utan snarare att se huruvida PFPP gick att implementera på en sedvanlig öppenpsykiatrisk mottagning. De psykodynamiska behandlarna i studien var kliniker anställda på mottagningen och vana vid psykodynamisk långtidsbehandling alternativt psykoanalys.  Syftet med studien var att se huruvida dessa, efter en kort grundutbildning och med handledning, effektivt kunde implementera en tidsbegränsad och symtomfokuserad behandling av paniksyndrom.  54 patienter randomiserades enligt 2:1 till PFPP eller KBT. Patienterna hade hög grad av samsjuklighet, såväl psykiatrisk som somatisk. Många (57,4%) hade också erfarenheter från tidigare psykiatrisk behandling. Eventuell psykofarmakologisk behandling var tvungen att hållas stabil under behandlingen. Patienter med bipolär sjukdom, borderline eller antisocial personlighetsstörning, missbruk eller svår medicinsk eller neurologisk sjukdom exkluderades ur studien. Samtidig psykoterapeutisk behandling var också ett exklusionskriterium.

Innan patienterna påbörjade behandling administrerade man också LEAS (Levels of Emotional Awareness) för att undersöka i vilken utsträckning patienterna (implicit och explicit) var medvetna om sina affekter samt om detta i sin tur påverkar utfallet av behandling.

Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%.

Ingen av grupperna skiljde sig åt avseende avhopp (22% i båda grupperna). Avseende LEAS blev randomiseringen skev, där patienterna i KBT-gruppen hade signifikant högre (dvs. var mer medvetna om sina affekter) poäng än i PDT-gruppen. Eftersom man såg att höga poäng på LEAS var en modererande faktor, vid terapins avslut, för utfall i båda grupperna kontrollerade man för detta när man beräknade resultaten. Övriga patientkaraktäristika skiljde sig inte åt mellan de två grupperna. Båda behandlingarna var mycket effektiva. När man såg till alla patienter som påbörjat behandling (intent-to-treat analysis) svarade 47,2% i PDT-gruppen och 72,2% i KBT-gruppen på behandlingen. För att patienter skulle räknas som att de svarat på behandlingen krävde man minst en 40% reduktion avseende paniksymtom. Skillnaden var inte signifikant, men effektstyrkan mellan grupperna är måttlig. Vid sex månaders uppföljning har dock siffrorna jämnat ut sig; PDT 47,2% och KBT 55,6%. Samma mönster återfanns när man såg till antal patienter som gått i remission (dvs. inte uppfyllde diagnoskriterierna längre). Vid avslutad behandling uppfyllde 44,4% i PDT-gruppen och 61,1% i KBT-gruppen inte längre kriterierna, men vid sexmånadersuppföljningen hade procentantalet i PDT ökat till 50% samtidigt som det i KBT minskat till 55,6%.  Två patienter som fått KBT och tre patienter som fått PDT sökte ytterligare behandling under uppföljningen.

Båda behandlingarna gav stora effekter avseende global funktion och på generell ångest. KBT hade också en stor effekt på depression (men bara på måttet HDRS och inte på BDI, där KBT hade en liten till måttlig effekt). PFPP visade måttlig effekt vid depression (mätt med HDRS, men liten effekt mätt med BDI).

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien visar att PFPP kan implementeras inom psykiatrisk öppenvård med personal som primärt är utbildade i långtidsterapi och/eller psykoanalys med goda resultat. Båda behandlingarna erhöll goda resultat med stora effektstyrkor och patientgruppen var tungt belastad avseende komorbiditet. Vid avslutad behandling skiljde sig behandlingarna inte signifikant från varandra avseende primära utfallsmått, men det fanns små till måttliga effektstyrkor som talade till KBT:s fördel. Vid sex månaders uppföljning upphörde dessa skillnader. Avseende vissa sekundära utfallsmått får ändå sägas att trenden är till KBT fördel, framför allt sett till depression mätt med BDI och oro. Avseende global funktion och generell ångest var dock behandlingarna likvärdiga. Författarna till studien menar att PFPP:s något svagare resultat vid avslutad behandling skulle kunna bero på att man i manualen betonar separationsarbetet i slutfasen av PFPP vilket på kort sikt kan tänkas leda till att patienten mår något sämre, men att det på lång sikt kommer gagna patienten och leda till en mer långsiktig förändring.

