Tag Archive | "effectiveness"

Tags: , , , , , , , , , , , , ,

Special: Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)

Posted on 24 July 2011 by Jakob Mechler

Busch, F. N., Milrod, B. L., & Sandberg, L. S. (2009). A study demonstrating efficacy of a psychoanalytic psychotherapy for panic disorder: implications for psychoanalytic research, theory, and practice. Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(1), 131-48. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19270248.

Det fanns länge (och finns kanske fortfarande) en inställning bland psykodynamiker att det inte går att manualisera psykodynamiska terapiformer utan att förlora dess själ och att det inte, på ett vettigt sätt, går att utvärdera psykodynamisk terapi i så kallade randomiserade kontrollerade studier. Bland de första att utmana dessa fördomar på riktigt var Barbara Milrod et al.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskilda dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

Panikfokuserad psykodynamisk psykoterapi (PFPP)
PFPP är en manualiserad psykodynamisk terapiform för patienter med paniksyndrom. Arbetet med PFPP har fortgått i tjugo år och började med att man i början av 90-talet utvecklade en psykodynamisk modell att tolka och förstå paniksyndrom utifrån. Denna modell utgår ifrån såväl tankegods från psykoanalytiska storheter (Freud, Deutsch) som information från psykologiska studier av patienter med paniksyndrom (PS) – till exempel föräldrars värderingar, premorbida personlighetsdrag, försvarsmekanismer, osv. Modellen inkorporerade också forskarnas kliniska erfarenhet genom att systematiskt gå igenom ett stort antal fallstudier och videoinspelade intervjuer med patienter.

Patienter rapporterade stressorer som föregått panikattacken som typiskt var kopplade till händelser från barndomen och som där representerade hot mot anknytningen till signifikanta andra. De beskrev också sina föräldrar som omväxlande temperamentsfulla, kritiska, skrämmande, krävande och kontrollerande. Patienterna rapporterade också att de hade svårt att erkänna och uttrycka känslor av ilska.

Utifrån insamlade data skapade man sedermera en psykodynamisk modell med särskild dynamiska element som är centrala för paniksyndrom: ambivalens inför autonomi och beroende, en rädsla för att ilska ska skada anknytningen, narcissistisk förödmjukelse som följd av paniken, jagsvagheter och sexuella konflikter.

I utvecklandet av manualen hade man för avsikt att behålla terapeutiska aspekter som är centrala för den traditionella psykoanalysen (fria associationer, utforskning av det omedvetnas meningar och konflikter, undersökning av personlighetsutvecklingen, tolkningar, överföring). Det var därför också viktigt att det skulle finnas utrymme för flexibilitet samtidigt som manualen noggrant betonar att den fokuserar på den underliggande meningen med paniksymtomen.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten.

Behandlingen består av tre faser:
1. Inledande utforskning av omständigheter och känslor kopplade till panik.
2. Fastställande av den specifika dynamik som tros ligga bakom paniken i patientens fall, vilket inkluderar utforskning av överföringen terapeut och klient emellan.
3. Försiktig genomgång av reaktioner och känslor som uppstår i samband med att behandlingen avslutas.

Behandlingsformen skiljer sig i viss mening från ”vanlig nutida psykodynamisk behandling” då man istället för att fokusera på personlighetsstruktur utgår ifrån ett tydligt symtomfokus. I sig är detta dock inget nytt, författarna påpekar att redan Freud och Breuer talade om att ett tydligt symtomfokus kunde ge mycket information om patientens omedvetna liv och på så sätt vara ett bra sätt att öka förståelsen för patienten. Behandlingen skiljer sig också från traditionell, icke-tidsbegränsad psykodynamisk behandling i och med att den har ett tydligt fokus – om samtalen börjar kretsa kring annat än material relaterat till paniken så för terapeuten varsamt patienten tillbaka till temat. Detta var något som terapeuterna som deltagit i studierna uttryckt viss oro inför, men efter avslutad behandling var de istället imponerade av vilken effekt denna tydliga behandlingsfokus tycks ha haft på behandlingen.

Utprövning av terapimanualen
Den första studien var en så kallad effectiveness-studie. Man hade alltså ingen kontrollgrupp. Det främsta syftet med studien var dock inte att mäta behandlingens effekt utan att se huruvida PFPP var praktiskt tillämpbart, om det gick att göra så kallade adherency checks (dvs. om bedömare på ett reliabelt sätt kunde bedöma att det faktiskt var PFPP som utövades och inget annat), samt se vilken effekt man ändå kunde vänta sig av behandlingen.

21 patienter med primär panikproblematik enligt DSM IV ingick i studien som varade i tolv veckor. Fyra patienter avslutade behandlingen i förtid. Av de 17 kvarvarande patienterna uppvisade 16 stycken signifikant lindring av paniksyndrom. Utöver detta förbättrades patienterna signifikant avseende psykosocialt fungerande, ångest (som inte var relaterad specifikt till panik) och depressivitet. Efter sex månader följdes resultaten upp och de goda resultaten var oförändrade.

Dags för ”gold-standard”
Efter att ha prövat PFPP i klinisk praxis gick Milrod et al vidare med att pröva metoden i en randomiserad kontrollerad studie. PFPP jämfördes i denna med ART (tillämpad avslappning), en evidensbaserad metod mot panikångest. ART har dock visat sig vara mindre effektiv än KBT. Det ska dock sägas att det är få studier som faktiskt har aktiva, evidensbaserade kontrollgrupper – detta skänker resultaten kredibilitet.

