För ett tag sedan skrev vi om en meta-analys av Leichsenring och Rabung från 2008. Studien jämförde psykodynamisk långtidsterapi vid komplex problematik med kortare terapiformer. Leichsenring fann att psykodynamisk långtidsterapi (LTPP) var signifikant mer effektiv vid denna sorts problematik än vad kortare terapier är. Studien blev mycket diskuterad och fick utstå en hel del kritik för vad vissa ansåg vara metodologiska brister. Glädjande nog verkar Leichsenring och Rabung vara av den ihärdiga sorten då de inte lät sig dras ned av detta utan istället reviderade och uppdaterade studien för att publicera en ny, metodologiskt mer raffinerad sådan nu i somras! Ännu mer glädjande är kanske att denna studie bibehöll den tidigare studiens goda resultat.

Precis som den förra studien definieras komplex problematik som personlighetsstörningar, kroniska psykiska störningar eller multipla psykiska störningar. LTPP i sin tur definieras som psykodynamisk terapi som varar minst ett år eller 50 sessioner.

Den valda patientgruppen är en viktig grupp för behandlingsforskning, dels för att det är en grupp som ofta mår väldigt dåligt, dels för att det är en grupp som kostar vården och samhället stora mängder pengar, och inte minst för att det är en grupp där kortare terapiformer inte visat sig tillräckligt effektiva. Enligt en studie utförd av Kopta et al återhämtar sig betydligt färre patienter med så kallad kronisk problematik eller personlighetsstörningar efter korttidsterapi än patienter med mer akuta problem.

Leichsenring och Rabungs första studie från 2008 kritiserades av vissa för att de tillämpat en ”okonventionellt bred frågeställning” genom att inkludera heterogena patientpopulationer, och dessutom inkludera studier med olika sorters jämförelser (inom grupper respektive mellan grupper). Leichsenring skriver dock i denna uppdatering att forskare ofta använder sig av onödigt smala inklusionskriterier – ett brett perspektiv i metaanalyser med inkludering av olika patientgrupper och designer stärker generaliserbarheten och användbarheten av resultaten. Om resultaten inte är homogena kan man utföra subgruppsanalyser för att ta reda på anledningarna till detta. I meta-analysen från 2008 utfördes mycket riktigt subgruppsanalyser för olika diagnosgrupper. Med andra ord är inte den breda inkluderingen något problem, vare sig i den förra studien eller i denna, utan snarare en styrka.

I uppdateringen har man även gjort analyser utifrån ”intention to treat”, vilket är vad som rekommenderas inom terapiforskning och även är något som många studier misslyckas med. (Intention to treat innebär att man gör analyserna på samtliga deltagare som man från börjat inkluderat i studien, oavsett om de hoppat av under gång eller ej. I många psykoterapistudier stryker man helt enkelt de deltagare som hoppat av, vilket givetvis kan ge överdrivet positiva resultat.)

Förutom detta har man inkluderat lite fler studier och fått mer information från författarna till de studier som redan inkluderats vilket gör dessa resultat mer fylliga.

När antalet tillgängliga studier är så litet som i det här fallet blir det givetvis extra känsligt med metodologisk kvalitet. En ständig risk med forskning är så kallat publication bias – alltså att enbart de studier som ger goda resultat publiceras, medan andra blir liggandes längst ner i byrålådan hos den skamsne forskaren som utfört dem, och därmed aldrig får se dagens ljus. Om detta sker i hög utsträckning blir ju metaanalyser meningslösa, därför är det viktigt att kontrollera att så inte är fallet. Detta är en av de saker Leichsenring och Rabung fick bannor för att de missat i förra studien – och nu har de gjort en sådan kontroll. Ett sätt att göra detta är att räkna ut så kallat ”fail-safe number” – hur många icke-signifikanta opublicerade eller saknade studier som skulle behöva adderas till metaanalysen för att förändra resultatet från signifikant till icke-signifikant. För denna studie var detta nummer 66 vilket gör att effekstyrkan i studien anses robust.

Vidare fanns igen signifikant korrelation mellan metodologisk kvalitet och utfall i studierna. Dock tydde vissa mått på att det skulle kunna finnas ett systematiskt samband där studier med högre kvalitet tenderar att ge högre effektstyrkor till favör för LTPP när man mäter mellan grupper.