Studien har en del svagheter, inte minst att det är relativt få patienter vilket till exempel innebär att det inte går att avgöra om behandlingarna är likvärdiga. Här finns också viktiga skillnader att belysa avseende terapeuterna, KBT-terapeuterna var erfarna och var också vana att använda aktuell manual i sitt dagliga arbete. Detta måste ställas mot att de dynamiker som deltog i studien inte var vana vid den specifika manualen. De var heller inte vana vid tidsbegränsad korttidsterapi. Det var också så att den KBT-terapeut som fick bäst resultat behandlade flest patienter (12/18, 67%) vilket ökar risken för att man blandar ihop terapeut- och behandlingseffekt. KBT fick också bättre resultat än vad behandlingen brukar uppvisa i patientgrupper med hög samsjuklighet (Sanchez-Meca, et al., 2010). Viktigt att påpeka är också att en inte obetydlig andel patienter inte svarade på någon av behandlingarna vilket tyder på att vissa patienter behöver längre eller annan behandling.

 

Referenser
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder. JAMA. 2000;283:2529-2536.
Craske MG, Brown TA, Barlow DH. Behavioral treatment of panic: a two-year follow-up. Behav Ther. 1991;22:289-304.
Craske MG, DeCola JP, Sachs AD, Pontillo DC. Panic control treatment for agoraphobia. J Anxiety Disord. 2003;17:321-333.
Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2010;30:37-50.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

PDT likvärdig KBT vid depression – stor RCT!

Posted on 18 September 2013 by Jakob Mechler

4799512235_bef06f4d56_b

Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899

Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

KBT och PDT vid social fobi

Posted on 03 June 2013 by Jakob Mechler

Enric Martinez copyright

Leichsenring, F., Salzer, S., Beutel, M. E., Herpertz, S., Hiller, W., Hoyer, J., Huesing, J., et al. (2013). Psychodynamic Therapy and Cognitive-Behavioral Therapy in Social Anxiety Disorder: A Multicenter Randomized Controlled Trial. The American journal of psychiatry, (14), 1–9. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12081125

Milrod, B. (2013). The Gordian Knot of Clinical Research in Anxiety Disorders: Some Answers, More Questions. The American journal of psychiatry, (4), 1–4. doi:10.1176/appi.ajp.2013.13030384

Social fobi är en av de mest frekvent förekommande psykiatriska diagnoserna med en livstidsprevalens på 12 procent och en 12-månadersprevalens på 7 procent (Ruschio et al., 2008; Stein & Stein, 2008). KBT har sedan tidigare en bred evidensbas som visar att det är en effektiv behandling vid social fobi. Dock har det anmärkts att många studier har relativt låg power (dvs antal patienter) och att de utförts på endast en mottagning. När det gäller dynamisk terapi är antalet studier få och ofta metodologiskt begränsade.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd.

Denna studie av Leichsenring et al., (2013) adresserar dessa problem genom att vara en multi-site-studie med adekvat power där man jämför KBT:s flaggskepp vid social fobi (Clark & Well, 1995) mot en speciellt anpassad version av Luborskys Supportive-Expressive Psychotherapy (SET). En andel av patienterna sattes också på väntelista innan de fick påbörja behandling. Studien har också försökt komma till rätta med eventuella allegiance effects genom att ha en forskargrupp med förespråkare för såväl PDT som KBT.

Patienterna var mellan 18-70 år och hade en primär social fobi-diagnos samt minst 30 poäng på Liebowitz Social Anxiety Scale. Man tillät komorbiditet (så länge den inte var primär) förutom psykotiska störningar, pågående substansberoende och kluster a eller b personlighetsstörningar samt påtaglig risk för självskada. Man exkluderade även patienter med organiskt inducerad psykisk sjukdom samt patienter som fick annan psykoterapeutisk alternativt behandling med psykofarmaka.

Det slutgiltiga samplet bestod av relativt hög andel patienter med komorbida tillstånd, 63 procent hade åtminstone en ytterligare psykiatrisk diagnos, 25 procent åtminstone två, sju procent tre och en procent åtminstone fyra ytterligare diagnoser. De vanligaste diagnoserna var fobisk personlighetsstörning (25%), egentlig depression (21%), dystymi (11%), specifik fobi (7%), agorafobi (5%), GAD (2%) och personlighetsstörning (förutom fobisk) (2%).

