Tag Archive | "Depression"

Tags: , , , , , , , , , ,

PDT likvärdig KBT vid depression – stor RCT!

Posted on 18 September 2013 by Jakob Mechler

4799512235_bef06f4d56_b

Driessen. E., Van, L., H., Don, J., D., Peen, J., Kool, S., Westra., D., Hendriksen, M., Schoevers, R.,A., Cuijpers, P., Twisk, J., W., R., & Dekker, J.,J.,M. (2013). The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Psychodynamic Therapy in the Outpatient Treatment of Major Depression: A Randomized Clinical Trial. Am J Psychiatry 2013;170:1041-1050. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070899

Egentlig depression är en vanligt förekommande sjukdom som drabbar såväl individ som samhället hårt. I och med att man med tiden förstått att antidepressiv medicinering inte är så effektiv som man tidigare trott vid depression har olika psykoterapeutiska behandlingar lyfts fram som förstahandsval vid behandling av mild till måttlig depression. I Sverige har man valt att rekommendera IPT och KBT som förstainsats vid mild till måttlig depression. Psykodynamisk terapi har än så länge ansetts ha en svagare evidensbas. Det finns också brister i den befintliga litteraturen, inte minst på stora randomiserade kontrollerade studier där två behandlingar jämförs under rättvisa och lika förhållanden.

En holländsk studie informerar oss nu ytterligare om psykodynamisk terapis effektivitet vid depression.
Driessen et al., (2013) genomförde en särledes ambitiös studie där psykodynamisk terapi jämfördes med KBT. Båda terapierna bestod av 16 sessioner och utfördes enligt manual. Behandlarna var antingen psykiatriker eller psykologer och samtliga hade genomgått kortare utbildning i den specifika behandlingsmanualen. Ett totalt antal av 341 (!) deprimerade patienter randomiserades till de två betingelserna. Svårt deprimerade patienter (n=129) fick utöver terapi även antidepressiv medicin. Måttligt deprimerade patienter som försämrades under terapin erbjöds även de antidepressiv medicin. Studien genomfördes på flera psykiatriska öppenvårdsmottagningar i Holland och hade också en naturalistisk uppföljning ett år efter avslutad behandling vilket torde innebära att resultaten blir mer generaliserbara till den kliniska verkligheten.

On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT.

Studien är en så kallad ”noninferiority”-studie, vilket innebär att man med statistiska medel säkerställer huruvida två betingelser är likvärdiga eller om den ena är sämre. I detta fall undersökte man om PDT var sämre än KBT eller om behandlingarna var att anse som likvärdiga. En ”noninferiority-studie” är planerad från början för att testa denna hypotes med åtminstone 95 procents säkerhet, där en mindre beforskad behandling (PDT) jämförs med en etablerad behandling (KBT). Utfallet i de specifika terapierna bedömdes av oberoende (men tyvärr inte blinda) bedömare och primärt utfallsmått var antal patienter som vid avslutad behandling gått i remission (HAM-D <7). Samtliga patienter (intent-to-treat) användes i beräknandet av resultaten, men det fanns bara data från 233 patienter (68%). Resterande patienter hade antingen aldrig påbörjat terapin eller hoppat av. Avseende primära utfallsmåttet fanns inga signifikanta skillnader mellan PDT eller KBT (21 procent jämfört med 24 procent hade gått i remission vid avslutad behandling). Man fann inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna, men non-inferioty kunde inte bevisas. Avseende observatörskattade och självskattade depressionssymtom fann man ingen signifikant skillnad och non-inferioty kunde bekräftas. Dynamisk terapi var således ”noninferior” jämfört med KBT. Om man bara undersökte patienter som var måttligt deprimerade klarade PDT   non-inferioritytest för såväl remission som observatörsskattade symtom. I en kommentar till artikeln skriver Thase (2013): ”On the basis of these findings, there is no reason to believe that psychodynamic psychotherapy is a less effective treatment of major depressive disorder than CBT”. Det fanns dock en icke-signifikant trend i materialet att svårt deprimerade patienter som erhöll kombinationen KBT med samtidig antidepressiv medicinering i högre utsträckning gick i remission.

Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Vid en naturalistisk tolvmånadersuppföljning deltog 192 patienter (56,3 procent). Återigen fanns inga signifikanta skillnader mellan behandlingarna avseende remission. Vid det här laget gick det dock inte att påvisa att PDT var noninferior. Resultaten från uppföljningen måste dock tolkas med försiktighet då det är möjligt att KBT skulle fått bättre resultat om gruppen med svår depression varit större. Samtidigt finns det också en trend (p=0,10) till att KBT fått mer behandling under uppföljningsperioden vilket försvårar tolkningen.

Sammanfattningsvis kan man säga att studien ger ytterligare stöd för dynamisk korttidsterapi vid depression genom att den visar sig vara ”noninferior” avseende depressionssymtom – alltså likvärdig – jämfört med en väl etablerad och beforskad psykologisk behandling vid avslutad behandling. Det finns vissa intressanta trender i materialet som borde undersökas närmare, t.ex. om KBT i kombination med läkemedel är ett bättre val för svårt deprimerade patienter. Samtidigt får man också se till vad de två behandlingarna åstadkom – 24,3 procent i KBT-gruppen erhöll remission, motsvarande siffra för PDT var 21,3 procent. Totalt blev alltså lite drygt en femtedel friska av behandlingen vilket tyder på att korttidsbehandlingar är otillräckliga för många patienter inom psykiatrisk öppenvård.

Thase (2013) skriver: ”From another vantage point, whereas Driessen et al. demonstrated that psychodynamic psychotherapy was not inferior to CBT, they also showed that the outcomes of depressed outpatients were far from ideal, even when receiving good treatments from capable therapists. […] Perhaps the more important finding of this study is to underscore the harsh reality that we still need more effective treatments for major depressive disorder, and this need is as true for psychotherapy as it is for pharmacotherapy.”

För att läsa mer om depressionsforskningen och dess begränsningar:

Del 1: Vad säger depressionsforskningn egentligen – must all have prizes?

Del 2: Den deskriptiva depressionsdiagnostikens begränsningar.

Del 3: Psykoterapi, tid och varaktig förändring.

Foto: http://www.flickr.com/photos/wagnertc/

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

ISTDP i slutenvården minskar behovet av ECT

Posted on 18 March 2013 by Jakob Mechler

copyright Amit Chattopadhyay

Abbass, A. A., Bernier, D., & Town, J. M. (in press). Intensive Short-­?term Dynamic Psychotherapy Associated with Decreases in Electroconvulsive Therapy and Briefer Admissions on Adult Acute Care Inpatient Ward. Psychotherapy and psychosomatics, 1–5.