Resultat
Studien visade att LTPP gav signifikant bättre resultat än jämförelsebehandlingarna på såväl allmänt utfall som huvudproblem, psykiatriska symtom, personlighetsfunktion och social funktion. Effektstyrkorna var måttliga till stora. När man gör om effektstyrkor till percentiler innebär det bland annat att efter behandling med LTPP mådde patienterna bättre än 70% av patienterna i jämförelsegrupperna.

Ett intressant fynd var att alla utfallsvariabler utom huvudproblem (target problems) korrelerade signifikant med antalet sessioner – alltså ju längre terapi desto större förbättringar. På grund av det lilla antal studier som finns på LTPP valde forskarna att i denna analys inkludera studier där terapierna varat färre än 50 sessioner, så länge som de åtminstone varat längre än ett år. Dessa studier fick alltså betydligt lägre resultat än de där terapierna varit längre – och har med andra ord dragit ned resultatet i metaanalysen.

Leichsenring och Rabung påpekar att de i sin studie inte haft möjlighet att studera långtidsuppföljningar då flera av dessa studier inte har dessa data. En del studier är också så pass färska att man heller inte hunnit samla in denna information. Eftersom studier tyder på att effekten av psykodynamisk långtidsterapi faktiskt ökar med tiden även efter avslutad terapi vore detta givetvis spännande för vidare forskning.

Bild: Flickr, Petter Palander

Uppföljning av DDP-behandling

Vi har tidigare skrivit om behandlingen här på bloggen – DDP är en högintressant psykodynamisk behandlingsform för patienter med borderlineproblematik och ett samtidigt alkoholmissbruk, en särskilt drabbad och svårbehandlad patientgrupp. Den första studien publicerades 2008 och behandlingen tog totalt 12 månader. Nu har man också följt upp resultaten efter ytterligare 18 månader.

Patienterna som erhållit DDP-behandlingen fick lika mycket individualterapi som patienterna i kontrollgruppen, men i DDP-behandlingen ingick mindre gruppterapi.

DDP kan delas upp i fyra behandlingsfaser (klicka två ggr för att se bilden större):

DDP-behandlingen visade generellt goda resultat. Framför allt kunde man se signifikanta förbättringar i skalor mätande BPS-symtom, depression, självmordsförsök och återfall i drogmissbruk. Resultaten tyder alltså på att DDP är en kostnadseffektiv behandling som kan leda till goda och långvariga förbättringar för patienter med borderline personlighetsstörning och alkoholmissbruk.

För dig som är nyfiken på hur behandlingen går till finns hela manualen att läsa här. Lyxigt vad?

Målet i ISTDP (intensiv psykodynamisk korttidsterapi) är att snabbt hjälpa patienten upptäcka omedvetna känslor som i sin tur leder till omedveten ångest, diverse symtomyttringar och olika försvar.

Interventionerna syftar till att uppmana patienten att uppleva sina känslor samtidigt som man i samarbete med patienten tydliggör och utmanar hennes försvar. Denna intrikata process lösgör också så kallade ”komplexa överföringskänslor” i samspelet med terapeuten. I takt med att försvar blottläggs och ifrågasätts kan deras inflytande minskas. Detta möjliggör för patienten att på ett genomlyst sätt bearbeta olösta känslokonflikter som uppstått i samband med den tidiga anknytningen och andra senare upplevda trauman.

De vanligaste personlighetsstörningarna i patientgruppen var borderline (44,4%), tvångsmässig (37,0%) och fobisk personlighetsstörning. Totalt 27 patienter deltog i studien. Dessa randomiserades till två olika betingelser. En grupp fick ISTDP och den andra gruppen fick initialt ingå i kontrollgruppen. De som ingick i kontrollgruppen hade minimal kontakt med psykiater för att säkerställa att deras tillstånd inte förvärrades, kontrollgruppens ”behandling” utgjorde ett försök att kopiera ett normalt patientbemötande inom psykiatrin. Kontrollgruppen erbjöds efter tre månade behandling enligt ISTDP.