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta.

Patienterna randomiserades till antingen KBT, PDT eller väntelista enligt fördelningen 2:2:1. Behandlingarna var lika långa (max 25 sessioner) men fördelades olika. KBT-terapierna hade färre men längre sessioner, fördelade över en gång per vecka. PDT gavs också en gång i veckan förutom under mittenfasen då man träffades två gånger i veckan. Alla terapeuter var antingen psykologer eller psykiatriker som avslutat sin psykoterapeutiska utbildning. 55 terapeuter gav KBT och 53 PDT. Ingen terapeut gav båda behandlingarna. Dynamikerna hade längre erfarenhet (p=0,0002) och var äldre, men å andra sidan rapporterade KBT-terapeuterna att de i signifikant högre utsträckning (p<0,0001) arbetat manualbaserat tidigare. Samtliga terapeuter fick träning i den specifika metoden innan påbörjad behandling. Alla sessioner spelades in och användes dels för handledning och dels för att säkerställa adherence.

Som primära utfallsmått användes Liebowitz Social Anxiety Scale, remission och i vilken utsträckning patienterna svarade på behandlingen. Som sekundära utfallsmått användes väletablerade självskattningsformulär. Bedömare av Liebowitz SAS var blinda för vilken behandling patienterna fått och olika bedömare var reliabla med varandra.

Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

På förhand bestämdes att skillnader mellan grupperna med större effektstorlek än h=0.3 skulle ses som kliniskt signifikanta. För att kunna se skillnader av den storleken beräknades att man behövde minst 174 (!) patienter i vardera aktiva behandlingsgrupp (dvs. det krävdes färre patienter i väntelistan). Vidare räknade forskarna med en drop-out på 15 procent varför man lade till ytterligare 31 patienter i vardera grupp.

Terapierna var lika långa (KBT: 25,8 sessioner; PDT: 25,7) och varade båda i knappt 40 veckor. Man kontrollerade adherence och kompetens och fann att behandlingarna skiljde sig signifikant från varandra i enlighet med de bakomliggande behandlingsmodellerna. KBT-terapeuterna använde således signifikant mer interventioner från KBT-fältet och vice versa. KBT-terapeuterna använde också signfikant mer psykodynamiska interventioner än vad PDT-terapeuterna använde KBT-interventioner.

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Resultat

Primära utfallsmått: Vid avslutad behandling hade 36 procent av patienterna som erhållit KBT uppnått remission, i PDT var motsvarande siffra 26 procent och i väntelistan 9 procent. Både PDT och KBT var signifikant bättre än väntelista. KBT var också signifikant bättre än PDT (h=0,22, p=0,034).

Motsvarande siffror avseende hur stor andel patienter som svarat på behandling var 60 procent, 52 procent samt 15 procent. KBT och PDT var signifikant bättre än väntelistan, men det var ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna (h=0,16, p=0,198).

Skillnader i uppnådd remission mellan KBT och PDT (h=0,22) är mindre än 0,30 som a priori definierats som kliniskt meningsfullt. När man bara analyserade patienter som erhållit full dos av behandlingen (s.k. completer analysis) såg man samma mönster med uppnådd remission för 42 respektive 30 procent.

Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Sekundära utfallsmått:

KBT och PDT var överlägsna väntelista på samtliga sekundära utfallsmått. KBT var också signifikant bättre än PDT på sekundära mått avseende social fobi och interpersonella problem. Däremot såg man inga signifikanta skillnader mellan KBT och PDT avseende depressiva symtom. Alla skillnader mellan grupperna var små (mindre än 0,37), majoriteten var inte kliniskt signifikanta.

…däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått.

Man såg också att 1-3 procent av variansen förklarades av vilken behandling patienten erhållit och att 5-7 procent av variansen förklarades av vilken terapeut man erhållit. Detta innebär att skillnaden mellan behandlingarna var mindre än skillnader mellan terapeuter.