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7).

Tidigare data tyder på att ISTDP är en effektiv metod för att minska behovet av ECT samt hjälpa patienter för vilka ECT inte fungerat (Abbass & Bain, 2009).

Forskarna bakom denna studie implementerade därför intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) på en akut slutenvårdavdelning. En psykolog utbildad i ISTDP anställdes för en deltidstjänst och terapin utfördes individuellt och började alltid med en bedömningssession (om 30-120 min) för att bedöma patientens kapacitiet för ångestreglering och behov av terapi.

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

Under de första ett och ett halvt åren behandlades 33 patienter på slutenvårdavdelningen för akuta patientärenden med i genomsnitt 9 sessioner (SD 8,7). Dessa motsvarade 32,4 procent av den totala mängden patienter på avdelningen under den här tiden. Primära diagnoser var egentlig depression (50%), psykos (19%), bipolär sjukdom (13%), somatoform störning (9%), ångest (6%) och personlighetsstörning (3%).

23 patienter fyllde i två självskattningsformulär i början och slutet av behandlingen och med tanke på den korta behandlingstiden var resultaten imponerande!

(1) The Brief Symptom Inventory: Instrumentets globala mått (GSI) gick från 2,4 till 1,8 vid avslutad behandling, en signifikant förändring och en effektstyrka på 0,74 Cohen’s d. Patienterna förbättrades signifikant på samtliga mått förutom ett.

(2) Interpersonal Inventory Problems: Även här förändrades patienterna signifikant avseende det globala måttet samt avseende subskalor “dependent” och “too open”.

Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9 på systerkliniken.

Slutligen jämförde man hur mycket ECT använts. Här hade man en systerklinik där patienterna inte erbjudits ISTDP. De två klinikerna får patienter remitterade till sig från samma centrala enhet och patienter kommer till respektive mottagning när denna har plats att ta emot dem. Det finns ingen därför ingen anledning att tro att patienterna på de olika klinikerna inte skulle vara jämförbara – även om det ska sägas att de alltså inte randomiserats till de olika vårdplatserna.

Intressant nog fann man att antalet patienter som behandlats med ECT på den klinik där ISTDP implementerats hade sjunkit med 51,5 % (från 13,2 % till 6,4 %). På systerkliniken utan ISTDP såg det tvärtom ut – här hade antalet patienter som behandlats med ECT istället ökat med 30,5% (från 9,7 till 12,7%). Under samma period såg man att antalet ECT-sessioner minskade med 65,2% på ISTDP-kliniken samtidigt som de ökade med 67,9% på systerkliniken. Det ökade antalet behandlingar beror dock på att det vid samma tidpunkt som studien implementerades kom nya riktlinjer för ECT-behandling som gick ut på att ge kortare elchocker, men med ett ökat antal behandlingar som resultat. Det ökade antalet sessioner var därmed att förvänta. Vidare fann forskarna att den genomsnittliga vårdtiden minskade med 23% (50,1 till 38,6 dagar) på ISTDP-kliniken, på systerkliniken ökade den istället med 15,8% (25,6 till 30,4 dagar). Terapin betalade dessutom för sig själv genom minskade omkostnader avseende ECT-behandling.

Studien måste naturligtvis tolkas med dess begränsningar i åtanke. Data tyder dock återigen på att ISTDP fungerar och kan ge snabba resultat även för patienter med svår problematik. Forskarna understryker att metoden bör undersökas vidare i den här sättningen!

Foto copyright Amit Chattopadhyay

Comments (1)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Mentaliseringsbaserad terapi effektiv vid självskadebeteende och depression hos ungdomar

Posted on 17 February 2013 by Karin Lindqvist

 breaking and entering

Rossouw, T. I., & Fonagy, P. (2012). Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents: a randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(12), 1304–1313.e3. doi:10.1016/j.jaac.2012.09.018

Mentaliseringsbaserad behanding (MBT-A) har som första behandlingsform visats vara mer effektiv än sedvanlig behandling (TAU) för ungdomar med självskadebeteende, med minskningar även av depression, borderlinesymtom, och andra risktagandebeteenden.

En studie har tidigare visat effektivitet av en integrativ gruppbehandling jämfört med TAU (Wood et al., 2001), men två större replikationsstudier har misslyckats med att replikera resultatet. Multisystemisk terapi har visats vara mer effektiv än slutenvård vid suicidalitet, men utan större effekter än TAU på suicidtankar, depression och känslor av hopplöshet (Huey et al., 2004). Kognitiv analytisk terapi har visats inte vara mer effektiv än TAU när det kommer till minskning av vare sig självskada, depression eller borderlinesymtom (Chanen et al., 2004). DBT har inte visat någon ytterligare effekt när det läggs till slutenvårdsbehandling (Katz et al., 2004) eller jämfört med psykodynamisk terapi i öppenvård (Rathus et al., 2002). Lösningsfokuserad familjeterapi minskade varken självskada eller depression i en studie (Harrington et al., 1998).

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) har i två tidigare randomiserade kontrollerade studier visats effektiv för att minska självskadebeteende hos vuxna patienter varför den nu prövats i en grupp ungdomar.

Mentalisering är förmågan att förstå egna och andras beteenden utifrån inre mentala tillstånd, såsom tankar och känslor. Ökad mentaliseringsförmåga antas stärka agens och självkontroll hos personer med bristande affektregleringsförmåga och impulskontroll. Författarna hypotetiserar att självskada hos ungdomar ofta uppkommer vid kriser i relationer, när ungdomen misslyckas med att tänka kring den sociala upplevelsen i termer av mentala tillstånd. När mentaliseringen sviktar, upplevs negativa känslor relaterade till en själv mer intensivt, vilket leder till både kraftig nedstämdhet och ett akut behov av distraktion. Här uppkommer lätt impulsiva (icke-reglerade) beteenden samt tillstånd som triggar självskadebeteende. Utifrån detta tänker man sig att en ökad mentaliseringsförmåga bör kunna leda till minskat självskadebeteende.

Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer.