Gruppen som erhållit ISTDP förbättrades signifikant på alla skalor mätande psykisk ohälsa jämfört med kontrollgruppen. Symtomyttringar och interpersonella problem minskade så pass att patienterna nu var inom ”normalområdet”. När även kontrollgruppen fick ISTDP-behandlingen visade de upp liknande resultat. Resultatet höll i sig på lång sikt och därtill såg man att deltagarna vid slutet av behandlingen gemensamt hade 8 personlighetsrelaterade diagnoser. Detta ska jämföras med att man vid behandlingens början hade 48 diagnostiserade personlighetsstörningar – en minskning på 83,8 procent! Man såg också mycket goda resultat avseende patienternas förmåga att återgå i arbete.

På grund av studiens storlek och bedömare som inte var blinda för vilken behandling de olika grupperna fått så är resultaten mindre pålitliga än de annars varit. Dock tyder resultaten på att ISTDP är en kraftfull behandling som är såväl kostnadseffektiv som gynnsam för patienterna.

Foto: Richard Tongeman at Flickr

Transference-focused psychotherapy (överföringsfokuserad psykoterapi) är en manualiserad psykodynamisk behandling för borderline personlighetsstörning. I studien jämför man TFP med behandling av erfarna psykoterapeuter i öppenvården.

Studien utgör en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) där 104 kvinnliga patienter i öppenvården behandlades i ett år med TFP eller av erfarna psykoterapeuter. (Klicka på bilderna två gånger för att se dem större).

Resultaten visade att signifikant färre deltagare avslutade behandlingen i förtid i TFP-gruppen (38,5% mot 67,3%).

Patienter som erhållit TFP genomförde också signifikant färre antal självmordsförsök. TFP var signifikant bättre på skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande, personlighetsorganisation och behov av psykiatrisk slutenvård. Båda behandlingsformerna genererade signifikanta förbättringar inom områdena depression och ångest. Gruppen som erhållit TFP förbättrades också inom domänen generell psykopatologi, men resultatet skiljde sig inte signifikant från den andra behandlingsgruppen. Självskadande beteende förbättrades inte i någon av grupperna.

Enligt studien är alltså TFP signifikant mer effektivt än behandling av erfarna psykoterapeuter i skalor mätande borderlinesymtomatologi, psykosocialt fungerande och personlighetsorganisation. Dessutom finns det preliminära bevis för att TFP leder till en signifikant minskning av självmordsrisk och behov av psykiatrisk slutenvård.

Foto: jef safi (writing) @ Flickr

Fonagy och Bateman gjorde 2008 en uppföljningsstudie på en randomiserad kontrollerad studie med patienter som behandlats för borderline personlighetsstörning (BPS) med antingen mentaliseringsbaserad psykoterapi (MBT) eller treatment as usual (TAU) bestående av vanlig öppenvård med medicinering, stöd från sjuksköterskor samt perioder av annan, ibland inneliggande behandling, dock ingen specifik psykoterapi.

Uppföljningen skedde åtta år efter att studien påbörjats och fem år efter att de sista MBT-behandlingarna avslutats.

Studien visade att fem år efter avslutad MBT-behandling var MBT-gruppen betydligt mer förbättrad än TAU-gruppen på faktorer som suicidalitet (23% jämfört med 74%), diagnosstatus (13% jämfört med 87%), vårdbehov (2 år av öppenvårdbehandling jämfört med 3.5 år), medicinering (0.02 jämfört med 1.90 år av medicinering med tre eller fler mediciner), GAF (global funktion) över 60 (45% jämfört med 10%) och sysselsättning (3.2 år jämfört med 1.2 år i arbete eller studier).

Med andra ord: MBT är en effektiv behandlingsform vid borderline personlighetsstörning och resultaten håller i sig!

En psykodynamiskt orienterad terapiform från Tyskland prövas i en naturalistisk studie inom slutenvården (se om evidens).

Psychoanalytic-interactional psychotherapy (PiM) är en terapiform som framarbetats i Tyskland och applicerats på patienter med komplex problematik, till exempel borderline och prepsykotiska patienter eller patienter med beroendeproblematik. Terapiformen är alltså inte primärt skapad för att bemöta borderlineproblematik utan är tänkt att kunna appliceras på flera diagnosgrupper. I den aktuella studien har man dock valt att fokusera på patienter med borderlineprobematik.