Man valde att ha ART som andrabehandling i den här studien just p.g.a. att den visat sämre effekt än KBT. Författarna menar att det, vid ett lika resultat mellan KBT och PFPP, skulle vara svårt att avgöra om behandlingarna faktiskt var likvärdiga. En sådan studie skulle kräva en hel del försöksdeltagare för att öka studiens power. Utan tillräcklig power säger sådana studier egentligen inget alls rörande vilken metod som är bäst. För mer information läs: Gerber et al.

49 patienter deltog i studien. Behandlingarna var lika avseende de olika terapeuternas erfarenheter och i längd, frekvens och antal sessioner. Trots detta visade PFPP upp signifikant bättre resultat avseende paniksymtom. Fler patienter (procentuellt) svarade också på behandling av PFPP jämfört med ART. Vidare ledde PFPP till signifikanta förbättringar avseende psykosocialt fungerande.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Tillbaka till framtiden
Det är naturligtvis väldigt inspirerande att forskare nu lyckats genomföra och vetenskapligt pröva traditionella psykoanalytiska koncept. Jag väljer därför att sluta artikeln med författarnas egna tankar kring vikten av sin forskning:

Att en manualiserad psykoanalytiskt orienterad psykoterapi visat sig vara effektiv mot en DSM-IV axel-1-störning i en vetenskapligt trovärdig randomiserad kontrollerad studie kan få stora konsekvenser för såväl psykoanalysen som psykiatrin.

Motståndarna till psykoanalytisk utfallsforskning måste inse att psykoanalytiska behandlingar tillåter sig att manualiseras och prövas i kvantitativt i rigoröst utformade studier – precis som andra psykiatriska behandlingar! Anhängare av evidensbaserad medicin måste i sin tur inse att psykoanalytisk behandling är effektiv vid panikångest.

Men sen då?
Som tidigare sagts så bedrivs det forskning på PFPP både inom Sverige och i USA. Snart släpps också en ny bok (den första manualen finns utgiven på svenska sedan 2008) Manual of Panic-focused Psychodynamic Psychotherapy – eXtended Range. I boken beskriver man hur PFPP-XR kan användas mot ett flertal ångestdiagnoser (PS, GAD, SAD, PTSD).

Det finns ett fåtal forskare där ute som likt Milrod och hennes kollegor slåss för psykodynamisk forskning och terapiskolans plats i den offentliga vården. Det är en fröjd att ta del av och njuta av deras landvinningar.

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , ,

Terapeutiska interventioner relaterade till positivt utfall i psykodynamisk terapi för patienter med ångestsyndrom

Posted on 20 July 2011 by Jakob Mechler

Slavin-Mulford, J., Hilsenroth, M., Weinberger, J., & Gold, J. (2011). Therapeutic interventions related to outcome in psychodynamic psychotherapy for anxiety disorder patients. The Journal of nervous and mental disease, 199(4), 214-21. doi: 10.1097/NMD.0b013e3182125d60.

I en tidigare studie (som vi skrivit om här på bloggen) kom Gibbons et al. bland annat fram till att förbättrad egen förståelse av interpersonella interaktionsmönster var förknippat med minskad ångestproblematik i psykodynamisk terapi, men inte i kognitiv beteendeterapi. Författarna efterfrågade också mer forskning om specifika psykodynamiska interventioner vid ångestproblematik. Det finns sedan länge välformulerade psykoterapeutiska paketlösningar för patienter som söker för ångest, men förbluffande få studier som faktiskt undersöker vad det är i terapin som fungerar! Det ämnar författarna till denna forskningsartikel försöka svara på. Det är en rigoröst utförd studie som nått fram till mycket spännande resultat.

Det här är den första processforskningen som gjorts på psykodynamisk psykoterapi för ångeststörningar med tillräckligt god interbedömarreliabilitet. Detta är naturligtvis mycket viktigt för att kunna tolka studiens resultat och dra några slutsatser av den.  Man har också undersökt om interventioner från annan terapeutisk skola (KBT) än PDT kan förklara den förbättring som försöksdeltagarna visar upp under och efter behandlingen.

Studien består av två delar: (1.) en naturalistisk forskningsstudie av psykodynamisk korttidsterapi (STPP) vid olika ångeststörningar. Man mätte resultaten av behandlingen dels genom patienternas självskattade psykiska hälsa före respektive efter behandlingens slut och dels genom oberoende bedömare som uppskattade allmän symtomatologi, specifik ångestproblematik och relationellt, socialt samt arbetsmässigt fungerande. (2.) Processforskning – ett försök tar reda på vad specifikt det är i behandlingen som tycks ge positiva resultat. En annan viktig aspekt av processforskningen är att säkerställa att det är tekniker från den aktuella behandlingen som ger resultat och inte interventioner som “lånats” från andra terapiskolor.