80 ungdomar mellan 12 och 17 år randomiserades till MBT-A eller TAU. MBT-A bestod av ett ettårigt program med individuella samtal en gång i veckan och familjesamtal en gång i månaden. Syftet var att öka ungdomarnas förmåga att representera egna och andras känslor korrekt i känslomässigt utmanande situationer. Den sedvanliga behandlingen (TAU) bestod av olika typer av interventioner, som stödsamtal, KBT, psykodynamisk psykoterapi, familjeterapi, kombinationer av behandlingar eller enbart psykiatrisk rådgivning. Det var ingen signifikant skillnad mellan de två betingelserna avseende antal timmar i behandling.

Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader.

Det primära utfallsmåttet var självskadebeteende. Sekundära utfallsmått var depression, risktagandebeteende och framväxande borderline personlighetsstörning. Vidare hade man två mått på möjliga förändringsmekanismer: mentalisering och anknytning. 97 procent av deltagarna i studien uppfyllde kriterierna för depression och 73 procent uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning. 28 procent rapporterade substansmissbruk och 44 procent alkoholproblem.

Båda grupperna förbättrades signifikant avseende såväl självskadebeteende som risktagandebeteenden. Minskningen var dock signifikant större för MBT-A-gruppen på båda måtten. Sannolikheten för att ha självskadat de senaste tre månaderna minskade endast i MBT-A-gruppen och skillnaden mellan grupperna var signifikant efter 12 månader (56% jämfört med 83% i TAU-gruppen).

självskada2

Självskattad depression minskade i båda grupperna, men minskningen var större i MBT-A-gruppen. Avseende borderlinesymtom förbättrades både grupperna signifikant, men även här förbättrades gruppen som fått MBT-A signifikant mer. Efter 12 månader uppfyllde 58 procent av TAU-gruppen kriterierna för borderline personlighetsstörning, jämfört med endast 33 procent av MBT-A-gruppen.

klinisk depression

Så hur gick det med processmåtten på mentalisering och anknytning? Jo: här blir det ännu mer spännande! Poängen på mentaliseringsmåttet var oförändrat i TAU-gruppen men hade ökat i MBT-A-gruppen. Skattningar av undvikande anknytning minskade signifikant i MBT-A-gruppen, men inte i TAU-gruppen. Skillnaden mellan grupperna var också signifikant.

Sambandet mellan undvikande på anknytningsmåttet och självskada vid avslutad behandling var stort (-0.55). Det fanns också ett starkt samband mellan förändring i mentalisering och självskada vid avslutad behandling (-0.48).

En multipel linjär regression visade att en prediktion av självskada utifrån mentalisering och anknytning var signifikant, med en förklarad varians på 43%! När man kontrollerade för förändring i anknytning och mentalisering försvann de direkta effekterna av MBT som behandlingsform, vilket tyder på att man verkligen hittat två verksamma mekanismer i behandlingarna.

Utifrån denna studie kan MBT anses vara en av de mest lovande behandlingarna för ungdomar med självskadebeteende.

 

Bild: Lanier67 @Flickr

Comments (0)

Tags: , , , , , ,

Dagsfärsk studie visar spännande resultat för dynamisk korttidsterapi vid depression

Posted on 14 February 2013 by Jakob Mechler


6895047173_d4b1a0d798_b

 

Rosso, G., Martini, B., & Maina, G. (2012). Brief dynamic therapy and depression severity: A single-blind, randomized study. Journal of affective disorders, 1–6. doi:10.1016/j.jad.2012.10.017

88 patienter med mild till måttlig depression utan pågående medicinering randomiserades till två olika, aktiva, behandlingar: manualiserad psykodynamisk korttidsterapi (PDT) eller en icke-specifik stödjande terapi.

Den dynamiska terapin utgick ifrån David Malans (1976) riktlinjer, där terapin fokuserar på att ge patienten ökad insikt i de återkommande interpersonella och intrapsykiska konflikter samt trauma som ligger under symtomen. Man hade också ett tydligt fokus på affekter. Terapeuterna var handledda av en terapeut som var erfaren inom den specifika metoden och såg till att behandlingen levererades manualtroget.

Därtill fann man att PDT var kopplat till en signifikant högre andel patienter vars depressionssymtom gått i remission: 75,8 procent jämfört med 47, 3 procent.

Den stödjande terapin fokuserade mer på att hjälpa patienten förbättra sin adaptiva förmåga i nuet. Man använde interventioner som försäkran, uppmuntran och rådgivning. Även denna metod var manualiserad.

Patienternas besvär utvärderades vid tre olika tidpunkter: Innan och efter behandling samt sex månader efter behandlingsavslut. Två bedömare arbetade oberoende av varandra och dessa var blinda för vilken behandling patienterna erhållit.

Beräkningarna har gjorts på alla 88 patienter (även de som hoppat av behandlingen) s.k. intent-to-treat. 29 procent av patienterna som erhöll stödterapi hoppade av jämfört med 18 procent i PDT. Dock var skillnaden inte statistiskt signifikant. Vid behandlingsavslut sågs inga skillnader mellan behandlingarna, men vid sex månaders uppföljning fann forskarna en statistiskt signifikant förbättring i PDT-gruppen avseende alla utfallsmått. Därtill fann man att PDT var kopplat till en signifikant högre andel patienter vars depressionssymtom gått i remission: 75,8 procent jämfört med 47, 3 procent.

Detta till trots stärker studien psykodynamisk terapis relevans vid depression och resultaten tyder på att dynamiskt influerade tekniker hjälper patienter att gå vidare och fortsätta förbättras efter avslutad terapi, samt att dessa tekniker blir mer relevanta när patientens depression är relativt svårare!

Därefter genomförde man en högst intressant subgruppsanalys, där man jämförde hur det gått för patienter med milda respektive måttliga depressiva besvär. För patienter med mild depression fanns ingen skillnad mellan de två behandlingarna, men för patienter med relativt sett svårare problematik såg man att PDT var mer effektivt redan vid avslutad terapi avseende depressionssymtom samt ångest. Vid sex månaders uppföljning hade patienterna i PDT fortsatt att förbättras och resultaten var nu ännu tydligare, inte bara avseende depression och ångest – nu var PDT signifikant mer framgångsrikt över alla utfallsmått för patienter med måttlig ångestproblematik. Denna förbättring efter terapiavslut står inte att fina i gruppen som erhållit stödjande terapi.

Studien har en del svagheter – bl.a. ett relativt litet antal patienter – speciellt när vi kommer ner på de olika subgruppsanalyserna. Vidare har man inte säkerställt huruvida de oberoende bedömarna faktiskt var blinda. Detta till trots stärker studien psykodynamisk terapis relevans vid depression och resultaten tyder på att dynamiskt influerade tekniker hjälper patienter att gå vidare och fortsätta förbättras efter avslutad terapi, samt att dessa tekniker blir mer relevanta när patientens depression är relativt svårare!