PiM utgår ifrån det traditionella psykoanalytiska förhållningssättet: fokus ligger på medvetna och omedvetna intrapsykiska processer. Utöver detta lägger man fokus på interpersonella processer. Man uppmärksammar därmed även “här-och-nu”-interaktionen mellan patient och terapeut.  PiM går att använda individuellt och i grupp.

I Tyskland är PiM en av de mest använda behandlingsmetoderna, speciellt inom slutenvården för patienter med svår psykisk problematik vars problem främst är interpersonellt relaterade och där fokus ligger på att bygga upp grundläggande psykiska funktioner.

PiM är en manualiserad behandlingsform. En huvudaspekt av behandlingen är en interventionstyp kallad “responsive mode” (ungefär “Lyhört läge”) där terapeuten verbaliserar sina känslor (motöverföring) i situationen med patienten. Terapeuten kan också identifiera sig med en “karaktär” i patientens livshistoria och redogöra för hur han/hon kan ha uppfattat situationen för patienten. Interventionen syftar till att tydliggöra för patienten att terapeuten är ett tänkande och kännande subjekt. Det handlar om att bryta destruktiva, interpersonella mönster, gå från ett subjekt-objekt-relaterande till ett intersubjektivt möte och på så sätt fostra ett reflekterande tänkande hos patienten. Terapeuten visar också att han/hon är stark nog att stå emot patientens ”destruktivitet”, vilket kan vara en lättnad för patienten som ofta själv upplever sin impulsivitet och affektiva instabilitet som helt okontrollerbar och omöjlig att hantera.

Den aktuella studien är naturalistisk till sin design och genomfördes inom slutenvården. Det borgar för god extern validitet, men sämre intern validitet (se om evidens).

Resultaten var positiva. Behandlingen minskade symtom och interpersonella konflikter signifikant. Samtidigt förbättrades patienternas generella livsåskådning och välmående signifikant. Man fann en extra stor effektstyrka inom det problemområde som patienten själv skattat som sitt viktigaste.

Samtidigt skall sägas att patienterna inte blev helt friska och att de kommer behöva ytterligare behandling inom öppenvården. Vidare behövs uppföljningsstudier för att undersöka huruvida resultaten står sig över tid. Tilläggas bör dock att detta inte är något speciellt för just denna studie och denna behandlingsform utan att detta är ett vanligt problem i efficacystudier – de får stor effektstorlek, men det betyder inte alltid att effektstorleken är så pass stor att patienterna inte längre uppfyller kriterierna för den problematik de behandlats för.

En randomiserad kontrollerad studie är planerad av PiM för personlighetsstörningar inom kluster B.

PiM ger lovande resultat, men mer forskning behövs för att se om den på allvar kan utgöra ett komplement till mer etablerade former av psykoterapi vid borderlineproblematik. Inom psykodynamiska skolbildningen finns bland andra terapiformer som MBT och TFP.

Bateman och Fonagy, männen bakom mentaliseringsbaserad terapi (MBT), utförde år 2009 en randomiserad kontrollerad studie med 134 patienter med borderline personlighetsstörning.

Studien utfördes på en öppenvårdsmottagning specialiserad på personlighetsstörningar. Samtliga deltagare i studien hade alltså borderline personlighetsstörning och alla var självskadande och/eller suicidala. En stor andel av deltagarna hade dessutom flera diagnoser på både axel I och axel II.

Deltagarna i studien randomiserades till antingen MBT eller till så kallat ”structured clinical management” (SCM). Även SCM var manualiserat och kan främst beskrivas som en stödjande och problemlösande terapiform. Båda behandlingsformerna varade i arton månader.

De elva terapeuterna i studien var likvärdiga gällande utbildning och erfarenhet. Oberoende bedömare, blinda för vilken behandlingsform patienterna deltog i, gjorde utvärderingar en gång i halvåret.

De huvudsakliga variablerna som mättes var förekomsten av krishändelser, alltså suicidala eller allvarliga självskadebeteenden och inläggning för slutenvård. Övriga variabler som mättes var bland annat socialt och interpersonellt fungerande samt självrapporterade symtom.