Forskarna undersökte också effekten av terapeuternas erfarenhet och huruvida de var vana att arbeta manualbaserat. Dessa två variabler påverkade inte resultatet, däremot fann man att tidigare erfarenhet av att arbeta med den specifika manualen (i det här fallet gäller det endast KBT då detta är den första studien som undersöker Luborskys SET vid social fobi) tycks påverka resultatet – i alla fall på vissa utfallsmått. Av det här skälet är det av intresse att undersöka om skillnaderna mellan PDT och KBT i nämnda studie minskar i takt med att dynamikerna blir mer erfarna i att behandla patienter utefter den specifika manualen.

Resultaten för KBT där 60 procent svarade på behandling ligger i linje med en nyligen genomförd svensk studie på samma manual (Mörtberg et al., 2007; Stangier et al., 2003; 2011). Resultaten för PDT, där 52 procent svarade på behandlingen, ligger i linje med resultat från SSRI (Ipser, Kariuki & Stein, 2008), medicinsk behandling över lag (Davidson et al., 2004; Ipser, Kariuki & Stein, 2008; Blanco et al., 2010) och för kognitiv beteendeterapeutisk gruppterapi (Davidson et al., 2004; Blanco et al.., 2010). Andelen patienter som erhöll remission från symtom var också jämförbart med KBT i grupp, 27 procent jämfört med 23,5 procent.

En stor andel av patienterna (40 respektive 48 procent i KBT och PDT) svarade således inte i tillräcklig utsträckning på behandlingen. Författarna kommer snarast att analysera dessa fall och se om det finns specifika karaktäristika som särskiljer dem, men det tycks tydligt att vi inte har någon universallösning vid social fobi.

Då det här var första studien som undersökte Supportive-Expressive Psychotherapy vid social fobi så kommer vidare forskning investeras i terapiformen för att förbättra dess effektivitet. Vidare betonar författarna att det vore av intresse att pröva andra, mer affektfokuserad dynamiska terapiformer för att avgöra deras effektivitet vid specifika ångesttillstånd.

Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening.

Barbara Milrod (2013) har skrivit en kommentar denna studie. Hon menar att det var självklart att använda Clark och Well’s kognitiva terapi då den är ofta använda samt att den är extensivt studerad med goda resultat. Milrod menar att det däremot inte fanns någon motsvarighet inom det dynamiska fältet då ingen manualiserad dynamisk terapi tidigare prövats vid social fobi. Författarna valde Luborskys SET, ett val med såväl styrkor som svagheter. SET, som utvecklades under 70-talet, var den första manualiserade dynamiska terapin, den har stor spridning och har beforskats vid andra tillstånd. Den bygger på att terapeuten och patienten tillsammans formulerar ett ”core conflictual relationship theme”, vilket liknar, men inte är detsamma som, överföringsrelationen. Enligt Milrod saknar SET vissa karaktäristika som ses som centrala i traditionell psykoanalytisk eller dynamisk terapi. Fokus är inte lika tydligt kring tidiga relationer och händelser, anknytning samt avtäckande av underliggande fantasier och mening. Därtill menar Milrod att den använda SET-manualen istället inkorporerar interventioner som är främmande för dynamiker, t.ex. att terapeuten säger åt patienten att exponera sig för svåra situationer.

Hon skriver också att det är modigt, men kanske något naivt att testa en väl beprövad modell mot en tidigare oprövad i en så pass stor och extensiv RCT. Det fanns ingen möjlighet för författarna att finkalibrera eller anpassa SET-manualen då man aldrig gjorde någon pilotstudie. Bland annat lyfter hon upp hur man planerat sessionsintensiteten. Som terapin genomfördes nu var den till en början en gång i veckan, men i mitten ökade man till två sessioner per vecka, för att avluta med en session i veckan igen. Detta beskrivs som ett sätt att anpassa SET så att det är så likt KBT-terapin som möjligt, snarare än att det skulle finnas någon tanke bakom upplägget. Milrod påpekar att terapiavslut för ångestpatienter ofta är ambivalenta och kan väcka stor vrede och besvikelse gentemot terapeuten då de aktiverar underliggande separations- och beroendekonflikter. Den erfarne terapeuten kan använda denna intensifiering av affekt till att ytterligare fördjupa och bearbeta underliggande konflikter vilket ytterligare kan minska ångestsymtomen – att i detta läge minska dosen terapi kan ha minskat effekten av den dynamiska terapin föreslår Milrod. Hon påpekar också att systemet som uppskattar adherence till SET var mycket mindre precist än motsvarande instrument för KBT vilket leder till ytterligare frågetecken.