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Ångest och depression hos barn tätt förbundet med anknytningsmönster

Posted on 03 February 2013 by Karin Lindqvist

Vermario

Goodman, G., Stroh, M., & Valdez, A. (2012). Do attachment representations predict depression and anxiety in psychiatrically hospitalized prepubertal children? Bulletin of the Menninger Clinic, 76(3), 260–89. doi:10.1521/bumc.2012.76.3.260

Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Anknytningsmönster är tätt förbundet med ångest och depression hos barn, visar en studie från 2012.

Goodman, Stroh och Valdez undersökte anknytningsmönster hos 36 barn mellan 5 och 10 år, inlagda för slutenpsykiatrisk vård på grund av utagerande aggressivt beteende, självskadebeteende eller en kombination av båda.

Medan organiserade anknytningsmönster (undvikande, trygg och ambivalent) karaktäriseras av specifika affektregleringsstrategier, karaktäriseras desorganiserad anknytning av bristande affektreglering.  Desorganiserad anknytning antas återspegla en inre arbetsmodell (eller mental representation) av en otrygg och farlig värld, där uttalade behov av skydd från vårdnadshavare besvaras med vad som uppfattas som ökad fara, snarare än tvärtom.

Bowlby hypotetiserade att ångest hos det lilla barnet skapas när anknytningssystemet aktiverats vid situationer som förknippas med förlust, separation, rädsla, stress, skada, trötthet, sjukdom, samt straff. Barnet försöker då minska ångesten genom att söka närhet till och stanna i kontakt med vårdnadshavaren. Ångesten kvarstår dock hos de spädbarn där anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat även när de är “i trygghet”, på grund av att vårdnadshavaren inte är fysiskt eller psykiskt närvarande för att skydda barnet tillräckligt och därmed understödja barnets affektreglering så att det kan “stänga av” anknytningssystemet. Ainsworth såg i främmandesituationen att spädbarn klassificerade som ambivalenta (C) eller desorganiserade (D) kan fortsätta att vara upprivna långt efter återförenandet med föräldern. Utifrån detta tänkte sig författarna till den här studien att barn som klassificerats som C- och D-anknutna skulle ha en större predisposition för separationsångest.

Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

För att mäta anknytning använde man sig av Attachment Story-Completion Task (ASCT). I ASCT används en familj bestående av dockor för att berätta början på fem olika historier, beskrivande anknytningsaktiverande situationer (konfrontation, smärta, rädsla, separation och återförening). Barnet ska sedan slutföra historierna och anknytningen skattas utifrån detta.

I studien fann man att fördelningen av otryggt-undvikande i undersökningsgruppen inte skiljde sig från normalpopulationen. Det gjorde däremot fördelningen av alla de tre andra anknytningsmönstrena. Andelen B-anknutna i detta sample var bara ungefär en tiondel av den i normalpopulationen, medan andelen C-anknutna var två till tre gånger så stor, och andelen D-anknutna nära dubbelt så stor.

Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Anknytning och depression

Man fann också att barn med desorganiserad anknytning i högre utsträckning än andra barn uppfyllde diagnoskriterierna för depression. Två tredjedelar av barnen som diagnosticerats med depression klassificerades som D-anknutna, och två femtedelar av barnen med D-anknytning diagnosticerades med depression. Endast en femtedel av barnen utan depression klassificerades som D-anknutna. När man tittade på depression på delskalenivå fann man att barn med D-anknytning framför allt rapporterade högre nivåer av dåligt självförtroende än andra. Med andra ord verkar det som att desorganiserad anknytning är förknippat med depression hos barn. Oförmågan att reglera ångest i samband med skrämmande eller skrämt beteende hos vårdnadshavaren skapar sannolikt känslor av hjälplöshet och hopplöshet, som respons på bristen på trygghet i dessa barns inre och yttre värld. Bowlby hade som hypotes att barn som trots upprepade försök misslyckas att skapa en trygg relation till sin vårdnadshavare utvecklar en inre arbetsmodell av sig själva som misslyckade. Varje kommande besvikelse kommer därför sedan att tolkas som ett personligt misslyckande. Att dessa barn uppvisade högre grad av depression och lägre självförtroende är utifrån detta alltså ingen överraskning. Forskarna menar att detta låga självförtroende, i kontexten av en otrygg anknytningsrelation, därför bör vara ett fokus för behandlingen av barn med klinisk depression. Tyvärr blir det ofta med utagerande barn ett nästan uteslutande fokus på yttre, observerbara symtom, såsom aggressivt beteende, medan man ignorerar de mindre observerbara symtomen, såsom depression.

Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.


Anknytning och separationsångest

När det kommer till separationsångest (SAD) fann man att det var mindre förekommande hos barn klassade som otryggt-undvikande än hos barn klassade som otryggt-ambivalent eller desorganiserat anknutna. Faktum är att samtliga 15 barn som diagnosticerades med SAD klassificerades med antingen C- eller D-anknytning. Detta är i linje med vad man sett hos mindre barn med C- och D-anknytning, medan man tror att de strategier som kommer med undvikande anknytning faktiskt fungerar som försvar mot akut ångest.

I ASCT klassificeras varje svar som antingen otryggt-undvikande, tryggt, otryggt-ambivalent eller desorganiserat. Författarna provade också att korrelera antalet “desorganiserade svar” med självförtroende. De fann en positiv korrelation på r = 0.41 mellan antal desorganiserade svar och självförtroende. Desorganiserade svar på ASCT korrelerade också med depressionssymtom (r = .35 och .37 på de olika depressionsmåtten). Med andra ord har även barn klassificerade med A-, B-, eller C-anknytning, om de har drag av desorganiserad anknytning, högre risk för lågt självförtroende och depression.

Författarna menar att dessa fynd är argument för att dessa barn behöver mer än endast medicin. Individuell terapi med barn, och samtidigt arbete med föräldrar, är utöver medicin nödvändiga för att reparera relationerna mellan föräldrar och barn, och återskapa trygghet i de desorganiserade anknytningssystem som finns där dessa symtom finns.