Behandlingen bestod av en till två behandlingstillfällen i veckan med STPP.  Hur ofta patienten skulle träffa sin terapeut bestämdes utifrån hennes behandlingsbehov. Kärnaspekter av behandlingen var (1.) Fokus på affekter och hur patienten uttrycker dem, (2.) Identifierande av mönster i handlingar, tankar, känslor, erfarenheter och relationer., (3.) Fokus på tidigare erfarenheter, (4.) Fokus på interpersonella erfarenheter, (5.) Fokus på den terapeutiska relationen mellan klient och behandlare – alliansen, (6.) Utforskande av önskningar, drömmar och fantasier, (7.) Sist men inte minst undersökande av olika undvikanden (försvar) patienten visar upp.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Speciellt väl passar det in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest) som fokuserar på patientens omedvetna önskningar och fantasier, kopplar samman patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen och hjälpa patienten förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Kliniskt signifikanta behandlingsresultat
Efter avslutad behandling rapporterade 76 procent av patienterna i studien ångestproblematik som låg inom vad som anses vara normalzonen avseende ångest. 33 procent av patienterna visade också kliniskt signifikanta förändringar avseende ångestsymptomatologi. Därtill  fann forskarna att ingen patient försämrades av behandlingen. (Något som förvånansvärt få studier tar upp! Se Gerber et al).

I studien såg man också till att redogöra för huruvida skillnaderna som uppkommit som resultat av behandlingen varit kliniskt signifikanta till skillnad från enkom statistiskt signifikanta. I Gerbers kvalitetsgranskning påpekades även detta som en vanlig brist i den kvantitativa psykoterapiforskningen.

Siffrorna för klinisk signifikans betyder inte att resterande del av patienterna inte förbättrats. Tvärtom tyder siffrorna på att även de patienter som inte uppnått kliniskt signifikant förbättring ändå minskat sina ångestsymtom i hög grad och fått ut mycket av behandlingen.

Processer förknippade med positivt behandlingsutfall
Ett fynd var att psykodynamiska interventioner som observerades tidigt i behandlingen (tredje/fjärde sessionen) var relaterat med minskade ångestsymtom. Strategier som förknippas med KBT  tidigt i den psykodynamiska behandlingen var inte signifikant förknippade med reliabelt mätbara förändringar i patienternas självskattade ångestsymtom (viktigt att påpeka är att detta fynd givetvis inte säger något om hur detta ser ut i KBT-behandlingar).

Vidare analyser visade att det fanns vissa interventioner som var speciellt förknippade med terapins utfall: (1.) Fokus på önskningar, fantasier, drömmar och tidiga minnen, (2.) Tydliggörande av hur det förflutna påverkar våra känslor och uppfattningar idag, (3.) Tydliggörande och framlyftande av patientens olika interpersonella interaktionsmönster, (4.) Hjälp till patienten att förstå och tänka kring sina erfarenheter på nya sätt.

Dessa fyra kärnaspekter av behandlingen rimmar väl med psykodynamisk praxis vid ångestproblematik. Noterbart är att det särskilt väl passar in på PFPP (som vi tidigare skrivit om på bloggen – en manualiserad psykodynamisk terapi mot panikångest). Behandlingsformen fokuserar just på patientens omedvetna önskningar och fantasier, sammankopplande av patientens nuvarande stressorer som triggar panik med skrämmande erfarenheter i barndomen samt hjälp för patienten att förstå mönster i handlingar, känslor och relationer och hur dessa är relaterade till hennes panik.

Foto: petter palander

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Dynamisk interpersonell terapi

Posted on 09 June 2011 by Jakob Mechler

Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2011). The Development of a Brief Psychodynamic Intervention (Dynamic Interpersonal therapy) and Its Application to Depression: A Pilot Study. Psychiatry 74(1)

 

Data pekar på att patienternas självrapporterade symtom minskade signifikant för samtliga patienter utom en under behandlingens gång. Effektstyrkan för DIT speglar också de effektstyrkor som framkommit i andra, större studier av psykodynamisk korttidsterapi mot depression.

bloggen beskrev vi nyligen DIT som en spännande ”ny” psykodynamisk behandlingsform mot depression. DIT kan sägas bestå av ett destillat av andra depressionsbehandlingar som i RCTs visat sig vara verkningsfulla.

En liten pilotstudie genomfördes inom offentligt ägda psykiatrin i England. Det är inte en randomiserad kontrollerad studie och antalet försöksdeltagare var totalt 16 stycken varför det är svårt att dra några långt gångna slutsatser av resultaten.

Behandlingen utfördes av fyra erfarna, psykodynamiskt orienterade psykologer. Alla arbetar i vanliga fall på den klinik där behandlingen utförts som är ett socioekonomiskt drabbat och multietniskt område. De utbildades i två dagar och hade under året som behandlingen pågick kontinuerlig handledning i metoden.

Försöksdeltagarna var personer som primärt sökt hjälp inom psykiatrin för depression. 38 procent av deltagarna led också av någon diagnostiserbar ångestproblematik. Alla patienter erbjöds 16 sessioner omfattande 50 minuter vardera. 14 patienter fullföljde behandlingen.

Data pekar på att patienternas självrapporterade symtom minskade signifikant för samtliga patienter utom en under behandlingens gång. Effektstyrkan för DIT speglar också de effektstyrkor som framkommit i andra, större studier av psykodynamisk korttidsterapi mot depression.

Noterbart är också 50 procent av försöksdeltagarna ansåg sig kunna “hantera negativa känslor” bättre efter behandlingen. Detta tyder på att man genom att hjälpa patienterna känna igen och uttrycka negativ affekter därmed också hjälper dem att känna sig bättre rustade att hantera konflikter i sina relationer.

Man samlade också in kvalitativa data från försöksdeltagarna. Bland annat framkom det att patienterna värdesatt behandlingens interpersonella och affektiva fokus. En tematisk analys visade att deltagarna mest uppskattat att (1)”identifiera interpersonella beteendemönster”, speciellt när dessa medförde interpersonella svårigheter och (2.) ”att fokus låg på känslor kopplade till relationer”.