Båda behandlingsformerna resulterade i klara förbättringar. De patienter som randomiserats till MBT hade dock en betydligt större minskning av både självrapporterade och kliniskt signifikanta problem, inklusive självmordsförsök och inläggningar för slutenvård.

Noll procent av deltagarna i studien hade under de sex månaderna innan studien varit fria från suicidala beteenden, allvarliga självskadebeteenden eller inläggningar för slutenvård. Detta förbättrades till 73% som hade sexmånadersperioder fria från samtliga av dessa beteenden i gruppen som fick MBT. I kontrollgruppen som fick SCM gällde detta för 43% av deltagarna.

En stor fördel med MBT jämfört med andra behandlingsformer för borderline personlighetsstörning är enligt Bateman och Fonagy att det är relativt lätt att lära sig och att utföra. Detta innebär att kraven på utbildning och handledning blir mindre och att det därmed blir en mer kostnadseffektiv behandling, samt att den är en lättillgänglig terapiform för terapeuter som är vana vid andra terapiformer.

För den som är intresserad av att läsa hela artikeln är den mycket läsvärd. Förutom att den är spännande är den är välskriven, tydlig och inte smärtsamt lång. Den finns gratis i fulltext här:

Klicka två gånger på bilden för att se den större!

I en metaanalys från 2003 går Leichsenring och Liebing igenom 25 studier av psykoterapi med patienter med personlighetsstörningar. Fjorton studier på psykodynamisk terapi (PDT) och elva studier på kognitiv beteendeterapi (KBT) inkluderades.

Övergripande effektstorlek var för PDT stor, 1.46. Även KBT fick stor övergripande effektstorlek, 1.00.

För självskattningsmått fick PDT en effektstorlek på 1.08 medan KBT fick 1.20.

För mått skattade av utomstående observatörer fick PDT en effektstorlek på 1.79 medan KBT fick en effektstorlek på 0.87. I samtliga studier som använde denna form av mått var observatörerna oberoende och använde sig av strukturerade intervjuer.

Både randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) och naturalistiska studier inkluderades i analysen. För PDT fanns tre RCT:s och för KBT fanns fem.

För två av de randomiserade kontrollerade studierna av PDT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick PDT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 1.32 större än medelvärdet i kontrollgruppen. Detta innebär alltså att PDT var signifikant mer effektivt än kontrollgruppen.

För tre av de randomiserade kontrollerade studierna av KBT fanns jämförelsedata mot kontrollgruppen. I dessa fick KBT ett medelvärde på effektstorlek för självskattningar inom gruppen (alltså före-efter) som var 0.81 större än kontrollgruppen, och för observatörsskattningar som var 0.50 större än kontrollgruppen.

Tre studier rapporterade data för tillfrisknande från personlighetsstörning efter psykodynamisk terapi, alltså personer som inte längre uppfyller diagnoskriterierna för personlighetsstörning. Utifrån dessa data räknades ett medelvärde för tillfrisknande ut som var 59%. Med andra ord: Efter i genomsnitt 15 månader i terapi uppfyller 59% av patienterna inte längre kriterierna för personlighetsstörning.

När det kom till KBT fanns enbart en studie som hade data på tillfrisknandefrekvens. I den studien, som enbart inkluderade patienter med undvikande personlighetsstörning, uppfyllde 47% av patienterna efter avslutad terapi inte längre diagnoskriterierna för personlighetsstörningen.

För psykodynamisk terapi fanns också ett positivt samband mellan längd på behandling och effektstorlek. Sambandet var dock inte signifikant då antalet studier var så pass litet. När det kom till KBT var antalet studier ännu mindre varför det inte ens var meningsfullt att undersöka eventuella samband.

Analysen visar också att psykodynamisk psykoterapi skapar förändringar på lång sikt snarare än på kort.

Tyvärr inkluderar denna analys ett litet antal studier som skiljer sig mycket åt i fråga om både utformning, utfallsmått och diagnosgrupp. Därför blir direkta jämförelser mellan KBT och PDT vanskliga att göra utifrån denna studie. Det går exempelvis inte att jämföra effekstorlekarna mellan KBT och PDT då de inte är framtagna under likvärdiga förutsättningar. Vad man dock kan säga är att det finns evidens för att både KBT och PDT är effektiva behandlingsformer för personlighetsstörningar.