 

Bild: Vermario @ Flickr

 

Comments (1)

Tags: , , , , , ,

Gerhard Andersson, Eleonore Rydén och Göran Rydén på författarseminarium med Natur och Kultur

Posted on 14 November 2012 by Psykodynamiskt

Igår bjöd Natur och Kultur in till författarseminarium med författarna till två viktiga böcker som getts ut i år. Författarna i fråga var Gerhard Andersson, som gett ut boken “Psykologisk behandling vid depression” (som vi recenserat på bloggen här), och Eleonore och Göran Rydén, som gett ut boken “Komplexa fall inom psykiatrin”. Moderator var Carl von Essen, genalsekreterare vid föreningen Psykisk Hälsa.

Gerhard Andersson berättar att var femte kvinna någon gång i livet drabbas av depression. Statistiken säger att var tionde man drabbas, men antaligen är det många fler. Många har undrat varför Gerhard Andersson pratar om “psykologisk behandling” och inte om “psykoterapi” . Igår fick vi svaret på frågan, som är att han menar att psykoterapi är en bra beskrivning när personer träffas i ett rum och samtalar i behandlingssyfte. Ganska mycket av det som bedrivs behandlings- eller forskningsmässigt fungerar dock på andra sätt (t ex internetbehandling). Psykologisk behandling är ett bredare begrepp som innefattar dessa andra behandlingsformer också.

Vi får även korta presentationer av de metoder som Andersson presenterar i sin bok: Psykodynamisk terapi, emotionsfokuserad/humanistisk terapi, interpersonell terapi, beteendeaktivering, kognitiv terapi, samt acceptans och mindfulness. Andersson har varit med och utfört en av de större forskningsöversikterna över de olika behandlingsformerna vid depression, där man fann att alla är i princip lika bra (förutom, påpekar Andersson, möjligen ACT, där det ännu finns för få studier). Än så länge finns det dock många som inte blir friska, och vi vet ännu inte mycket om vad som passar vem – således finns det mycket arbete kvar att göra. När Andersson ändå får frågan om hur vi ska avgöra vilken patient som ska ha vilken behandling, men han ändå att vi bör gå på preferenser. Visserligen är det svårt att forska på vilken betydelse preferenser har, men det verkar ändå vara viktigt. Andersson tycker att vi bör arbeta för att tydliggöra för patienter vad de olika behandlingsmodellerna går ut på, så att de har större möjligheter att avgöra vad de tror att de själva skulle må bäst av. Detta, menar Andersson, är en av funktionerna med hans bok.

Eleonore och Göran Rydén menar att de skrivit sin bok lite som en pendang till böcker som Anderssons bok. Syftet har varit att skriva en lättläst bok som tillhandahåller en tankemodell för hur man kan arbeta med komplexa fall, och texten har till stor del vuxit fram utifrån samtal kring deras gemensamma erfarenheter utifrån psykiatrin. Eleonor Rydén berättar att hon tidigt fastnade för att arbeta med neuropsykiatriska tillstånd, medan Göran Rydén under lång tid arbetat med patienter med borderlineproblematik. Tillsammans började de diskutera vad som egentligen var likt och olikt vid dessa olika diagnoser.

Eleonore och Göran Rydén tar upp exempel på olika samsjukligheter och vad som blir problematiskt om man väljer att enbart fokusera utifrån en av patientens diagnoser, och därmed missar annat. Den stora frågan i dessa fall blir snarast var man bör börja någonstans, och hur och i vilken ordning man bör behandla de olika problemen. De menar att ju bättre vi kan beskriva patienter genom diagnoser och studier på olika tillstånd, desto bättre kan vi arbeta fram flöden för hur vi kan behandla dem.

Det är en trevlig kväll och den stora salen är nästan fullsatt. Vi tycker dock att det var lite väl trevligt. Den senare halvan av kvällen utgjordes av paneldebatt och frågor från publiken. Någon debatt uppstod dock aldrig, då några särskilt kontroversiella frågor aldrig togs upp. Det hade, för vår del, gärna kunnat hetta till litet! En något förvånande iakttagelse är också att en halvtimmes redogörelse från Rydén och Rydén om problemen samsjuklighet ställer till med gällande behandling och diagnostik utifrån DSM, inte leder till någon problematisering kring DSM:s användbarhet som den ser ut idag, varesig från författarna, moderatorn eller publiken.

Comments (0)

Tags: , , , , , , , ,

Recension: Psykologisk behandling vid depression – Teorier, terapimetoder och forskning

Posted on 11 October 2012 by Jakob Mechler

Gerhard Andersson, professor i klinisk psykologi vid Linköpings Universitet och forskare vid Karolinska Institutet, har författat en viktig bok för framtida behandling av depression.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Merparten av diskussioner kring psykologisk behandling (eller psykoterapi) hamnar till slut i diskussionen rörande vilken terapimetod som egentligen är bäst och vilken sorts forskning som kan visa detta. Diskussionerna blir ofta låsta, inte sällan hetsiga och alltför många gånger onyanserat polemiska. Det är väl heller kanske inte så konstigt. I hjälpande yrken är vanmakten ibland påtaglig när man står inför en människa i behov av hjälp. Vi förlitar oss på våra respektive metoder och vill så klart att just vår metod skall vara något överlägsen andras. Inte sällan kan man skönja falangstrider värdiga vissa (oetiska) socialpsykologiska experiment där gruppindelningen blir så stark att klyftan mellan grupperna tycks helt omöjlig att brygga över. Det är därför Gerhard Anderssons senaste bok är viktig. Den utgör en balanserad, välskriven och tilltalande ödmjuk redogörelse för var vi står idag och vart vi måhända kan tänkas vara på väg.

Andersson avslutar sitt förord med följande rader: ”Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns flera sätt att behandla!”

Boken börjar med en kort genomgång av depressionsbegreppet, där Andersson diskuterar för- och nackdelar med psykiatrisk diagnostik. Därefter kommer ett kapitel om hur depression som sjukdom klassificerats, observerats och bedömts genom tiderna. Kapitlen är välskrivna om än i kortaste laget och kunde gärna fått innehålla mer av den kunskap Andersson besitter.

Ur ett dynamiskt perspektiv är det glädjande att Andersson väljer att på ett balanserat och nyanserat sätt redogöra för terapiformen. Han utgår ifrån Busch, Rudden och Shapiro (2004) vilken är en utmärkt välskriven och bra manual som främst kan sägas utgå ifrån ett modernt intrapsykiskt perspektiv. Problemet med att ha valt just denna text att utgå ifrån är att den inte är beforskad. Andra tänkbara alternativ hade kunnat vara den nyutvecklade Dynamic Interpersonal Therapy (Lemma, Target & Fonagy, 2011) som fått goda resultat i en pilotstudie och som nu prövas i en stor RCT i England. Där Busch et al. utgår ifrån en syntes av vad olika analytiska teoretiker tänkt i sin beskrivning av depression utgår Lemma et al. från vad som visats vara effektivt i andra manualiserade dynamiska terapiformer. Nåja, detta är en petitess i sammanhanget.