Slutligen fastslår hon att studien, trots vissa relativa brister, är ett viktigt steg inom ångestforskningen och att SET, även om relativt sätt statistiskt sämre än KBT, tycks vara en effektiv behandling vid social fobi, men att det allra mest spännande blir framtida moderator och mediator-studier – dessa kan kanske komma besvara frågan om vilken behandling som passar vem.

PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag.

För att sammanfatta studien så tycks en tidigare oprövad dynamisk korttidsterapi vara effektiv mot social fobi. Dock var KBT statistiskt signifikant bättre avseende remission, sekundära utfallsmått avseende interpersonell problematik och social fobi. Skillnaderna var små och de flesta under vad författarna innan studien fastslagit som kliniskt signifikanta skillnader. PDT var också lika effektivt som psykofarmakologisk behandling och KBT i grupp – kanske de vanligaste behandlingarna som implementeras vid social fobi inom psykiatrin idag. Även om KBT enligt Clark och Wells (1995) har en liten fördel jämfört med Luborskys SET i den här studien borde den ändå rimligtvis medföra att dynamisk terapi är ett tänkbart alternativ om patienten så önskar eller om tidigare KBT-behandling inte fungerat. Förhoppningsvis kommer metoden att förbättras ytterligare i kommande studier och den borde också medföra att annan dynamisk terapi (t.ex. affektfokuserad dynamisk terapi) prövas vid specifika ångestsyndrom. Framtida studier kommer undersöka om skillnaderna minskar mellan terapierna i takt med att dynamikerna blir mer erfarna av att implementera manualen. Det var också av större skillnad mellan olika terapeuter än mellan de två behandlingsformerna. Vidare är det viktigt att understryka att det i båda grupperna fanns ett substantiellt antal patienter som inte svarade på någon av behandlingarna!

Samtliga referenser står att finna i sin helhet i originalartikeln.

Foto: Enric Martinez @ Flickr.com

Comments (11)

Tags: , , , , , , ,

Dynamiskt korttidsterapi effektiv vid funktionell dyspepsi

Posted on 09 May 2013 by Jakob Mechler

 

copyright TipsTimes at Flickr.com

 

Faramarzi, M., Azadfallah, P., Book, H. E., Tabatabaei, K. R., Taheri, H., & Shokri-Shirvani, J. (2013). A randomized controlled trial of brief psychoanalytic psychotherapy in patients with functional dyspepsia. Asian journal of psychiatry, 6(3), 228–34. doi:10.1016/j.ajp.2012.12.012

Funktionell dyspepsi (FD) kallas ett tillstånd som innebär ihållande eller återkommande smärta/obehag lokaliserat i övre magtrakten. För att diagnosen skall kunna sättas krävs att medicinsk undersökning kunnat utesluta organiska orsaker till symtomen. Ofta upplever patienten känslor av uppsvälldhet, illamående, snabb mättnad eller kräkningar. Patienter med FD lider också oftare av ångest eller depressionsbesvär än normalpopulationen (Henningsen et al., 2003).

I studien hade man, utöver mått mätande FD-relaterade symtom, även mått avseende försvarsfunktion samt alexitymi

Farmakologisk behandling för FD har visat på blandade resultat och viss forskning tyder på att SSRI- och SNRI-preparat inte är mer effektiva än placebo (Van Kerkhoven et al., 2008; Talley et al., 2008). Kognitiv terapi har prövat i en studie och fått bra resultat (Haug, 2002) och även en psykodynamisk-interpersonell (PI) korttidsterapi har prövats, men då i en hårt belastat patientgrupp, med kronisk FD-problematik som tidigare inte svarat på farmakologisk behandling. PI var signifikant överlägset kontrollgruppen vid avslutad behandling, men vid tolv månaders uppföljning var skillnaderna inte signifikanta längre. I en post-hoc-analys visade det sig att PI fortfarande var signifikant bättre än kontrollgruppen om man kontrollerade för patienter med svår halsbränna (Hamilton et al., 2000), med andra ord var det denna patientgrupp som drog ner resultaten.