 Nu har studien följts upp, 24 månader efter terapiavslut – läs vår sammanfattning här!

Artikelförfattarna ville undersöka huruvida dialektisk beteendeterapi (DBT) var överlägsen en manualiserad metod inom psykiatrin bestående av psykodynamiskt inriktad psykoterapi i kombination med symtominriktad medicinering enligt APAs riktlinjer (metoden kallas för General psychiatric management). Båda terapiinriktningar utfördes av psykiater med expertkunskap rörande behandling av patienter med borderline personlighetsstörning.

Artikelförfattarnas hypotes var att de patienter som erhållit DBT skulle visa upp lägre frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Forskningsartikeln redogör för behandlingsresultaten efter ett års aktiv behandling.

Behandlingarna var upplagda enligt bilden nedan. Rubriker i fetstil anger element som är gemensamma för båda terapimetoderna.

Värt att uppmärksamma är att de patienter som fick PDT I kombination med symtominriktade läkemedel alltså bara har en timme terapi i veckan jämfört med DBTs en timme individuell terapi samt fyra timmar i grupp. Därtill har DBT två timmar handledning i grupp där PDT har 90 minuter. Ytterligare ett observandum är att väldigt många moment faktiskt är gemensamma för båda terapiformerna.

Studien ämnade primärt undersöka vilken behandling som bäst påverkade frekvens och svårighetsgrad avseende suicidförsök och självskadebeteende. Här fann man – tvärtemot vad man förväntat sig – inga signifikanta skillnader mellan de olika deltagargrupperna. De båda metoderna var alltså likvärdiga.

Man hade också en del sekundära behandlingsmål som kontrollerades, båda grupperna nyttjade mindre vård, inklusive akutbesök och dagar inom psykiatriska slutenvården. Därtill kunde man se att patienterna förbättrats signifikant när det gällde symtom relaterade till diagnosen borderline personlighetsstörning: oro, depression, ilska och interpersonellt fungerande. Inga signifikanta skillnader kunde uppmätas mellan grupperna.

Författarnas slutsats är att resultaten pekar mot att båda metoderna har samma effekt gentemot patienter med borderline personlighetsstörning förutsatt att de utförs av personal med expertkunskaper inom området.

Det skall dock nämnas att det här är den första studien som undersöker General Psychiatric Management – fler studier behövs för att vidare kunna säga något om dess generella effekt. Men det faktum att det här är en stor studie lovar gott inför framtiden.

Behandlingsformen kan vara viktig att undersöka närmare då den tar mindre resurser i anspråk än DBT och andra borderlinebehandlingar. Samtidigt förlitar man sig på medicinering i högre utsträckning. Men som ett komplement till de idag dominerande teambehandlingsmodellerna är den högintressant. Inte minst för den grupp som inte klarar av de höga krav på tid och motivation som exempelvis DBT ställer.

I studien finns dock ingen signifikant skillnad avseende hur många patienter som faktiskt fullföljde behandlingen. En tvårsuppföljning av studien har genomförts och du kan läsa vår sammanfattning här!

McMain, S.F., Links,P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L. & Streiner, D.L. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy Versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry. Artikeln går att läsa här

foto: Flickr fotologic

En randomiserad kontrollerad studie har genomförts där en manualbaserad psykodynamisk behandling användes för att behandla patienter med borderlinepersonlighetsstörning med ett samtidigt pågående alkoholmissbruk.

Undersökningsdeltagarna delades slumpvis upp i två grupper, där den ena gruppen blev behandlade med DDP (Dynamic deconstructive psychotherapy) och den andra gruppen fick treatment as usual.

Trots att den senare gruppen fick mer resurser visar studien på att suicidalt beteende, alkoholmissbruk samt behov slutenvård minskade signifikant i gruppen som erhållit DDP-behandling i jämförelse med kontrollgruppen. Studien visar också att DDP-behandlingen gör att borderline-, depressions- samt dissociationsymtom minskar signifikant.

Gregory, R., Chlebowski, S. & Kang, D. (2008). A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder.Psychotherapy, 45, 28-41 10.1037/0033-3204 .45.1.28. Artikeln står att finna här.

Foto: Amaury Henderick