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Andersson lyfter förtjänstfullt fram den utfallsforskning som genomförts på PDT vid depression. Bland annat presenteras hans egen forskning som visar på att PDT generellt har samma effekt som annan behandling vid depression (Cuijpers et al., 2008). Han pekar också på brister i forskningsunderlaget (bland annat mått på kostnadseffektivitet, effectivenessstudier inriktade specifikt vid depression, bristande kvalitet på studier). Andersson menar också att man inom den dynamiska terapin inte ägnat tillräckligt med tid åt att empiriskt belägga vilka dynamiska mekanismer som hänger ihop med depressionsfenomenet. Jämfört med vissa andra inriktningar stämmer detta uttalande, men det finns ändå forskning som till exempel visar på samband mellan skuld och depression (Green et al., 2012, som visserligen inte publicerats när boken skrivits) samt en hel del forskning som visar på samband mellan ilska och depression (se t.ex. Haddad, 2008, eller Busch, 2009 för en sammanfattning). När det gäller effectiveness (dvs. hur väl metoden fungerar i kliniska verkligheten) avseende specifikt depression har en alldeles nypublicerad pilotstudie visat att PDT har goda effekter vid depression (Connoly-Gibbons et al., 2012).

Andersson avslutar sitt kapitel med att fastslå att det dynamiska perspektivet har mycket att erbjuda vid behandling av depression utifrån det forskningsstöd som finns.

Bortsett från avsnittet om dynamisk terapi beskriver också Andersson Interpersonell terapi samt Emotionsfokuserad terapi – två behandlingar som ändå ligger förhållandevis nära den dynamiska skolan. IPT utmärker sig med en utmärkt evidens vid depression med flertalet randomiserade kontrollerade studier. Emotionsfokuserad terapi har skralare evidens vid depression och är i behov av fler studier.

Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner

Av stort intresse är naturligtvis också avsnitten rörande de olika KBT-influerade terapiformerna! I mitt tycke är bokens kanske största förtjänst just att ett flertal teorier gås igenom under samma rubriker och med liknande upplägg. Detta gör att man som läsare får chansen att relativt snabbt sätta sig in i inriktningar andra än sin egen. Inte sällan raljeras det kring hur ”KBTare arbetar” eller för all del kring ”dynamiskt flum” utan att den som uttalar sig alls har någon egentlig aning om hur t.ex. beteendeterapin utvecklats eller om nyare inriktningar inom dynamisk teori och terapi. För mig personligen var det intressant att sätt mig in i tredje vågens KBT – ACT och Mindfulnessbaserad terapi.

I ACT tyckte jag mig se en del likheter med hur man t.ex. tänker inom modernare former av dynamisk korttidsterapi. Inte minst inom Davanloos ISTDP (och andra Experiential Dynamic Therapies) där man lägger stor vikt vid hur patienten försvarar sig mot olika känslotillstånd. Upplevelsemässigt undvikande/ affektivt undvikande tycks vara en punkt där olika teoretiska inriktningar konvergerar oavsett om de härstammar från pappa Freud eller Skinner.

Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Det finns mycket att säga om Anderssons bok. Först och främst skall sägas att jag saknar en del referenser, men jag är likaledes övertygad om att det gäller vilken inriktning läsaren än har! Men skulle jag få välja några viktiga artiklar som jag saknar skulle jag först och främst välja Abbass et al., (2011) vars resultat tyder på att dynamisk korttidsterapi fungerar lika bra för patienter med samtidig personlighetsstörning. Nu står det under avsnittet kring samsjuklighet att man i vissa studier sett att samtidig personlighetsstörning modererar utfallet i mindre utsträckning vid KBT än andra psykologiska behandlingar, men den studie som Andersson refererar till är en studie som jämför IPT och KBT. Vidare saknar jag referenser eller resonemang kring dynamisk långtidsterapi och psykoanalys. Vidare hade jag gärna sett en mer utbyggd diskussion/resonemang kring terapeutiskt fönster.

Men på det stora hela är dessa invändningar av mindre vikt. Till dig som söker handfast vägledning i hur du skall behandla dina deprimerade patienter är detta kanske inte den optimala boken då beskrivningarna är väl korta för att fungera likt en manual. Men för dig som vill sätta dig in i depressionsdiagnosen, vilka behandlingsmetoder som finns och hur pass väl beforskade de är utgör Anderssons bok ett viktigt, balanserat tillskott till bokhyllan. Andersson har gjort ett stort jobb i att sätta sig in i och beskriva samtliga inriktningar på ett mycket förtjänstfullt sätt. Jag hoppas att Socialstyrelsen bifogar den här boken till nästkommande riktlinjer för att underlätta för beslutsfattare och undvika överdrivet rigitt tolkande av riktlinjer.

Boken går exempelvis att köpa på adlibris och bokus

Comments (4)

Tags: , , , , , , , , ,

Pilot-RCT: STPP effektiv vid depression även i hårt belastade samhällsgrupper

Posted on 22 September 2012 by Jakob Mechler

Gibbons, M. B. C., Thompson, S. M., Scott, K., Schauble, L. a, Mooney, T., Thompson, D., Green, P., et al. (2012). Supportive-expressive dynamic psychotherapy in the community mental health system: A pilot effectiveness trial for the treatment of depression. Psychotherapy (Chicago, Ill.), 49(3), 303–16. doi:10.1037/a0027694

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom.

Det debatteras ofta huruvida resultat från randomiserade kontrollerade studier är generaliserbara till den kliniska verkligheten. Ofta menar man att införandet av evidensbaserade metoder i vården skulle leda till en mer effektiv psykiatrisk/ psykologisk omvårdnad. Problemet är hur detta på bästa sätt skall utvärderas, många RCTs genomförs vid universitetskliniker och historiskt har man också selekterat patienter till dessa ganska hårt (Westen & Bradley, 2005).

En undersökning (Connolly Gibbons, Crits-Christoph, Narducci & Schamberger, 2004) visade också att en majoritet av terapeuter tyckte att existerande behandlingsmanualer för s.k. evidensbaserade behandlingar var för rigida och inte relevanta för den sortens patienter som behandlas i “community mental health settings”.