Som svar på frågan om vilka positiva förändringar de hade observerat i sina liv efter terapin var det centrala temat att patienterna nu ”kände sig mer säkra i sina relationer”. Ett fåtal patienter noterade också att de var bättre på att “hantera personliga konflikter”

Noterbart är också 50 procent av försöksdeltagarna ansåg sig kunna “hantera negativa känslor” bättre efter behandlingen. Detta tyder på att man genom att hjälpa patienterna känna igen och uttrycka negativ affekter därmed också hjälper dem att känna sig bättre rustade att hantera konflikter i sina relationer.

Ingen av patienterna rapporterade att de funnit någon del av behandlingen onödig.

Det är som sagt alldeles för tidigt att dra några långt gångna slutsatser av en sådan liten studie. Men den ger ändå ett visst underlag. DIT tycks kunna vara en välfungerande depressionsbehandling. Vidare har man utprövat och fått kontinuerlig feedback från erfarna behandlare på behandlingsmanualen. DIT är nu redo att genomgå en större prövning i form av en randomiserad kontrollerad studie.

Foto: © pagail at Flickr

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

Bortom ”ESTs”

Posted on 08 June 2011 by Jakob Mechler

Följande text utgör ett försök att summera de grundläggande aspekterna av Paul Wachtel (2010) BEYOND ESTs – problematic assumptions in the pursuit of Evidence-Based Practice. Psychoanalytic Psychology Vol. 27, No. 3, 251-272.

 

 

 

Wachtel menar att EST-kriterierna, vid en närmare granskning, inte bara representerar dålig forskning, men att de faktiskt också hämmar god forskning!

1995 tillsatte APA en kommitté kallad Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. Denna grupp publicerade en lista omfattande behandlingsmetoder och deras ”vetenskapliga” stöd. (Detta har i korthet beskrivits på bloggen under avsnittet Om evidens.) Idag använder man begreppet empirically supported treatments för att beskriva vilka metoder som har det ”starkaste vetenskapliga” stödet. Ett antal (väldigt snäva) kriterier sattes upp för vilken forskning som skulle anses vara tillräckligt noggrann och vetenskaplig för att hålla måttet. I artikeln “BEYOND ESTs – problematic assumptions in the pursuit of Evidence-Based Practice” från 2010 granskar Paul Wachtel EST-kriterierna närmare. Han menar att kommitténs snäva kriterier, vid en närmare granskning, inte bara representerar dålig forskning men att de faktiskt också hämmar god forskning!

Wachtel redogör för tre aspekter av EST-kriterierna och motiverar varför han tycker att detta försvagar och begränsar psykoterapiforskningen.

I stort sett innebär det att man i efficacy-studier uteslutande fokuserar på patienter med en specifik axel-1-diagnos enligt DSM-IV. Men genom att så ensidigt fokusera på patientgrupper med en axel-1-diagnos exkluderar man stora delar av den kliniska populationen.

Människan eller diagnosen?
För att kunna göra listor av behandlingsmetoder och deras effektivitet valde kommittén att rikta in sig på patientgrupper homogena avseende DSM-diagnoser. Patienter som skulle inkluderas i RCTs (randomiserade kontrollerade studier) fick bara ha en axel 1-diagnos (exempelvis depression, social fobi, etc.). Man motiverade detta genom att fastslå ungefär att ”patientgruppens karakteristika måste vara väl avgränsade och definierade”. Det låter övertygande – men vad får det för konsekvenser avseende extern validitet? Hur generaliserbara blir resultaten av studien?

I stort sett innebär det att man i efficacy-studier uteslutande fokuserar på patienter med en specifik axel-1-diagnos enligt DSM-systemet. Men genom att så ensidigt fokusera på patientgrupper med en axel-1-diagnos exkluderar man stora delar av den kliniska populationen.

Detta blir än mer allvarligt när man betänker att lärosäten idag allt mer tenderar att fokusera på att utbilda sina studenter i metoder som uppfyller kriterierna för EST. Genom att fokusera utbildningar på korta, manualiserade behandlingar för väldigt snävt definierade problem utbildar vi våra blivande terapeuter att möta vårdbehoven hos enbart cirka 20 procent av den totala populationen som söker klinisk hjälp.

Mest uppenbart exkluderas den väldigt stora grupp av patienter som lider av mer än en åkomma, även kallat komorbiditet. Den här gruppen är också avsevärt större än den grupp som uppnår EST-studiernas urvalskriterier. Vidare utesluts de patienter som har ett lidande, men som inte uppfyller någon specifik diagnos – forskning har visat att så mycket som en tredjedel eller till och med hälften av alla patienter som söker hjälp inte uppfyller kriterierna för någon specifik DSM-diagnos.

Den lilla grupp patienter som uppfyller de snäva urvalskriterierna avseende DSM-diagnos minskas sedan ytterligare. Forskning visar att mellan 40% till 70% som uppfyller kravet på att ”bara” ha en diagnos ändå exkluderas på grund av andra kriterier.

Kvar blir alltså en grupp patienter som är minoritet ute i den kliniska verkligheten. På denna grupp genomför man studier och drar långtgående generella slutsatser.

Det här blir än mer allvarligt när man betänker att lärosäten idag allt mer tenderar fokusera på att utbilda sina studenter i metoder som uppfyller kriterierna för EST. Genom att fokusera utbildningar på korta, manualiserade behandlingar för väldigt snävt definierade problem utbildar vi våra blivande terapeuter att möta vårdbehoven hos enbart cirka 20 procent av den totala populationen som söker klinisk hjälp.