Nyligen publicerades så en andra RCT på dynamisk korttidsterapi vid FD. Den här gången utgick forskarna från Luborskys psykodynamiska Supportive-Expressive Psychotherapy, där terapeuten och patienten gemensamt formulerar en kärnkonflikt (Core Conflictual Relationship theme [CCRT]) i patientens liv som behandlingen sedan utgår ifrån. I studien hade man, utöver mått mätande FD-relaterade symtom, även mått avseende försvarsfunktion samt alexitymi.

Innan behandling påbörjades utredde man eventuella organiska, bakomliggande förklaringar till symtomen. Därefter inkluderades patienterna i studien där man ställde Supportive-Expressive Psychotherapy i kombination med medicinering mot enbart medicinsk behandling. Till skillnade från Hamilton et al. (2000) bestod populationen i den aktuella studien inte bara av kroniker utan utgjorde en mer heterogen, typisk grupp FD-patienter med olika grad av symtomatologi.

…till skillnad från tidigare studier så förändrades patienterna inom samtliga dyspepsirelaterade mått – och dessa förändringar stod sig vid tolv månaders uppföljning.

Totalt fann man 49 patienter som randomiserades till antingen terapi och medicinsk behandling eller enbart medicinsk behandling. Den medicinska behandlingen bestod av olika symtominriktade preparat, inte psykofarmaka. Terapin utgick ifrån ett för patienten unikt CCRT,  gemensamma intrapsykiska såväl som interpersonella mönster som kan skönjas i olika relationer vid olika tidpunkter i patientens liv. Totalt erhöll patienterna 16 sessioner, fördelade över en gång i veckan.

Jämfört med kontrollgruppen använde terapipatienterna även en högre grad av mogna försvar, samt lägre grad av omogna och neurotiska försvar vid avslutad terapi.

Resultaten utgår ifrån en intent-to-treat analysis (dvs. alla patienter som påbörjat, men inte nödvändigtvis avslutat, terapin). Gruppen som erhöll kombinationsbehandling av terapi och medicin var signifikant överlägsen kontrollgruppen avseende alla dyspepsirelaterade symtom, till skillnad från den medicinska behandlingen där dessa inte förändrades signifikant över huvud taget. Ingen tidigare studie där FD-patienter erhållit terapi har visat resultat där alla dyspepsirelaterade symtom gått ned.

Behandlingen innebar också att patienternas totala poäng avseende alexitymi blev lägre jämfört med kontrollgruppen. Förändringen förklaras av att patienterna i terapigruppen blev bättre på att identifiera och beskriva känslor.

Jämfört med kontrollgruppen använde terapipatienterna även en högre grad av mogna försvar, samt lägre grad av omogna och neurotiska försvar vid avslutad terapi. Den medicinska behandlingen ledde inte till några förändringar avseende alexitymi eller försvarsfunktion.

Studien är viktig i flera avseenden. För det första visar terapin upp en robust effekt och till skillnad från tidigare studier så förändrades patienter inom samtliga dyspepsirelaterade mått – samt att dessa förändringar står sig tolv månader efter avslutad behandling. Studien visar vidare att Supportive-Expressive Therapy leder till minskade alexityma besvär samt mer välfungerande försvar.

Studien har också vissa brister som gör att dess fynd måste tolkas med försiktighet. Till att börja med tycks det endast ha varit en terapeut som behandlat patienterna – detta medför risken att blanda samman terapeutfaktorer med metodfaktorer. Vidare utgår studien från ett relativt litet sample av patienter. Vidare var tidsperioden som kontrollgruppen gick i behandling kortare än den tid som terapigruppen var i behandling. Resultaten skulle således kunna härledas till att förändingar avseende symtom är ett resultat av att patienterna fått en större mängd behandling snarare än att de fått en specifik dynamisk behandling. Vidare hade det varit intressant om man mätt försvarsfunktion, alexitymi samt symtom mer frekvent och vid fler tillfällen – då hade man också kunna resonera kring vad som ger vad, till exempel om det är så att mer mogna försvar och en högre affektmedvetenhet förekommer symtomförändringar eller om det är tvärtom.

 

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)