Patienter som söker sig till dessa mottagningar i USA är i regel socialt utsatta (fattigdom, arbetslöshet, etc.) och terapeuterna som arbetar med patientgruppen menar att interpersonella problem ofta är en viktig bidragande faktor som vidmakthåller och skapar depressiva symtom. Att arbeta med en terapiform som fokuserar på relationer tros därför vara viktigt för att minska symtomen.

Connolly Gibbons et al., (2012) bestämde sig därför för att genomföra vad man kanske skulle kunna benämna som en hybrid-studie, en randomiserad naturalistisk studie där man implementerar en manualiserad, evidensbaserad dynamisk terapiform (Supportive-Expressive Psychotherapy, SEP) på en existerande klinik. Forskarlagets hypoteser var att SEP skulle leda till större förändringar avseende depressiva symtom än treatment as usual (TAU)  över 12 veckors behandling. Man trodde också att SEP skulle kunna särskiljas från TAU av blinda bedömare samt att adherence till expressiva tekniker skulle predicera symtomförbättring.

Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

Fem terapeuter på NHS-kliniken (Northwestern Human Services) i Philadelphia anmälde sitt intresse för att utbildas och handledas i SEP. Utbildningen varade i en dag för att introducera terapeuterna till specifika terapeutiska komponenter vartefter de behandlade tre “provpatienter”. När studien påbörjats hade terapeuterna grupphandledning 1 timme i månaden tillsammans med huvudförfattaren till artikeln. TAU-gruppen bestod av terapeuter som arbetade som de vanligen gör. Dessa träffades en gång i månaden för kollegial handledning.

40 patienter randomiserades till de två olika, aktiva, behandlingarna. Studien använde sig av relativt generösa inklusionskriterier, men exkluderade för bland annat bipolär sjukdom, psykotiska symtom samt svår suicidalitet. Behandlingarna pågick i 12 veckor.

Den lilla stickprovsstorleken medför att resultaten får anses vara preliminära. Blinda bedömare kunde skilja mellan de två behandlingsgrupperna. Man såg också en signifikant interaktion mellan expressiva inslag i terapin och symtomminskning. Vidare observerades också en måttlig till stor effektstyrka (d=0,69) mellan de två behandlingsgrupperna, till den dynamiska korttidsterapins fördel.

När man undersökte kliniskt signifikanta förbättringar fann man även att 50 procent av SEP-patienterna jämfört med 21 procent i TAU-gruppen visade upp reliabla förändringar avseende Hamilton Depression Rating Scale (HAMD).

På the Behavior and Symtom Identification Scale-24 fann man att 50 procent av SEP-patienterna efter behandlingen nått en funktionsnivå inom spannet för normalpopulationen. Motsvarande siffra var 29 procent för patienter som erhållit TAU.

Foto: Some rights reserved by Hamed Saber

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , ,

En närmare titt på Barber et al:s omtalade depressionstudie

Posted on 09 September 2012 by Jakob Mechler

Barbers et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro.

En studie som börjar dyka upp i olika diskussioner efter Kalibers granskning rörande rehabgarantin är Barber et al. (2011) där en specifik form av STPP (Luborskys Supportive-Expressive-Therapy) fick samma resultat som SSRI och placebo (vi har tidigare nämnt denna studie i vår text rörande depression och korttidsbehandlingar). Nå, denna studie omtalas nu ofta som bevis att psykodynamisk korttidsterapi inte är mer verksam än sockerpiller. Det är spännande att en studie på en högst specifik patientpopulation kan väcka sådant tvivel när ett relativt stort antal studier visar att psykodynamisk terapi har god effekt vid depression.

Barber et al. (2011) har heller inte så dåliga resultat som man kan tänkas (vilja?) tro. Behandlingen är alltså lika effektiv som annan evidensbaserad behandling (SSRI) och patienterna förbättras signifikant! ”Problemet” är att dessa två behandlingar inte skiljer sig signifikant ifrån behandlingsgruppen som erhållit placebo.

Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen.

Abbass, Shedler och Town (2012) diskuterar varför Barbers studie kan ha erhållit detta för psykodynamisk korttidsbehandling atypiska resultat. De som erhöll behandling bestod till stora delar av socialt belastade patienter. De kan ha kämpat för att ens uppnå grundläggande levnadsstandard (t.ex. mat på bordet, kläder, tak över huvudet). Ungefär 50 procent var arbetslösa och tre fjärdedelar kan ha levt på eller under gränsen för vad som anses utgöra fattigdom. Nästan två tredjedelar led av samtidigt eller hade tidigare historia av missbruk. Patientpopulationen utgör således en hårt belastad grupp. Varför är detta viktigt att ta i beaktning när vi ser till resultaten? Jo, därför att dessa patienter ofta har förbisetts inom psykoterapiforskningen. Se gärna vår text om depressionsforskningen (eller originalartiklar av t.ex. Westen & Morrisson, 2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Westen & Bradley, 2005).

Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Vidare påpekar Abbass et al. (2012) att de patienter som erhållit placebo eller antidepressiva läkemedel delvis kan ha fått resultat p.g.a. psykoterapeutiska inslag i behandlingen, s.k. common factors. Exempel på dessa kan vara allians, en pågående mellanmänsklig relation, en person som ingjuter hopp, någon som observerar och följer patientens utveckling, etcetera. Patienterna i Barber et al:s studie mötte sina psykiatrer en gång i veckan under de första sex veckorna (!). Det var också under den här perioden som lejonparten av all förändring skedde inom samtliga tre behandlingar! Det är således viktigt att poängtera att studiens placebo och medicinska behandling skiljer sig avsevärt från hur liknande behandlingar tar sig i uttryck i den kliniska verkligheten.

Det finns också andra saker att ta i beaktning när man tolkar den här studien. Vi vet ännu ingenting om hur dessa signifikanta förbättringar kommer att stå sig vid en uppföljning. Vi vet heller ingenting om huruvida patienter i någon av de specifika grupperna förbättrats avseende andra utfallsmått då studien endast redovisar depressionsmått.

För att summera:
• Samtliga behandlingsgrupper förbättras signifikant trots att de utgör en hårt belastad samhällsgrupp.
• Merparten av depressionsforskningen utförd på psykodynamisk korttidsterapi visar att denna behandling har god effekt och står sig väl i jämförelse med andra terapiformer.
• De patienter som erhöll placebo eller antidepressivum träffade en psykiater en gång i veckan under de första sex veckorna. Detta gör att behandlingseffekten kan tänkas bero på s.k. common factors, ett välobserverat fenomen inom psykoterapiforskningen (Wampold, 2008).