Manualen eller mötet?
Nästa kriterium som studier måste uppfylla för att benämnas ”empirically supported treatment” är att behandlingen måste vara manualiserad. Man motiverar detta med att säga (ungefär) att: För att kunna utvärdera en behandlingsform måste vi också kunna fastslå vilken behandling som erbjudits patienterna.

Manualer i sig är ingen dum idé, men istället för att se det som ett alternativ bland många för att höja kvaliteten på studier så har det blivit krav att behandlingen skall vara manualiserad för att det ska anses vara god terapiforskning. Detta leder till felslutet att endast manualiserade terapiformer kan evidensbaseras – så är inte fallet. Det finns en rad olika sätt att säkerställa vilken terapiform som utövas utan att för den sakens skull manualisera dem. Man kan till exempel be erfarna utövare av respektive terapiskola se ett antal inspelade sessioner och bedöma, utifrån komplexa kriterier, huruvida den terapiform de observerar motsvarar till exempel PDT respektive KBT – så kallade adherence checks.

Men att införa ett krav på att behandlingar måste vara manualiserade för att alls gå att evidensbasera är olyckligt. Det handlar inte om forskning utan snarare om politik. Det har också medfört att en stor mängd forskning avvisats och kasserats på väldigt vaga grunder bara för att den inte utgått ifrån en manual.

Poängen är inte att det är något fel i att utforma manualer. På sistone har också väldigt bra manualer, för exempelvis psykodynamiskt orienterade terapier, framarbetats. Men att införa ett krav på att behandlingar måste vara manualiserade för att alls gå att evidensbasera är olyckligt. Det handlar inte om forskning utan snarare om politik. Det har också medfört att en stor mängd forskning avvisats och kasserats på väldigt vaga grunder bara för att den inte utgått ifrån en manual.

Istället för att utvärdera paketlösningar av olika terapiformer borde forskningen fokusera på vilka specifika aspekter och processer som fungerar inom olika terapiformer. På så sätt kan vi i framtiden effektivisera och förbättra psykoterapin.

I viss mening blir det till och med ovetenskapligt med EST-studier som utgår ifrån en manual. Man går miste om andra viktiga aspekter av psykoterapiforskningen – vilka specifika processer som ger effekt i terapin snarare än vilken terapiform som har effekt. Det är paradoxalt att EST-rörelsen, som förespråkar precision och exakthet samtidigt envist hyllar stora, övergripande behandlingspaket som vid närmare granskning ofta utgörs av ett hopplock av interventioner och tekniker.

Istället för att utvärdera paketlösningar av olika terapiformer borde forskningen fokusera på vilka specifika aspekter och processer som fungerar inom olika terapiformer. På så sätt kan vi i framtiden effektivisera och förbättra psykoterapin. Detta är inte ett synsätt som lyfts upp enbart från psykodynamiskt håll. Framstående terapiforskare inom KBT (se: Rosen & Davison, 2003; Allen, McHugh & Barlow, 2008) lyfter även de fram vikten av att försöka hitta generella verksamma komponenter inom terapin snarare än behandlingar som är ”skräddarsydda” att passa en axel-1-diagnos.

Viktigt att  komma ihåg är också att manualer sällan används bokstavstroget i det kliniska mötet med patienten. Istället brukar man den flexibelt och utifrån patientens behov. Detta i sig är inget konstigt, det finns forskning som tydligt indikerar att det förmodligen är centralt för terapins utfall att terapeuten förhåller sig flexibel och kan anpassa sig och sitt teoretiska ramverk för patientens särskilda behov. Trots detta utgår man i studier från att alla patienter får exakt samma behandling som vore psykoterapi ett läkemedel – sådant är sällan fallet trots att terapiformen är manualiserad. Och om så vore fallet så finns alltså forskning som visar att ett flexibelt, individanpassat förhållningssätt är kopplat till bättre utfall.

En manual är heller ingen garant för kvaliteten på studien. Det är faktiskt inte manualen som avgör vilken terapiform som praktiseras av terapeuterna i studien. Hur väldesignad manualen än kan tyckas vara så är det fortfarande terapeuten som väljer hur han/hon tolkar och följer manualens innehåll. Slutligen måste man alltså ändå utföra så kallade adherence checks för att fastslå att den terapi som praktiserats faktiskt är den terapiform som studien i fråga påstår sig mäta. Sådana utprövningar kräver heller inte (som tidigare nämnts) att behandlingen är manualiserad – det fungerar precis lika bra utan manual.

Randomiserade kontrollerade studier (RCTs)
RCTs kallas ofta för forskningens ”gyllene standard” varpå det implicita budskapet blir att annan forskning är att anse som lägre stående. Detta är en förenkling och bygger på ett väldigt ensidigt sätt att se på forskning. RCTs har som fördel att man har större kontroll över andra påverkansvariabler och på så sätt med större säkerhet kan uttala sig om kausalitet, det vill säga orsak och samband. Men det betyder inte att all relevant forskning består av RCTs, eller att all relevant forskning går att göra med RCTs.

En riktig ”gyllene standard” utgår inte bara ifrån en sorts forskning. Det handlar om att väga samman flera olika aspekter för att på bästa sätt svara på de komplexa frågor vi ställt. Det innefattar att vi använder den forskningsmetod som är bäst lämpad för det specifika område vi studerar. Det vill säga: man kan inte säga att en metod är överlägsen en annan, det handlar om vilken metod som är bäst lämpad för det specifika område du vill forska på.

Men utan denna avgörande egenskap hos läkemedelsstudier som EST-rörelsen försöker härma, framstår den “gyllene standarden” mer som målat tenn.

EST-förespråkare har i all väsentlig mening kopierat den modell som används inom läkemedelsindustrin (evidence based medicine). En viktig aspekt av RCTs inom läkemedelsforskning är dock den så kallade dubbel-blinda designen. Det ses som centralt att varken patienter eller läkare i studiegruppen är medvetna om vilka patienter som får ett sockerpiller (placebo) respektive den medicin som är under utprovning. I de fall som den nya medicinen till exempel ger tydligt märkbara biverkningar så sjunker också den interna validiteten i studien märkbart! Inom psykoterapiforskning så är en dubbelblind design i stort sett omöjlig att genomföra. Du kan till exempel inte ha terapeuter som är omedvetna om vilken terapiform de utövar.

Men utan denna avgörande egenskap hos läkemedelsstudier som EST-rörelsen försöker härma, framstår den “gyllene standarden” mer som målat tenn.

Förmodligen är det också så att frånvaron av dubbelblind forskningsdesign är orsaken till det som kallas för ”publication bias”. Forskning visar att de flesta studier får ett utfall till förmån för den terapiform som forskarna är mest hängivna. Så hur objektiv är den ”objektiva” forskningen egentligen?

Ofta kan man visa på en statistisk skillnad, patienten har fått minskade symtomyttringar – men hon uppfyller påfallande ofta fortfarande de diagnostiska kriterierna. Det vill säga: hon upplever måhända mindre symtom, men är fortfarande sjuk.

Men effektiviteten då?
Det skulle inte vara något problem om behandlingarna som förordas av EST-förespråkarna var överlägsna, men så är ofta inte fallet. En rad forskare har påpekat att det är en skillnad på vad som är statistiskt signifikant och vad som får anses vara kliniskt signifikant. Ofta kan man visa på en statistisk skillnad, patienten har fått minskade symtomyttringar – men hon uppfyller påfallande ofta fortfarande de diagnostiska kriterierna. Det vill säga: hon upplever måhända mindre symtom, men är fortfarande sjuk.

Många studier följs heller inte upp i tillräcklig utsträckning. Och i de fall som man gör långtgående uppföljningar tycks effekten av behandlingen ha klingat av eller gått tillbaka. Ofta har patienten efter avslutad behandling i studien sökt ytterligare behandling.

Det finns dock skäl att vara optimistisk – för det finns mycket forskning som skulle kunna förbättra dessa magra resultat. Men genom att ensidigt fokusera på RCTs och konsekvent exkludera annan relevant forskning har man förhindrat denna utvecklingsmöjlighet.

Speciellt glädjande är de fynd som visar på att effekten av psykodynamisk terapi inte bara kvarstår över tid – den växer! Detta till skillnad mot ESTs vars effekt tenderar att minska över tid.

De behandlingar som inte ryms på listan över ESTs?
För många av metoderna som inte ryms på förteckningar över ESTs finns det faktiskt mycket stöd inom forskningen. Det finns  mängder av forskning, men som exempelvis inte riktar sig mot endast en axel-1-diagnos eller där behandlingen inte är manualiserad. Till och med rigorösa RCTs avfärdas av EST-förespråkarna. Detta betyder dock inte att det saknas belägg för att dessa behandlingsmetoder fungerar.

Till exempel finns väldigt solida belägg för att psykodynamisk terapi fungerar, forskning tyder till och med på att denna behandlingsform ger större och mer långvariga effekter än så kallade ”ESTs” gör. Speciellt glädjande är de fynd som visar på att effekten av psykodynamisk terapi inte bara kvarstår över tid – den växer! Detta till skillnad mot ESTs vars effekt tenderar att minska över tid.

Istället för forskningsmetodologisk enkelspårighet – borde man luta sig mot flera olika metoder för att på så sätt väga upp för varje metods svagheter och nyttja deras respektive styrkor.

Foto: Cosima’s Digital Designs

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Jonathan Shedler – The efficacy of psychodynamic psychotherapy

Posted on 05 June 2011 by Karin Lindqvist

Effektstorleken ökade sedan med 50 procent, upp till 1.51, när patienter skattade igen nio månader eller mer efter terapins avslut. I jämförelse kan nämnas att effektstorleken för de mest använda antidepressiva medicinerna är den något mer blygsamma 0.30.

Jonathan Shedler

Jonathan Shedler publicerade 2010 en artikel som väckte stor uppmärkamhet i terapivärlden. Artikeln heter ”The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy” och är en rapport av åtta metastudier som i sin tur avhandlar sammanlagt 160 studier av psykodynamisk psykoterapi, samt nio metaanalyser av andra psykologiska behandlingsformer och antidepressiv medicin.

Det amerikanska folket har fått berättat för sig att enbart nyare, symtomfokuserade behandlingar såsom kognitiv beteendeterapi eller medicin har vetenskapligt stöd”, säger Shedler. ”Den faktiska vetenskapliga evidensen visar att psykodynamisk terapi är mycket effektiv. Förtjänsterna är minst lika stora som de hos andra psykoterapier, och de håller i sig.”