Abbass, A. a, Shedler, J., & Town, J. M. (2012). Evidence for short-term psychodynamic psychotherapy for depression. The Journal of clinical psychiatry, 73(5), 718. doi:10.4088/JCP.12lr07633

Barber, J. P., Barrett, M. S., Gallop, R., Rynn, M. a, & Rickels, K. (2011). Short-term dynamic psychotherapy versus pharmacotherapy for major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry, 1-8. doi:10.4088/JCP.11m06831

Westen, D., & Morrison, K. (2001). A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: An empirical examination of the status of empirically supported therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), 875-899. doi:10.1037//0022-006X.69.6.875

Westen, D., Novotny, C. M., & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of empirically supported psychotherapies: assumptions, findings, and reporting in controlled clinical trials. Psychological bulletin, 130(4), 631-63. doi:10.1037/0033-2909.130.4.631

Westen, D., & Bradley, R. (2005). Empirically Supported Complexity. Rethinking Evidence-Based Practice in Psychotherapy. Current Directions in Psychological Science, 14(5), 266-271. doi:10.1111/j.0963-7214.2005.00378.x

Foto: Attribution Some rights reserved by VinothChandar

Comments (0)

Tags: , , , , , , , , , , , , , , ,

Freud tar steget ut i cyberworld!

Posted on 02 June 2012 by Jakob Mechler

De senaste åren har det kommit flertalet studier på KBT-behandling över internet för flertalet diagnoser. Nu har äntligen även psykodynamikerna tagit steget från divanen ut i cyberrymden, med stor framgång! Vid Linköpings Universitet har det forskats på internetterapi vid såväl depression som GAD.

Johansson R, Ekbladh S, Hebert A, Lindström M, Möller S, et al. (2012) Psychodynamic Guided Self-Help for Adult Depression through the Internet: A Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 7(5): e38021. doi:10.1371/journal.pone.0038021 (Artikeln finns att läsa gratis)
 

Internet-PDT vid depression
Psykodynamisk terapi är en effektiv behandling vid egentlig depression, men hittills har den inte implementerats över internet – Linköpings Universitet har nu gjort upp med den saken och studien visar på imponerande resultat.

92 depressionspatienter randomiserades till en psykodynamisk självhjälpsbehandling med tillhörande internetkontakt med en terapeut eller en aktiv kontrollgrupp med tillhörande terapeut.

Båda behandlingsgrupperna fick behandling i tio veckor. Kontrollgruppen bestod av stödjande interventioner och psykoedukation. Den dynamiska terapin utgick ifrån variant av den psykoanalytiska självhjälpsboken “Make the leap”. Behandlingen fokuserade primärt på att hjälpa klienten se icke-hjälpsamma mönster avseende affekter, kognitioner och beteende. Boken översattes till svenska och författaarna skrev till ett extra kapitel specifikt om depression.

Patienten fick hjälp att (1) se omedvetna mönster som bidrar till emotionella svårigheter, (2) Förstå dessa mönster, (3) Bryta dem och (4) vara på sin vakt för att fastna/återfalla i dem igen. Terapeuterna gav sedan feedback på klientens upplevelser. Vanligen skedde detta på måndagar, men man fanns också tillgängliga inom 24 h för att svara på ytterligare frågor.

Primära utfallsmåttet vad BDI-II, inom båda grupperna såg man förbättringar avseende depressionssymtom. Men den psykodynamiska behandlingen var signifikant bättre än kontrollgruppen, och effekstorleken mellan grupperna var stor (Cohen’s d=1.11) Effekten höll också i sig vid uppföljning tio månader senare.

Andersson, G., Paxling, B., Roch-Norlund, P., Östman, G., Norgren, A., Almlöv, J., Georén, L., Breitholtz, E., Dahlin, M,, Cuijpers, P., Carlbring, P., & Silverberg F. (In press). Internet-based psychodynamic vs. cognitive behavioural guided self-help for generalized anxiety disorder: A randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics.

Artikeln kommer att publiceras framöver. Vi har fått siffrorna från Björn Paxlings avhandling som står att finna här

Internet-PDT vid generaliserat ångestsyndrom
Eftersom det finns preliminärt stöd för psykodynamisk terapi vid GAD (Crits-Cristoph et al., 1996; Leichsenring et al., 2009) bestämde man sig för att se huruvida dynamisk terapi (likt KBT) kan fungera genom s.k. självhjälp med stöd över internet. Man utgick ifrån samma psykoanalytiska självhjälpsbok som i depressionsstudien ovan.

En randomiserad kontrollerad studie genomfördes med tre olika grupper, en internetbaserad KBT, en internetbaserad PDT och en väntelista.

Både I-PDT och I-KBT resulterade i måttliga till stora inomgruppsskilnader vid 3-månaders och 18-månaders uppföljning avseende primärt utfallsmått (Penn State Worry Questionaire). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan behandlingarna och effektstyrkorna i jämförelse med kontrollgruppen var mindre men fortfarande kliniskt signifikanta. De övriga sekundära måtten, alltså de som inte direkt rörde GAD-symtom, hade alla en icke-signifikant fördel för I-PDT.

Vid SCID-intervjuer utförda efter behandlingen var antalet patienter som fortfarande uppfyllde diagnoskriterierna för GAD 55,6 procent för I-PDT, 74,1 procent för I-KBT och 85,1 procent för kontrollgruppen. Vid artonmånadersuppföljningen var siffrorna för I-PDT 27,3 procent och för I-KBT 33,3 procent. Vid denna tidpunkt hade kontrollgruppen också fått behandling med I-KBT.

I framtiden vore det intressant med studier på internetbehandlingar med fler utfallsmått, till exempel mått på interpersonell funktion. Det vore också intressant med fler diagnostiska mått för att möjliggöra subgruppsanalyser inom behandlingsgruppen. Bland annat har ju Höglend visat att för patienter med mer personlighetsrelaterad problematik krävs överföringsarbete för att nå förbättring medan detta försämrar resultatet för vissa andra patientgrupper. Vi ser fram emot mer forskning som visar vilka patienter som drar mest nytta av denna typ av terapi. Författarna till studien menar att detta öppnar upp för vidare forskning på I-PDT och uppmuntrar en utvidgning av internetbehandlingsfältet för att inkludera fler behandlingsformer än bara KBT.

Bild: WebWizzard

Comments (0)