I rapporten fokuserade Shedler på effektstorlek, alltså uppmätt förändring producerad av varje behandlingsform. En effektstorlek på 0.80 anses innebära en stor effekt i psykologisk och medicinsk forskning. En stor metaanalys av psykodynamisk terapi innefattade 1431 patienter med ett spann av olika psykiska problem och fick en effektstorlek på 0.97 på allmän symtomförbättring (den typiska terapin var i den studien en gång i veckan och varade i mindre än ett år). Effektstorleken ökade sedan med 50 procent, upp till 1.51, när patienter skattade igen nio månader eller mer efter terapins avslut. I jämförelse kan nämnas att effektstorleken för de mest använda antidepressiva medicinerna är den något mer blygsamma 0.30.

De åtta metaanalyserna, som representerar den bästa tillgängliga vetenskapliga evidensen för psykodynamisk psykoterapi, visade alla på mycket goda resultat enligt Shedler. Effektstorlekarna var imponerande även för personlighetsstörningar – som ju är kända för att vara notoriskt svåra att behandla. ”Den samstämmiga trenden mot större effektstorlekar vid uppföljningar tyder på att psykodynamisk terapi sätter igång psykologiska processer som leder till fortsatt förändring, även efter att behandligen avslutats. Detta i kontrast till förbättringarna från andra så kallade ’empirically supported therapies’ som tenderar att minska över tid för de vanligaste tillstånden som depression och generaliserad ångest (GAD).

Farmakologiska företag och försäkringsbolag har ett finansiellt incitament för att marknadsföra bilden av att psykiskt lidande kan reduceras till listor på symtom, och att behandling innebär att hantera dessa symtom och väldigt lite annat. För vissa specifika psykiatriska tillstånd är detta rimligt. Men oftare är känslomässigt lidande invävt i personers livsväv och rotade i relationsmönster, inre motsägelser och känslomässiga blinda fläckar. Det är vad psykodynamisk terapi är designat för att adressera.

När du ser bortom terapiers ”brand names” och ser på vad de terapeuter som lyckas verkligen gör, visar det sig att de gör det som psykodynamiska terapeuter alltid har gjort – underlättar självutforskande, undersöker känslomässiga blinda fläckar, förstår relationsmönster.

Shedler tar upp det faktum att det finns många fler studier av andra psykologiska behandlingsformer än psykodynamisk terapi, och att utvecklarna av andra terapiformer tog ledningen när det kom till att inse vikten av rigorös vetenskaplig utvärdering. ”Men nu när forskning sätter psykodynamisk terapi på prov ser vi inget som tyder på att de nya terapiformerna är mer effektiva.

Därtill menar Shedler att befintlig forskning inte på ett adekvat sätt fångar alla vinster som psykodynamisk terapi strävar mot att uppnå. ”Det är lätt att mäta förändring gällande akuta symtom, svårare att mäta djupare personlighetsförändringar. Men det går att göra.” (För den som är mer intresserad av Shedlers forskning om detta, läs här).

Sist men inte minst tyder forskningen på att när andra psykoterapier är effektiva kan det vara för att de innehåller (icke erkända) psykodynamiska element. ”När du ser bortom terapiers ”brand names” och ser på vad de terapeuter som lyckas verkligen gör, visar det sig att de gör det som psykodynamiska terapeuter alltid har gjort – underlättar självutforskande, undersöker känslomässiga blinda fläckar, förstår relationsmönster. ” Fyra studier av terapi vid depression använde sig av inspelningar av terapisessioner för att undersöka vad terapeuter sa och gjorde som var effektivt eller ineffektivt. Ju mer terapeuterna betedde sig som psykodynamiska terapeuter, desto bättre utfall, säger Shedler. ”Detta var sant oavsett vilken form av terapi terapeuterna själva trodde att de tillhandahöll.

Även denna artikel finns gratis på internet och låter sig väl läsas. Shedler är svårslagen när det kommer till att skriva om forskning på ett tillgängligt sätt. Byt gärna ut en av hängmatte-romanerna i sommar mot en bunt Shedlertexter och njut!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

PiM

Posted on 25 May 2011 by Jakob Mechler

Psychoanalytic-interactional psychotherapy (PiM) utgår ifrån det traditionella psykoanalytiska förhållningssättet: fokus ligger på medvetna och omedvetna intrapsykiska processer. Utöver detta lägger man fokus på interpersonella processer. Man uppmärksammar därmed även “här-och-nu”-interaktionen mellan patient och terapeut.  PiM går att använda individuellt och i grupp.

 

Leichsenring, F., Masuhr, O., Jaeger, U., Dally, A., Streeck, U. (2010) The effectiveness of psychoanalytic-interactional psychotherapy in borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic. Vol 74(3), pp. 206-218

En psykodynamiskt orienterad terapiform från Tyskland prövas i en naturalistisk studie inom slutenvården (se om evidens).

Psychoanalytic-interactional psychotherapy (PiM) är en terapiform som framarbetats i Tyskland och applicerats på patienter med komplex problematik, till exempel borderline och prepsykotiska patienter eller patienter med beroendeproblematik. Terapiformen är alltså inte primärt skapad för att bemöta borderlineproblematik utan är tänkt att kunna appliceras på flera diagnosgrupper. I den aktuella studien har man dock valt att fokusera på patienter med borderlineprobematik.

PiM utgår ifrån det traditionella psykoanalytiska förhållningssättet: fokus ligger på medvetna och omedvetna intrapsykiska processer. Utöver detta lägger man fokus på interpersonella processer. Man uppmärksammar därmed även “här-och-nu”-interaktionen mellan patient och terapeut.  PiM går att använda individuellt och i grupp.

I Tyskland är PiM en av de mest använda behandlingsmetoderna, speciellt inom slutenvården för patienter med svår psykisk problematik vars problem främst är interpersonellt relaterade och där fokus ligger på att bygga upp grundläggande psykiska funktioner.

PiM är en manualiserad behandlingsform. En huvudaspekt av behandlingen är en interventionstyp kallad “responsive mode” (ungefär “Lyhört läge”) där terapeuten verbaliserar sina känslor (motöverföring) i situationen med patienten. Terapeuten kan också identifiera sig med en “karaktär” i patientens livshistoria och redogöra för hur han/hon kan ha uppfattat situationen för patienten. Interventionen syftar till att tydliggöra för patienten att terapeuten är ett tänkande och kännande subjekt. Det handlar om att bryta destruktiva, interpersonella mönster, gå från ett subjekt-objekt-relaterande till ett intersubjektivt möte och på så sätt fostra ett reflekterande tänkande hos patienten. Terapeuten visar också att han/hon är stark nog att stå emot patientens ”destruktivitet”, vilket kan vara en lättnad för patienten som ofta själv upplever sin impulsivitet och affektiva instabilitet som helt okontrollerbar och omöjlig att hantera.

Den aktuella studien är naturalistisk till sin design och genomfördes inom slutenvården. Det borgar för god extern validitet, men sämre intern validitet (se om evidens).

Resultaten var positiva. Behandlingen minskade symtom och interpersonella konflikter signifikant. Samtidigt förbättrades patienternas generella livsåskådning och välmående signifikant. Man fann en extra stor effektstyrka inom det problemområde som patienten själv skattat som sitt viktigaste.

Samtidigt skall sägas att patienterna inte blev helt friska och att de kommer behöva ytterligare behandling inom öppenvården. Vidare behövs uppföljningsstudier för att undersöka huruvida resultaten står sig över tid. Tilläggas bör dock att detta inte är något speciellt för just denna studie och denna behandlingsform utan att detta är ett vanligt problem i efficacystudier – de får stor effektstorlek, men det betyder inte alltid att effektstorleken är så pass stor att patienterna inte längre uppfyller kriterierna för den problematik de behandlats för.

En randomiserad kontrollerad studie är planerad av PiM för personlighetsstörningar inom kluster B.

PiM ger lovande resultat, men mer forskning behövs för att se om den på allvar kan utgöra ett komplement till mer etablerade former av psykoterapi vid borderlineproblematik. Inom psykodynamiska skolbildningen finns bland andra terapiformer som MBT och TFP.

 

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , ,

Evidens för psykodynamisk långtidsterapi i stor metastudie

Posted on 24 April 2011 by Jakob Mechler

Denna metaanalys fick sedermera ganska häftig kritik varför författarna uppdaterade metaanalysen 2011. Vi har sammanfattat denna här.


Det finns således evidens för att LTPP är en effektiv behandlingsform för komplicerade psykiska störningar.

Forskning visar att korttidsbehandlingar, om än verksamma mot enklare psykologisk problematik, sällan räcker till vid behandling av komplex psykologiska tillstånd, t.ex. personer med multipla diagnoser eller personlighetsstörningar. Evidensbaserade behandlingar för dessa patientgrupper (som utgör normen inom psykiatrin) är därför särdeles viktiga!

Då ledande forskare fortfarande debatterar vilken form av forskningsdesign som är bäst (läs avsnitt rörande efficacy/effectivness – hög intern respektive extern validitet under avnittet om evidens) har författarna valt att ta med såväl effectivenes- (s.k. naturalistiska studier) som efficacystudier (RCTs) i metaanalysen. Forskarna såg också att de naturalistiska studiernas
effektstorlekar inte skiljde sig signifikant ifrån effektstorlekarna som redovisats i randomiserade kontrollerade studier av LTPP.

Samtliga terapier man undersökt pågick mer än 50 h. Vidare definierade man long-term psychodynamic psychotherapy (LTPP) som: En terapiform som lägger fokus på terapeut-klient-interaktionen, med noggrant timade tolkningar av överföring och motstånd som uppstår i terapirummet. Detta samtidigt som terapeuten är väl medveten om sin egen roll i det som händer i relationen.

Resultaten var övertygande. LTPP visade signifikant högre utfall gällande total effektivitet, huvudsaklig problembild och personlighetsfunktion än andra kortare psykoterapiformer. Rörande total effektivitet visade en effektstyrka 1,8 mellan grupper att LTPP-patienter med komplexa psykiska störningar efter behandling i genomsnitt mådde bättre än 96% av patienter i jämförelsegrupperna (dvs. patienter som erhållit annan, kortare psykologisk behandling). LTPP visade signifikanta, stora och stabila effekter inom grupper, alltså: patientgrupper innehållande individer med olika, särskilt komplicerade, psykiska störningar blev signifikant bättre efter att behandling slutförts.

Det finns således evidens för att LTPP är en effektiv behandlingsform för komplicerade psykiska störningar.


Leichsenring, F. & Rabung, S. (2008). Effectiveness of Long-term Psychodynamic Psychotherapy: A Meta-analysis. AMA: The Journal of the American Medical Association, 300 (13), 1551-1565.

Foto: Vectorportal

Comments (0)